INTOXICACIONES

NANCY ARIAS CABRERA ENFERMERA UCI

 MANEJO

INICIAL DE LA INTOXICACION AGUDA

INTOXICACIONES

ESPECIFICAS

ANTE PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA:

- Evaluar gravedad del paciente y estabilizacin del paciente: No dilatar una maniobra de resucitacin por esperar informacin acerca del txico en cuestin. Tratar primero al paciente y luego al txico. - Valorar: ABC. Nivel de conciencia . Estado pupilar . Focalidad neurolgica. T.A, F.C, F.R, T. Tto de urgencia vital y complicaciones ( convulsiones, arritmias) * Intoxicado con disminucin del nivel de conciencia ( somnolencia /obnubilacin /coma) * Intoxicado con alteraciones de la conducta. Agitacin, delirio, ansiedad, alucinaciones. * Intoxicado con convulsiones. * Intoxicado consciente (manifestaciones clnicas: neurolgica (consciencia normal), cardiovascular, respiratoria, digestiva, cutneo-muscular, uro-nefrolgica)

HISTORIA CLINICA DETALLADA ( ANAMNESIS AL PACIENTE Y ACOMPAANTE ) :

Txico causal, la cantidad, la hora de la exposicin txica y la va de entrada , la presencia de vmitos, medidas teraputicas previas, medicacin habitual, antecedentes psiquitricos, tentativas de suicidio anteriores, investigacin del entorno: restos de txico, blisters vacos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente txico (laboral, domstico, olores, etc.), otras personas con clnica similar (familiares, amigos), etc.

Exposicin a sustancia conocida nocimiento de la sustancia txica: sndrome txico:

SD ANTICOLINERGICO

SD SIMPATICOMIMETICO

OPIACEOS, SEDANTES O ALCOHOL SD COLINERGICO

SINDROMES

ANTICOLINERGICOS
Causas comunes: Antihistamnicas Antiparkinsonianos Atropina Escopolamina Neurolpticos Antidepresivos Antiespasmdicos Midriticos Relajantes musculares Setas ( A.muscaria )

Signos comunes: Delirio Taquicardia Sequedad Rubor cutneo Midriasis Mioclonos Retencin urinaria Hipertermia Distensin abdominal. En ocasiones : arritmias y convulsiones

SINDROMES SIMPATICOMIMTICOS

Signos comunes:

Causas comunes:

Taquicardia Paranoia Hipertensin Hipertermia Diaforesis Piloereccin Midriasis Hiperreflexia En casos graves: convulsiones, hipotensin, arritmias

Cocaina Anfetaminas Descongestionantes Cafeina Teofilina

OPIACEOS, SEDANTES O ALCOHOL

Signos comunes: Miosis o midriasis Coma Depresin respiratoria Hipotensin Bradicardia Hipotermia Edema pulmonar Hiporreflexia Convulsiones ( sbt propoxifeno )

Causas comunes:

Opiaceos Barbitricos Benzodiacepinas Etanol Clonidina

SINDROMES COLINERGICOS

Signos comunes:

Confusin Depresin SNC Debilidad Salivacin Lagrimeo Incontinencia Diaforesis Vmitos Fasciculaciones Miosis Edema pulmonar Taquicardia o bradicardia Convulsiones

Causas comunes: Insecticidas organofosforados Fisostigmina Edrofonio Algunas setas

MEDIDAS ESPECIFICAS:
- DISMINUIR LA ABSORCIN TOXICA: * Va oftlmica: lavado conjuntival con S.F 15 min * Va rectal: enema * Va parenteral: ( no incisiones locales, ni succin) * Va cutnea: retirar ropa + agua y jabn 15-20 min. * Va pulmonar: retirar al paciente del ambiente txico. * VIA ORAL: 90%
1. Vaciado gstrico. 2. Aspirado-lavado gstrico. 3. Administracin de carbn activado. 4. Uso de catrticos.

- ANTIDOTOS - AUMENTAR LA ELIMINACIN.

VACIADO GASTRICO:

INDUCCIN DEL VMITO: + til en nios.

Jarabe de Ipecacuana ( 30 ml en 200 ml de agua, puede repetirse a los 25 min) Paciente consciente , ingesta inferior a 2 horas. Contraindicado: disminucin nivel de conciencia, ingestin custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de convulsiones, ditesis hemorrgica o embarazadas.

ASPIRADO-LAVADO GASTRICO mx. eficacia 2 primeras horas (

hasta 4-6 h postingesta) . Paciente en coma txico, convulsiones previa IOT
Contraindicado: ingestin custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes, lesiones esofagicas previas. Mtodo: DLI, trendelemburg. SNG gruesa, aspiracin suave antes de iniciar lavado. 250 cc de S.F y aspirar 1 min, as sucesivamente hasta obtener un liquido limpio.

CARBON ACTIVADO:
o o

Adsorbente eficaz, inocuo, econmico. Alternativa o complemento LG en ingestas recientes ( menos de 4 horas) Ineficaz: acido brico, cianuro, hierro, metotrexate, custicos, derivados del petrleo, litio, metanol, etilenglicol, malatin. 50 g inciales disueltos en unos 200-250 cc de agua ( dosis a la proporcin carbn/txico 10/1) Simultneamente administrar un catrtico (30 g de sulfato sdico o magnsico) para evitar el estreimiento.

