UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS VERACRUZ

ESTADO DE CHOQUE
Equipo # 2 Integrantes: Anel M. Osio Contreras Nazhira Torres Neme Rosendo Torrecilla Pea

Patologa Quirrgica Grupo: 801 Profr: Dr. Joel Aguilar Moreno

Qu es el Choque?
Es un deterioro del estado circulatorio caracterizado por una disminuida perfusin de los rganos vitales, que si no es corregida, lleva a la muerte.

Cules son los tipos de Choque?

Shock hipovolmico
Shock cardigeno Shock anafilctico Shock sptico Shock neurgeno

Homeostasia Circulatoria
Precarga Tensin pasiva en la pared ventricular al momento de iniciarse la contraccin y est fundamentalmente determinada por el volumen diastlico final.

Contraccin Ventricular

Ley de Frank & Starling. El aumento del volumen ventricular causa un aumento del gasto cardaco en forma exponencial

Homeostasia Circulatoria
Poscarga Fuerza que acta para resistir el trabajo del miocardio durante la contraccin.

Patogenia del SHOCK

Shock Cardiognico

Shock Obstructivo Extracardiaco

Shock Hipovolmico

Reduccin de la capacidad sistlica

Incapacidad de llenado diastlico Disminucin del Volumen de Eyeccin

Disminucin del volumen intravascular

Disminucin del gasto cardiaco Hipoperfusin Orgnica y Tisular Fracaso Multiorgnico

Hipotensin

Fisiopatologa del Choque Hipovolmico

Concepto:
Es el resultado de una disminucin del volumen circulante o intravascular efectivo.

Fisiopatologa del Choque Hipovolmico

Signos del Choque Clnico:
Inicio Ansioso e Inquietud Apata y Letargo Coma Piel plida, fra Laparotoma: Intestino plido y de pulsos mesentricos Taquicardia

Respuestas Compensadoras

del Tono Vascular

de la Actividad Simptica de la Presin Hidrosttica Capilar

la Extraccin Tisular de Oxgeno (acidosis, 2,3-DPG)

el Flujo Sanguneo Renal

Liberacin de Adrenalina y Noradrenalina

Liberacin de ACTH
la Secrecin de Insulina Se Secreta ADH

Respuestas Compensadoras
del Tono Vascular

Resistencia Vascular Perifrica

Redistribucin del Flujo Sanguneo

Respuestas Compensadoras
Actividad Simptica

la Inhibicin Vagal de la Frecuencia y Fuerza de las Contracciones Cardiacas

Respuestas Compensadoras
Presin Hidrosttica Capilar

el Volumen Intravascular Circulante la Viscosidad Sangunea por Dilucin

Respuestas Compensadoras
la Extraccin Tisular de Oxgeno Metabolismo Anaerobio de la Glucosa

Estimula los Centros Respiratorios

Hiperventilacin

Alcalosis Respiratoria

Respuestas Compensadoras
Constriccin Arteriolar y Prdida de Volumen Circulante

el Flujo Sanguneo Renal

Conserva un ndice de Filtracin Glomerular Efectivo

Respuestas Compensadoras
Liberacin de Adrenalina y Noradrenalina Retencin de Na+ y Agua

Vasoconstriccin

Taquicardia

Del Gasto Cardiaco y la Presin Arterial

Respuestas Compensadoras
Liberacin de ACTH

Potencia las Acciones de Adrenalina y Glucagn

Retencin Renal de Na+ y Agua

Respuestas Compensadoras
La Secrecin de Insulina

La Movilizacin de la Glucosa, Aminocidos y Grasas

Alteraciones Pulmonares en el Choque

Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA):
Hipoxia Disminucin de la adaptabilidad pulmonar

Infiltrados difusos
Edema Pulmonar No Cardigeno

Causas del SIRA

Lesin pulmonar directa:
Aspiracin

Lesin por inhalacin

Contusin Pulmonar

Transfusiones Mltiples
Fracturas

Qu Ocurre?
Liberacin de Mediadores Inflamatorios

Permeabilidad Microvascular

Depsito de Lq. Proteinceo en el Epitelio Alveolar y Endotelio Capilar

Efecto De Alteraciones De La Relacin Ventilacin/Perfusin

VA/Q
DECRECIENTE

VA/Q
NORMAL

VA/Q
CRECIENTE

Diagnstico del SIRA

Sospecha Clnica
Comprobar:

Hipoxia
Radiografa de Trax Anormal

Presin Positiva al Final de la Espiracin

Tratamiento del SIRA

Objetivo: Conservar la Oxigenacin Tisular

Los diurticos y la reanimacin con lquidos no son tiles.

