SINDROME DE LISIS TUMORAL

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CAMARGO R3PM

Sindrome de Lisis Tumoral

DEFINICION :

Grupo de transtornos metabolicos causados por la liberacion masiva y repentina de los componentes celulares en sangre despues de la destruccion de tumores malignos que exceden la capacidad excretora del rion

J Clin Oncol 26:2767-2778. 2008 by American Society of Clinical Oncology

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Se Presenta :

Tumores que tienen acelerada replicacion celular con una alta fraccion de crecimiento y altamente sensible a quimioterapia

Mayor incidencia en neoplasia de estirpe hematopoyetica

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Incidencia:

Incidencia 4%

14% de mortalidad.

IRA causada por hiperuricemia 25%

Guidelines for the Management of Pediatric an Adult Tumor Lysis Sindrome: An Evidence-Based Review, Journal of Clinical Oncology, vol 26, numero 16, junio 2008

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Alteraciones Metabolicas

COMPAADA O NO DE IRA

HIPOCALCEMIA.

HIPERFOSFATEMIA.

HIPERKALEMIA HIPERURICEMIA

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Definicion Bioquimica(Cairo-Bishop)
Acido urico >476nmol/l 8mg/dl Potasio >6mmol/l 6mg/l

SLT Fosforo >2.1mmol/l nios >1.45mmol/l

Calcio <1.75mmol/l

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Definicion clinica
Creatinina con valor 1.5 por arriba

del valor basal para edad

Filtrado glomerular menor de

60ml/min
Aritmias cardiacas Convulsiones

NATURE CLINICAL PRACTICE ONCOLOGYRAMPELLO ET AL. AUGUST 2006 VOL 3 NO 8

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Se puede presentar

Posterior a inicio de Quimiterapia 24hrs Espontanea antes de inicio de tratamineto citotoxico

Guidelines for the Management of Pediatric an Adult Tumor Lysis Sindrome: An EvidenceBased Review, Journal of Clinical Oncology, vol 26, numero 16, junio 2008

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Liberando:

Potasio Acidos nucleicos Proteinas Fosforo Alterando mecanismos homeostaticos

2 3

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Factores de Riesgo
100 90

Alta replicacion Celular Alta Fraccion de Crecimineto Altamente Quimiosensibles Mayormente Hematologicas

80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004
Range A

90

39 31 20 27

35 20

32

2005
Range B

2006

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Factores de Riesgo:

Alto Riesgo Mediano

Linfoma de Burkit Linfoma linfoblastico Leucemia linfoblastica de celulas T

Linfoma de Bajo Grado Mieloma Multiple Ca Pulmon Celulas pequeas Tumor de Celulas Germinales

Bajo

meduloblastoma

Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 2. ISSN 0718-0918

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Factores asociados con alto Riesgo
Elevacion de DHL mayor 1000U/l

Leucocitosis mayor de 50,000

Elevacion de acido urico Creatinina por arriba de 1.6mg/dl

Disminucion del filtrado

glomerular
Masas abdominal voluminosa en

linfoma de Burkit

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Clasificacion (cairo-Bishop)

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Fisiopatologia

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Hiperuricemia
Mayor de 6mg/dl Ocurre por degradacion de las

purinas
Puede precipitarse en el ambiente

acido a cristales
Uropatia obstructiva

Origina disfuncion renal

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Favoece cristalizacion de Ac Urico

Concentracion de liquido

intraluminal
Ph acido en liquido Tubular Distal Disminucion del flujo Tubular Hemoconcentracion de vasos

tubulares

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Sintomas Hiperuricemia
Nauseas

Vomito
Oliguria Anuria

Anorexia
Edema hematuria

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RAMPELLO ET AL.AUGUST 2006 VOL 3 NO 8

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Hiperfosfatemia
Mayor de 6.5mg/dl

Se libera al destruirse celula

Tumoral
Linfoblastos hasta 4 veces mas

fosforo que linfocitos normales

Exceso de fosfato calcico se

precipita en microvasculatura y tubulo renales

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Sintomas Hiperfosfatemia

Nauseas
Vomito Prurito

Diarrea
Convulsiones Cambios necroticos en la piel

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Hiperkalemia
Liberacion masiva de productos de lisis

Mayor de 6meq/l

IRA oliguria

Acidosis metabolica

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URGENTE RIESGO

Principal causa de muerte en este

sindrome
Urgencia que amenaza la vida Tratamineto inmediato Alteracion de celulas de purkinje Falla ventricular

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Electrocardiograma
srica de K 5,5-6,0 mmol/L Hallazgos electrocardiogrficos Aumento simtrico de la amplitud de la onda T y depresin del segmento ST. Alargamiento del intervalo PR y ensanchamiento del QRS con elevacin de la onda T. Aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del QRS y onda T picuda. Desaparicin de la onda P, complejo QRS ancho, onda T amplia, fibrilacin ventricular, asistolia.

