KEVIN JOS LPEZ MARTNEZ MPI V AO

El

dengue es una infeccin vrica transmitida por la picadura de las hembras infectadas de mosquitos del gnero Aedes egypti .

 El

dengue es causado por el virus ARN que pertenece al gnero Flavivirus y a la familia Flavivirae, cuyo reservorio son los humanos y el mosquito; ste ltimo adems de reservorio puede actuar como vector. Existen cuatro serotipos del virus del Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infeccin del hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin con ese serotipo, pero solo proteccin temporal y parcial contra los otros.

 El

dengue contina presentando un comportamiento epidemiolgico de baja intensidad en toda Nicaragua, segn un informe del Ministerio de Salud. prevalencia del dengue actualmente oscila entre 6.5 y 7 por cada 10,000 habitantes y la incidencia actual se encuentra entre 2 y 2.7 por cada 10,000 habitantes segn el MINSA.

La

 En

la ltima semana de Enero 2013, el Ministerio de Salud, ha detectado dos casos positivos de dengue clsico que corresponden a los departamentos de Managua y Masaya.
ltimo informe del MINSA, indica que hay disminucin de la incidencia del dengue en toda Nicaragua, en relacin a los aos anteriores.

El

 En

lo que fue el ao 2012, se contabilizo el 83 por ciento menos de casos confirmados de la enfermedad que en igual perodo del ao 2010.

 El

Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domsticas como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada.

 Habitualmente

no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, Solo pican las hembras. Los machos se alimentan de savia de las plantas.

Oviposturas cada 72hrs entre 50 y 200 huevecillos

El ciclo de vida se completa De 7 a14 das, a 32C

El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales del mosquito. Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.

 La

infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y choque que pueden finalizar con la muerte del paciente.

 El

desarrollo y curso de esta enfermedad dependen de algunos factores individuales del husped: Edad Grado de inmunidad Condiciones de salud especficas Antecedentes de Enfermedades Crnicas, entre otros.

 Tras

el perodo de incubacin (2-6 das), la enfermedad comienza abruptamente y se caracteriza por 3 fases: febril, defervescencia y recuperacin(convalecencia).

Fase

febril: Esta fase febril aguda suele durar 2-7 das. El monitoreo continuo por seales de alarma es crucial para reconocer la progresin a la fase crtica.

Fase defervescencia: se produce entre el da 3 - 7 de la enfermedad, cuando la temperatura desciende a 38 37.5C o menos y se mantiene por debajo de este nivel. Alrededor del tiempo de defervescencia, los pacientes pueden mejorar o empeorar, (fase critica).
Aquellos que mejoran despus de la defervescencia tienen dengue sin signos y sntomas de alarma. Aquellos que se deterioran y manifiestan signos de alarma: dengue con signos y sntomas de alarma.

Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo en la permeabilidad capilar. Esto marca el inicio de la fase crtica. Algunos de estos pacientes puede deteriorarse an ms a dengue severo (shock del dengue) con datos de fuga capilar lo que conlleva a choque y distres respiratorio, hemorragia grave y / o grave falla multiorgnica. El perodo de fuga capilar clnicamente significativo, usualmente dura de 24 a 48 horas.

Fase de Recuperacin: Se da una reabsorcin gradual del lquido extravascular se lleva a cabo en las prximas 48-72 horas. El estado general del paciente mejora, se estabiliza el estado hemodinmico y diuresis. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del lquido reabsorbido.

 Los

glbulos blancos por lo general comienzan a subir poco despus de la defervescencia pero la recuperacin de plaquetas es tpicamente ms tarda que el de recuento de glbulos blancos. En algunos pacientes pueden presentar sntomas depresivos.

 Clsico
Fiebre alta repentina
Dolor intenso de:
Msculos Articulaciones Huesos Cabeza Ojos

 Hemorrgico
Sangrado en diferentes partes del cuerpo Enrojecimiento de la cara Vmito o Diarrea Alteraciones en la presin Falta de apetito Palidez Sudoracin Edema, datos de choque (dengue severo).

En los casos leves o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los sntomas y signos desaparecen. Generalmente los pacientes se recuperan espontneamente o luego de la terapia de reposicin hidro-electroltica y gradualmente solo necesitan tratamiento con paracetamol.
En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el 3 y el 7 da, el estado del paciente empeora repentinamente, presentndose cianosis, taquipnea, hipotensin, hepatomegalia, con o sin manifestaciones hemorrgicas y falla circulatoria. La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a la rpida recuperacin luego del tratamiento antichoque.