Tratamiento del SIRA

De soporte,
Para proporcionar una oxigenacin y una ventilacin mecnica adecuada y as revertir la hipoxemia y expandir las unidades de intercambio gaseoso distales, de manera que se prevenga un colapso alveolar y de las vas areas con posterioridad.

Tratamiento del SIRA

Teraputica Para tratar las respuestas sistmicas producidas por los trastornos de la funcin pulmonar.

Tratamiento del SIRA

Curativa Para determinar y tratar la causa de la lesin.

Definicin

El choque hipovolmico, resulta de la disminucin del volumen circulante o intravascular efectivo.

Cuidado inicial

American College of Surgeons Committee on Trauma. Determinar factor(es) causal(es). Reconocimiento y diagnstico de reduccin de volumen extracelular.

Cuidado inicial

Reanimacin con lquidos Volumen apropiado para reanimacin Programacin de reanimacin Teraputica coadyuvante Vigilancia

Reanimacin con lquidos.

Solucin de Ringer con lactato

Solucin salina equilibrada (cristaloide) Ventajas:

No es cara Restablece el dficit de lquido extracelular de la prdida de sangre. Origina recuperacin del lactato srico y PH

Reanimacin con lquidos.

Solucin de Ringer con lactato

Desventajas

Requiere grandes volmenes Disminuye la presin onctica intravascular Prdida de lquidos a espacio intersticial Disfuncin orgnica (edema pulmonar e insuficiencia respiratoria) Mayor actividad y circulacin linftica

Reanimacin con lquidos.

Soluciones coloides

Ventajas:

Permanecen en espacio intravascular Contenido de albmina que origina entrada al espacio intravascular. Menor requerimiento de volumen de lquido.

Reanimacin con lquidos.

Soluciones coloides

Desventajas:

Son mas caras Se unen y disminuyen el calcio srico. Reducen los valores de inmunoglobulinas Produccin endgena de albmina.

Tabla comparativa
Hallazgos y estudios realizados Moss, Sin diferencias en adaptabilidad pulmonar Zarins, Incremento del flujo linftico como compensacin de presin onctica alterada. Carey, sin pruebas de edema pulmonar en pacientes de vietnam con uso de solucin balanceada. Horovitz, incidencia de disfuncin pulmonar de 2.1% de 978 tratados con cristaloides. Virgilio, Shires III, Lowe no observaron diferencias de supervivencia ni pulmonares Lucas, retardo de diuresis posterior e hipertensin con coloides

Reanimacin con lquidos.

Soluciones salina hipertnica

ventajas:

Volumen pequeo y eficacia Eleva la presin arterial rpidamente. Vigilancia de electrlitos para hipernatremia y coma hiperosmolar.

Desventajas

Reanimacin con lquidos.

Hetalmidn

Almidn hidroxietilado, coloide artificial, derivado de la amilopectina. Ventajas:

Barato Vida media prolongado por mayor peso mol. Coagulopatas leves, transitorias Restablece volumen intravascular a expensa del espacio intersticial.

Desventajas:

Reanimacin con lquidos.

Dextrn

Expansor de plasma Soluciones de 40 y 70 KD Desventajas

Vida media corta. Riesgo elevado de anafilaxia Defectos de coagulacin Depresin inmunitario.

Reanimacin con lquidos.

Sustitutos de la sangre

Hemoglobina sin estroma. Compuestos perfluorados Ventajas:

Contiene electrlitos, bicarabonato almidn para equilibrio osmtico de PH plasmtico.

Reanimacin con lquidos.

Desventajas

Edema pulmonar agudo Activacin de cascada de complemento y coagulacin Insuficiencia respiratoria Depresin reticuloendotelial Alto costo

Volumen apropiado para reanimacin.

Reanimacin temprana Reanimacin tarda Relacin entre ambas y uso de soluciones aumenta sobrevivencia Soluciones isotnicas, mejor respuesta.

Programacin de la reanimacin.

La hemorragia en caso de choque no ocurri en un grado notable porque la presin arterial ha sido baja y el flujo escaso para superar el obstculo por un cogulo.

