Cetoacidosis Diabtica

Angel Chan * Yadir Chan * Iskia Diego-Prez * Arturo Durn * Yussef Flores * Angel Chan * Yadir Chan * Iskia Diego-Prez * Arturo Durn * Yussef Flores * Angel Chan * Yadir Chan * Iskia Diego-Prez * Arturo Durn * Yussef Flores * Angel Chan * Yadir Chan * Iskia Diego-Prez * Arturo Durn * Yussef Flores.

Definicin

La Cetoacidosis diabtica se produce como consecuencia de un dficit absoluto o relativo de insulina y un incremento concomitante de las hormonas contrarreguladoras.
Constituye la manifestacin extrema del dficit de insulina y en ocasiones es la forma de comienzo de la diabetes.

Resistencia/deficiencia de insulina

Importancia de la insulina
Hormona que regula glucosa sangunea, favorece su transporte intracelular, el aumento de los depsitos de glucgeno y de grasa.
insulina > respuesta exagerada al ayuno produccin de glucosa por el hgado
(lisis de glucgeno y gluconeognesis desde los depsitos de protenas y grasas)

captacin perifrica de glucosa Niveles de hormonas contrarreguladoras

(glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas)

Fisiopatologa
Insulina (Estrs, infeccin) Hormonas contrarreguladoras Protelisis Sntesis protica Gluconeognesis Utilizacin de Glucosa Glucognesis Hiperglucemia Glucosuria Poliuria osmtica Deshidratacin Hiperosmolaridad Alteracin de funcin renal

Liplisis
Ac. Gr. Libres al hgado Cetognesis Cetonuria Acidosis

Hiperglucemia Cetonas Acidosis

Incremento notable de los cidos grasos libres procedentes de adipocitos resultando la formacin de cuerpos cetnicos por el hgado

El aumento de glucagon altera el metabolismo y produce cetocidos por activacin de palmitoiltransferasa de carnitina L.
Los cetocidos se convierten en cuerpos cetnicos al no haber bicarbonato que los neutralice y conlleva a acidosis metablica.

A nivel celular
glucagn + catecolaminas + insulina Afecta al transportador GLUT4

Mala captacin de glucosa por el msculo esqueltico y el tejido graso y reduce el metabolismo intracelular de este azcar.

Factores desencadenantes

Omisin/Administracin inadecuada de insulina (21-49%). Infeccin (30-39%). Debut de diabetes (20-30%).

Cuadro clnico
Deshidratacin
Obnubilacin progresiva Respiracin rpida y profunda (Kussmaul)

Dolor abdominal

Aliento cetsico

Vmitos

Nuseas

Criterios diagnsticos
Cetoacidosis diabtica Leve Glicemia (mg/dl) pH arterial Bicarbonato srico Cetonas urinarias >250 7.25 - 7.30 15 - 18 + Moderada >250 7 7.24 10 14 + Severa >250 <7 < 10 + EHH >600 > 7.30 > 15 =

Cetonas sricas Osm. Sr. Efect. Anion Gap Alteraciones

+ Variable > 10 Alerta

+ Variable > 12 Alerta o somnoliento

+ Variable > 12 Estupor o coma

= > 320 Variable Estupor o coma

Criterios para la admisin hospitalaria

Glucemia > 250 mg/dl pH arterial < 7.35 Bicarbonato srico < 15 mEq/L Presencia de cetonuria o cetonemia

Tratamiento

Reposicin de lquidos

Insulina

Reposicin electroltica

VIGILANCIA CONSTANTE DEL PACIENTE

Fluidoterapia
Dficit hdrico estimado se debe corregir en 24 hrs. Cambios en la osmolaridad srica no deben rebasar 3 mOsm/kg/hora. Se inicia con solucin salina isotnica (NaCl al 9 %) 15 20 ml/kg/hr durante la 1ra hora. Las soluciones subsecuentes depender del estado hdrico del paciente, electrolitos sricos y gasto urinario.

