UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO

Modulo: Modelos de servicio en estoma en la practica privada Grupo: BK510 Docente: C.D.E.E.P Enrique Ensaldo Carrasco

TEMA:

PACIENTES CON TERAPIA ANTICOAGULANTE PROFILAXIS ANTIBIOTICA ANATOMIA Y FISIOLOGIA RESPIRATORIA ASMA

Lo que se debe saber. Es solo por CULTURA

Pacientes con terapia anticoagulante

Hemostasia y coagulacin

Para que se active este proceso llamado hemostasia, el estimulo desencadenante es una lesin, desgarro o rotura de un vaso:

Conjunto de mecanismos y procesos que: Mantienen la Integridad Vascular Evitan la salida espontanea de sangre Cohben la hemorragia Mantienen la sangre en un estado optimo de fluidez para circular Limitan el proceso de la coagulacin estrictamente al rea donde se produjo la lesin endotelial vascular

Elementos que participan

Vasos Sanguneos Factores Plasmticos y Tisulares Plaquetas

Caractersticas fsicas y qumicas de las plaquetas Las plaquetas o tambin llamadas trombocitos, son discos diminutos de 1 4micrometros (m) . se origina a partir de la fragmentacin de los megacariocitos en la medula sea, son por lo tanto fragmentos de megacariocitos. No tiene ncleo y no se reproducen Estructura activa Poseen una semivida de 8 a 12 das Se elimina de la circulacin por el sistema de macrfagos tisulares en su citoplasma contiene molculas de actina y misiona, estas son protenas contrctiles,. Maduracin 10 das Vida media 9-12 das Numero. 130.000-400.000/mm3

Niveles Bajos
Por debajo de los 50.000 hay problemas leves de coagulacin Por debajo de los 30.000 Manifestaciones mas acentuadas Por debajo de 20.000 hay sangrados a nivel de sistema nervioso central

Protenas Plasmaticas

Factores de la Coagulacin Son 14 (2 no numerados) Factores Dependientes de vitamina k son el II, VII, IX y X

MECANISMO DE LA HEMOSTASIA

1.- ESPASMO VASCULAR:

la primera reaccin del vaso ante una lesin es, la vasoconstriccin del musculo liso del vaso 2.- FORMACIN DEL TAMPN PLAQUETARIO 3.-FORMACIN DEL COAGUL 4.-PROLIFERACION FINAL DEL TEJIDO FIBROSO EN EL COAGUL SANGUNEO PARA CERRAR EL AGUJERO DEL VASO PERMANENTEMENTE

Mecanismo de coagulacin de la sangre

Tiene lugar 3 etapas: En respuesta a la rotura de un vaso se desencadena la cascada de varias reacciones qumicas Activador de protrombina Conversin de la protrombina en trombina Conversin del fibrogeno en fibrina

Conversin de la protrombina en trombina

Protena plasmtica , una alfa2- globulina con peso molecular de 68700 Presente en el plasma en concentraciones de 15 mg/dL Puede fragmentarse en compuestos mas pequeos Se sintetiza en el hgado y a su vez precisa la vitamina K para la formacin normal de protrombina Deficiencia de vitamina K origina una tendencia al sangrado

Va extrnseca:

que comienza con el traumatismo de la pared vascular y tejidos adyacentes

Va intrnseca:

Se inicia con el traumatismo de la propia sangre.

En ambas vas intervienen protenas plasmticas denominadas factores de la coagulacin, que son enzimas proteolticas inactivas, que cuando se activan, provocan reacciones en cascada del proceso de coagulacin

Trastornos que provocan un sangrado excesivo en el humano

1) La hemorragia causada por dficit de vitamina K.
Casi todos los factores de coagulacin se sintetizan en el hgado, de tal manera algunas enfermedades (hepatitis, Cirrosis, Atrofia amarilla aguda) deprimen el sistema de coagulacin ocasionando una ditesis hemorrgica grave. Otra causa de la menor sntesis de factores de la coagulacin en el hgado, reside en el dficit de vitamina K

La vitamina K es necesaria para la sntesis heptica de cinco factores importantes de la coagulacin: la protrombina, el factor VIII, el factor IX, factor X y protena C.

EN ausencia de vitamina K y la insuficiencia de los factores de coagulacin en la sangre, pueden conducir a la hemorragia

2) La hemofilia.

Es una enfermedad hemorrgica que en el 85% de los casos se debe a una anomala o a un dficit de factor VIII y se le denomina hemofilia A o clsica el otro 15% la tendencia hemorrgica obedece a un dficit del factor IX.( hemofilia B) Afecta a varones y ambos factores se trasmiten como un rasgo recesivo por el cromosoma femenino X. Todas las hemofilia se caracterizan por una tendencia a la hemorragia, ya sea espontanea o provocada.
Pacientes con hemofilia grave suelen presentar: Epistaxis, Hematemesis, hematuria, hemartrosis recurrente las cuales producen dolor agudo, edema y limitacin de movimientos

Es frecuente que el paciente hemoflico haya sufrido hepatitis B, VIH o que padezcan SIDA, por sustitutos contaminados o debido a trasfusiones

Tratamiento medico:
Hemofilias leves, rara vez causa problemas ameritan terapia del factor VIII Hemofilias graves: requiere elevar la accin procoagulante del factor VIII:C Ante procesos hemorrgicos puede emplearse; plasma, crioprecipitados del factor VIII, factor VIII liofilizado y trasfusin de sangre completa

Manejo odontolgico
Historia clnica : (proporcionar informacin relacionada al tipo de hemofilia antecedentes hemorrgicos Hospitalizaciones Tratamientos recibidos y posibilidades de complicaciones articulares Consultar con su medico: Severidad de la hemofilia y actividad procoagulante del FVIII desarrollo de las enfermedades virales causadas por transfusiones previas ( VIH, HEPATITIS B) El odontlogo debe informar al medico sobre el tratamiento a realizar Se debe de evaluar el sitio en el que se trabajara, en caso de no contar con las facilidades tcnicas apropiadas por la gravedad de la enfermedad, siempre debe hospitalizarse al paciente, limitndose exclusivamente el manejo ambulatorio a procedimientos que no impliquen sangrado Actividades de diagnostico Preventivas Operatoria o prtesis sencilla

Manifestaciones orales
Suele manifestarse en la cavidad oral como: hemorragias orales en los frenillos y en la lengua, originadas por traumatismos orales leves en los nios de pocas meses de edad Hemorragia gingival sin causa aparente, sangrado tardo posterior a extracciones y petequias

Consideraciones farmacolgicas
En pacientes hemoflico debe evitarse los medicamentos que alteren el proceso de hemostasia, as que debe seleccionarse analgsicos y antiinflamatorios que no inhiban el funcionamiento plaquetario. Clonixinato de lisina propoxifeno