Actuacin sobre txicos ya absorbidos. Dosis repetidas de CA > acelerera su excrecin digestiva ( Carbamazepina, digoxina, amatoxina, teofilina, fenobarbital ) 20 gr cada 2-4 horas segn tolerancia hasta diez dosis ( + catartico )

ANTIDOTOS:

- Especificidad de accin frente a un txico - Estado clnico y/o analtica toxicolgica lo justifique - Debe considerarse el riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrnseca. - La precocidad en su utilizacin contina siendo un factor condicionante de eficacia.

AUMENTO DE LA ELIMINACIN DIURESIS FORZADA:

- Intoxicaciones graves con eliminacin prioritaria renal del txico ( hidrosoluble, pequeo volumen de distribucin, circulacin en plasma minimante unido a proteinas)
- Medir la presin venosa central y diuresis horaria; adems, hay que controlar el balance hdrico, los iones y el pH - Complicaciones: trastornos hidroelectroliitcos, edema pulmonar.

DEPURACIN EXTRARRENAL:
Txico dializable Intoxicaciones severa resistente a medidas anteriores, cuando alcancen niveles sricos muy altos del txico y/o insuficiencia heptica o renal que limiten el aclaramiento del txico.

INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS

INTOXICACIN POR PARACETAMOL:

PARACETAMOL: - Frmaco antipirtico-analgsico de uso frecuente. - No toxicidad propia. Al metabolizarse en el hgado : NAPQ1 ( alto poder txico)

- Dosis txica: 150 mg/ kg - Dosis grave riesgo hepatotoxicidad: 300 mg / kg - Absorcin: dos horas post-ingesta ( la mayor parte). - Mximas concentraciones plasmticas en 4 horas. - 90% eliminacin por metabolismo heptico. Antdoto : N-acetilcistena (NAC) ; disminuye la formacin de NAPQI y aumenta la sulfatacin no txica.

EL CURSO DE LA TOXICIDAD POR PARACETAMOL SE DIVIDE EN 4 FASES:

Fase 1 o latente: Primeras 24 horas. - Anorexia, nuseas, vmitos, palidez... - Asintomtico. - GT - Idiosincrasia: no correlacin sntomas-dao heptico. - Rara vez sntomas neurolgicos, cardiacos o respiratorios.

Fase 2 o hepatotoxicidad: A las 24-48 horas. - Dolor hipocondrio derecho. - Nuseas, astenia, malestar general. - Hepatomegalia. - Elevacin de ALT y AST (24-36 h). - Hipovolemia: - Taquicardia. - Hipotensin.

Fase 3: Entre 48-96 horas. - Slo el 3.5% de las hepatotoxicidades van a fallo heptico. - Ictericia, sangrado, encefalopata.. - Muerte por edema cerebral o sepsis.

Fase 4: Das 4-14. - Solucin: * Muerte. * Recuperacin. - Completa (1-2 sem). - Secuelas menores.

Identificar riesgo de hepatotoxicidad: tipo de

ingesta, dosis, t transcurrido. AS: f(x) heptica + C a las 4 h de la ingesta o lo + cerca despus de las 4 h.

Tto con NAC: - Nomograma de Rumack- Matthew.

- (PAR] en la lnea o por encima: NAC * No > si no disponemos de determinacin de paracetamol, no se sabe el tiempo desde la ingesta o han pasado ms de 24 horas. - Si no tenemos [PAR] tratamiento en: Adultos : ms de 7,5 gr. Nios : >150 mg/kg. Historia no fiable. - Si no es posible establecer tiempo ingestin medir [PAR], y transaminasas. transaminasas y/o [PAR] supera lmites de deteccin NAC Transaminasas normales y [PAR] por de lmite de deteccin No tratar

Concentraciones plasmticas que pueden producir hepatotoxicidad en funcin del tiempo transcurrido desde la ingesta de paracetamol
t desde la Ingesta ( h) 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 Cp paracetamol ( mg/l) 30% menos si hay FR 150 110 70 55 40 30 20 15 10 5

Factores que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad :

- Tto crnico con: Carbamacepina, Fenobarbital y Fenitona - Alcoholismo crnico - HIV - Desnutricin

Actitud teraputica en urgencias

Limitar la absorcin digestiva: Carbn activado ( intervalo post-ingesta menor de 2 horas) .

En intoxicaciones puras por PAR el lavado gstrico es poco til por su rpida absorcin.

NAC ( primeras 8 horas tras ingesta): v.o o v. iv Cuando el paciente se presenta ms tarde, comenzar NAC lo antes posible. Oral (boca o sonda) 140 mg/kg y seguir con 70 mg/kg cada 4 horas
durante 72 horas. (total 17 dosis). Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC! 150 mg/kg. en suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora 50 mg/kg. a pasar en 4 horas 100 mg/kg. a pasar en 16 horas

Hepatotoxicidad NAC independientemente de tiempo transcurrido Control sntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento. Insuficiencia heptica grave contactar Centro Trasplantes

INTOXICACION POR SALICILATOS

Derivados del cido saliclico . Analgsicos antipirticos y antiinflamatorios de uso desde hace + de 100 aos (AAS) Su intoxicacin ha disminuido . Se absorbe rpidamente en tubo digestivo > nivel plasmtico mximo en 2-4 horas.

