caso

CASO CLNICO DEL SERVICIO DE NEUROLOGA PEDITRIC

ANAMNESIS
Informante:
Padre: A.A.E

Fecha de ingreso a piso de pediatra:

29-08-12. Hora: 23:40 horas

N historia clnica:
1123595

DATOS DE FILIACIN: Nombre: J.S.A.S Sexo: Femenino Edad: 03 aos 03 meses FN: 06/05/2009 Procedente: La Esperanza Domicilio: Av. Argentina Mz 8 L 7. La Esperanza MOLESTIA PRINCIPAL: Convulsin TE: 02das Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL:
02 d.a.i: Paciente recibe vacuna (barrido DPT) luego de ello, sensacin de alza trmica no cuantificada y le administran 13 gotas de repriman ,nia .Por la noche presenta un episodio de mirada fija y lateralizacin de la mirada y movimiento de rotacin hacia la derecha acompaada de nistagmos con una duracin de 30 a 60,no respondiendo en estos momentos a estmulo, no sialorrea ,ni relajacin de esfnteres. 01d.a.i:Paciente presenta 3 episodios de caractersticas similares por lo que es llevada a Hospital Jerusaln , se constata este episodio y es enviada a HRDT, donde se indica EEG. Presenta temperatura de 38 C y le administra 13 gotas de repriman. d.a.i: Acude a C.E presenta nuevo episodio paroxstico de similares caractersticas por lo que se decide su traslado a emergencia para observacin en establecimiento se solicita neuroimagen y se decide su hospitalizacin para estudio Durante su estada en emergencia no volvi a presentar otros episodios.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: conservado Sueo: conservado Peso: conservado Sed: conservada Orina: conservado Deposiciones: conservado
ANTECEDENTES PERSONALES: PRENATALES: Gestacin: 1 (de 02 hijos) Duracin:38 semanas Control prenatal: 09 en Puesto de Salud Pueblo Libre. No Complicaciones: . NATALES: Parto : vaginal Lugar: Centro de Salud: Wichanzao APGAR: 9(1) 10(5) Complicaciones: Madre niega complicaciones. Peso al nacer: 3,010gr Talla: 49cm POSNATALES: Niega complicaciones

INMUNIZACIONES: BCG x Hib 1dosis 2dosis 3 dosis HvB 1dosis 2dosis 3 dosis Rotavirus 1(11.07.09)2(11.09.09) DPT 1dosis 2dosis 3 dosis Neumococo 1(06.10.09) Polio 1dosis 2dosis 3 dosis Antiamarilica 1(10.11.10) SPR 1dosis Influenza e 1(14.12.09)2(14.01.10) ALIMENTACIN: Lactancia materna exclusiva a los 7meses ,luego a los 7 meses alimentacin complementaria Hierro: Si no recuerda a que edad le dio Dieta habitual Desayuno:1 taza de avena ms 1 pan con algn complemento. Almuerzo:1 plato de sopa mas una porcin de arroz y una presa de carne Cena: 1 plato de sopa o leche o avena.

DESARROLLO: Motor: Pedalea triciclo ,puede subir escaleras con apoyo. Lenguaje: ya dice su nombre ,mama ,papa. Personal social: juega en grupo con nios de su edad ANTECEDENTES PATOLGICOS: Niega hospitalizaciones previas ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre de 25 aos, ama de casa , secundaria completa. Aparentemente sana. Padre de 33 aos, trabaja como chofer de moto taxi, secundaria incompleta, Aparentemente sano. Hermanos 1:hermano de 9 meses, aparentemente sano. Ta materna refieren a presentado episodios de convulsin y con Dx de un probable de epilepsia.

SITUACIN SOCIOECONMICA: El sustento econmico depende del trabajo del padre como chofer de moto taxi, quien gana 40 soles diarios VIVIENDA: Casa es de los abuelos paternos de paredes de adobe ,una parte del techo es de caa y barro y otra de eternit, la paciente y sus padres ocupan 2 habitaciones y comparten sala comedor, cocina y el bao con los abuelitos. La casa cuenta con los servicios de agua ,desage y luz. Cran animales en el corral de la casa.

EXAMEN FISICO
EN HOSPITALIZACION: Funciones vitales: FR:22x FC:127 x T: 36.7C SatO2: 97% .PA:100/60 Somatometra: Peso: 14Kg Talla: 96cm PC: 49 cm P/T:97.22 % T/E:100% P/E:95.89% I.M.C:17.58 Examen General: Paciente en AREG, AREH, REN, respirando espontneamente. Piel y anexos: normo trmica, normo crmica, llenado capilar menor de 2 seg. Turgencia y elasticidad conservada. TCSC: distribucin uniforme, regular cantidad, no edemas. GANG.LINFTICOS: No se palpan ganglios linfticos

 CABEZA: Crneo: normocfalo. Ojos: Pupilas isocricas, fotoreactivas. Nariz: fosas nasales permeables, no lesiones. Odos: membranas timpnicas de color nacarado con brillo conservado.CAE permeables. Boca y Faringe: mucosas orales rosadas y hmedas. CUELLO: central, simtrico, no lesiones, no tumoraciones.
APARATO RESPIRATORIO: Inspeccin: mov. resp. Sincrnicos. Palpacin: frmito vocal conservado. Percusin: resonancia conservada. Auscultacin: buen pasaje de murmullo vesicular A.C.P. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspeccin: no se visualiza choque de punta. Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos, regulares. No soplos. Pulsos perifricos palpables.