3) Trombocitopenia.
Se define como la presencia de una cantidad muy pequea de plaquetas en el sistema circulatorio, la hemorragia no aparece hasta que el nmero de plaquetas disminuye por debajo de los 50 000/L. Personas con trombocitopenia tienden a sangrar, como los hemoflicos, pero el sangrado suele proceder de muchas vnulas pequeas o capilares Son pequeas hemorragias puntiformes en todos los tejidos corporales (manchas purpureas pequeas, reciben el nombre de purpura trombocitopenica) la mayora de las personas con trombocitopenia padecen la enfermedad conocida como idioptica ( producen anticuerpos especficos que reaccionan con las plaquetas y las destruyen) La hemorragia es frecuente en estos pacientes , por lo que se puede aliviar administrados durante 1 a 4 das trasfusiones de sangre total y fresca

Manejo dental

Identificar el tipo y/u origen de la trombocitopenia Consultar al medico sobre el estado actual y manejo farmacolgico Padecimientos agudos contraindican el tratamiento odontolgico. En situaciones de dolor o infeccin dar tratamiento farmacolgico Pacientes con antecedentes previos de trombocitopenia, pueden ser tratados como sanos Pacientes bajo sospecha de trombocitopenia , solicitar sangrado de lvy (TSI y cuenta de plaquetas (CP) esta contraindicado realizar procedimientos quirrgicos con: <50,000 plaquetas /mm3 de sangre o TSI > de 7 minutos

EN RELACION AL MANEJO MEDICO : Si el paciente ha recibido terapia sangunea de reemplaz, considerarlo como alto riesgo infeccioso (hepatitis B, C SIDA) Si recibe corticoesteroides en dosis superiores a las produccin diaria de cortisol, duplicar la dosis antes del tratamiento odontolgico Evitar el uso de acido acetilsalicilico , AINE y medicamentos que induzcan disfuncin plaquetaria

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS
en pacientes con trombocitopenia es importante evitar el uso de frmacos que comprometan aun mas la hemostasia primaria

Frmacos que producen trombocitopenia: Acido acetilsalicilico Acido valproico Amoxicilina Ampicilina Captopril Ciclofosfamida Clindamicina Clomipramida Clorafenicol Diclofenaco Fenitoina Gentamicina Heparina Indometacina Ketoconazol Ketorolaco Levodopa metaminazol

Manifestaciones orales
Lesiones petequiales o purpuricas petequias en el paladar blando Hemorragias gingivales Los episodios hemorrgicos graves de origen quirrgico o sangrados prolongados , obligan a pensar en la posibilidad de que pudiera tener un origen farmacolgico ( aspirina) o sistmico (leucemia o lupus)

Exmenes complementarios
PRUEBAS DE COAGULACIN DE LA SANGRE:

TIEMPO DE HEMORRAGIA: Una hemorragia dura de 1 a 6 minutos, dependiendo de la profundidad de la herida y del grado de hiperemia. La ausencia de varios factores de coagulacin pueden prolongar el tiempo de hemorragia.

TIEMPO DE COAGULACIN:
El mtodo que mas se utiliza es recoger sangre en un tubo de ensayo de vidrio y se agita cada 30 segundos hasta que la sangre se coagule. El tiempo de coagulacin normal ser de 6 a 10minutos. Interfiere el largo del tubo y la limpieza del mismo.

TP (Tiempo de protrombina) Indica la rapidez de la formacin del cogulo sanguneo Evala la va extrnseca nica prueba que mide el factor VII

TIEMPO DE PROTROMBINA:
TPT (Tiempo de Tromboplastina Parcial) Evala la va intrnseca Sensible a todos los factores excepto el VII

TP de 12 a 14 segundos
(80-100%)

Tiempo de Protrombina (extrnseca)

TPT 35 a 45 segundos
Tiempo Parcial de Tromboplastina (intrnseca)

INR

(rango internacional normalizado) se usa par a el monitoreo de pacientes que reciben anticoagulantes orales INR en pacientes sanos es de 1.0 pacientes que reciben anticoagulantes orales profilcticos contra eventos tromboembolicos es de 2.5 a 3.0

ISI: ndice de sensibilidad internacional

ISI mayor a 1.0 indica menor sensibilidad de la tromboplastina ISI menor a 1.0 indica sensibilidad mayor

INR se obtiene (TP del paciente / TP control ) ISI ISI se obtiene (tromboplastina de prueba / tromboplastina estndar) la OMS 1977 adopto la tromboplastia estndar cerebro humano 67/40 Ejemplo: TP: control 14 segundos TP paciente a) 18 segundos b) 25 segundos ISI= 1.0, 1.2 Y 1.8 a)TP px a 18 segundos: INR= (18/14) 1.0 = (1.29)

Pacientes con terapia anticoagulante

Que son los anticoagulantes?
Se denomina anticoagulante a los productos capaces de hacer la sangre mas fluida, estos productos lo que en realidad hacen es disminuir el poder de coagulacin de la sangre, por lo que existe una posibilidad mayor de que los vasos sanguneos se obstruyan..

Para que se utilizan?

Se utilizan para fluidicar la sangre. Ya que la sangre espesa es la responsable de problemas de mala circulacin por la aparicin de trombos que dificultan el paso de la sangre y que pueden producir accidentes vasculares como : Dolor de cabeza Flebitis Infartos Anginas de pecho embolias

Son frmacos que se emplean para evitar el desarrollo de procesos tromboembolicos y su complicaciones

Terapia anticoagulante
Heparina no fraccionada (HNF) Heparina sdica Heparina clcica

C l a s i f i c a c i n

Heparinas
Anticoagulantes parentales

Heparina de bajo peso molecular (HBPM) Bemiparina (Hibor) Nadroparina (Fraxiparina) Enoxaparina (Clexane) Dalteparina (Fragmn)

Anticoagulantes orales

Acenocumarol (Sintrom) Warfarina (Aldocumar) Warfarina sdica ( Coumadina)

Siendo antagonistas de la vitamina K inhiben la produccin en el hgado de los factores de la coagulacin (II,VII,IX, y X)

Los anticoagulantes mas usados en la clnica son la heparina y las cumarinas.

1.- Heparina.

2.- Cumarinas.

Es una mezcla de glicosaminoglicanos extrada del cerdo o bovino,

la inyeccin de cantidades muy pequeas de 0.5 a 1 mg/kg. aumenta el tiempo de coagulacin de la sangre desde el valor normal de unos 6 minutos a 30 a ms..

La principal es la warfarina que cuando se administra disminuye la sntesis en el hgado de protrombina y de los factores VII, IX y X ya que esta ejerce un potente efecto depresor sobre la formacin heptica de estos factores y compite con el efecto de la vitamina K.

