Servicio de Medicina Interna 2011

Es

una infeccin aguda del parnquima pulmonar. Se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax (Rx Tx) producido por dicha infeccin. Se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos.

Incidencia global: de 10-15 casos/1 000 habitantes/ao Distintos estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria. Internados: (270/100 000 habitantes NAC son internados por ao), stos tienen mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento. La mortalidad promedio es 4%, en ambulatorios menor a 1%, en ancianos 18%, en provenientes de geritricos 30% y en internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%.

 inflamacin

aguda caracterizada por una exudacin inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos. La infeccin es de origen endgeno, las principales fuentes de infeccin la orofaringe y los senos paranasales.

Barrera mucociliar Defensa humoral IgA, IgG Complemento El flujo salivar, flora microbiana normal pH de la mucosa Reflejo de la tos.

Anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantencin de la esterilidad de la va area. En los espacios areos terminales del pulmn estn en primera lnea los macrfagos alveolares seguido por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la actividad bactericida con las inmuno globulinas .
En las vas areas inferiores

En el tracto respiratorio superior

Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es una exudacin edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas plasmticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el husped elabora anticuerpos anticapsulares. El nico factor de virulencia conocido del neumococo es la cpsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serolgicos diferentes. Otra forma de infeccin es la inhalacin directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminacin hematgena de agentes como el Staphylococus Aureus pero sta es una forma mucho ms rara de neumona adquirida en la comunidad, excepcin es la neumona staphylococica seguida a una influenza Tambin es posible adquirir una neumona por contigidad si existe un absceso subfrnico ruptura esofgica y contaminacin iatrognica, post procedimiento.

Alcoholismo Enfermedades psiquitricas Enfermedad bronquial obstructiva crnica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresin Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras

Edad: mayor 65 aos Patologa asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalizacin Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Inmunodepresin. Staphylococo, Gram negativos. Progresin radiolgica.

FACTORES DE RIESGO DE NAC

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

En ms de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiolgico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus De los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, tambin el Sincicial respiratorio.

El diagnstico de NAC es clnico, los mtodos complementarios permiten confirmarlo, conocer su extensin, identificar la etiologa, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones.

El interrogatorio, el examen fsico, la RxTx y el laboratorio son la base del diagnstico

El diagnstico requiere de un cuadro clnico junto a un infiltrado pulmonar de reciente aparicin.

Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre acompaado de tos, y disnea.
Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos sntomas y menos fiebre que los jvenes. Al examen fsico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crpitos a la auscultacin en el 80%.

El hemograma puede ser til para evaluar el pronstico; el descenso del hematocrito (< 30%), la leucopenia o una marcada leucocitosis denotan gravedad .

La oximetra de pulso puede ser utilizada para evaluar la saturacin y puede reemplazar o ser complementada con los gases en sangre. Urea, glucemia, funcin hepatocelular, ionograma y pruebas de coagulacin agregan informacin til.

En pacientes con neumona grave que requieren internacin en UTI los estudios no difieren en general de los efectuados en cualquier paciente que se interna y deben ser adaptados a la situacin clnica.

 La

radiografa de trax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnstico de neumona, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensin de la neumona, la severidad. La tomografa computarizada es considerada ms sensible para la deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavilacin, enfermedad multifocal y adenopatas.

La RxTx antero-posterior y lateral permite definir: el tipo de infiltrado (alveolar, intersticial, ronconeumnico); Complicaciones (derrame pleural, cavitacin); Imgenes sospechosas de proceso especifico (tuberculosis) y extensin (puede tener relacin con la gravedad y el pronstico) Los diagnsticos diferenciales incluyen atelectasia, enfermedad difusa del parnquima, insuficiencia cardiaca, cncer de pulmn, bronquiolitis obliterante con neumona organizativa (BOOP), vasculitis y emboliapulmonar.

La confirmacin que la neumona es causada por un determinado patgeno requiere la recuperacin del agente desde una muestra no contaminada (sangre, lquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorcico) test serolgico positivo o deteccin de patgenos que no colonizan la va area en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio). El valor diagnstico de la tincin de gram y el cultivo de espectoracin ha sido debatido por ms de dos dcadas. Sin embargo en pacientes profundamente neutropnicos o inmunosuprimidos son muy tiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales. Los hemocultivos son altamente especficos pero menos de un 30% son positivos. El uso del hidrxido de potasio en una muestra para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser til para identificar neumonas necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae. Los mtodos serolgicos no pueden ayudar en la valoracin inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiolgicos. La deteccin de antgeno neumococo en espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario.