Programacin de la reanimacin.

Reanimacin temprana disminuye riesgo de insuficiencia renal y aumenta supervivencia, sin embargo disminuye cogulos por dilucin de factores con volumen de hemorragia mayor 3 veces. Riesgo mayor de hemorragia y mortalidad, durante anestesia.

Teraputica coadyuvante

Vasopresores Trifosfato de adenosina Posicin Vestimenta Apoyo pulmonar Antibiticos Analgsicos Esteroides Vigilancia

Vasopresores

Riego tisular inadecuado Eleva presin arterial Aumento resistencia perifrica Disminuye riego tisular Complicaciones. Precauciones

Trifosfato de adenosina

Restitucin del contenido celular de ATP en combinacin con lquidos. Mejora estados potencialmente mortales ATP-MgCl2

Posicin

Regularmente asisten con lesiones en zonas delicadas Posicin de Trendelenburg puede poner en intercambio respiratorio. Elevar piernas y el resto en posicin supina

Vestimenta

Vestimenta MAST (pantalones militares antichoque.) Eleva presin sistmica que ayuda al gasto cardiaco y riego perifrico Uso temporal y fracturas plvicas hemorrgicas.

Antibiticos

Uso en heridas abiertas, contaminadas Cuidado quirrgico adecuado Antibitico de amplio espectro y en lesiones graves. Cefoxitina 2Gr IV

Analgsicos

Tranquilizar paciente Proporcionar confianza Control de temor y ansiedad Control de dolor en casos de lesin grave. Narcticos IV.

Esteroides

Choque hipovolmico agota esteroides por agotamiento. Se estimula produccin de los mismos Hidrocortisona IV

Vigilancia
Valorar: Frecuencia cardiaca Presin arterial Diuresis Riego perifrico

Vigilancia
La resistencia de un choque hemorrgico sucede cuando existe un colapso vascular total con hipotensin sin respuesta a medidas o frmacos con disfuncin mortal cardiaca y de SNC.

Choque cardigeno Choque neurgeno Choque sptico

Choque cardigeno

El corazn es incapaz de generar un gasto cardiaco suficiente para conservar el riego adecuado de los tejidos.
Volumen intravascular adecuados

Hipotensin

FISIOPATOLOGA

Causa ms frecuente: Infarto Agudo al Miocardio. (I.A.M.) Respuesta compensadora:

Taquicardia- conserva gasto Hipotensin- vasoconstriccin refleja

Disfuncin del msculo papilar, defectos isqumicos del tabique interventricular, infarto masivo del ventriculo izquierdo y arritmias.
DESEQUILIBRIO Aporte de O2

Demanda de O2 del miocardio, hipotensin, acortamiento de la distole.

Coronarias

Mioracdio

Extensin de zona infartada

TRATAMIENTO

Objetivo: aumentar la accin ventricular y mejorar el riego global. Teraputica incluye lograr

Una precarga ventricular ptima Disminuir la poscarga Correccin de arritmias Mejorar contractilidad para conservar riego.

TRATAMIENTO

Vigilancia y atencin del volumen Oximetra cutnea y mediciones con manguillo automtico Catter de Swan- Ganz a fin de medir el gasto cardiaco y la presin en cua de la A. pulmonar.
Inotrpicos Los receptores adrenrgicos B (miocardio) responden a simpaticomimticos exgenos con un aumento de la contractilidad y mejora del G. cardiaco. Dopamina puede contrarrestar rpido la hipotensin. Dobutamina, causa menos arritmias y puede redistribuir el gasto cardiaco hacia la circulacin coronaria.

TRATAMIENTO

Vasodilatadores:

Nitropusiato sdico *hipotensin.

De manera temporal conservar el riego orgnico en tanto que disminuye la demanda de O2 del miocardio reduciendo la carga del Ventriculo izquierdo (V.I.) y el trabajo de ste.

Apoyo mecnico

Choque neurgeno

Forma de choque que ocurre despus de una interferencia importante en el equilibrio de las influencias vasodilatadora y constrictora a las arteriolas y las vnulas.

Se observa con el sncope clnico

CUADRO CLNICO

Presin arterial muy baja Pulso < de lo normal Piel seca, caliente, rubicunda. Reduccin del gasto pero acompaada de una disminucin de la resistencia de los vasos arteriolares y el tono venoso. Estado normovolmico, capacidad de depsito elevada en arteriolas y vnulas: retorno venoso a hemicardio derecho. Si no se corrige puede disminuir el flujo sanguneo renal, daarse el cerebro y presentarse los estragos del choque hipovolmico.