Mecanismo de accin (heparinas)

Los anticoagulantes parenterales producen: Activacin de la antitrombina III Alteracin de la cascada de coagulacin (alteracin delas plaquetas) Favorecen la fibrolisis

Farmacocintica:
Se administran por va intravenosa o subcutnea No atraviesan la barrera placentaria por lo que no modifican la coagulacin sangunea en el feto La administracin subcutnea suele ser en el abdomen

Indicaciones:
Prevencin y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, tratamiento de angina de pecho, y infarto agudo de miocardio

Efectos adversos:
Trombocitopenia e hipersensibilidad, osteoporosis y perdida de pelo en tratamientos mas prolongados

Mecanismo de accin ( acenocumarol) Farmacocintica:

Los AO poseen una estructura semejante a la vitamina K Participan los factores II, VII, IX Y X

Buena absorcin va oral Se administra oralmente en dosis nica diaria Cruza la barrera placentaria ( por lo que esta contraindicado en el embarazo)

Indicaciones:
Prevencin y tratamiento de tromboembolism venosos, prevencin de ictus tromboticos o embolicos y pacientes con infarto al miocardio, prtesis valvulares cardiacas asociadas a dosis bajas de acido acetilsalicilico y en presencia de fibrilacin auricular

Efectos adversos:
Aparicin de hemorragias en forma de: hematomas, hematuria, hematemesis, melenas y eptasis. Rara vez puede producir diarrea, urticaria, alopecia y necrosis de la piel. En el primer trimestre del embarazo son teratogenos y en el tercer trimestre producen hemorragias fetales

Quienes deben de recibir tratamiento anticoagulante?

Pacientes que : Por padecer una enfermedad que favorezca la formacin de trombos. (trombosis venosa profunda) Por ser portador de algn tipo de prtesis (vlvulas mecnicas en el corazn). Por poseer antecedentes de trombosis o embolia previa. Por padecer arritmias u otros trastornos que puedan dar lugar a la formacin anmala de trombos

Problemas Cardiacos * Arritmias (Fibrilacin auricular, taquicardias o bradicardias ) * Problemas especficos en las Vlvulas del Corazn (Arta, Mitral, Tricspide, Pulmonar) * Comunicaciones anmalas en el corazn (Problemas congnitos o de nacimiento) * Corazn dilatado, con mal funcionamiento, secuelas de un infarto mayor * Infarto agudo de miocardio

Problemas Cardio-Pulmonares * Migracin de cogulos al pulmn (trombo embolia pulmonar) Anguina de pecho Problemas Circulatorios * Varices Venosas Trastornos en la Coagulacin: * Trombofilia, Lupus, Anti-cuerpos anticardiolipinas, etc.

Infarto agudo de miocardio

Los frmacos anticoagulantes incluyen antiagregantes plaquetarios (aspirina) o anticoagulantes (p.e. heparina, warfarina). Pueden utilizarse solos o en combinacin, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La aspirina administrada de forma nica ha mostrado reducir el riesgo de muerte por infarto o embolia del 25 al 50% y eliminar el riesgo de infarto mortal en un 34% Durante el infarto de miocardio.

Los beta-bloqueantes incluyen al propanolol (Sumial), carvedilol (Coropres), bisoprolol (Emconcor), acebutolol, atenolol (Tenormin), labetalol (Trandate), metoprolol (Lopresor, Seloken), y esmolol (Brevibloc). Administracin durante un infarto de miocardio. La administracin intravenosa de beta-bloqueantes (metoprolol o esmolol) en las primeras horas tras un infarto puede reducir la destruccin del tejido cardaco. Fuertes evidencias apoyan la baja incidencia de complicaciones y la mejora de las tasas de supervivencias tras un infarto en aquellos pacientes que haban recibido beta-bloqueantes.

 Prtesis vulvares cardiacas:

en la prctica odontolgica, algunos frmacos como las cefalosporinas, macrlidos, metronidazol, tetraciclinas, sulfas y AINES (como los salicilatos), entre Otros, ocasiona que se potencialice o inhiba el efecto anticoagulante, provocando una hemorragia o la formacin de un trombo. Para los pacientes con prtesis valvulares cardacas mecnicas, el INR recomendado depende del tipo y ubicacin de la vlvula. En general se recomienda un INR de 3 para las vlvulas articas mecnicas, y de 3,5 para las vlvulas mitrales mecnicas. Hemorragia importante: suspender la warfarina; administrar fitomenadiona (vitamina K1), 5-10 mg en inyeccin intravenosa lenta; administrar un concentrado del complejo protrombnico (factores II, VII, IX y X), 30-50 U/kg o (si no se dispone de concentrado) 15 ml/kg de plasma fresco congelado

Angina de pecho
El tratamiento tiene como objeto prevenir o reducir la isquemia y minimizar los sntomas. Hay cuatro tipos de frmacos disponibles: los betabloqueadores, los nitratos los antagonistas del calcio los frmacos antiplaquetarios.

Los betabloqueadores interfieren los efectos de las hormonas adrenalina y noradrenalina sobre el corazn y otros rganos. En reposo, estos frmacos reducen la frecuencia cardaca; durante el ejercicio, limitan el incremento de la frecuencia cardaca y de ese modo reducen la demanda de oxgeno

Los nitratos , como la nitroglicerina, son frmacos vasodilatadores. Pueden administrarse tanto los de accin corta como los de accin prolongada. Un comprimido de nitroglicerina colocado debajo de la lengua (administracin sublingual), por lo general, alivia un episodio de angina en uno a tres minutos; los efectos de este nitrato de accin corta duran 30 minutos.

Los antagonistas del calcio evitan que los vasos sanguneos se contraigan y as contrarrestan el espasmo de las arterias coronarias Algunos antagonistas del calcio, como el verapamilo y el diltiazem, pueden retardar el ritmo cardaco

Trombosis venosa profunda

Se comenzar a administrar un frmaco llamado warfarina (Coumadin) junto con la heparina. La warfarina se toma por va oral y tarda varios das en hacer un efecto completo. La heparina se contina hasta cuando la warfarina haya estado en la dosis correcta durante al menos dos das.

Embolismo pulmonar
La embolia pulmonar esta dada por el bloqueo de la arteria pulmonar, por una sustancia extraa que puede ser un cogulo sanguneo (trombo) o trozos de l, grasa, aire o tejido tumoral la administracin de anticoagulantes (heparina) administrada por va intravenosa, y luego sustituida por anticoagulantes orales en forma de comprimidos (antivitaminas K) durante 3-6 meses.

Interacciones de los Anti-Coagulantes:

Los anticoagulantes tienen numerosas INTERACCIONES que pueden resultar MUY PELIGROSAS al organismo por ejemplo:
Espinaca, acelga, chicharos, ejotes, brcoli, perejil, coles de brcelas, col lombarda, cilantro, chayote, calabaza, pimiento, esprragos, etc. Otros alimentos que aunque no son verdes, pueden tener efectos adversos y se deben restringir son: Col, Coliflor, chocolate, turrones, mazapanes, cerveza.

Ciertos medicamentos tambin interactan con el anticoagulante de forma tal que algunos de los frmacos que se prohben en administracin conjunta son: Vitamina K, Sulfas (bactrim o trimetropin sulfametoxazol), miconazol, metronidazol, polivitamnicos, hidrxido de aluminio (anticido) ,algunos antidepresivos. El cido acetil saliclico (aspirina, )Son frmacos que tambin tienen efectos sobre la anticoagulacin (antiagregantes plaquetarios), deben utilizarse con mucha cautela y bajo supervisin mdica cuando se combinan con anticoagulantes

Precauciones al acudir al dentista

Depende del tipo de instrumentacin y que tanto riesgo de sangrado tenga: 1-. De ser un procedimiento muy sencillo, por ejemplo una limpieza, se recomienda que el dentista sea sumamente gentil con el manejo de tejidos, en caso de sangrado se deber administrar fro local (hielo). Los pacientes que estn anticoagulados y son portadores de una prtesis valvular o tienen una valvulopata sin corregir, no deben dejar el tratamiento anticoagulante nunca, por lo que han de ser atendidos en un centro hospitalario donde se pueda existir una hemostasia adecuada tras la extraccin.