En ingestiones masivas : Retraso del vaciamiento gstrico; espasmo pilrico y se pueden formar conglomerados > concentraciones elevadas horas despus de la toma.
Metabolizacin : heptica . Una pequea proporcin se excreta inalterada por orina (a mayor intoxicacin mayor eliminacin por orina )
DOSIS TXICA:

< 150 mg/kg No produce intoxicacin 150 300 mg/kg Intoxicacin leve moderada 300 500 mg/kg Intoxicacin grave > 500 mg/kg Intoxicacin potencialmente mortal

Sntomas:

Acfenos y alteraciones auditivas, hiperventilacin, vmitos, deshidratacin, hipertermia y alteraciones del S.N.C. Alcalosis respiratoria que provoca acidosis metablica. Otros : Edema pulmonar, oliguria, fracaso renal agudo, hemorragia , rabdomiolisis. - Determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Segn la concentracin inicial debe hacerse nuevas determinaciones. - Monitorizar el pH arterial porque el estado cido-base cambia con frecuencia. Nomograma de DONE gravedad de intoxicacin en pacientes con funcin rena lnormal que han tomado sobredosis nica de salicilatos (escaso VP y poca utilidad clnica)
-

Actitud teraputica en urgencias:

1. Prevenir la absorcin de ms salicilato Administracin precoz de carbn activado (dosis repetidas) Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3 horas. til la mezcla carbn activado-sorbitol en la primera dosis. Si vmito dosis > repetir CI: obstruccin, hematemesis, shock o mala perfusin tisular. No utilizar ipecacuana.

2. Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones acido-bsicas Gasometra muy til Prevenir deshidratacin con lquidos iv (cuidado con sobre hidratacin: edema cerebral y pulmonar) Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe incluir 5 gr/dl de glucosa.

3. Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos aumentando su excrecin: Alcalinizacin de la orina: Aumenta excrecin de salicilato ionizado.Indicada en : [AAS] > 35 mg/dl Anomalas del equilibro cido-base Niveles plasmticos crecientes Mantener pH urinario entre 7,5-8,0 (controlar pH-sanguneo) Administrar bicarbonato sdico (1-2 meq/kg) 1-2 horas ajustando dosis segn pH urinario y sanguneo. Cuidado con el K+! Hemodilisis. Indicaciones: Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo heptico o renal y edema pulmonar. Grave desequilibrio cido-base. Niveles de salicilato que van aumentando. Fallo de tratamientos previos ms conservadores.

INTOXICACION POR AINES:

- Grupo de frmacos que inhiben la sntesis de prostaglandinas. - Escasas intoxicaciones agudas, poco graves en general. Dosis txica : aproximadamente 10 veces la dosis teraputica (5 veces en nios). Asintomtica > alteraciones menores del SNC, alteraciones digestivas. I.R , alteraciones hidroelectroliticas y cido-base.

IBUPROFENO: Sobredosis benigna y revierte rpidamente. Sntomas ( 4 h post-ingesta ):

Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosis metablica (dosis > 400 mg/kg).

Fasciculaciones musculares, hiperventilacin, sudoracin.

Nomograma carece de inters prctico.

METAMIZOL: Disartria, ataxia, convulsin (SNC) ACIDO MEFENAMICO:2-7 h post-ingesta. Convulsiones (tto sintom.) FENILBUTAZONA : + grave que otros AINE: Dolor abdominal de comienzo rpido, N+ V,
hematemesis, diarrea, somnolencia, EAP, cido-base,a lteraciones E.C.G. y parada cardiaca.

Secuelas (2-7 das): alteraciones renales, hepticas o sanguneas.

Curso clnico prolongado en comparacin con otros AINE.

NAPROXENO: Infrecuente. Puede Acidosis y convulsiones.

DX: H + clinica. Niveles plasmticos no tiles. ( AS : F(x) renal).

Actitud teraputica - Vaciado gstrico y CA precoz. - No antdotos - Tratamiento de apoyo. - Mtodos de depuracin renal o extrarrenal no indicados.

INTOXICACIN POR FARMACOS PSICOACTIVOS ( BDZ, AT, ISRS, Litio) BDZ:

- Difcil que ponga a un paciente en situacin grave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol. -Absorcin rpida va digestiva. -Dosis txica variable ( depende del producto ) - rgano diana: el SNC.

Depresin del SNC: + GABA > ralentizado transmisin del impulso nervioso > coma superficial , depresin respiratoria sbt nios, ancianos, patologa pulmonar y asociacin con depresores del SNC.
Raro: hipotensin arterial y Shock. Complicacin ms grave : broncoaspiracin. No EC salvo que el paciente est en coma (Rxtrax, ECG, analtica general y anlisis toxicolgico cualitativo).

TTO: - Evacuacin gstrica : (casos graves ) eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta. - Normalmente tto de soporte o sintomtico.
- No depuracin renal ni extrarrenal.

- Antdoto: Flumacenil (viales 5 ml con 0.5 mg y de 10 ml con 1 mg). Indicado en riesgo de: Broncoaspiracin, cada de lengua haca atrs, depresin respiratoria y como dx dfl de otras intoxicaciones( no respuesta verbal ) Si el paciente habla no necesita antdoto.
Bolos de 0,25 mg/minuto hasta un mximo de 2 mg (8 bolos de0,25mg). Si necesario : perfusin 2 mg (4 viales de 0,5 mg cada 6 horas) y revaluar a las tres horas.

