Epidemiologa clnica

Introduccin

Que es la epidemiologa?

El estudio de la distribucin y determinantes de enfermedad y lesiones en poblaciones humanas

Que es la epidemiologa?

La epidemiologa es algo mas que el total de los hechos establecidos. Incluye el ordenamiento metdico de estos en cadenas de evidencia que se extienden mas all de los limites de observacin directa
John Snow, 1854

John Snow (1813-1858)

Obstetra Anestesilogo Epidemilogo aficionado

Ejemplo clsico de una investigacin epidemiolgica

La epidemia de clera relacionada con la bomba de Broad Street ha sido el brote mas terrible que haya ocurrido en este reino

Ejemplo clsico de una investigacin epidemiolgica

En un radio de 250 yardas a partir de la unin de Broad Street con Cambridge hubo mas de 500 casos fatales de clera en 10 das La mortalidad hubiese sido mucho mayor si la poblacin no hubiera huido

Snow solicit una lista a la oficina del registro general para analizar las muertes por clera para la semana que finaliz el 2 de Septiembre de 1854

Que conclusiones podras establecer a partir de la informacin de este mapa?

en relacin del agente causal? a la fuente de infeccin? a la forma de diseminacin?

Agente causal

El agente causal puede encontrarse en el agua o en algn alimento comn Porque?

los casos se encuentran limitados con una mayor densidad en una zona de la ciudad si se tratase de transmisin area se encontrara mayor diseminacin en esa poca virtualmente imposible atribuirlo a un origen ambiental (txicos, radiacin, etc.)

Fuente de infeccin

Pozos, bombas de agua o lugares donde se vende alimento

Forma de transmisin

Ingestin de agua o alimentos contaminados por un hospedero susceptible Snow desde 1847 haba publicado un panfleto sobre la transmisin del clera a travs de agua contaminada

Si Usted fuese el Dr. Snow que pasos hubiera seguido para confirmar su hiptesis de transmisin y probable fuente de infeccin?

Detener el uso de la bomba de agua y ver si esto afecta la incidencia Comparar casos y controles dentro y fuera del rea de la bomba de Broad Street con respecto a sus actividades diarias y que bebieron y comieron

Existen bsicamente dos tipos de epidemia

fuente comn propagada o progresiva

Es evidente que se trata de una epidemia de fuente comn (rpida escalada en el nmero de casos) con un periodo de incubacin muy breve (los casos se acumulan rpidamente)

Porqu ces la epidemia?

Muertes Huida de los susceptibles; de hecho cuando se removi la manija de la bomba de agua la epidemia iba ya en remisin

Snow se dio cuenta que la mayora de los casos haban ocurrido a una corta distancia de la bomba de agua Solo se presentaron 10 muertes en casas situadas mas cerca de otras bombas de agua

El pozo de Broad Street tenia 100 aos de antigedad, siendo poco profundo (su tabla acufera se encontraba a solo 20 pies de profundidad

Para el ao de 1850 el agua potable llegaba por tubera a todas las casas del rea Sin embargo el aporte era intermitente (2 horas diarias) por lo que se tena que acumular en cisternas Las condiciones higinicas de estas eran malas y el agua tenia mal sabor, por lo que la poblacin no tomaba agua de las cisternas

En cambio, el agua de la bomba de Broad Street era clara y de buen sabor, efervescente incluso por su alto contenido de materia orgnica (nitratos y cido carbnico) Esta bomba era preferida no solo por los vecinos sino incluso por habitantes de distritos mas lejanos e incluso en expendios de alimentos y bebidas

Como se contamino la bomba?

Un caso fatal en un infante que resida en la casa mas cercana a la bomba precedi a la epidemia El prroco Henry Whitehead, asistente de Snow en la investigacin, descubri que los desechos fecales del bebe eran eliminados en una fosa sptica localizada a <3 pies de la bomba

Una inspeccin revel evidencia incontrovertible de transmisin de materia fecal de la fosa sptica hacia el pozo de la deteriorada pared de ladrillo del mismo Fue reparada y puesta en servicio de nuevo unos meses despus Fue hasta Noviembre de1866 al presentarse una nueva epidemia que se cerr en forma definitiva

Que punto de la investigacin de Snow no poda explicarse fcilmente?

10 casos fuera del rea de la bomba

Que hizo Snow?

investig!

De los 10 casos, en 5 los familiares indicaron que en sus casas enviaban por agua de la bomba de Broad Street a pesar de que estaba mas lejana pues preferan el sabor En otros dos casos se document que haban bebido agua de la bomba, y los padres de un nio pensaban que tambin haba bebido agua de dicha bomba (8/10)

Y los dos casos restantes?

