CEFALEAS

La cefalea es el dolor ms comn en los humanos

Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasin dolor de cabeza. Puede afectar a personas de cualquier edad. Supone la demanda ms frecuente en las consultas de atencin primaria, especializada y servicios de urgencias. En los pases desarrollados ms de la mitad de la poblacin ingiere analgsicos por cefalea. Causa importante de absentismo laboral. En muchas ocasiones se trata de un problema crnico. Tendencia a la automedicacin y al abuso de tratamiento analgsico. Importancia de un correcto diagnstico y tratamiento.

Mecanismo de la cefaleas

La cefalea aparece a partir de la activacin del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteracin de los propios nervios sensitivos craneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periostio. ojos, odos, cavidad nasal, senos paranasales. senos venosos y grandes venas intracraneales. meninges y arterias intracraneales. nervios craneales y cervicales.

Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:

Dilatacin y traccin o inflamacin de arterias y venas intra o extracerebrales. Compresin, traccin, inflamacin o isquemia de nervios craneales o cervicales. contractura e inflamacin de musculatura craneal o cervical. inflamacin menngea y elevacin de la presin intracraneal.

La importancia del diagnstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las ms frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS

Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas: CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS

Las cefaleas primarias las que no existe causa subyacente. El diagnstico puede realizarse por anamnesis y el examen clnico. No suelen ser necesarias otras exploraciones. Constituyen la mayora de las cefaleas (migraa, cluster, cefalea tensional...) Las cefaleas secundarias son aquellas en las que suele existir lesin subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infeccin, enfermedad sistmica). Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnstico

Diagnstico
1. Anamnesis Es el paso ms importante para el diagnstico de una cefalea !!
2. Exploracin fsica 3. Exploraciones complementarias

Anamnesis

Antecedentes familiares y personales Datos temporales, tiempo de evolucin (aguda o crnica)

Edad de inicio, episdica o continua, duracin de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauracin (sbita, gradual).

Descripcin de la cefalea
Localizacin, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulstil, punzante), intensidad, premonicin.

Sntomas asociados
Nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vrtigo....

Desencadenantes (traumatismo, frmacos, falta de sueo, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruacin...) y mejora Grado de interferencia en la vida diaria
No limita, inhibe, imposibilita.

Tratamientos seguidos

Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
(fondo de ojo: papiledema indicativo hipertensin intracraneal).

Palpacin pulsos temporales, signos menngeos.

Afectacin del estado general: fiebre, HTA Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)

Exploraciones complementarias
nicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

Hemograma, bioqumica, VSG (obligado en mayores de 55 aos con cefalea de inicio reciente) Rx simple de crneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Puncin lumbar TC craneal RM craneal

El diagnstico de las cefaleas es clnico

Muy pocos casos requieren pruebas diagnsticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploracin cuidadosa. La mayora de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el mdico de cabecera.

Se requerir atencin del Neurlogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al

tratamiento.

CEFALEA

INFANCIA / ADOLESCENCIA

EDAD DE INICIO

>50 AOS

MIGRAA

ADOLESCENCIA/ ADULTOS

ADULTOS

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

CEFALEA TENSIONAL

UNILATERAL

PERIOCULAR E INTENSA

VARN

MUJER

CEFALEA EN RACIMOS

H. PAROXSTICA CRNICA

2) ASPECTOS ESPECFICOS:
1. 2. 3. 4. Cundo empez? Comienzo reciente: < 3m / Crnico >3 m Edad de inicio Cada cunto le duele? Peridico/ Diario Cul es la intensidad del dolor y cmo evoluciona? Afectacin de la vida diaria 5. Cmo se instaura? Progresiva, brusca, esfuerzos 6. Cunto tiempo dura? Segundos, horas, das. Contnuo/ Crisis. 7. Cmo lo definira? Pulstil, pesadez, pinchazos 8. Dnde le duele? Uni o bilateral, periocular 9. Existen factores desencadenantes, agravantes o que le alivian? 10. Existen sntomas acompaantes? Nauseas, vmitos, fotosonofobia, aura, claudicacin mandibular, fiebre 11. Qu medicamentos toma o ha tomado? 12. Cuntos tipos de dolor tiene? 13. Qu piensa de su dolor de cabeza, que le preocupa?

Manifestaciones clnicas de alarma

Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 aos). Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cambio en las caractersticas de la cefalea. Cefalea de presentacin nocturna o que se agrava durante el sueo. Localizacin Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompaada de sntomas neurolgicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompaantes (crisis, fiebre, nauseas y vmitos, signos menngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).