La duracin depender de la situacin clnica del paciente. CI absoluta :convulsiones. Relativa: epilepsia previa, co-ingesta de proconvulsivantes ( AT)

INTOXICACION POR A.T:

Absorcin va oral. Liposolubles. Amplio Vd y se unen a protenas. Vida media larga. Metabolismo heptico. Eliminacin por bilis. Tienen circulacin enteroheptica.

Dosis txica adultos 0,5 gr (nios a partir de 5 mg/kg). Dosis letal adultos 1,5 gr (nios 15 mg./kg.)

Alteraciones neurolgicas: Somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, coma y convulsiones. Coma es superficial y no depresin respiratoria si no est asociado a otros frmacos. Sntomas anticolinrgicos centrales y perifricos: Midriasis, retencin vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz. Sntomas cardiacos: gravedad del cuadro. QRS + ancho (>0,10 seg) ( Cp 1 mg) ms gravedad. Arritmias, shock cardiognico y PC. QRS mayor de 0,10 seg : riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16 seg : riesgo de arritmias ventriculares. Anlisis cuantitativo en plasma no tiene buena correlacin con la toxicidad.

Actitud teraputica

ECG . Monitorizar. Tto soporte. Vigilar alteraciones electroliticas y equilibrio a-b ( agravan cardtox) Medidas para disminuir la absorcin:
LG o jarabe de ipecacuana ( primeras 12 h , sobredosis + lento) Carbn activado a dosis repetidas (existe circulacin enteroheptica). No depuracin renal ni extrarrenal.

Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares.

Bicarbonato sdico. Muy til para evitar alteraciones graves. CI antiarrtmicos Ia y Ic (Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Flecainida). Choque elctrico poco efectivo. Taquicardia sinusal(efecto anticolinrgico) no tratamiento casi nunca. FC >160 lpm, con repercusin hemodinmica Propanolol 1-2 mg i.v.

Si hay alteracin de la conduccin y/o arritmias ventriculares administrar bicarbonato sdico 1/6 molar (500ml en 6 horas) para mantener ph > 7,45 (+/-7,50).

Suspender alcalinizacin si ph >7,55 o E.Base >+10.

Glucosa 5% (500ml/6horas).

El magnesio si hay QT largo y para prevenir arritmias ventriculares. Hipotensin : S:F y alcalinizacin (ojo riesgo EAP) Si es preciso utilizar aminas presoras hay que usar las que tienen efecto como noradrenalina. Las de efecto (dopamina) pueden agravar el shock y las arritmias.

Si hay convulsiones utilizar benzodiacepinas (diacepan), propofol y/o barbitricos (cuidado con eflumazenil y fisostigmina pueden desencadenarlas). La alcalinizacin las previene.

Parada cardiaca reanimacin prolongada ,perfusin rpida de bicarbonato 1 molar.

ISRS:

Los + seguros. Dosis txicas: Superior a 600 mg Moderada depresin del nivel de conciencia y convulsiones . Mayoria asintomticos.

Sndrome serotoninrgico:
- Leve:Temblor, cefaleas, N + V, confusin o incoordinacin, con sudoracin y midriasis - Moderada: Inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin marcha, nistagmus, taquicardia e HTA. - Grave: Trastornos ECG, castaeo de dientes, rigidez muscular ( mandbula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma. Muerte.

Sntomas de alarma : temblor y la hipertermia Ms probable : asociacin entre agentes que activan la transmisin serotoninrgica: IMAO, Levodopa, Litio, meperidina

Actitud teraputica No tratamiento. Sospecha de dosis alta : descontaminacin digestiva. El sndrome serotoninrgico deber ser tratado en la UCI. Slo se dispone de tratamiento sintomtico.

INTOXICACIN POR LITIO

Estrecho margen teraputico ( monitorizacin sangre ) . Tarda 8 horas en absorberse, no se metaboliza y se excreta por rin. Dosis txica aguda: mayor de 40mg/kg Influyen niveles: Disminuye su excrecin (hipovolemia, I. renal) o aumento su reabsorcin (AINEs, diurticos tiazdicos, dieta pobre en Na, fenitona, carbamacepina, haloperidol)

Sntomas : GI: nuseas, vmitos, y diarrea (precoces, poco import) Neurolgicos: (gravedad ) Temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fasciculaciones (leves), ataxia, letargia, disartria (moderados), confusin, estupor, convulsiones y coma. -CV: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos, arritmias ventriculares

Realizar: AS ( Hg + Bq + coagulacin) GAB. Orina. ECG. Niveles de litio en sangre. - Niveles de litio en sangre: Determinacin inicial . Alas 12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica.

Los obtenidos a partir de las 12 h de la ingesta orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta.

Niveles de Litio en sangre 0.8-1.2 mEq/l Nivel teraputico 1.3-2.5 mEq/l Intoxicacin leve 2.5-4 mEq/l Intoxicacin moderada-grave >4 mEq/l Intoxicacin grave-muy grave

Actitud teraputica LG: (desde la ingesta es - a 4h). No carbn activado ni catrticos, salvo ingesta mixta Medidas de soporte: lquidos (S.F ) para mantener diuresis y la correccin hidroelectroltica. Hemodilisis: tto eleccin, lo ms precoz

Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Litio: Intoxicados + signos clnicos de intoxicacin grave (coma o convulsiones independientemente de la litemia Intoxicacin leve, moderada o grave si insuficiencia renal previa o aguda independientemente de la litemia. Intoxicacin moderada o grave con litemia 2mEq/l

Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave con litemia > 4mEq/l
Progresin del deterioro neurolgico hacia el estupor.

