EMBOLISMO PULMONAR

INDICE DE SEVERIDAD DEL EP AGUDO

Variable Edad Sexo masculino Cncer Puntos 1/ao 10 30

Insuficiencia cardiaca
Enfermedad Pulmonar Crnica Frecuencia Cardiaca >110/min Presin Sangunea Sistlica <100mmHg Frecuencia respiratoria 30/minuto Temperatura corporal <36C Desorientacin, letargia, estupor, coma SaO2 <90%
European Heart Journal (2008) 29, 22762315

10
10 20 30 20 20 60 20

INDICE DE SEVERIDAD DEL EP AGUDO (mortalidad 30d)

CATEGORIAS DE RIESGO Clase I: <65 puntos (0%) Clase II: 66 85 puntos (1%) Clase III: 86 105 puntos (3.1%) Clase IV: 106 125 puntos (10.4%) Clase V: >125 puntos (24.4%) Bajo Riesgo = Clases I y II (0 1%) Alto Riesgo = Clases IV y V
European Heart Journal (2008) 29, 22762315

MARCADORES PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO EN EP AGUDA

Marcadores clnicos Shock Hipotensin Marcadores de Disfuncin VD Dilatacin VD, hipoquinesia o sobrecarga de presin en la ecocardiografa Dilatacin VD en TC espiral Elevacin del BNP o NT-proBNP Presin cardiaca derecha elevada en cateterismo cardiaco derecho Marcadores de injuria miocardica Troponina cardiaca T o I positiva

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

ESTRATIFICACION DE RIESGO EP

Heart 2008;94;795-802

ALGORITMO ESTRATIFICACION DE RIESGO

Hemodynamically stable/no shock Unstable/shock

BNP Troponin (RV on CT)

BNP troponin

(RV on CT)

ECHO No RV dysfunction RV dysfunction

anticoagulation

Fibrinolysis, embolectomy

ESTRATIFICACION DE RIESGO DE MORTALIDAD DE EP

TERAPIA ANTICOAGULANTE vs TROMBOLITICO

Nonspecific support

Anticoagulant (general strategy - heparin)

Prevent furher clot deposition Allows natural fibrinolytic mechanisms to lyse existing clot

Thrombolytic
Dissolves recent clots promptly Speeds pulmonary tissue reperfusion Rapidly reverses right heart failure Improves pulmonary capillary blood volume

Indication: hemodynamically unstable patient

ALGORITMO DE TRATAMIENTO SUGERIDO PARA USO DE FIBRINOLITICOS

Jaff M R et al. Circulation 2011;123:1788-1830

REGIMENES TROMBOLITICOS
ESTREPTOQUINASA 250 000 UI como una dosis de carga en 30 minutos, seguido por 100 000 UI/h durante 12 24 h Rgimen acelerado: 1.5 millones UI en 2 horas 4400 UI/kg como una dosis de carga en 10 minutos, seguido por 4400 UI/kg/h durante 12 24 h Rgimen acelerado: 3 millones UI en 2 horas 100 mg en 2 horas, o 0.6 mg/kg en 15 minutos (dosis mxima 50 mg)

UROKINASA

rtPA

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

CT PRE Y POST TERAPIA LITICA

ALGORITMO DE TTO EP HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

British Journal of Haematology, 2010;151, 415424

ANTICOAGULACION
La anticoagulacin es la terapia principal para el EP agudo. Los principales objetivos de la terapia anticoagulante inicial son: Prevenir la extensin del trombo Prevenir recurrencias tempranas y tardas de TEV Reducir mortalidad en pacientes con EP

ANTICOAGULACION
El tratamiento anticoagulante comprende dos pasos:

Terapia inicial: anticoagulantes actan rpidamente Terapia extendida: administracin de antagonista vitamina K

TERAPIA INICIAL: HEPARINA NO FRACCIONADA

Mainstay of therapy
Unfractionated heparin for PTT 60-80 secs
Preferred in pts undergoing further therapy as it can be

reversed

Weight based nomograms are effective for

initiating therapy

NOMOGRAMA DE HEPARINA EV BASADO EN PESO

Cardiol Clin 26 (2008) 235250

TERAPIA INICIAL: HBPM

Respuesta antitrombotica a las dosis HBPM es predecible
No requiere ajuste de dosis Depurado por via renal. Por lo que algunos

pacientes necesitaran ajustes: - Enfermedad renal, embarazo, obesidad significativa, pueden necesitar monitoreo de anti Factor Xa.

HBPM: DOSIS

Cardiol Clin 26 (2008) 235250

TERAPIA INICIAL: FONDAPARINUX

Inhibidor selectivo del factor Xa Vida media de 15 a 20 horas, lo que permite su administracion SC una vez al dia Contraindicado en IR severa (ClCr < 20 ml/min)

FONDAPARINUX: DOSIS
PESO (kg) DOSIS (mg) INTERVALO

< 50

c / 24 h

50 100

7.5

c / 24 h

> 100

10

c / 24 h

TERAPIA EXTENDIDA: WARFARINA

Antagonista de la Vitamina K. Efecto anticoagulante impredecible. Inicio lento de accion y ventana terapeutica estrecha. Interacciones con medicamentos y drogas. Monitoreo regular y ajuste de dosis.

WARFARINA

Med Clin N Am 92 (2008) 443465

RECOMENDACIONES

Inicio temprano de la anticoagulacion oral (el mismo dia que la terapia parenteral es iniciada) y continuacion de la anticoagulacion parenteral por un minimo de 5 dias y hasta que el INR sea 2.0 o mayor por al menos 24 h. Periodos mas largos de terapia inicial con heparina pueden ser considerados en el caso de EP masivo o trombosis iliofemoral.

DURACION DE LA ANTICOAGULACION

Circulation. 2011;123:664-667

DURACION DE LA ANTICOAGULACION

Pacientes con EP provocada por un factor de riesgo transitorio, se recomienda tratamiento con anticoagulacion por 3 meses. Pctes con un primer evento TEV, que es EP no provocado -- al menos tres meses de tratamiento, si hay alto riesgo de sangrado -- terapia anticoagulante extendida (>3 meses) si riesgo de sangrado es bajo o moderado. Segundo episodio de EP no provocado la terapia anticoagulante extendida es recomendada. Si el riesgo de sangrado es alto, solo dar 3 meses de terapia. EP y cancer, HBPM debe ser considerada por 3 a 6 meses, despues de este periodo terpia anticoagulante con AVK o HBPM debe ser continuada indefinidamente o hasta que el cancer es considerado curado.

European Heart Journal (2008) 29, 22762315 Chest 2012;141;e419S-e494S

OTRAS TERAPIAS EN EP

Colocacion de filtro en Vena Cava Inferior Embolectomia

EMBOLECTOMIA

Embolectomia quirurgica (trombectomia) solo en casos muy selectivos. Mortalidad perioperatoria es 25-50% Embolismo pulmonar masivo, cuando la trombolisis esta contraindicada. Puede ser realizado hasta 5 dias despues del evento (embolectomia por cateter) Hipertension pulmonar tromboembolica cronica.

TRATAMIENTO EP AGUDA

N Engl J Med 2008;358:1037-52