Historia clnica Exploracin general y neurolgica

SNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA SI

Inicio > 50 aos Inicio explosivo o coincidente con ejercicio Reciente y progresiva Sin respuesta al tratamiento establecido Fiebre y signos menngeos Focalidad neurolgica Sntomas o signos de hipertensin intracraneal Cefalea primaria que cambia en sus caractersticas Cefalea crnica diaria que cambia en sus caractersticas Inicio agudo o subagudo Aura migraosa < 5 min o >60 min Unilateralidad estricta

NO

SOSPECHA CEFALEA SECUNDARIA

SOSPECHA CEFALEA PRIMARIA

Dco. diferencial

DERIVAR

Indicaciones de TC craneal

Cefalea intensa de inicio agudo. Evolucin subaguda con empeoramiento progresivo. Focalidad neurolgica asociada. Papiledema o rigidez de nuca. Fiebre nuseas y vmitos no explicables por enfermedad sistmica. No clasificable por historia clnica. Tranquilidad del paciente.

Indicaciones de puncin lumbar

Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medicin de presin de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensin

Indicaciones de RM craneal

Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstruccin. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso. Cefalea tusgena descartar malformacin de ArnoldChiari tipo I. Presencia de HTIC con TC normal descartar trombosis venosa cerebral. Sospecha de cefalea por hipotensin licuoral. Sospecha de infarto migraoso.

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

Migraa Cefalea en racimos Cefalea tensional Hemicrnea paroxstica Cefalea por abuso de analgsicos

Algias faciales (neuralgia

trigmino y glosofarngeo/ dolor facial atpico)

Arteritis temporal Meningitis/ Encefalitis Neoplasias Ictus (isqumico o hemorrgico) HSA Hematoma subdural Trombosis senos Pseudotumor cerebrii

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraa. Tipos (IHS)

Migraa sin aura Migraa con aura:

Migraa con aura tpica Migraa con aura prolongada (>1 hora) Migraa hemipljica familiar Migraa basilar Aura migraosa sin cefalea

Migraa oftalmopljica Migraa retiniana Complicaciones de la migraa:

Estatus migraoso (>72 horas) Infarto migraoso

Migraa. Criterios (IHS)

Duracin 4-72 horas Dolor con al menos 2 de las siguientes caractersticas:

Localizacin unilateral Calidad pulstil Intensidad moderada-severa Agravamiento por actividad fsica

Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes sntomas.

Nuseas, vmitos Fotofobia y fonofobia
Al menos 4 episodios Factores desencadenantes

Migraa. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgsicos:

Paracetamol 1g/6-8 horas Naproxeno sdico 1-2cp/8 horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas Enantyum 25 mg 1cp/8 horas

Antiemticos si nuseas:
Metoclopramida Domperidona

Migraa. Tratamiento

Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):

Ms efectivos cuanto ms precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con ergticos y en pacientes con cardiopata isqumica e HTA no controlada. En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (mx 2 cp al da). Continuar con analgsicos de rescate. Existen formas liotab de dispersin oral rpida en pacientes con vmitos.

Migraa. Tratamiento
Rizatriptn:10 mg Almotriptn: 2,5 mg. Zolmitriptn: 2,5 mg. Otros: Naratriptn 2,5 mg, Sumatriptn 50100 mg, existe en administracin sc 6 mg e intranasal 20 mg

Migraa. Tratamiento
Si tratamiento no efectivo o estatus migraoso: Analgesia parenteral. Antiemticos va parenteral. Opiceos: Dolantina sc. Sueroterapia si vmitos incoercibles. Sedacin parenteral con clorpromazina 25 mg o diaz epam 3-10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 das.

Migraa. Tratamiento profilctico

INDICACIONES Frecuencia > 4 ataques/mes, si presenta:
Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales Ataques de duracin prolongada.