INR DENTAL < 2.0 Ciruga bucal y periodontal

2.0 a 2.5
3.0 > 3,0

Exodoncia simple, endodoncia

Operatoria dental, P.F, anestesia por infiltracin Evitar cualquier procedimiento

No debe realizarse ciruga menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, heptica...) No debe suspenderse la anticoagulacin oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran ciruga dental ambulatoria, incluido extracciones. Debe hacerse una determinacin del INR 72 horas antes de la ciruga para asegurarse que ste est entre 2 y 4.

No debe suspenderse la anticoagulacin oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extraccin dental.

Para disminuir el riesgo de sangrado se recomienda efectuar hemostasia local con sutura, esponjas de colgeno y enjuagues con cido Tranexmico al 5% 4 veces al da durante 2 das No deben prescribirse AINEs no selectivos ni inhibidores de la COX-2. Los primeros tienen accin antiplaquetaria y mayor riesgo de hemorragia. Los segundos aumentan el INR y tienen un riesgo de hemorragia similar

se ha demostrado que alrededor del 80% de endocarditis bacteriana, son causadas por estreptococo viridans y estafilococos

buena salud bucal es particularmente crtico en estos pacientes, donde la prevencin de caries y enfermedad periodontal cumple un rol primordial. El rgimen de antibiticos que actualmente recomienda la American Heart Association, en los pacientes de alto riesgo, para la prevencin de endocarditis bacteriana, consiste en administrar por va oral, amoxilina 3g., una hora antes del tratamiento odontolgico, y 1,5gr. a las seis horas de la toma inicial. En caso de alergia a la penicilina, el antibitico de eleccin es la eritromicina, administrando oralmente 1gr. a 1,5gr., dos horas antes y completando 500mg. a las seis horas. La tercer alternativa es la clindamicina 600mg., una hora antes por va intramuscular

PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA

Un concepto profilctico enfrenta un nmero mayor de condiciones clnicas y de variedades microbianas que exigen la implantacin y desarrollo no solo de bacterias, sino de hongos y virus.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Castellanos S.Jose L. Diaz G. Laura. Gay Z. Oscar. Medicina en odontologia. Cap 4 profilaxis antimicrobiana Ed. Manual moderno. Ao 2002. pg. 45-55

Prevenir la aparicin de infecciones a partir de la puerta de entrada que produce la actuacin teraputica, por lo que se encuentra indicada siempre que exista un riesgo importante de infeccin, ya sea por las caractersticas misma de la operacin o por las condiciones locales o generales de los pacientes.

Gutierrez, J.L. Documento de conseso sobre la utilizacion de profilaxis antimicrobiana en cirugia y procedimiento dentales. Medicina oral. S.I. ao 2005

Pacientes sanos

Tipo de paciente

Pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmica Pacientes con factores de riesgo de infeccin focal tras bacteriema

Tipo de procedimiento que se va a llevar acabo.

Los procedimientos no invasivos no requieren profilaxis en ningn caso.

EN QUE CASOS SE UTILIZA LA PROFILAXIS ANTIBITICA?

Pacientes sanos
La profilaxis se basa exclusivamente en el riesgo del procedimiento Presentando alto riesgo los trasplantes, injertos, ciruga tumoral y sea, as como ciruga periapical.

Pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmica

Aumento de susceptibilidad general alas infecciones . Pacientes oncolgicos, con inmunodepresin congnita o inmunolgica, pacientes con inmunosupresin medicamentosos (cortico terapia, quimioterapia) pacientes con transtornos metablicos y pacientes con insuficiencia renal o heptica.

Pacientes con factores de riesgo focal tras bacteremia.

Pacientes que presenta riesgo de endocarditis infecciosa, 14-20% de las mismas tiene un origen oral.

QU PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBITICA?

Clasificacin por Altemeir de acuerdo al riesgo potencial de contaminacin e infeccin:

Heridas limpias (no apertura de mucosa como la cavidad oral): tasa verificada de infeccin de 1-4% no precisan profilaxis antibitica.

TIPO I TIPO ll

Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas como la cavidad oral intervencin de patologa inflamatoria): tasa verificada de infeccin de 5-15% requieren profilaxis que cubran microorganismos grampositivos y anaerobios

TIPO lll

Heridas contaminadas (patologa oncolgica en la que se acta simultneamente sobre la cavidad oral y el cuello): tasa verificada de infeccin 16-25%. Debe efectuarse profilaxis antibitica cubriendo gramnegativos, cuya cobertura es controvertida en cirugas limpas y limpias contaminadas.

TIPO lV

Heridas sucias e infectadas: tasa de infeccin al 26%. Precisan de tratamiento antibitico adecuado siempre.

Gutierrez, J.L. y col. Dcumento de consenso sobre la utilizacion de profilaxis antibiotica en cirugia y procedimientos dentales. Medicina oral. Ao 2005

ACCIONES EN ODONTOLGIA QUE PRODUCEN BACTEREMIA ALTO GRADO Maniobras sobre reas infectadas y contaminadas Exodoncia y cirugia oral. Retiro de suturas Maniobras en dientes con patologa periapical. Exodoncia, endodoncia y ciruga apical. MANIPULACIONES PERIODONTALES Sondeo Profilaxis. En dientes e implantes Raspado y alisado radicular Quimioterapia subgingival: irrigacin, colocacin de hilos o tiras. Cirugas Anestesia intraligamentaria Colocacin de implantes y reimplantacin dental

Castellanos S.Jose L. Diaz G. Laura. Gay Z. Oscar. Medicina en odontologia. Cap 4 profilaxis antimicrobiana Ed. Manual moderno. Ao Castellanos 2002. pg. 45-55 S.Jose L. Diaz G. Laura. Gay Z. Oscar. Medicina en odontologia. Cap 4 profilaxis antimicrobiana Ed. Manual moderno. Ao 2002. pg. 45-55

ACCIONES EN ODONTOLGIA QUE PRODUCEN BACTEREMIA ALTO GRADO Manipulacin de prtesis subgingivales Preparacin Impresin directa, cofias, hilos retractores) Cementacin: excesos Colocacin de restauraciones Impresiones dentales: presin Instrumentacin y cirugia endodontica Colocacin de bandas y activacin ortodoncia.