SEALES INICIALES DE ALERTA: - Desaparicin de la fiebre - Disminucin del nmero de plaquetas -Aumento del Hematocrito

SIGNOS DE ALARMA: - Dolor abdominal intenso y sostenido - Vmito persistentes - Cambios abruptos de fiebre e hipotermia -Cambios en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia) -Hipotensin.

Dengue

hemorrgico de shock por dengue

Sndrome

Muerte

del px.

 Probable

Dengue Clsico (FD)

Paciente con fiebre alta < 7 das con 2 ms de los siguientes criterios: Cefalea Dolor retro-orbital Dolor steo-muscular Exantema Anorexia y vmitos Leucopenia Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete positiva, petequias o ambas).

Probable dengue hemorragico: Deben estar presentes los siguientes 4 criterios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda, alta continua y de 2-7 das de evolucin. Manifestaciones hemorrgicas que comprenden al menos : Una prueba de torniquete positiva Petequias, prpura, equimosis. Sangrado gingival, Sangrado nasal, Sangrado gastrointestinal (hematemesis, hematoquecia o melena). Hematuria Aumento del flujo menstrual

Trombocitopenia ( plaquetas menor o igual que

100.000/mm3 ). Evidencia objetiva de aumento de permeabilidad capilar: Hemoconcentracin : elevacin del Hematcrito en un 20% o ms del valor normal. Derrame pleural Otras efusiones o hipoproteinemia.

Sndrome de choque por Dengue (SSD) Los 4 criterios antes mencionados para Dengue Hemorrgico ms evidencia de: - Fiebre aguda de 2-7 das - Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete positivo. - Plaquetas <100,000 clulas/mm3 - Hemoconcentracin mayor 20% u otras evidencias de perdida de plasma Ej.: ascitis, efusin pleural protenas bajas (albmina /colesterol)

Sndrome de choque por Dengue (SSD)

Los 4 criterios antes mencionados para Dengue Hemorrgico ms evidencia de: Insuficiencia circulatoria manifestada por una de las siguientes: Pulso dbil y/o acelerado Estrechamiento de la presin arterial diferencial o hipotensin (presin arterial <90/60mmHg). Piel fra y hmeda. Estado mental alterado (Glasgow <10) Oliguria (<0.5ml/kg/hr) Hipotensin postural o lipotimias.

 BHC o Hematocrito cuando no pueda realizarse BHC Plaquetas Albmina Colesterol TP, TPT Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente) Transaminasas GP/GO Bilirrubinas

 En

la fase febril 1. Sndromes de tipo Influenza: Influenza. Mononucleosis infecciosa. Seroconversin por VIH. Leptospirosis. Malaria. Hepatitis. Fiebre Tifoidea.

2. Enfermedades Exantemticas: Rubola. Sarampin. Meningococccemia. Fiebre escarlatina Exantema por drogas. 3. Diarrea Rotavirus. 4. Manifestaciones neurolgicas. Meningoencefalitis.

 En

la fase critica 1. Sndrome Hipertensivo Gestacional + Sndrome de HELP. 2.Endometriosis. 3. Abdomen agudo. Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. Perforacin de vscera hueca. Hepatitis viral. Cetoacidosis diabtica.

4.Choque Choque sptico. Cetoacidosis diabtica. 5. Cuadros clnicos acompaados de Leucopenia y trombocitopenia+ Sangrado LLA, PTI, PTT. Malaria, Leptospirosis, Fiebre Tifoidea,Sepsis. Lupus Eritematoso Sistmico. Seroconversin aguda de la infeccin por VIH.

 1.

Tiene dengue? 2. En cul fase del dengue se encuentra? Febril Defervescencia/Critica Recuperacin 3. Tiene enfermedades co- existentes factores de riesgo 4. Presenta signos de alarma?

 5.

Cul es el estado de hidratacin y hemodinmico?

6.

El paciente requiere hospitalizacin?