Migraa. Tratamiento profilctico

FRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol (Sumial) 40-160 mg/da. Nadolol (Solgol) 40-120 mg/da. Flunarizina (Sibelium) 5 mg/da. Nicardipino (Vasonase Retard) 40 mg/da. Amitriptilina (Tryptizol) 25-75 mg/da. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraa menstrual... REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS)

Ataques de dolor intenso, unilateral, en regin orbitaria de 15 a 180 min de duracin. Acompaados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos). Frecuencia de los ataques desde 1 en das alternos a 8 diarios.
CEFALEA EN RACIMOS EPISDICA CEFALEA EN RACIMOS CRNICA

Cefalea en racimos. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptn: Imigran 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (mx 15-20 min). TRATAMIENTO PROFILCTICO Asociado al tratamiento sintomtico desde el inicio: Corticoides: Prednisona 1 mg/Kg/da durante 7 das y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: 240-360 mg/da. Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea tensional. Criterios

(IHS)

Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 das y con al menos 2 de las siguientes caractersticas:
Opresiva no pulstil Intensidad leve o moderada Localizacin bilateral No agravado por esfuerzos fsicos No nuseas ni vmitos No fotofobia ni fonofobia

Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea tensional. Criterios

(IHS)

Cefalea de tensin episdica

<15 episodios/mes (180 das/ao). Al menos 10 das cefalea con caractersticas de cefalea tensional.

Cefalea de tensin crnica

15 episodios/mes durante 6 meses
La migraa puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgsicos puede empeorarlas.

Cefalea tensional. Tratamiento

SINTOMTICO: Analgsicos comunes ( migraa). Tendencia al abuso de medicacin. PROFILCTICO: ADT: Amitriptilina 10-75 mg/da. ISRS: Paroxetina , Citalopram... Pautas cortas AINES (naproxeno).

Hemicrnea paroxstica crnica

Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos. Mujeres en edad adulta. Duracin ms breve (entre 2 y 45 minutos). Siempre en el mismo lado. Ms frecuentes (ms de 5 episodios/da hasta 30). Respuesta a indometacina a dosis 150 mg/da durante 2-3 meses.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MIGRAA SEXO EDAD LOCALIZACION DURACION CUALIDAD INTENSIDAD FENMENOS ASOCIADOS ACTIVIDAD FISICA FRECUENCIA DE PRESENTACIN Mujeres 10-30 Hemicraneal 4-72 Pustil Moderada/severa Nauseas, vmitos, foto y sonofobia Empeora 1-4/mes TENSIONAL Mujeres Cualquiera Bilateral 30 min. -7 das Opresivo Leve/moderada No No modifica Variable RACIMOS Varones 30 periorbitario 15-180 min Tenebrante Severa Signos autonmicos locales No modifica 1-3/dia

CEFALEAS SECUNDARIAS

CEFALEA SECUNDARIA

SI

FOCALIDAD NEUROLGICA NO

TAC CRANEAL

PAPILEDEMA

RIGIDEZ NUCA

ANORMAL

NORMAL

SI

FIEBRE

NO PENSAR EN MENINGITIS PROCESO TUMORAL O VASCULAR PUNCIN LUMBAR PENSAR EN H. SUBARACNOIDEA

TAC

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Es una arteritis de clulas gigantes que afecta a arterias de calibre mediano y grande. Es ms frecuente a partir de los 50 aos y en mujeres (2:1). Clnica: Cefaleas (60-98%), dolorimiento de cuero cabelludo, algias faciales, afectacin del estado general, claudicacin mandibular(!). Polimialgia reumtica (40-60%) Exploracin: endurecimiento, disminucin o ausencia de pulso en arteria temporal. Pueden existir complicaciones oculares (amaurosis fugax, diplopia). Diagnstico: VSG reactantes de fase aguda Biopsia de arteria temporal (Dco. De certeza)
Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/da. INGRESO PARA ESTUDIO. Si complicaciones neurooftalmolgicas: bolus metilprednisolona ev 1g/da durante 3 das.

Meningitis y encefalitis

Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusin y signos menngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herptica) Realizacin de TC craneal y/o FO. Previos a la puncin lumbar. Estudio LCR: Presin de salida Bioqumica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herptica.

Neoplasias benignas
Mujer 68 aos Cuadro depresivo de 3 meses de evolucin Incontinencia de esfnteres Cefalea que le despierta Examen normal

Meningioma frontal derecho

Neoplasias malignas
Varn 42 aos Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva Torpeza en ESD

Astrocitoma grado IV

M1 cerebrales Mltiples Gran edema Sangrantes

Ante una cefalea secundaria a neoplasia dianosticada en Urgencias solicitar siempre una Rx trax para descartar origen metastsico pulmonar.

