HIGADO

Sustitucin de parte de las caloras de glucosa por grasa, sin sobrepasar el 30% de las caloras no proteicas con grasas. Lpidos empleados pueden ser triglicridos de cadenas largas. Reduccin de la cantidad total de glucosa (dosis de 4 mg/kg/min frena la gluconeognesis). Disminucin de la tasa de caloras/nitrgeno reduciendo la glucosa y/o aumentando los aa. Cambiar nutricin parenteral continua a nutricin cclica.

Administracin regular de grasa intraluminal o colecistoquinina parenteral Uso de metronidazole Reduccin de la tasa grasa/glucosa Nutricin parenteral cclica Reduccin de la cantidad total de aa (no sobrepasar 2.5g/kg/dia) Empleo simultaneo de va enteral en cuanto sea posible Ante elevaciones importantes de enzimas o de la bilirrubina, puede ser necesario suspender temporal o definitivamente la nutricin parenteral, siempre y cuando se hayan descartado otras causas de lesin heptica

Prevencin: Empleo de va enteral simultnea para estimular el drenaje biliar Administrar 30 ml de grasas por va enteral 1-2 veces a la semana Infusin diaria de colecistoquinina Colecistectoma profilactica Tratamiento: Colecistectoma cuando se desarrolle colecistitis o colelitiasis

Manejo: Igual al sealado para esteatosis y colestasis.

TRACTO GASTROINTESTINAL (TGI)

Utilizar nutricin parenteral que contenga glutamina o cidos grasos de cadena corta Empleo simultaneo de nutricion parenteral y hormonas troficas o factores de crecimiento (factor de crecimiento epodrmico, hormona de crecimiento, neurotensina, pptido y bombesina, poliaminas, enteroglucagn colecistoquinina, secretina) Empleo simultaneo de nutricion paenteral y enteral. La presencia de nutrientes en la luz intestinal (carbohidratos, protena y grasas), aun enpequeas cantidades tiene importante efecto beneficioso en el mantenimiento de la integridad de la barrera intestinal. Administracin enteral de nutrientes especficos para el TGI como glutamina, cidos grasos de cadena corta o sus precursores, fibra dietaria soluble (pectina y acidos grasos de cadena corta pueden dar en enemas).

Estimulo del trofismo por medio de nutrientes especficos del TGI administrados en la nutricin parenteral: glutamina y cidos grasos de cadena corta. Estimulo del trofismo dando nutricin enteral lo ms precoz posible. En un futuro: empleo de hormonas trficas del TGI en dosis teraputicas. Estmulo del trofismo con glutamina, cidos grasos de cadena corta, etc., dados por va enteral o enemas.

Despus de recibir nutricin parenteral sin va enteral, el reinicio de sta debe hacerse paulatinamente en cantidad de modo que haya tiempo para la readaptacin del TGI. Si se presenta distensin abdominal, diarrea o flatulencia se puede ensayar con dieta elemental para luego de unos dias reiniciar la dieta normal.

SISTEMA INMUNOLGICO (inmunosupresin)

No administrar grasas a sujetospredispuestos a sufrir depresin del SER o que ya sufren de sta (quimioterapia) No sobrepasar las dosis recomendadas de grasas parenterales: 1.3g/kg/dia. En pacientes con facilidad de sufrir infeccin, como pacientes que van a ser o fueron intervenidos quirurgicamente o pacientes de trauma, reducir las dosis de grasas y preferir los TCM. Infundir las emulsiones grasas en forma intermitente en lugar de infusiones continuas.

Reducir o suprimir las grasas parenterales en pacientes inmunosuprimidos o en riesgo de serlo (cirugia, trauma). No sobrepasar las dosis recomendadas de cido linoleico (5-10% de las caloras). Hacer la infusin de grasas intermitente en lugar de una infusin continua. Utilizar en pacientes en riesgo emulsiones con una proporcin alta de TCM o de cidos grasos omega 3.

Mantener la glicemia en niveles no mayores de 150 mg%.

RESPUESTA INMUNE IMPEDIDA POR DEFICIENCIA DE:

RECOMENDACIN BASAL DIARIA PARA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA: Fsforo Adulto: 4.6 mg/kg o 20-25 mEq de fosfato/1000 caloras. Lactante: 12.4-24.8 mg/kg.