Castellanos S.Jose L. Diaz G. Laura. Gay Z. Oscar. Medicina en odontologia. Cap 4 profilaxis antimicrobiana Ed. Manual moderno. Ao 2002. pg. 45-55

CONDICIONES CARDIACAS QUE REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA. NIVEL DE RIESGO

ALTO

Prtesis valvular Historia de endocarditis infecciosa

Enfermedad congenica ciantica: Tetraloga de fallot Transposicin de grandes vasos Ventrculos nicos
Derivacin quirrgica en pulmones Antes de seis meses: Reparacin del septo auricular Reparacin del ducto arterioso Cirugia coronaria : bypass

CONDICIONES CARDIACAS QUE REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA. NIVEL DE RIESGO

MODERADO Disfuncin valvular congnita o adquirida de cualquier origen: Congnito: vlvula aortica bicspide Infecciosa: fiebre reumtica Inmunopatologico: lupus eritematoso Cardiopata hipertrfica

Prolapso de la vlvula mitral, con regurgitacin Coartacin aortica

Se desarrolla por la implantacion de microorganismo como el Streptococus viridans en el endotelio de revestimiento cardiaco o endocardio.

Existe exposicin del tejido conectivo que soporta el endocardio se inicia un proceso de agregacin plaquetaria y formacin de fibrina (coagulacin) formando elementos que se denominan, vegetaciones (endocarditis trombosica no infecciosa).

Estas vegetaciones eventualmente pueden infectar y dar origen a fenmenos infecciosos que por su severidad se denomina endocarditis infecciosa.

 MANIFESTACIONES

CLINICAS

La endocarditis infecciosa se clasifica en aguda y subaguda; El cuadro clnico depende de la conjuncin de factores como: susceptibilidad individual volumen microbiano impulsado ala circulacin sangunea virulencia del microorganismo invasor extensin de la agregacin tisular que se haya causado en alguna manipulacin, en particular las de tipo quirrgico.

Se relaciona con microorganismos muy virulentos, destacando Staphylococcus aureus, que puede afectar a personas sin enfermedades cardiacas previas, siendo el periodo de evolucin de la infeccin muy corto y las manifestaciones clnicas graves. Depresin inmunitaria.

Muestra una evolucin mas larga y una sintomatologa menos marcada, siendo originada en la mayora de los casos por microorganismos de menor virulencia como el Stremptococcus viridans. Este trastorno se presenta en personas con algn previo en el endocardio, como lesiones secundarias a fiebre reumtica, o lupus eritematoso.

SINTOMAS: Incluyen cefaleas, malestar general, fiebre de baja intensidad, debilidad y sudoracin nocturna.

En pacientes con antecedentes cardio valvulares, que presenten signos generales de infeccin, debe sospecharse de endocarditis infecciosa, hasta comprobar lo contrario. El manejo medico implica el control de la enfermedad particular que pudiera haber originado el dao endocardico; previamente, en pacientes sensibles a endocarditis infecciosa .

Prevencin de endocarditis infecciosa en la practica dental. Manejo con mtodos no antibiticos.

1. Controlar el estado gingivo-periodontal del paciente, antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo 2. Controlar cualquier estomatitis viral o mictica antes de programar algn procedimiento de tipo electivo 3. Evitar o reducir manipulaciones prolongadas o traumticas. 4. Optimizar tiempo operatorio. Programar el mayor numero de acciones posibles en el menor numero de sesiones clnicas. 5. Prescribir el uso de enjuagues antispticos ligeros , para uso cotidiano.

L a formacin de vegetaciones secundarias a manifestaciones inflamatorias exudativas y proliferativas similares a lo que sucede en el endocardio, pueden aparecer en la capa interna del vaso sanguneo (endarteritis). Estos acumlos aspticos de fibrina, producto sanguneos y plaquetas, eventualmente puede infectarse manifestndose de manera local y sistmica.

Pacientes con tratamiento de hemodilisis. Sufre complicaciones en la regin de unin de los arteriovenoso alrgicos que son implantados puentes

Pacientes que han recibido de manera reciente un injerto como los que reciben by-pass, transplantes renales o hepticos

Pacientes con defectos congnitos cardiacos como aquellos con coartacin artica, persistencia de conducto arteriovenoso y tetraloga de fallot

Pacientes adictoa a drogas que usan via intravenosa. Las punciones repetidas y la falta de cuidados aspticos , expone al tejido endotelial a inflamarse o infectarse, lo que provocara

 Implica la vigilancia y el control de alguna condicin sistmica que pudiera estar asociada. El anejo antimicrobiano debe ser agresivo, considera n que los pacientes pueden presentar estados nutrimentales y capacidad inmunitaria alterada

PROTESIS E INGERTOS CORPORALES

La presencia de prtesis valvulares y los transplantes de rganos siempre exigir una proteccin microbiana.
El estado de depresin inmunitaria grave artificial, expone al husped a un riesgo infeccioso bacteriano, mictico, o viral; este estado que ser permanentemente en el paciente trasplantado, obliga al cirujano dentista al uso de proteccin antimicrobiana. Ante la sospecha de infeccin o contaminacin del lecho receptor el antibitico no ser preventivo, si no curativo.

FRMACOS

Penicilinas Amoxicilina Oxitetraciclinay dicloxacilina a dosis terapeuticas a 7 dias Los derivadores de las tetraciclinas tienen la ventaja de fijarse al hueso, lo que implica su pronta aparicion y parmanencia en zona quirugica.

SISTEMAS DE INMUNODEFICIENCIA

Los pacientes con sistema inmunitario afectado representan una categoria especial en odontologia. Su poca capacidad de defensa puede provocar que los procedimientos dentales afecten. Existe el riesgo alto de desarrollar septicemias secundarias a bacteremias que que pueden ser provocadas desde cualquier parte delorganismo incluyendo lade origen oral y periodontal.

La incapacidad funcional inmunologica

de los pacientes puede ser por razones rimariasrelacionado con alguna parte de su sitema defensivo.

Otra razon para que se altere un sistema inmunitario normofuncional es: Depresion, arificial o patolgica, por angente externos:

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA ALTERACIONES CARDIACAS

ANTIBIOTICO
Dosis unica Via oral.estandar

DOSIS
2 g una hora antes de la consulta dental Menores: 50mg7kg

Vias alternas IM o IV

2 g 30 mints antes de la consulta dental. Menores:50mg7kg

Alergia a penicilina o a sus derivados Via oral

600 mg una hora antes de la consulta dental. Menores:20mg7kg

Cefalexina+cefalexina cefadroxil+

2.0 g una hora antes de la consulta dental Menores: 50mg7kg 500 mg una hora antes de la consulta dental. Menores: 15 mg7kg

Azitromicina Claritromicina Alergia a penicilina o a sus derivados IV Cefazolina IM IV

600 mg una hora antes de la consulta dental. Menores:15mg7kg 1 g, 30 mints antes de la consulta dental Menores: 25mg7kg

El concepto amplio de profilaxis antibiotica, obliga a varias reflexiones y adecuaciones clinicas: 1.- la proteccion antimicrobiana depende de la condicion clinica especifica a ser protegida. 2.- No todos lo antibioticos y antimicrobianos son igualmente utiles para la prevencion de infecciones 3.- Los casos que requieren proteccion microbiana por una enfermedad sistemica preexistente, siempre debe ser individualizada

ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO

El sistema respiratorio est formado por un

conjunto de rganos que tiene como principal funcin llevar el oxgeno atmosfrico hacia las clulas del organismo y eliminar del cuerpo el dixido de carbono producido por el metabolismo celular.