INTOXICACIN POR DIGITAL.

Frecuentes

Signos y sntomas inespecficos.

-Nuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales. Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Neurolgicas: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin, alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones Oftalmolgicas: visin borrosa, fotofobia, cromatopsia, diplopia. Cardacas: arritmia o bloqueo de la conduccin, bradicardias, taquicardias. Ninguna arritmia es especfica de la digital.

Evaluacin diagnstica

Intoxicacin crnica : Inicio insidioso . Alta mortalidad (enf base) Se asocia a potasio normal o bajo de base. Ancianos. Intoxicacin aguda : Mortalidad + baja, pacientes ms jvenes. Se asocia a potasio normal o elevado. La concentracin de digital en el estado estacionario se correlaciona con la gravedad de la intoxicacin y debe utilizarse para el clculo de antdoto. (Pico mximo: 1,5 2 horas, concentracin estacionaria: 6-8 horas de una dosis)

Los niveles txicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina. Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la intoxicacin. Dosis letal 2-10 mg.

Actitud teraputica

A) Tratamiento sintomtico: Monitorizacin de ECG: Si bradicardia . atropina o marcapasos provisional, mejor externo (solo si la bradicardia es muy sintomtica ya que el miocardio en el paciente intoxicado est

hiperexcitado y el marcapasos intracavitario podra desencadenar FV).

Si arritmias ventriculares: Fenitona o lidocana (Antiarrtmicos Ia CI). Correccin electroltica: corregir el potasio.

B) Tratamiento especfico - Evacuacin gstrica en la primera hora postingesta - Carbn activado si no hay vmitos Depuracin renal y extrarrenal son intiles para digoxina

Fragmentos Fab de anticuerpos especficos antidigoxina. Arritmias asociadas con inestabilidad hemodinmica. Alteracin del estado de conciencia atribuida a la intoxicacin con digoxina Hiperkalemia con potasio srico mayor de6 mEq/L. Nivel srico de digoxina mayor de 10 ng/mL. Dosis del medicamento mayor de 10 mgen adultos o de 0,3 mg/kg de peso

INTOXICACIN POR ANTIEPILEPTICOS:

VALPROATO

Manifestaciones retardadas .

Neurolgicas: Disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias, depresin respiratoria (nos puede confundir con una intoxicacin por opiceos)
-

Tambin: Convulsiones paradjicas, edema cerebral

Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica

- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin, hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara)

Actitud teraputica Soporte bsico. LG y CA (50g cada 4 h durante 24h).

Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Resultados discordantes. Se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sbt si hay duda sobre la ingesta de opiceos.

Si convulsiones: Diacepam 10 mg IV lentamente, repitiendo si es necesario. Si edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12 mg iv y posteriormente 4 mg/ 6 horas iv. Si acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos,posteriormente ajustar la dosis segn controles. Hemoperfusin o dilisis si niveles> 10.500 g/ml

CARBAMACEPINA - Estructuralmente similar a AT. Cierta actividad anticolinrgica ( nistagmus, oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Arritmias diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial, leo, hiponatremia

Actitud teraputica Medidas de soporte cardiocirculatorio. LG y CA a dosis (50 g cada 4h durante 24 h). Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan: Si cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis.

INTOXICACIN ETILICA AGUDA:

Niveles etanol sangre( mg/dl) 50-100 > euforia, incoordinacin , locuacidad 100-200> disartria, ataxia , somnolencia, nistagmus, diplopia. 200-300 > letargia, agresividad, vmitos, lenguaje incoherente. 300-400 > coma +500 depresin respiratoria, muerte DOSIS LETAL DE ETANOL: ADULTOS: 5-8 g/kg NIOS: 3 g/kg DOSIS ETANOL: ml ingeridos x g x 0,008 - A tener en cuenta: Hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, TCE, o a otros niveles; infecciones, arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras la intoxicacin aguda) o consumo simultneo de frmacos u otras drogas

INTOXICACIN LEVE: VIGILAR INTOXICACIN MODERADA-SEVERA: AS , ECG, GAB, RX TORAX, TAC CRANEAL.

TTO: sostn, proteccin de traumatismos secundarios, vigilancia vmitos y trastornos respiratorios. Decubito lateral derecho Va + AS: Tiamina 100 mg ( benerva ) S.G al 5% Si hipoglucemia: glucosa hipertonica al 50% ( glucosmon) Naloxona 1 ampolla si coma o sospecha de ingesta de opiceos. Haloperidol 5 mg im si agitacin o delirio Clormetiazol ( distraneurine ) si convulsiones Si ingesta masiva: LG. - Hemodilisis si nivel plasmtico de etanol mayor de 500 mg / dl.

INTOXICACION POR DROGAS ILEGALES:

NARCTICOS OPIOIDES
20 alcaloides naturales de la amapola del opio (Papaver somniferum) y derivados sintticos y semisintticos.

Clasificacin: - Agonista puro (herona, morfina, codena, metadona, meperidina, propoxifeno, fentanilo) - Agonista parcial (buprenorfina). - Antagonista/agonista (pentazocina). - Antagonista puro (naloxona y naltrexona).