 Entre

las primeras decisiones se encuentra la eleccin del sitio de atencin (ambulatorio, sala general o UTI). Se deben reconocer los factores pronsticos de mala evolucin.

 Ningn

factor pronstico aislado es especfico y sensible El riesgo de morbi-mortalidad puede estratificarse mediante reglas que usan variables pronsticas que complementan, pero nunca reemplazan, al buen juicio clnico de valoracin al momento de decidir si procede la internacin.

 Entre

las reglas ms difundidas y validadas se encuentran la regla Pneumonia Severity Index (PSI) y las de la British Thoracic Society, [original (BTS) y modificada (BTSm)] El PSI permite reconocer de inicio y claramente los pacientes de bajo riesgo de morir. En tanto, las BTS son simples y permiten identificar a aquellos con alto riesgo de muerte o de necesidad de internacin en una UTI.

 De

los pacientes con NAC que son hospitalizados, el 10 al 25% lo hace en UTI debido a su gravedad La NAC es una causa comn de internacin en UTI. La mayora de los enfermos con NAC graves se internan en UTI de inicio, pero en un 10 a 15% la indicacin aparece durante la evolucin. Los motivos ms frecuentes de internacin son la necesidad de ventilacin mecnica o de soporte hemodinmico.

 El

mejor tratamiento antibitico es el que cura con restitucin social precoz, induce mnimas reacciones adversas, y presenta costos ecolgicos y financieros ptimos. La recomendacin del antibitico debe hacerse frente a un diagnstico clnico, basndose en datos epidemiolgicos y/o antecedentes del enfermo que ayuden a predecir los patgenos blanco.

Es preferible tratar la NAC con un solo antibitico. El tratamiento combinado conlleva mayor costo y toxicidad, por lo que tiene indicacin acotada. Se recomienda en NAC grave en pacientes que requieren internacin en UTI y en infecciones documentadas o de alta sospecha por P. aeruginosa . En infecciones mixtas (S. pneumoniae ms agentes atpicos) y en infeccin bacterimica por neumococo en pacientes con NAC grave existen estudios que sugieren ventajas del tratamiento combinado.

Restringir el uso de cefalosporinas de 3 generacin y vancomicina en internados

Los macrlidos preocupan por el incremento de resistencia Fluoroquinolonas, se recomienda usarlas con prudencia ya que su uso indiscriminado en otras infecciones respiratorias y no respiratorias menos graves acelerara el desarrollo de resistencia en S. pneumoniae y gram-negativos No debe utilizarse cotrimoxazol en el tratamiento emprico de la NAC ya que la resistencia de los patgenos respiratorios es muy elevada .

HIDRATACIN En pacientes internados con NAC, y principalmente los mayores de 65 aos, el suministro de fluidos es fundamental debido a que frecuentemente presentan disminucin del volumen intravascular y requieren hidratacin intravenosa con cristaloides. En ancianos, las prdidas de lquido por hiperventilacin y sudoracin por hipertermia pueden no ser adecuadamente contrabalanceadas, con el ingreso por va oral, especialmente cuando existe alteracin cognitiva.

 Se

ha sugerido que una disminucin del aporte de fluidos o la realizacin de balance hdrico negativo podra descender la morbimortalidad en pacientes con injuria pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo138 EC, pero no hay evidencia suficiente que soporte que la restriccin de lquidos o el uso sistemtico de diurticos disminuya la mortalidad en esta patologa

 En

los pacientes con NAC la mejora del estado nutricional favorece su recuperacin, y la nutricin debe ser iniciada lo ms temprano posible. En pacientes que no puedan alimentarse bien por va oral (trastornos deglutorios, compromiso del sensorio, etc.) se recomienda la nutricin enteral, ya que mantiene la integridad de la barrera gastrointestinal con reduccin del riesgo de sepsis y otras complicaciones severas y acarrea menos costos que la nutricin parenteral.