 Los rganos que componen el sistema respiratorio son: Cavidades nasales La faringe La laringe

La trquea
Los bronquios Los bronquiolos

Los alveolos
Los dos pulmones.

CAVIDADES NASALES Son dos estructuras, derecha e izquierda

ubicadas por encima de la cavidad bucal. Estn separadas entre s por un tabique nasal de tejido cartilaginoso.

 En la parte anterior de cada cavidad se ubican las narinas, orificios de entrada del sistema respiratorio. La parte posterior se comunica con la faringe a travs de las coanas. Estn recubiertas por una mucosa que envuelve a los cornetes. Dicha mucosa calienta el aire inspirado.

Presentan bellos que actan como filtro, evitando

que el polvo y las partculas del aire lleguen a los pulmones.

Funciones:

-Filtrar de impurezas el aire inspirado -Humedecer y calentar el aire que ingresa por la inspiracin -Permitir el sentido del olfato -Participar en el habla

FARINGE

rgano tubular y musculoso que se ubica en el

cuello. Comunica la cavidad nasal con la laringe y la boca con el esfago. Por ella pasan los alimentos y el aire que va desde y hacia los pulmones.

Las partes de la faringe son: Nasofaringe: porcin superior que se ubica detrs

de la cavidad nasal. Se conecta con los odos a travs de las trompas de Eustaquio

Bucofaringe: porcin media que se comunica con

la boca a travs del istmo de las fauces.

Laringofaringe: es la porcin inferior que rodea a

la laringe hasta la entrada al esfago.

Las funciones de la faringe son: Deglucin Respiracin Fonacin Audicin

LARINGE rgano tubular, de estructura msculo-

cartilaginosa, que comunica la faringe con la trquea. El dimetro vertical mide 5-7 centmetros. Se ubica por encima de la trquea. El hueso hioides acta como aparato suspensor.

Posee nueve cartlagos: Aritenoides, de Santorini

y de Wrisberg (pares) y los cartlagos tiroides, cricoides y epigltico (impares). En la deglucin, el cartlago epigltico (epiglotis) desciende para bloquear la entrada a la laringe

La laringe contiene las cuerdas vocales. De acuerdo a la posicin que adopten las cuerdas

vocales (articulacin, cricoides y aritenoides) se establecen dos caractersticas: Posicin de respiracin: las cuerdas vocales se abren hacia los lados y el aire circula libremente. Posicin de fonacin: las cuerdas vocales se acercan y el aire choca contra ellas.

 Las funciones de la laringe son: Respiratoria Deglutoria: se eleva la laringe y el bolo alimenticio

pasa hacia el esfago. Protectora: se cierra la epiglotis evitando el paso de sustancias a la trquea. Tusgena y expectorante (funcin protectora) Fontica

TRQUEA Es un rgano con forma de tubo, de estructura

cartilaginosa, que comunica la laringe con los bronquios. Est formada por numerosos anillos de cartlago conectados entre s por fibras musculares y tejido conectivo.

Las medidas aproximadas

en humanos son de 10-11 centmetros de longitud y 2 a 2,5 centmetros de dimetro. Posee unos 20-22 cartlagos con forma de herradura. La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello, mientras que la otra mitad se aloja en la cavidad torcica, a la altura del esternn.

 La trquea se bifurca cerca

del corazn, dando lugar a dos bronquios primarios.

Sufre un aplanamiento en su

parte dorsal donde toma contacto con el esfago.

Tiene la funcin de llevar el

aire desde la laringe hacia los bronquios.

Est tapizada por una mucosa

con epitelio cilndrico y ciliado que segrega moco.

BRONQUIOS Son dos estructuras de forma tubular y

consistencia fibrocartilaginosa, que se forman tras la bifurcacin de la trquea.

Tienen una capa muscular

y una mucosa revestida por epitelio cilndrico ciliado. El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8 cartlagos.
El bronquio izquierdo mide

de 3 a 5 cm y posee entre 10 y 12 cartlagos.

Penetran en cada pulmn

y van reduciendo su dimetro

A medida que progresan van perdiendo los

cartlagos y se adelgaza la capa muscular Se forman finos bronquios secundarios y terciarios. La funcin de los bronquios es conducir el aire inspirado de la trquea hacia los alvolos pulmonares.

BRONQUIOLOS
Son pequeas estructuras

tubulares producto de la divisin de los bronquios. Se ubican en la parte media de cada pulmn y carecen de cartlagos.
Estn formados por una delgada

pared de msculo liso y clulas epiteliales cbicas sin cilios.

Penetran en los lobulillos del

pulmn donde se dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.

 ALVOLOS PULMONARES Los bronquiolos respiratorios se

continan con: Los conductos alveolares Los sacos alveolares. Alvolos pulmonares.

Estos 4 constituyen la unidad respiratoria.

 En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el intercambio

de oxgeno y de dixido de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alvolos es una delgada membrana de 4 micras de grosor. Uno de sus lados contacta con el aire que llega de los bronquiolos y el otro lado se relaciona con la red capilar, donde los glbulos rojos realizan la hematosis.

 Dentro de los alvolos existe un tipo de clulas que

elaboran una sustancia que recubre el epitelio en su parte interna. Dicha sustancia es el surfactante, cuya misin es evitar que el alvolo se colapse luego de una espiracin al reducir la tensin superficial del alvolo.
El surfactante pulmonar produce:

Una mejor oxigenacin

Un aumento de la expansin alveolar Una mayor capacidad residual del pulmn. El surfactante est compuesto por un 90% de fosfolpidos

y 10% de protenas.

 PULMONES rganos huecos, situados dentro de la cavidad torcica, a

ambos lados del corazn y protegidos por las costillas. Posee tres caras: costal, mediastnica y diafragmtica. Estn llenos de aire, y su estructura es elstica y esponjosa.

 EL MEDIASTINO
Es una cavidad virtual que divide el pecho en dos partes.

Se ubica detrs del esternn, delante de la columna vertebral y entre ambas pleuras derecha e izquierda. Por debajo limita con el diafragma y por arriba con el istmo cervicotorcico.
El corazn El esfago La trquea Los bronquios La aorta Las venas cavas La arteria y Las venas pulmonares

Y otros vasos estructuras nerviosas.

 PLEURA Es una cubierta de tejido conectivo que evita el roce de los

pulmones con la cara interna de la cavidad torcica, suavizando as los movimientos. La pleura tiene dos capas (parietal y visceral) y entre ambas se encuentra el lquido pleural, de accin lubricante.
Pleura parietal

Pleura visceral

 -Pulmn derecho: es algo mayor que el izquierdo y pesa

alrededor de 600 gramos. Presenta tres lbulos: superior, medio e inferior, separados por cisuras. -Pulmn izquierdo: pesa cerca de 500 gramos y tiene dos lbulos, uno superior y otro inferior.
Cada pulmn contiene alrededor de 300 millones de

alvolos.