Absorcin rpida. Metabolismo heptico y excrecin por orina de forma inactiva. Efecto mximo a los 10 min va iv, a los 30 min va im ya los 90 min va oral. El propoxifeno y la buprenorfina se depositan en tejidos y tienen vida media ms larga. La codena produce sntomas a dosis de 1 mg/kg y parada respiratoria a dosis de 5 mg/kg; el dextrometorfano produce sntomas a dosis de 10 mg/kg. Deteccin en orina.

Clnica de sobredosis

Triada: depresin respiratoria ( bradipnea, Edema pulmonar ) , depresin del SNC( somnolencia coma profundo, convulsiones ) y miosis ( - meperidina y dextrometorfano > midriasis ) CV: hipotensin, bradicardia. Otros sntomas: nauseas, vmitos, disminucin de la motilidad gastrointestinal, retencin urinaria, hipoglucemia, hipotermia, rabdomiolisis.

TTO:

Resucitacin/Estabilizacin: asegurar, proteger la va area y oxigenar.

Restablecer la funcin hemodinmica Ventilacin adecuada: observacin. Ventilacin no adecuada: Ventilacin amb/mascarilla con O2 al 100%. Naloxona 0,2-0,4 mg iv, s.c., i.m. Repetir dosis con 0,2 mg si no hay respuesta en 5-7 min. Intubacin orotraqueal , si: Incapacidad de ventilar correctamente con amb-mascarilla. Pobre oxigenacin a pesar de ventilacin adecuada. Hipoventilacin persistente tras la segunda dosis de naloxona Perfusin de naloxona: Respuesta positiva pero inadecuada a bolo inicial. Depresin respiratoria recurrente tras los bolos iniciales. Intoxicacin con opiceos poco antagonistas o de accin larga.

INTOXICACIN POR COCANA

La cocana es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca (Erithroxilum coca) > pasta base (bazoka) ; sulfato de coca > (clorhidrato de cocana: polvo blanco y el crack). Pico de accin (inhalada 30 minutos, fumada 10 minutos, iv 5 minutos y oral 60 minutos). Vida media de 1 a 6 horas segn la va de administracin. Metabolismo heptico y excrecin urinaria de metabolitos. CLINICA: Leve: aumento ligero de TA, FC y temperatura, nauseas, vmitos, cefalea, palidez, sudoracin, midriasis, temblores, ansiedad y euforia. Moderado: HTA, Taquipnea, taquicardia, hipertermia, sudoracin profusa, calambres musculares, confusin, alucinaciones tctiles, deliriosparanoides. Grave: palidez, hipotensin arterial, arritmias, edema agudo de pulmn, hipertermia maligna, coma.

Complicaciones: cardiopata isqumica , ACVA, isquemia intestinal, rabdomiolisis, y aumento de la agregacin plaquetaria junto a un aumento de la muerte sbita.

Dx: Orina: hasta 72 horas despus del consumo en consumidor no habitual y hasta 7 das despus en consumidor crnico.
P.C: Rx trax, ECG, hemograma y bioqumica sangunea, orina elemental para descartar mioglobinuria: realizar en las intoxicaciones moderadasy graves. Enzimas cardiacas: si dolor torcico. TAC craneal: si cefalea persistente a pesar de disminuir TA, o focalidadneurolgica (descartar proceso hemorrgico). La convulsin breve por intoxicacin no es indicacin de TAC.

Tratamiento Sintomtico . Las intoxicaciones que duran ms all de 4-6 horas sugieren absorcin continua de cocana y necesita evaluacin radiolgica y examen de cavidades (vagina, recto).

ANFETAMINAS

Estimulantes SNC , efecto simpaticomimtico.

Tipos : Speed: sulfato de anfetamina

Derivados de diseo: anfetaminas alucingenas. 50 anlogos. MMDA (xtasis), MDA (droga del amor), MDEA (eva), DOM, BPT. La ms usada es el xtasis (ver drogas de diseo). Adulterados con cafena, efedrina, paracetamol, aspirina, lidocana Absorcin v.o en 3-6 horas con vida media de 6 a 120 horas. Metabolismo heptico con excrecin urinaria que depende del pH urinario (la acidificacin aumenta su eliminacin). 30% se elimina sin metabolizar.

Clinica: estimulacin simpatica ( = cocaina)

Sntomas sistmicos: taquicardia, arritmias, hipertensin, enrojecimiento,palidez, escalofros, hipertermia con sudoracin, midriasis,nauseas, vmitos, sequedad de boca, lesin heptica. Sntomas graves:IAM, hemorragia cerebral, rabdomiolisis, EAP, rotura de aneurismas. Sntomas neurolgicos: cambios de humor, sensacin de aumento deenerga y del estado de alerta, disminucin del cansancio y del apetito,insomnio, irritabilidad, temblor fino, cefalea. Sntomas graves: convulsin, episodios psicticos, violencia, catatonia.

Diagnstico: Deteccin en orina. Tratamiento: Sintomtico

CANNABIS Planta Cannabis sativa (9-THC). Hachs .

Inicio de sntomas: 10 min inhalada y 20-60 min v.o Duracin: 3 h inhalada y 6 h v.o . Efectos dosis dependientes.