TRATAMIENTO

Choque por: Anestesia raqudea: adm. Lquidos y vasopresor (efedrina o fenilefrina). >gasto Restablece tono venoso >presin arteriolar por constriccin. Desmayo Alejar estmulos, aliviar dolor y elevar las piernas.

Transeccin de la mdula espinal por traumatismo

Realizar mediciones hemodinmicas, farmacos vasopresores.

Choque sptico
Evolucin

gradual de la respuesta del hombre a una infeccin

Gram (-) y (+)*

CAUSAS

Microorganismos resistentes y virulentos, concentracin de pacientes en estado crtico, operaciones extensas en edad avanzada y mal riego Qx., salvamento inicial de lesionados muy graves, poblacin creciente de pacientes inmunodeprimidos por protocolos de transplantes, radio y quimioterapia. Fuente ms comn: genitourinaria, respiratorio, digestivo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Escalofro, >38C, alt. Funcional orgnica (renal y pulmonar) Hipotensin Resistencia perifrica baja produce choque caliente- extremidades secas de color rosa. Paciente hipovolmico o en quien persiste el choque surge patrn hipodinmico: <gasto, presiones centrales bajas y > de resistencia perifrica, extremidades fras y plidas, <riego. RESTITUCIN TEMPRANA DEL VOLUMEN Leucocitosis Trombocitopenia (sepsis por G- en peditricos y quemados) Hipoxia e hiperventilacin compensadora y alcalosis Respiratoria.

CHOQUE SPTICO Interaciones entre mediadores exgenos y endgenos Resp. Cardiovascular a infecin sistmica En ausencia de hipovolemia: Estado hiperdinmico

Respuesta del huspeda la lesin

Elevado gasto cardiaco No alteracin del flujo sanguneo microvascular

Muestran depresin de funcin del miocardio

Hipotensin resistente
Mecanismos fisiolgicos De deterioro orgnico Isquemia tisular Muerte celular COMPLICACIONES

Fisiopatologa

Caquectina-TNF Citocina secretada por macrfagos activados Aggarwal y col. La purificaron y caracterizaron: TNF-, homologa 50% con lifotoxina (TNF-B) Induce despolarizacin de la membrana del msculo esqueltico y salida de lactato. (2-3 hrs. Antes de la hipotensin)

Fisiopatologa

TNF alfa induce sntesis y secrecin de mediadores sec.: citocinas, Prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas, componentes del complemento y activacin de cascada de coagulacin. Dao tisular al ser liberados de forma sistmica. (pulmones, hgado intestino y riones) Lipopolisacrido- induce efectos txicos.

Fisiopatologa

Endotoxina: componente bacteriano del cual dependen en gran parte los efectos txicos de infeccin por G-. Ha-1A, anticuerpo IgM monoclonal humano contra la porcin lipdica A de la endotoxina. Otros posibles mediadores: Cininas, opiceos endgenos y varias citocinas.

TERAPUTICA

Otras medidas: Frmacos vasoactivos (coadyuvantes) Instituir medidas de apoyo: medir presiones arterial y venosa central o en cua de los capilares pulmonares, as mismo la diuresis y gases en sangre arterial y venosa central. Operar tan pronto sea posible. Antibioticoterapia, basada en resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad. Corregir dficit de lquido Para la reanimacin puede requerir ms de 10L de solucin de Ringer con lactato.

TERAPUTICA

Apoyo farmacolgico Frmacos con actividad inotrpica o vasopresora.

Dopamina Dobutamina (uso limitado por presin sistmica baja). Noradrenalina, agonista potente del receptor alfa eficaz para >la presin Adrenalina, catecolamina de actividad adrenrgica alfa y Beta potente.

La polifarmacia puede resultar perjudicial en enfermos con alteraciones cardiovasculares complejas.

Bibliografa
Schwartz.

Vol. I. Principios de Ciruga. 7 edicin. Mc Graw Hill. Mxico, 1994. Pp. 123-130. Tratado de Patologa Quirrgica, Tomo I. 16. Edicin. McGraw Hill. Mxico, 2001. Pp. 121-151.

Sabiston.