FISIOLOGA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

LAS PRINCIPALES FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO SON:

Realizar el intercambio gaseoso entre los

alvolos y la sangre Acondicionar el aire que arriba a los pulmones Regular el pH de la sangre Actuar como va de eliminacin de distintas sustancias Permitir la fonacin

 VENTILACIN PULMONAR El aire entra y sale de los pulmones mediante los dos

movimientos respiratorios.

 Presiones que producen el movimiento: Los pulmones estn rodeados por una fina capa de

liquido pleural, esta tiene una continua aspiracin del exceso del liquido a los linfticos y esto ocasiona una ligera succin entre las pleuras
Presin pleural.- es la presin del liquido en el estrecho

espacio pleural. La aspiracin hace una presin negativa (-5 cm de agua, al inicio de la inspiracin). Durante la inspiracin normal la expansin de la caja torcica tira de los pulmones con mas fuerza y hay una presin mas negativa de unos -7.5 y durante la espiracin sucede lo contrario.

 Presin alveolar.- es la presin del aire en el interior de

los alveolos pulmonares. Cuando la glotis esta abierta y no fluye el aire, las presiones en todas partes del rbol y hasta los alveolos son iguales a la presin atmosfrica= a 0 cm de agua para originar la inspiracin la presin debe caer por debajo de 0.
En la inspiracin normal la presin disminuye a -1cm de

agua, esta presin basta para desplazar 0.5 litros de aire al interior de los pulmones en 2 segundos.
En la espiracin ocurre lo contrario la presin alveolar se

eleva hasta +1 cm de agua y esto hace salir los 0.5 cm de aire fuera de los pulmones en 2 o 3 segundos.

Ventilacin alveolar
Es la taza a la que el aire nuevo alcanza las zonas de

intercambio gaseoso Durante la respiracin tranquila normal, el aire corriente solo basta para llenar las vas respiratorias hasta los bronquiolos terminales y solo una fraccin pequea llega hasta los alveolos. El aire nuevo recorre la distancia de los bronquiolos a los alveolos por difusin, en una fraccin de segundo. Taza de ventilacin alveolar 4200ml/min.

 ESPACIO MUERTO Es la parte del aparato respiratorio que no intercambia

gases con la sangre En la espiracin el aire del espacio muerto sale primero antes de que el aire de los alveolos alcance la atmosfera, esto es una gran desventaja para eliminar los gases espiratorios de los pulmones Es de 150 mililitros

 FUNCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS Trquea bronquios y bronquiolos Se mantienen abiertas para que pase el aire fcilmente Evitan el colapso (cartlagos, musculo liso) Control nervioso de la musculatura bronquial.- El

control directo por la fibras nerviosas simpticas es dbil debido a que pocas fibras penetran en las partes centrales del pulmn. El rbol bronquial esta muy expuesto a la noradrenalina y la adrenalina circundantes, estas especialmente la adrenalina por su estimulacin de los receptores beta producen dilatacin del rbol bronquial.

 Constriccin de los bronquiolos por el sistema

parasimptico.- Fibras parasimpticas derivadas de los nervios vago tambin entran en el parnquima pulmonar, estos segregan acetilcolina y cuando se activan producen constriccin bronquial leve o moderada En ocasiones se activan por reflejos que se originan en los pulmones y comienza por la irritacin de la membrana epitelial (gases nocivos, polvo, humo de cigarro o infeccin bronquial)

 Revestimiento mucoso de la vas respiratorias

Todas las vas desde las fosas nasales a los bronquiolos terminales se

mantienes hmedas por una capa de moco que se secreta en parte por la clulas caliciformes y por pequeas glndulas submucosas.
Atrapa pequeas partculas del aire inspirado y evita q lleguen a los

alveolos
El moco ayuda a limpiar las vas del sistema, gracias al movimiento

que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente de la trquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es expectorado o deglutido.

CIRCULACIN PULMONAR
Los pulmones son rganos que reciben dos tipos de irrigacin sangunea. -Recibe sangre de las arterias pulmonares que parten del ventrculo derecho (circulacin menor) para su oxigenacin. -Es irrigado con sangre oxigenada por las arterias bronquiales, procedentes de la arteria aorta (circulacin mayor). Irriga los tejidos de sostn se vaca en las venas pulmonares y entra a la aurcula izquierda
Arteria pulmonar: 5cm. Se divide Venas pulmonares:Son cortas

HEMATOSIS
Es el proceso por el cual el oxgeno del aire

inspirado pasa a la sangre y se intercambia con el dixido de carbono que es impulsado de la sangre a los alvolos para ser eliminado con la espiracin al exterior.

 Tiene lugar por difusin de los

gases.
La difusin se produce desde

un lugar de mayor a otro de menor concentracin.

La hematosis se produce a nivel

de los alvolos (respiracin externa) y de las clulas de todos los tejidos (respiracin interna o celular).

Circulacin bronquial

Transporte de oxigeno

por la sangre
El pasaje de oxgeno desde los

alvolos a los capilares arteriales es favorecido por la presencia de la hemoglobina presente en los glbulos rojos.
Cuando la sangre abandona

los pulmones transporta el 97% de oxgeno en forma de oxihemoglobina, quedando un 3% disuelto en el plasma.

 La hemoglobina

contiene cuatro tomos de hierro en forma de in ferroso, y cada uno de ellos se une de forma reversible a una molcula de oxgeno.

 Transporte de dixido de carbono por la sangre El dixido de carbono formado por el metabolismo celular

es volcado a la sangre venosa y captado por los glbulos rojos. Una parte se transforma en cido carbnico, que rpidamente se ioniza formando bicarbonato y protones. El resto es llevado hacia los pulmones en forma de carbohemoglobina.

VOLMENES RESPIRATORIOS
- Volumen corriente: es la cantidad de aire que ingresa y egresa en cada movimiento respiratorio. En una persona adulta equivale a medio litro. - Volumen de reserva espiratorio: luego de una espiracin normal, es la cantidad de aire que se puede eliminar tras una espiracin forzada. En humanos es aproximadamente 2 litros. - Volumen residual: cantidad de aire que queda en los pulmones luego de una espiracin forzada. En una persona adulta equivale a un litro. - Volumen de reserva inspiratorio: luego de una inspiracin normal, cantidad de aire que puede ingresar a los pulmones tras una inspiracin forzada. El valor promedio es de 2 litros.

CONTROL NERVIOSO DE LA RESPIRACIN

El patrn cclico de respiracin se modifica por

diversos estmulos:
Cambios en el pH o en la concentracin de CO2 y

de O2

Situaciones como el ejercicio, emociones, cambios

de presin arterial y temperatura

REGULACIN DE LA RESPIRACIN
El control nervioso se basa en la presencia de unos

mecanorreceptores en pulmones, vas respiratorias, articulaciones y msculos, que recogen informacin y la transmiten a los centros respiratorios.