Clculo de dficit: 0.6 x peso x (1 - 140/ Na srico)

Hidratacin en mantenimiento : Suero fisiolgico al 0,9% hasta que glicemia descienda a alrededor de 250 mg/dl. Cuando la glicemia se encuentra alrededor de 250 mg/dl CAMBIAR a dextrosa al 2,5 o 5% (con solucin con tonicidad semejante al suero salino al 0,45%, aadiendo cloruro o fosfato de potasio).
Si la glicemia baja muy rpidamente alrededor de 100 mg/dl /hora con la reexpansin inicial considerar pasar a Dextrosa al 5% (con electrolitos) incluso antes. Puede ser necesario utilizar Dextrosa al 7,5% o al 10% (con electrolitos) en algunos casos para prevenir hipoglucemias mientras se contina con la correccin de la acidosis.

Pautas para la correccin de volumen

MANIFESTACIN DFICIT EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR (%) VOLUMEN PARA LA CORRECCIN

Incremento del pulso con el ortostatismo sin variaciones de la TA Hipotensin ortosttica (disminucin de la TA >15/10 mmHg) Hipotensin supina

10 15 a 20 > 20

2L 3a4L > 4L

Insulinoterapia
INSULINOTERAPIAINTENSIVA:
Iniciar en la 2da hora de tratamiento. Se inicia con bolo a razn de 0.1 u/kg. Se mantiene con goteo endovenoso a 0,1 U/kg/h. Dilucin: 100 unidades de insulina cristalina en 99 cc de SF. (Relacin 1:1; 1U en 1 cc). Administrar insulina hasta que se haya corregido potasio srico > 3.3mMol/L. Medir glucosa capilar cada 1- 2 horas. Medir electrolitos y brecha aninica cada 4 horas.

 Cuando la glucosa srica < 250 mg/dl se puede disminuir infusin de insulina a .05 1 u/kg/hr y se puede agregar dextrosa a soluciones parenterales. La introduccin de la insulina subcutnea se realizar cuando se hayan obtenido los siguientes criterios:
pH > 7,3 o bicarbonato>15 mEqlL Glicemia < 200 mg% Cetonuria mnima o nula Paciente lcido y tolerando la va oral

La perfusin de la insulina se suspender 30 minutos despus de la primera dosis de insulina subcutnea, en caso de utilizar insulina regular o 15 minutos despus de la primera dosis de insulina subcutnea en caso de utilizar anlogos ultrarrpidos (Lispro o glulisina).

Reposicin electroltica

Potasio

Bicarbonato

Fosfato

Potasio
Se inicia ante valores sricos menores de 5.5 mEq/L (Gasto urinario adecuado).
K SRICO (mEq/L)
< 3.5
3.5 4.4 4.5 5.5 > 5.5

K ADICIONAL EN LAS SOLUCIONES IV

40 mEq/L
20 mEq/L 10 mEq/L DETENER INFUSIN DE K

No administrar potasio si el paciente est anrico o los niveles sricos son > 5.5 mEq/L.

Fosfato
En pacientes con disfuncin cardiaca, depresin Respiratoria o fosfato < 1 mg/dl. Si es necesario se administra 20 30 mEq/L de KPO4.

Bicarbonato
No se requiere si el pH es > 7. Con un pH entre 6.9 y 7 se administran 50 mMol de NaHCO3 en 200 cc de agua estril para infusin en 1 hr. Con un pH < 6.9 se aaden 100 mMol de NaHCO3 en 400 cc para pasar en 2 hrs.

Protocolo de manejo hdrico

Protocolo de manejo de insulina

Protocolo de correccin electroltica

Criterios de resolucin

Glucemia < 200 mg/dl

HCO3 = o > 18 mMol/L

pH venoso > 7.30

Brecha aninica < 12 mMol/L

Complicaciones
Edema cerebral Sndrome de distrs respiratorio Hipoglucemia Hipokalemia Infarto miocrdico e intestinal