Se podran explicar como parte de la incidencia y mortalidad esperada por clera en Londres de aquella poca

Snow se entrevist con el Consejo de la Parroquia de Saint James la tarde del jueves 7 de Septiembre para mostrarles la informacin En base a ello se orden que se removiera la manija de la bomba al da siguiente

Que efecto tuvo la remocin de la manija sobre la epidemia?

mnimo, pero quizs previno otra epidemia

Para confirmar su hiptesis sobre el modo de transmisin, Snow realiz una investigacin sobre un brote de clera previo De 1848 a 1853 Londres no haba presentado brotes de clera, pero en 1853 reapareci

Al estudiar los registros de mortalidad y clasificar los casos por distribucin geogrfica y proveedor de agua potable, Snow se convenci de que exista una relacin entre la epidemia de clera y la fuente de agua potable ingerida

En aquellas reas donde haba servicio por dos compaas de agua, la compaa Lambeth y la compaa Southwark-Vauxhall las tuberas de dichas compaas se distribuan por todas las calles y cada domicilio reciba servicio por una u otra compaa de acuerdo a la preferencia del dueo o del inquilino

Ustedes que hubieran hecho para determinar si existe una asociacin entre la compaa de agua y los casos de clera? Calcular la tasa de mortalidad por distribuidor de agua potable

Southwark 315 Lambeth 37

Como interpretar esta informacin?

La transmisin de la enfermedad a travs del agua potable es una posibilidad Hacen algo distinto entre si estas compaas? Usted como epidemilogo (a) que informacin adicional hubiese investigado?

En donde obtienen el agua estas compaas? En donde obtienen el agua los controles? Porque las personas que utilizan agua supuestamente no contaminada se enfermaron?

Esta epidemia constituye un experimento natural a gran escala No menos de 300,000 personas de ambos gneros, de todas las edades, ocupaciones y rango social fueron divididos al azar en dos grupos

Uno de los grupos reciba agua supuestamente contaminada con aguas negras provenientes del drenaje urbano de Londres El otro grupo reciba agua libre de dicha contaminacin

Para poder determinar exactamente que tipo de agua tomaban los casos y los controles en forma individual era necesario constatar quien era el proveedor en cada caso y en cada control

Esto representaba un problema En muchos casos el dueo de la casa pagaba el costo del agua y los inquilinos ignoraban que compaa les provea del servicio

Usted que hubiera hecho?

Snow descubri (no se sabe como lleg a este hallazgo) que poda distinguir entre el agua de las dos compaas por una sencilla prueba qumica Esta se basaba en la diferente concentracin de NaCl en ambos tipos de agua

El aadir solucin de nitrato de plata a un galn de agua de la compaa Lambeth que tomaba su agua del ro Tmesis antes de que este recibiese el drenaje de Londres se obtenan 2.8 g de cloruro de plata, indicando la presencia de 0.95 gramos de NaCl

En cambio, el agua de la compaa de Southwark y Vauxhall que tomaba su agua del ro Tmesis despus de que este recibiera el drenaje de Londres, contena 91 gramos de ClAg indicando la presencia de 37.9 gramos de NaCl

Esto estaba relacionado con la contaminacin por materia orgnica Snow not que el simple aspecto microscpico del agua al agregarle el NAg era tan distinto, que poda identificar la fuente del agua por simple inspeccin visual

Por ello cuando el residente no poda aportar una prueba definitiva de quien era su proveedor de agua, Snow tomaba una muestra de agua y la etiquetaba para estudiarla mas tarde en casa

La mortalidad en las casas que reciban el agua de la compaa Southwark-Vauxhall era 8-9 veces mayor que la de aquellos que reciban su agua de la compaa Lambeth

Que opina de la prueba experimental de Snow acerca de que el colera se transmitia a traves del agua?

es una prueba indirecta pero plausible; fue corroborada anos despus cuando se descubri el agente causal del clera por Roberto Koch en 1884

Resumen de la estrategia de Snow

Identifico el problema en base a informacin sobre distintos brotes epidmicos y los clasifico por tiempo y lugar Analizo las tasas de enfermedad de acuerdo al proveedor de agua (riesgo relativo de clera)

Resumen de la estrategia de Snow

Llego a observaciones lgicas en base a informacin epidemiolgica Esto le permiti rechazar la opinin prevalente en esa poca de que el clera era causado por la inhalacin de miasmas (emanaciones de material putrefacto)

Un principio epidemiolgico que se ilustra en la investigacin del Dr. Snow es que a pesar de que se desconoca el agente causal , la epidemia poda haberse prevenido al eliminar el vehculo de transmisin, esto es evitando el acceso al agua contaminada

Corolario

John Snow muri a los 45 aos, el 16 de Junio de 1858 por una apoplejia Sus teoras no fueron bien recibidas en su poca

En 1847 public (cubriendo los costos de impresin) un panfleto de 30 paginas sobre la transmisin del clera a travs del agua contaminada En 1855 invirti 200 para publicar su libro Sobre la transmision del colera Solo vendi 56 copias recuperando 3, 12 S

En 1849 un editorial del Lancet sobre el primer panfleto de Snow comentaba los argumentos de Snow en contra de la transmision a traves de los miasmas no son de manera alguna concluyentes

Despus de la epidemia de 1853-1854, el Real Colegio de Mdicos despus de una investigacin declar que las teoras de Snow eran totalmente equivocadas

Cuando Koch anunci el descubrimiento del Vibrio cholerae, nunca menciono a Snow en sus escritos, aunque acept totalmente la teora de que la enfermedad se transmita a travs del agua