Clinica: Respiratorio: broncodilatacin. CV: incremento F.C y G.C Ocular: inyeccin conjuntival (tpico), disminucin PIO, visin amarillenta, centelleo de colores. SNC: sensacin de extraeza y somnolencia ( leve ) , euforia, risa fcil, despersonalizacin ynalteracin en la percepcin del tiempo ( moderada ) crisis de pnico, psicosis, temblor, ataxia y coma (descartar intoxicacin concomitante por otras sustancias). Otros: nuseas, vmitos e hipoglucemia (ms frecuente en
Diagnstico: orina (9-THC ) .Hasta 1 mes despus del consumo. Tratamiento Sintomtico. Si psicosis: descartar intoxicacin por fenilciclidina, anfetaminas o cocaina.

ALUCINGENOS

Fenilciclidina (PCP), la dietilamida del cido lisrgico ( LSD) y mescalina ( peyote, cactus) > cambios conductuales similares. Efectos sistmicos distintos. Clnica comn : Mal viaje: ansiedad severa, psicosis . - Alucinaciones, delirios, desorientacin, agitacinpsicomotriz. Efectos sistmicos: simpticos (midriasis, taquicardia, taquipnea, HTA,sudoracin, piloereccin, ataxia, nistagmus) y parasimpticos (salivacin, lagrimeo, diarrea, vmitos, broncoespasmo) Intoxicacin por LSD (6-12 h) 1 hora: fase sistmica (sntomas simpticos). 2 hora: efectos psicodlicos: labilidad emocional, distorsin de la percepcin, olfato ygusto, ilusiones visuales. ltima fase:psiquitrica (despersonalizacin,cambios de humor). Mal viaje: estado de pnico o brote psictico que dura 24 horas. Flashbacks Ingestin masiva: exacerbacin de cuadro somtico. Complicaciones vitales (coma, convulsiones, EAP, crisis de HTA, hipertermia, coagulopata,parada respiratoria).

Intoxicacin por PCP Clnica fluctuante (horas a semanas). Sntomas efecto simptico, alucinaciones, miosis, anestesia o hipoestesia en extremidades y edema, convulsiones, amnesia. Dosis baja (<5mg), moderada (5-10 mg o 0.1-0,2 mg/kg), alta (>10 mg).

Diagnstico: No en orina. Tratamiento : Sintomtico . En intoxicacin PCP no administrar atropina por interactuar con la PCP en SNC.

DROGAS DE DISE0

Sustancias psicoactivas sintetizadas en laboratorios clandestinos (tripi, acid, pokemon, fido dido, pinocho, adam, play boy, dogo, ovni, trbol, bart). Cantidad de sustancia activa

por comprimido es de 100 mg.

Clasificacin

Derivados anfetamnicos: MDMA (metilenodioximetanfetamina, xtasis o adn), MDEA (metilenodioxietilanfetamina o eva), MDA(pldora del amor o metilenodioxianfetamina). El ms usado de estosen nuestro medio es el xtasis. Derivados opioides: derivados del fentanilo (china white) y de lameperidina. Otros: ketamina, hongos alucingenos, xtasis vegetal. Clinica e intoxicacin: Efectos buscados > euforia, empatia, energia fisica y emocional, alteraciones visuales y tctiles. Intoxicacin: efectos simppticos y neuropsiquiatricos. Dx: no en orina Tto sintomtico.

MANEJO EN URGENCIAS

1. Soporte vital y monitorizacin. Importante control trmico (T central). 2. Lavado gstrico (si menos de 2 horas de la ingesta) y administracin de carbn activado 4. Pruebas complementarias si toxicidad moderada-severa o historia poco clara: hemograma, glucemia, funcin renal, EAB, iones, orina, RX trax, ECG, txicos en orina. Si dolor torcico: valorar encimas cardiacas. TAC craneal si cefalea persistente, convulsiones prolongadas o focalidad neurolgica. 5. Sueroterapia intravenosa: para evitar la rabdomiolisis. 6. Naloxona: si sospecha de intoxicacin por opioides. 7. Tratamiento sintomtico: Hipoglucemia: administracin de glucosa iv, hipertermia: medidas fsicas de enfriamiento.

INTOXICACIN POR MONOXIDO DE CARBONO:

- Clinica inespecifica (x hipoxia ) y no siempre directamente proporcional a nv COHb - Color rojo cereza poco frecuente. - Sd neuropsiquico tardio - COHb alta: diagnstico ( cifra normal, no descarta una intoxicacin pq su vida media disinuye con el tiempo) Frecuente disparidad entre clnica, pronstico y nivel de COHb

Niveles COHb

Clinica

-1,5%: normal (1,5-2,5% normal areas urbanas, -9% nrml fumadores) 9-20%: mareo, nauseas, vmitos , disnea 20-30% : cefalea, trastornos visuales 30-40%: confusin, irritabilidad, trastorno conducta, obnubilacin, sincope. 40-50%: disminucin del nivel de conciencia, hiperreflexia, hipertonia, RCP extensor, convulsiones, hipertermia. IAM, hipotensin. + 60%: xitus.

DX: AS; niveles de COHb. ECG. RX torax. Gasometria: PaO2 nl o dism. ,PaCO2 nl o aum. SatO2 nl o dism. TTO: O2 alto flujo (4-6 h en leves, y en graves hasta CHB). Monitorizacin. Intubacin si est comprometida la ventilacin. Tto sintomtico complicaciones: arritmias, quemaduras VR.