 Grupo

A: Son aquellos pacientes que presentan cuadro clnico de Dengue sin signos, ni sntomas de alarma, ni de gravedad. Puede ser manejado en el hogar. Grupo B: Pacientes que presentan cuadro clnico de Dengue con signos de alarma, sin ser graves. Requiere internamiento para manejo y vigilancia constante. Grupo C: Paciente que presenta cuadro clnico de Dengue Grave. Requiere tratamiento de urgencia e internamiento.

Grupo A:
Manejo

en casa. Educacional. Antipirticos. Notificacin y llenado de ficha epidemiolgica. Observacin diaria.

Reposo Lquidos orales con SRO en abundante cantidad en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va oral. Acetaminofn en dosis de 10-15 mg/kg/dosis, cuando temperatura corporal sea de 38C ms, mximo 5 veces en 24 hrs, adems utilizar medios fsicos, bao con agua durante 15 minutos. No administrar aspirina, ibuprofeno, naproxeno, metamizol, ni diclofenac. Control clnico y de laboratorio diariamente en la unidad de salud correspondiente al menos durante los primeros 5 das de evolucin de la enfermedad. Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque. No administrar antivirales, ni esteroides.

 Grupo

B:

Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluidoterapia. Administrar solo cristaloides: Solucin Salina Normal, o Lactato de Ringer. Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y valorar.

Si persiste algn signo de alarma continuar con una carga ms y si no hay no mejora, manejar como paciente del grupo C. Si hay mejora pasar 57 ml/kg/h, por 2-4h, y contine reducindolo progresivamente hasta 35 ml/kg/hora y repetir el Hematocrito, si hay mejora clnica y si el valor del hematocrito disminuye, pasar a Solucin 77 a 3ml/kg/hr para las siguientes 6-18 hrs o hasta 24 hrs con disminucion del HTO,mejoria en S/V y diuresis . La cantidad de lquido con el esquema de Holliday y Seagar.

Si el paciente est estable y no tolera la va oral indicar lquidos de mantenimiento con Solucin 77, Cloruro de Potasio a 3 Meq por cada 100 cc de solucin(al 3%) y Gluconato de Calcio a 100 mg por Kg. La cantidad de lquido con el esquema de Holliday y Seagar. el paciente est estable y tolera la va oral, administrar Sales de Hidratacin oral de acuerdo al esquema de Holliday y Seagar.

Si

 Grupo

C:Manejo de los pacientes con choque inicial. (Choque compensado)

Bolo de cristaloide (solucin salina) a razn de 10-15 ml/kg/infundir en una hora. A continuacin evale nuevamente la condicin Hemodinmica del paciente, y decida dependiendo de la situacin.

Si la condicin del paciente mejora: Los lquidos IV deben disminuirse gradualmente con solucin salina o Ringer. 5-7 ml/kg/ hora por1-2 horas. 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas. 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y posteriormente continuar con lquidos IV de mantenimiento (solucin 77). Se debe de mantener con lquidos IV por 24-48 horas hasta su completa estabilidad hemodinmica y valorar la va oral de 12 -24 horas posterior a la estabilizacin.

 Si

despus de la primera carga los signos vitales continan inestables. Repita un segundo bolo de cristaloide 1020 ml/kg/h, infundir en una hora. Despus del 2 bolo si mejora reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas y continu reduciendo como se explico antes. La solucin a utilizar durante la fase de inestabilidad hemodinmica, es SSN 0.9% o Lactato de Ringer.

Se debe de mantener con lquidos IV (Solucin 77) por 24-48 horas hasta su completa estabilidad hemodinmica y valorar la va oral 24 horas posterior a la estabilizacin. Nuevos bolos de cristaloide o coloide pueden ser necesarios durante las siguientes 24-48h. Si el hematocrito disminuye con relacin al de referencia en ms del 40%, esto puede significar sangrado y la necesidad de transfusin sangunea.

 Paciente

en Choque con Hipotensin 1.- Iniciar cristaloide IV 20 ml/kg/infundir en 15 minutos, o coloide (si estn disponible). Si las condiciones del paciente mejoran: o Dar cristaloide a 10 ml/kg/h, por una hora. Continuar con la infusin de cristaloides, reducir gradualmente: 5-7 ml/kg/h, por 1-2 horas. 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas. 2-3 ml/kg/h o menos, los que pueden ser mantenidos por 24-48 horas.