 ABDOMEN: Inspeccin: plano Auscultacin: ruidos hidroareos presentes. Percusin: sonoridad conservado. Palpacin: blando, depresible, no dolor a la palpacin .hgado , bazo no palpable. APARATO GENITO URINARIO: tamao y caractersticas normales, de acuerdo a edad y sexo. SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Inspeccin: articulaciones simtricas. Palpacin: tonicidad y trofismo conservado. Articulaciones: movimientos conservados, no dolor. C. vertebral: central. Sin deformidad.

 Neurolgico:
Conciencia: despierta ,activa ,reactiva a estmulos. Facies: simtrica. Motilidad: conservada Tono-Trof: conservado. Reflejos patolgicos: conservados Coordinacin: Conservada. Sensibilidad: conservado Signos menngeos: S. Kerning, Brudzinsky y rigidez de nuca: Negativos. Pares craneales: conservados

EEG

RM

RM

RM

RM

INFORME RM

DATOS BASICOS
Femenino 03 aos 3 meses La Esperanza Convulsin TE: 02 das Inicio: Insidioso Curso: Progresivo convulsin Antecedente vacunacin DPT 2 das Perdida de conciencia Lateralizacin de la mirada mas rotacin derecha de cara.

Problemas de salud

P1. SINDROME CONVULSIVO P2. REACCION POST VACUNAL

Hiptesis diagnostica

H1. Crisis motora compleja Crisis de ausencia H2. Reaccin post vacunal

Plan diagnostico

ELECTROENCEFALOGRAMA RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL

I. Crisis parciales A. Crisis parciales simples 1.Con signos motores 2.Con sntomas somato sensoriales 3.Con signos o sntomas autonmicos 4.Con sntomas squicos B. Crisis parciales complejas 1.De inicio parcial simple seguido de alteracin de conciencia. 2.Con deterioro de conciencia desde el inicio.

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

II. Crisis generalizadas A. Ausencias 1. Crisis de ausencia tpicas 2. Ausencia atpicos B. Crisis mioclnicas C. Crisis clnicas D. Crisis Tnicas E. Tnico clnicas F. Crisis atnicas III. Crisis no clasificables

CRISIS PARCIALES
Las crisis parciales se originan en una disfuncin localizada en una zona de la corteza cerebral. Una crisis parcial puede no quedar localizada y progresar hasta generalizarse. La etiologa de las crisis parciales es muy diversa y abarca a todos aquellos procesos mal formativos, traumticos ,tumorales, infectivos ,hipoxicos, etc.-que pueden originar lesiones cerebrales ; tambin puede ser idioptica. Las epilepsias parciales constituyen el 49.3% de las epilepsias de la edad escolar

AUSENCIAS INFANTIL
EEG: Descarga de cpo a 3HZ difuso bilateral y sincrnicos sobre actividad de base normal. Edad 4-9 aos Predominio femenino Antecedente de CF EGI. Supresin brusca del acto de la conciencia con interrupcin del acto en curso y retorno a la actividad a los 8-15 segundos(ausencia simple). Ala afectacin de conciencia se asocia automatismos orales o gestuales y/o funciones autonmicas y/o discretos movimientos en la ausencia compleja.

Sndromes Epilpticos cursan con ausencia

Reaccin Adversa a DPT

REACCIONES ADVERSAS. Enrojecimiento ,edema en el sitio de inyeccin ,absceso. GENERALES. La intranquilidad, anorexia ,vmitos, llanto, fiebre son las comunes, Las convulsiones ocurren dentro de las primeras 48 horas post vacuna (1:1750). Llanto inusual ,persistente ,incontrolable y severo 1 a 3 horas o mas (1:100) Colapso: episodios de hipotona, hipo reactividad Alergia, rash.

Reaccin adversa graves posteriores a la vacunacin DPT

Encefalopatas. Ocurren dentro de los primeros 7 das y se constituyen en una alteracin severa del estado de conciencia, convulsiones. Convulsiones con o sin fiebre en 72 horas post vacuna, en nios sin historia previa de convulsiones. Llanto incontrolable por mas de 3 horas o llanto agudo inusual en 48 horas. Temperatura de 40.5 C o mayor, no explicables por otra causa.

PLAN TERAPEUTICO
-Fenitona 250MG EV stat ,diluido SSF pasar lento luego fenitona 40 mgr EV cada 12 horas. -Acido Valproico 0.6 ml V.O cada 12 horas.