Ictus isqumico/hemorrgico

Hematoma ganglios basales izquierdo

Infarto isqumico parieto-occipital izquierdo

HSA
Mujer de 42 aos Cefalea brusca occipital Coma progresivo

Complicaciones

Infartos por vasoespasmo

Hidrocefalia obstructiva

HSA polgono de Willis

Hematoma subdural
Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo Muchas veces traumatismos banales Cefalea, confusin, trastorno de la marcha o signos focales. Tratamiento quirrgico.

Trombosis de senos venosos

Cefalea con signos de hipertensin endocraneal confusin, crisis o signos focales. Factores predisponentes protrombticos (puerperio, ACO...) Fondo de ojo Infartos hemorrgicos no territoriales Signo del delta vaco (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sdica)

Trombosis de senos venosos

Trombosis de seno longitudinal superior

Trombosis de seno lateral izquierdo

Pseudotumor cerebrii

Hipertensin intracraneal benigna.

Mujeres jvenes o mediana edad, obesas. Alteraciones visuales.

Edema de papila en FO.

TC craneal normal. Puncin lumbar diagnstica por aumento de presin LCR. Tratamiento: Acetazolamida 1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas.

CEFALEA PRIMARIA

ANAMNESIS + EXPLORACIN

CEFALEA SECUNDARIA IDENTIFICAR ETIOLOGIAS

UNILATERAL

BILATERAL

ASOCIADO A NYECCION CONJUNTIVAL, LAGRIMEO, RINORREA, SD. HORNER

TOMA ANALGSICOS ERGTICOS FRECUENTEMENTE NO NO EMPEORA CON LA ACTIVIDAD FISICA, DOLOR 4-72 H. PULSATIL, NAUSEAS, VOMITOS, FOTO-FONOFOBIA EMPEORA CON LA ACTIVIDAD FISICA DIARIA NO CEFALEA TENSIN <15 D/MES MIGRAA SIN AURA C. TENSION EPISDICA C. TENSIN CRNICA >15 D/MES SI CEFALEA DIARIA

SI

SI

<5 ATAQUES (15-180)

>5 ATAQUES (2-45 MIN)

CEFALEA POR ABUSO ANALGSICOS

C. RACIMOS

HEMICRNEA PAROXISTICA

AURA

SIN AURA

MIGRAA CON AURA

ALGIAS FACIALES

Neuralgia del trigmino

90% algias faciales (10% sintomticas). Edad >50 aos (en jvenes descartar patologa subyacente). Unilateral, ms frecuente 2 3 ramas. Lancinante, elctrico, corta duracin, incapacitante. Ausencia de dficit sensitivo. Zonas gatillo. Exploracin normal.

Neuralgia del trigmino Tratamiento

Carbamazepina: Mejora 70% pacientes. 600-1200 mg/da (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/da y aumentar 100 mg cada 2 das. Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo, vmitos, visin borrosa). Control hemtico peridico. Oxcarbamazepina: 600-1200 mg/da (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas. Inicio 150 mg/da y ascensos semanales hasta dosis ptima. Menores efectos secundarios. Pendientes estudios en dolor.

Neuralgia del trigmino Tratamiento

Gabapentina: Dosis 900-2400 mg/da (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/da y aumentar 300 mg cada da (permite dosis ptimas al tercer da). Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, nuseas y vmitos). Topiramato: Dosis 25-200 mg/da (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis nica o 2 dos veces al da. Reciente introduccin en dolor. Clonazepam: Asociar a otros tratamientos en dosis nica nocturna (0,5 a 2 mg).

Dolor facial atpico

Diagnstico de exclusin, pero relativamente frecuente. 75% mujeres entre 30-50 aos. Relacionado con alteraciones psquicas, manipulaciones odontolgicas y dolor de naturaleza psicgena. No distribucin tpica trigeminal. Gran variacin en duracin y frecuencia. No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrs pueden ser factores desencadenantes. Evitar analgsicos por riesgo de dependencia.

CONCLUSIONES
1.

2. 3.

4.

La anamnesis es el primer y ms importante paso para la realizacin de un diagnstico adecuado. Al finalizarla el diagnstico del paciente tiene que estar muy orientado. Siempre debe ser complementada con una exploracin fsica general y neurolgica, para detectar los signos de alarma. Las pruebas complementarias no son necesarias en las cefaleas primarias, pero s que estn indicadas en casos sospechosos de cefaleas secundarias.
1. 2. Hemograma y VSG TAC/RM: en sospecha de lesin intracraneal.

CASO CLNICO

Varn de 71 aos que acude a su mdico de familia por presentar una cefalea holocraneal de 3 semanas de evolucin, que comenz progresivamente a lo largo de un da y que no mejora con paracetamol.