2.- Si los signos vitales continan inestables (choque) controlar el hematocrito despus del primer bolo, y administrar segunda carga de cristaloide IV 20 ml/kg/ en 15 minutos. 3.- Si despus de la segunda carga de cristaloides el paciente continua inestable, valorar la administracin de, tercera carga de cristaloide IV 20 ml/kg/ en 15-30 minutos, o Coloides (Dextran 70) de 10 ml/kg/h, en una hora. Despus de esta dosis reduzca a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 horas con cristaloide. Reducir la frecuencia de la infusin cuando las condiciones del paciente mejoren.

Si el paciente no mejora colocar Catter venoso central, medir presion venosa central (PVC), administrar Aminas vasoactivas, y vigilar la mecnica ventilatoria para decidir la aplicacin de Ventilacin Mecnica Invasiva. (realizar EKG, Rx de trax).
o Si PVC est por debajo de 8 cm, continuar con lquidos para expandir espacio vascular. o Si PVC es > o = a 8 cm. y continua hipotenso iniciar dopamina a 10 mcg/kg/mm.

Criterios para Entubar: < de 95 % de saturacin de O2. Si el paciente mejora se debe disminuir los cristaloides progresivamente y luego continuar con lquidos IV de mantenimiento por 24-48 horas hasta su completa estabilidad hemodinmica y valorar la va oral 24 horas posterior a la estabilizacin. Si el hematocrito aumenta o permanece alto con relacin al de referencia en ms del 50%, y esta inestable administre solucin de coloide (Dextran 70) a 10 ml/kg/h, en una hora.

 De

Traslado (una vez estabilizado o con infusin durante el traslado) Pacientes con necesidad de ventilacin mecnica asistida (invasiva). Pacientes con enfermedades hematolgicas; renales u otras. Shock refractario o a repeticin.

De Alta Ausencia de fiebre por 48 horas. Mejora del estado clnico. o Buen estado general. o Adecuado apetito. o Buen estado hemodinmico. o Adecuado gasto urinario. o No hay dificultad respiratoria. Incremento del nmero de plaquetas (usualmente preceda al de leucocitos). Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV.

Nota: Esperar al menos 48 horas despus del choque por dengue para prescribir alta del paciente.

A.

Mantener tapados todos los recipientes de agua de uso domstico.

Cepillar o lavar los depsitos ( pilas y barriles) una vez por semana Mantener abatizados los depsitos por un periodo de dos meses, por la efectividad del abate.

B.

C.

D.

Eliminar todos los depsitos inservibles: tarros, llantas viejas, chatarras.

F.

Cambiar agua de los floreros una vez a la semana o sustituir por arena hmeda o aserrn. Lavar bebederos de animales. Evitar las charcas o aguas estancadas. Eliminar las basuras: latas, cscaras de huevos, tapas de botellas ,caracoles. Eliminar los predios montosos. Colocar botellas vacas boca abajo. Mantener las llantas bajo techo. Limpiar los canales.

G. H. I.

J. K. L. M.

Dengue Hemorrgico

SI PIENSAS QUE EL DENGUE NO ES UNA ENFERMEDAD SERIA O MORTAL REFLEXIONA EN LO SIGUIENTE:

VIRUS DEL VIH O MAS CONOCIDO COMO SIDA EXPECTATIVA DE VIDA DESPUES DEL CONTAGIO 3 AOS.

AEDES AEGYPTIS O MOSCO TRANSMISOR DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO Y SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE. EXPECTATIVA DE VIDA DESPUES DEL CONTAGIO EN SU FORMA GRAVE: 48 HRS.

SI PIENSAS QUE ES FACIL ESTAR PROTEGIDO CONTRA LA ENFERMEDAD DEL DENGUE, TOMA EN CUENTA LO SIGUIENTE:

CONDON PROTECCIN PERSONAL CONTRA EL VIRUS DEL VIH O SIDA

85% DE EFECTIVIDAD

NO EXISTEN DISPOSITIVOS PERSONALES, SOLO LA PREVENCIN ATRAVEZ DE LA DESTRUCCIN DE LOS CRIADEROS DE MOSQUITOS TRANSMISORES

GUA PARA EL ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS MS COMUNES DE LA INFANCIA Y LA DESNUTRICIN "Para la atencin hospitalaria de nios(as) de1 mes a 4 aos de edad. AIEPI Hospitalario, Managua, Enero 2009. Normativa 017

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DEL DENGUE EN PEDIATRA. Normativa 072