Cundo deberamos utilizar las cmaras hiperbricas? 1. Coma o cualquier otra alteracin neurolgica 2. Acidosis metablica 3. Edema agudo de pulmn 4. Arritmias ventriculares con independencia de nivel COHb, tiempo de exposicin o intervalo asistencial 5. COHb>40% an estando asintomtico 6. Isquemia miocrdica 7. Cardiopata previa y COHb > 20 8. Embarazadas y COHb > 15

INTOXICACIN POR CAUSTICOS:cidos y lcalis.

Productos de limpieza o trabajos industriales.

lcali: sosa castica, lejia, amoniaco cido: clorhidrico, nitrico, limpiametales.

Segn via de entrada: - Contacto drmico: retirar ropa y limpiar, agua abundante 20-30 min. Desbridar si quemaduras
importantes. VAAT. Analgesia. - Contacto ocular: SS 20-30 min. Analgesia. Valorar lceras corneales, AV. Oftalmologo.

- Inhalacin: Vapores de cloro:

- Clorhidrico= Lejia + salfumn - Cloramina = Lejia + amoniaco Observacin. Posibilidad quemaduras VR. Lagrimeo, tos seca e irritativa. Severa: traqueobronquitis, broncoespasmo, neumonitis quimica. - Ingestin: mantener via area. Via venosa. Alcalis: No administrar neutralizantes, emticos , LG ni CA. Omeprazol iv/8h. Dilucin : controversia. Alcalis: = CI. SIEMPRE VALORACiON ENDOSCOPICA

INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS: Y CARBAMATOS:

Insecticidas, acaricidas, herbicidas: parathion, malathion, fention. MA: Inhiben colinesterasa> acumulacin acetilcolina en terminaciones nerv. Colinergicas centr y perifericas.

Clinica: -Manif. Muscarinicas: (30-60 min): agitacin, ansiedad, miosis, N+V, dolor abodminal, incontinencia
urinaria, sudoracin, sialorrea, broncorrea, lagrimeo, hipotensin, bradicardia, bloqueo A-V: -Manif. Nicotinicas: debilidad muscular, fasciculaciones, pralisis muscular ( intercostal> IR). Fiebre, convulsiones, coma y arritmias.

DX: H. Sintomas ( marcan gravedad). Determinacin de colinesterasa. TTO: Descontaminacin : autoproteccin sanitarios . LG, CA . Soporte vital: monitorizacin, soporte ventilatorio. ATROPINA: 1 mg iv > no respuesta > 2 mg ev cada 15-20 min. ( hasta 30 mg/24 h) OXIMAS: PRALIDOXIMA: ( sbt 1 24 h intox parathion) ; 1.2 g en 100 ml SF 1 ml / min cada 4 horas durante las primeras 24 horas. CI en carbamatos.

INTOXICACIN POR SETAS ( MICETISMOS)

Importante conocer intervalo de tiempo transcurrido entre la ingestin de las setas y la aparicin de los sintomas.

- Toxicidad temprana (- 6horas):

- GI (Boletus, Lactarius, Omphalotus, Agaricus, Entoloma, Tricholoma, Clitocybe Nebularis) 30 min-3h > Nauseas, vmitos, epigastralgia, diarrea > tto sintomtico ( 6-24 horas) - Neurotoxicidad glutaminergica ( Amanita muscaria y A. pantherina) 30 min-3h> mareos , vertigo, delirio , alucinaciones, somnolencia , coma > tto sintomtico. - S.alucinogeno ( Peneolus, psilocybe ) 30 min- 60 min> alucinaciones, euforia, falta de equilibrio > tto sintomtico. - S. Micocolinrgico ( sudoriano ) ( Inocybe, clitocybe) 30 min- 2 horas > hipersecreciones, miosis, bradicardia, hipotensin > tto sintomatico, atropina si bradicardia.

Toxicidad tardia ( 6-24 horas )

HEPATOTOXICIDAD. Gnero Amanita -A. phalloides, A. verna, A. virosa-, gnero Lepiota y gnero Galerina MA: ciclopeptidos: amatoxinas ( fallo heptorenal) , falotoxina ( toxicidad GI subaguda), virotoxina . Fases: Latencia ( 6-24 horas ): nauseas, vmitos. Dolor abdominal. Diarrea acuosa coleriforme 18-36 horas: mejoria sintomatica. Aumento de enzimas hepticos Tercer dia: fallo hepato-renal ( ictericia, aumento de transaminasas, coagulopatia, oligoanuria). DX: H, identificacin especies por experto. Orina: amatoxinas. TTO: Precoz e intensivo. Tto sintomtico y de soporte. Dosis repetidas de CA /(1 g/Kg inicialmente, seguido de 0.5 g/kg cada 3h durantelos primeros 3 das) Diuresis forzada neutra. (> 3ml/Kg/h de orina el primer da) Benzil -penicilina(un milln unidades/Kg/da) o Silibinina (Legalon IV: 5mg/Kg inicialmente y 20mg/Kg/da los primeros 3 das) Monitorizacin funcin heptica, neurologica, renal, coagulacin. Centro de transplantes

Toxicidad aplazada ( + 1 dia) :

NEFROTOXICIDAD. Gnero Cortinarius Contienen orellanina > nefrotxica. - Fase prerrenal: (tercer dia: nauseas, vmitos, dolor en flanco, polidipsia) - Fase renal: (8-17 dias ) : hematuria, leucocituria, proteinuria, poliuria, polidipsia IRA con anuria. TTO: Hemoperfusin : IR Hemodilisis o dilisis peritoneal : fallo renal agudo Hemodilisis o el transplante renal : IRC