6,0-7,0 mmol/L

7,0-8,0 mmol/L 8,0 mmol/L

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Hipocalcemia
Menor de 7 Meq / l

Hiporeflexia
Calambres Parestesias

No corregir asintomatica

Tetania
Arritmias ventriculares Hipotension

convulsiones

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Tratamiento de Lisis Tumoral
El tratamineto preventivo de la nefropatia por Ac Urico

debe cumplir 3 objetivos

Aumentar flujo plasmatico renal y filtracion glomerular

mediante la expansion del volumen intravascular

Hiperhidratacion: Excrecion de ac urico y Fosfato

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Hiperhidratacion

3000 a 6000 ml /m2/dia para mayor de 10kg 200ml/kg/dia en menores de 10kg Mantener uresis por arriba de 80ml/m2 en mayor de

10kg
Mantener uresis por arriba de 4 ml/kg en manor de 10kg

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Hiperhidratacion Fallida

Si a pesar de una adecuada hidratacin con las medidas anteriores, la diuresis horaria es inferior a 80 ml/m2sc o 4 ml/kg en nios con menos de 10 kg de peso, en ausencia de uropata obstructiva est indicado forzar la diuresis con el uso de un diurtico

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Hiperhidratacion

Furosemide 1-2mg/kg

Manitol al 20% a dosis de 1.5g/kg de peso en infusion de 24hrs o 0.5 en infusion 30min cada 8hrs

Dopamina 5mcg/kg/min mejorar filtracion glomerular

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Disminuir hiperuricemia

Uso de Alopurinol Dosis de 50 a 100m2sc/dosis

c/8h
Menor d 10kg :10mg/kg/dia 2 dias previos y 72hrs posteriores

a inicia de Quimioterapia
Dosis maxima 600mg/dia

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Limitacion del alopurinol

Inicio de accion Tardio No se elimina ac urico

preexistente
Acumulacion de precursores de

ac urico
Aumenta uropatia obstructiva por

xantinas

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Enzima Uratoxidasa

Convierte ac urico en alantoina Es 5 a 10 veces mas soluble Disminuye niveles sericos como

excrecion

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Uso de Rasburicasa

A dosis de 0.15 a 0.20mg/kg/dia

por 5 dias
Efecto en las siguientes 4 horas
Disminuye niveles sericos como

excrecion

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Evolucion de manejo

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Alcalinizacion

Alcalinizar la Orina a un Ph de 7 y

7.5
Uso de bicarbonato de sodio
Dosis de 30-70meq/l Elimina xantina e hipoxantina

Conduce a la formacion de

fosfato calcico
Suspender con bicarbonato de 30

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Tratamineto de Hiperfosfatemia

Mantener flujo urinario adecuado No permitir Ph mayor de 7.5 Hidroxido de aluminio 100 a 150mg/kg/dia 3 dosis Carbonato de calcio 15mg/m2d en 3 dosis En casos graves mayor de 10mg/dl hemodialisis o

dialisis peritoneal

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Hipoclcemia

Solo el 50% de SLT la desarrolla La correcion en pacientes con

hiperfosfatemia conduce a calcificaciones renales

En hipocalcemia o con producto

calcio fosforo menor 60

gluconato de calcio 50-200mg/kg

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Hiperpotasemia

Restringir potasio de la dieta Evitar transfundir globulos rojos de sangre

almacenada por mas de 72hrs

Corregir acidosis metabolica con bicarbonato de sodio

de 0.5 a 1 meq/kg

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Hiperpotasemia

Kayexelato1 a 2 gr/k/d VO c/6h o sorbitol al 20% c/6hrs en enema de retencin. Se remueve 1mEq de K x c/gr de resina administrada. Na HCO3 1-2mEq k/d IV en 5 a 10 minutos. Gluconato de Ca al 10% 0.5ml en 5 a 10 min. Glucosa 10% 1 a 2 gr x Kg IV+ 0.3UI de IAR por c/gr de glucosa administrada infundir por dos horas.

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Indicacion Manejo sustitutivo Renal

Hiperpotasemia refractaria Hiperfosfatemia mayor de 10mg/dl Ac urico mayor de 10mg/dl Hipervolemia Uresis horaria menor de 80ml/m2h a pesar de

hiperhidratacion

J Clin Oncol 26:2767-2778. 2008 by American Society of Clinical Oncology

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BIBLIOGRAFIA

J Clin Oncol 26:2767-2778. 2008 by American Society of Clinical

OncologyHiperfosfatemia mayor de 10mg/dl

NATURE CLINICAL PRACTICE ONCOLOGY

AUGUST 2006 VOL 3

NO 8 Hipervolemia
April 15, 2004 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE Volume 116 547 Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 2. ISSN 0718-0918

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