Fosfatos Nivel srico normal: 2.5-4.9 mg/dl.

Zinc Zinc Nivel srico normal: 50-150 mcg/dl. Adulto estable: 2.5-4.0 mg. Hipermetabolismo: 4.5-6.0 mg. Adicione de 12.2 a 17.1 mg por litro de lquido intestinal perdido Pediatrico: Prematuros hasta 3 kg: 300 mcg/kg A trmino: 100 mcg hasta 5 aos. En adelante como adulto) Cobre Nivel srico normal: Hombre:70-140 mcg/dl. Mujer: 80-155 mcg/dl. Cobre: Adulto: 0.5-1.5 mcg. Pediatrico: 20 mcg/kg.

La nutricin parenteral puede ocasionar todos los trastornos descritos en la terapia con lquidos parenterales.

Hiperglicemia (mayor a 110 mg/dl)

Hipoglicemia (menor a 70 mg/dl)

Reducir la velocidad de infusin. Emplee bombas de infusin Reducir la carga de glucosa Administrar insulina Investigar infeccin

Evitar suspensin sbita de la infusin nutricional parenteral. Infundir dextrosa al 10% al descontinuar la nutricin parenteral al menos por 6 horas. Administrar glucosa hipertnica (33%) por va parenteral.

Administrar dextrosa al 2.5% en 0.45% de solucin salina a razn de 250 ml/hora y 25 unidades de insulina regular inmediatamente y por cada hora hasta que la glicemia sea menor de 200mg% y la osmolaridad plasmtica sea menor de 300 mOsm/L. Adicionar 10 mEq/L de potasio, una vez que la produccin de orina sea adecuada. Si se presenta hipofosfatemia restituir con fosfato de potasio (3 mmol/hora) Controlar horariamente : glicemia, potasio srico, sodio srico, osmolaridad, diuresis, signos vitales, estado de consciencia. En forma peridica: gasimetra y fosfato srico.

Hipopotasemia (menor a 3.5 mEq/L)

Hipocalcemia (menor a 8.5 mg/dl)

Establecer dficit con base en niveles sricos de potasio y el pH srico. Seguir normas de reposicin de potasio:
Mxima dosis diaria: 3 mEq/kg Mxima dosis horaria: 20 mEq

Estudiar la causa para corregirla Requerimiento basal diario para pacientes en nutricin parenteral:
Adulto: 4.40 mg/kg Lactante: 20 mg/kg

Hipomagnesemia (menor a 1.5 mEq/L)

Requerimiento basal diario para pacientes en nutricin parenteral:

Hiperamoniemia (mayor a 90 mcg/dl)

Adultos: 0.35-0.45 mEq/kg o 0.96 mg/kg Lactante: 3.6 mg/kg

Suspensin de la nutricin parenteral si la lesin heptica es severa. Empleo de soluciones de aminocidos para falla heptica.

Hiperclormica pH menor a 7.35, cloro mayor a 115 mEq/L Prevencin:

Lctica relacionada a deficiencia de tiamina

Tratamiento:

Uso de soluciones de aa con bajo aporte de cloro Reemplazo de NaCl por acetato de sodio y KCl por sal sin cloro Monitorizacin frecuente del estado cido-bsico. Cambio de slns por exceso de cloro Suspensin de la nutricin parenteral hasta que el problema se haya corregido El de acidosis metablica

Manejo del shock: Cristaloides (no lactato), coloides y vasopresores. Manejo de acidosis: Bicarbonato, dilisis peritoneal. Terapia con tiamina:

60 mg/kg/dia el primer dia 10 mg/kg/dia por dos semanas

D-Lactoacidosis

Hiperlipidemia
Triglicridos mayor a 500 mg/dl obligan a reducir la velocidad de infusin (500 ml en 912 horas) o a suspenderla.

Correccin de la acidosis: Bicarbonato. Hidratacin. Supresin de la va oral que debe producir mejora completa A un futuro restriccin de la ingesta

Administrar parenteralmente cido linoleico a razn de 1.5-2.0% del requerimiento calrico. Administracin de AGE a razn del 4% de las caloras por va enteral. Las fricciones cutneas con aceites ricos en AGE no previenen la carencia.