La hipoxemia suele obedecer a una reduccin de la relacin ventilacin /perfusin (V/Q) que puede llegar al shunt intrapulmonar. Saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y si est disminuida, administrar oxgeno (O2) para corregirla a valores superiores a 92%. En los portadores de EPOC es conveniente el control con gases en sangre: la correccin a valores normales puede inducir hipercapnia con acidosis y deterioro clnico; en estos enfermos se debe administrar O2 con fracciones de oxgeno adecuadas para alcanzar valores de PaO2 de 55-60 mmHg (suele corresponder a SaO2 88-90%), evitando superar estos niveles.

El objetivo de la oxigenoterapia es aumentar el contenido arterial de O2, evitando las concentraciones txicas. Cuando la hipoxemia es leve, se puede alcanzar la correccin utilizando cnulas nasales con flujo de 1 5 L/min que cumplen con el objetivo y resultan cmodas para el paciente. Las mscaras tipo Venturi proporcionan fracciones inspiradas de oxgeno de diferente magnitud de entre 0,24 y 0,50 con seguridad; estn especialmente indicadas cuando se desea evitar el riesgo de inducir hipercapnia secundaria a la correccin de la hipoxemia. Se debe monitorizar el resultado obtenido midiendo la saturacin arterial de O2 por oximetra, o determinando los gases en sangre arterial.

Excepto en pacientes traqueostomizados o con tubo endotraqueal, no est demostrado que los pacientes que reciben oxgeno a flujo bajo o moderado se beneficien del uso de sistemas de humidificacin. Tanto la utilizacin de mucolticos como las maniobras de vibracin y percusin no han demostrado fehacientemente su utilidad en la neumona. El drenaje postural, la tos asistida y la kinesioterapia torcica pueden ayudar en pacientes con un volumen diario de expectoracin > 25 ml o con atelectasias, en quienes se ha demostrado mejora en el intercambio de gases. Si bien la kinesioterapia no parece modificar la evolucin en la NAC, quienes manejan estos enfermos opinan que contribuye a mejorar el manejo de secreciones en pacientes aosos o debilitados, con tos inefectiva. Cuando se decida utilizar fisioterapia respiratoria, se recomienda la administracin previa de broncodilatadores para evitar la induccin de broncoespasmo por la fisioterapia y para incrementar la eliminacin de secreciones.

Hasta el 57% de los pacientes puede tener derrame sufrir empiema. El anlisis del lquido incluye exmenes microbiolgicos, medicin del pH, de la glucosa y de la lactato deshidrogenasa (LDH) y recuento de leucocitos. La conducta se debe adecuar al riesgo de mala evolucin (mortalidad, secuelas, reintervencin). El riesgo se valora segn la anatoma del espacio pleural, la bacteriologa y las caractersticas bioqumicas del lquido. Cuando el derrame est libre y su volumen es pequeo (< 10 mm en la Rx. en decbito lateral) no es necesario tomar ninguna conducta. Si es abundante pero menor a la mitad del hemitrax, se debe examinar el lquido.

El drenaje con tubo pleural est indicado cuando el aspecto es francamente purulento, cuando se observan grmenes en la tincin o en los cultivos y si el pH es inferior a 7.20. Tambin est indicado cuando el volumen es mayor a medio hemitrax, existe derrame loculado o pleura parietal engrosada. Si no se puede medir el pH o sus niveles no son definitorios, la glucosa menor a 60 mg/dL indica la necesidad de drenaje. Niveles de LDH superiores a 1 000 U/L tambin son orientadores de avenamiento Es conveniente realizar una TAC de trax para determinar mejor la conducta. En los pacientes con derrame voluminoso o multiloculado, o en los que un tubo pleural no resuelve adecuadamente el problema, el uso de fibrinolticos (estreptoquinasa o uroquinasa), ciruga asistida por video o toracotoma son opciones aceptables, asociadas a menor mortalidad y menor necesidad de reintervenciones. La evolucin hacia la paquipleura puede requerir decorticacin pleural a fin de reducir las secuelas funcionales.

 Dentro

de las medidas potencialmente tiles en la prevencin de la NAC deben considerarse:

la profilaxis contra neumococo e influenza; la prevencin de aspiracin orofarngea o gstrica debida a trastornos de la deglucin o de los reflejos protectores de la va area superior, el cuidado del estado nutricional y la suspensin del hbito de fumar.