ANAMNESIS
1) ASPECTOS GENERALES:
Edad: 71 aos Sexo: varn Antecedentes familiares: sin inters Antecedentes personales:
Alrgico a Penicilina. HTA sin tratamiento. Vasculitis en 1995

Hbitos txicos: no refiere Consumo de frmacos: no.

EXPLORACIN FSICA

Normoperfundido, normocoloreado y eupneico. TA: 140/70, FC:90 lpm, Temperatura:36,5C Cabeza y cuello: senos no dolorosos, no palpo tiroides, arterias temporales normales. Resto normal. ACP:Normal Abdomen: pequea hernia umbilical. Resto normal. Extremidades:Normales. Neurolgico: signos menngeos negativos, pares craneales normales, fuerza, ROT y sensibilidad normales.

SERVICIO DE NEUROLOGA

Hemograma y VSG dentro de los lmites de normalidad Estudio de coagulacin: normal Bioqumica: normal RMN sin hallazgos patolgicos. En vista de los resultados de las pruebas complementarias se le diagnostica una cefalea tensional que fue mejorando progresivamente con el tratamiento instaurado, hasta desaparecer.

Una semana ms tarde de recibir el alta en el servicio de Neurologa acude de nuevo a su centro de salud y le comenta a su mdico que desde hace 5 das nota una sensacin de acorchamiento y dolor en zona temporal izquierda, malestar general, astenia, anorexia y claudicacin mandibular. Refiere hiperestesia en la zona y no ha presentado episodios de amaurosis fugax ni diplopia.

EXPLORACIN FSICA (II)

TA: 150/70 FC: 90 lpm. Temperatura: 36,8C Consciente, orientado, buen estado general, bien nutrido y bien hidratado. Normoperfundido, normocoloreado y eupneico. Cabeza y cuello: arteria temporal izquierda palpable, dura, pulso dbil. Temporal derecha normal. Resto normal. Auscultacin cardiopulmonar: Normal. Abdomen: Pequea hernia umbilical. Resto normal. Extremidades: Normal. Neurolgica: pares craneales normales, campimetria y fondo de ojo normal. Fuerza y sensibilidad conservada, ROT normales. Marcha normal

Segn los nuevos datos obtenidos en la anamnesis y exploracin, que nos orientan hacia un diagnstico de Arteritis de la Temporal, se pide una VSG urgente. Inicio explosivo Inicio agudo VSG: 70 mm/h (1-10) o subagudo
Fiebre y signos menngeos Edema de papila Derivacin Urgente a Reumatologa Focalidad neurolgica permanente Inicio >50aos con VSG

REUMATOLOGA Hemograma:
Leucocitos: 10.000/ml (4,5-11 x103 /ml) Hemoglobina: 12,6 g/dl (14-18 g/dl) Hematocrito: 36,8 % (42-52%) VCM:93,5 fl (80-94 fl) Plaquetas: 216.000/ml (130-400 x103/ml) VSG: 65 mm/h (<10mm/h) Estudio de coagulacin: ligero alargamiento del TTP. Resto normal. Bioqumica: Glucosa: 117 mg/dl PCR:2,2 mg/dl Proteinograma: Normal Elemental y Sedimento de orina: normal. Rx de trax: imagen nodular a la altura del lbulo medio tpica de granuloma. Resto normal.

ECG: ritmo sinusal, eje normal. Serologas:

Herpes simplex IgG (+) Varicella Zoster IgG (+) Epstein Barr IgG (+)

Estudio inmunolgico:

Ac. Anticardiolipina IgG: 152 Ac. Antiproteinasa 3: 36 Resto de parmetros negativos.

Hormonas tiroideas: normales. Estudio oftalmolgico: No hay afectacin del fondo de ojo. Biopsia de la arteria temporal: patologa compatible con arteritis de clulas gigantes.

TRATAMIENTO

Durante su estancia en planta se le pauta tratamiento con corticoides orales, mejorando espectacularmente de la clnica, tanto de claudicacin mandibular como de la cefalea e hiperestesia. TRATAMIENTO AL ALTA:
Prednisona 10 mg (1,5-1,5-1,5) Isoniacida 150 mg (2-0-0) Calcium Sandoz Forte D (0-0-2) Omeprazol 40 mg (0-0-1) Dieta normal Hbitos de vida normales Seguimientos peridicos en consulta de Reumatologa.