 Cuando aumenta la concentracin de CO2 en sangre o

cuando aumenta la concentracin de iones hidrgeno en sangre, se estimulan los quimiorreceptores en los cuerpos carotideo y artico, y la velocidad de la respiracin aumenta para eliminar el exceso de CO2

 Los movimientos respiratorios se desarrollan de forma

involuntaria pero se puede modificar de manera voluntaria al tener conexiones con la corteza cerebral.

ASMA

 Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstruccin,

inflamacin e hiperrespuesta de las vas respiratorias

Mas frecuente en la poblacin infantil y adolecentes Entre 5 y 7% de la poblacin sufre asma El 20% es en nios, sexo masculino Con el paso de los aos tiende a desaparecer

En la edad adulta difcilmente ser erradicada.

ETIOLOGA DEL ASMA

Existen factores genticos que predisponen a los pacientes

a reaccionar contra sustancias externas que no son antgenas para el resto de la poblacin.
Los caros ocupan un lugar importante (heces) Hongos como: Penicillium, Aspergillus fumigatus y

Alternaria
El polen de las plantas Pelo Caspa Orina o heces de animales domesticos Madera, camo, lino, solventes

ETIOLOGA DEL ASMA

Las malas condiciones del ambiente empeoran la sintomatologia Aerosoles para la limpieza Humo de tabaco Perfumes Frmacos: acido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no

esteroideos
Sulfitos (conservadores)

Bloqueadores

Virus: sincitial y parainfluenza Por el ejercicio

PATOGENIA DEL ASMA

La persona alrgica tpica tiende a formar cantidades

elevadas de anticuerpos IgE, estos producen reacciones alrgicas cuando reaccionan con sus antgenos especficos,
En el asma estos se encuentran ligados a las clulas

cebadas situadas en el intersticio pulmonar, en estrecha asociacin con los bronquiolos y bronquios pequeos.

 Cuando la persona aspira la partcula a la que es alrgica

esta reacciona con los anticuerpos ligados a las clulas cebadas y hace que las clulas liberen varias sustancias diferentes.
Histamina, la sustancia de reaccin lenta a la anafilaxia, el factor quimiotctico para los eosinfilos y la bradicinina.
producen

Edema: localizado en la pared de los bronquilos pequeos y secrecin de moco

Espasmo del musculo liso bronquial

Aumenta mucho la resistencia de la va respiratoria

 La reaccin aguda inicial dura de 10 min. a 2 horas y le

sigue una respuesta tarda que puede durar hasta dos das y en algunos casos se prolonga por semanas
La obstruccin es otra caracterstica de la crisis asmtica,

en ella existe una resistencia al paso del aire, se presenta por la inflamacin, la broncoconstriccin y la secrecin de moco en forma de tapones.

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL ASMA

Disnea inspiratoria, de predominio nocturno Tos poco productiva, que genera moco espeso Sibilancias espiratorias En casos graves se acompaa de taquicardia, sudacin y

cianosis
La obstruccin puede generar hipercapnia y acidosis

respiratoria
El Px puede presentar ansiedad

TRATAMIENTO MEDICO
Va encaminado a prevenir la sintomatologa Evitar el desarrollo de cuadros asmticos Permitir que la capacidad ventilatoria se mantenga en la

normalidad
Se recomienda extremar las medidas de limpieza en el entorno del

enfermo
Deben quitarse los factores que desencadenan el cuadro asmtico

 El tratamiento farmacolgico depender de la severidad los

cuadros:
Severidad Asma leve Signos y Sntomas Espordicos, No incapacitantes Capacidad ventilatoria normal Leves pero frecuentes o Espordicos pero severos o Desencadenados fcilmente y 60-80% de capacidad ventil. Medicamento Broncodilatador menos de 4 inhalaciones a la semana, Agonista 2 adrenrgico inhalado, cuando se requiera Broncodilatador 2 o + veces/da Corticoesteroides inhalados, Agonista 2 adrenrgico inhalado, si es necesario.

Asma moderada

Sntomas diarios, por las Broncodilatador 6 noches y las madrugadas, inhalaciones/dia Agudizaciones que limitan Corticoesteroides inhalados la actividad diaria, perdida Agonista 2 adrenrgico de de la capacidad ventilatoria larga duracin, en ocasiones Agonista 2 adrenrgico inhalado (Albuterol, terbutalina, tambin salbutamol o metaproterenol) Relajan <60% Teofilina o bromuro de el musculo liso ipratropio
Corticoesteroides inhalados (betametasona, triamcinolona) Reducen y ayudan a prevenir la inflamacin y la acumulacin de mucosidad en las vas respiratorias

Asma grave

MANEJO ODONTOLGICO
Es importante identificar en la historia clnica los factores

desencadenantes del asma, su severidad de los episodios y el manejo farmacolgico.

Todo paciente asmtico controlado puede ser tratado de manera

rutinaria,.
Evitar en el consultorio, alfombras, acabados tanto de pisos

como paredes que retengan polvo, y plantas que liberan polen.

MANEJO ODONTOLGICO
Debe prohibirse estrictamente fumar dentro del consultorio y

sala de espera
Se evitara el exceso en el uso de aromatizantes o liquidos de

limpieza muy concentrados

En el paciente asmatico esta contraindicado el empleo de

farmacos que desencadenen la enfermedad, como acido acetilsaliclico.

 El odontlogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador

que emplea de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario

En los pacientes con asma moderada y severa se

recomienda la inhalacin del broncodilatador de manera profilctica.

Ante una crisis el manejo debe ser dirigido para controla el

proceso inflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventiladora y evitar complicaciones mortales.

 Los casos severos deben identificarse por el odontlogo,

los cuales se caracterizan por:

Disnea severa Broncospamo que impide una conversacin Sibilancias agudas Cianosis Frec. Respiratoria <25/min.

Frec. Cardiaca <110/min.

Bradicardia posterior Agotamiento Confusin o inconciencia

 El manejo de esta situacin de emergencia depender de la

gravedad, recomendndose:
Administrar oxigeno de 2-3 litros por minuto Administrar un bronco dilatador 2 adrenrgico inhalado como

isoproterenol o adrenalina al 1:1000, en un cuadro severo se considera administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1000 por va subcutnea.
Administrar corticoesteroides por va sistmica, hidrocortisona

por va intravenosa o quiz prednisona o prednisolona por va oral.

Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente

cuando el cuadro no ceda.

CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS
La prescripcin de acido acetilsaliclico debe evitarse y de frmacos

similares (antiinflamatorios no esteroideos), optar por el uso de clonixinato de lisina o dextropropoxifeno.

Esta contraindicada la administracin de anestsicos locales con

vasoconstrictores adrenrgicos en pacientes que reciben corticoesteroides por va oral (sulfitos). Se puede emplear la felipresina con prilocaina.

MANIFESTACIONES ORALES
Puede observarse sequedad de las mucosas, por respiracin oral

y de los Agonista 2 adrenrgicos

Los pacientes que usan corticoesteroides por va inhalatoria

estn en riesgo de desarrollar candidiasis oral, se recomienda enjuagarse la boca despus de utilizar este frmaco.

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