SEPSIS

Dr. Carlos Sotomayor Polar UCI EsSalud CASE

CONCEPTOS

CONCEPTOS
En 2001, la American College of Chest

Physicians y la Society of Critical Care Medicine, definieron al sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, sepsis, sepsis severa, y shock sptico. Los ltimos tres son diagnsticos clnicos y no requieren hemocultivos positivos.

INFECCION

CONCEPTOS
Infeccin:

Es un fenmeno microbiolgico caracterizado por una respuesta inflamatoria hacia la presencia de estos microorganismos o hacia la invasin de stos en tejidos normalmente estriles,

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

CONCEPTOS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. Es la diseminacin de la respuesta inflamatoria en

virtud a una variedad de insultos severos. Este sndrome se reconoce clnicamente por la presencia de al menos 1 de los siguientes criterios: Temperatura >38 C o < 36 C. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. Frecuencia Respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg. Leucocitos > 12 mil / mm3 < 4 mil / mm3 > 10% de formas inmaduras Glucosa >120 PCR, Procalcitonina > 2DS

CAUSAS DE SIRS

CAUSAS
Infeccion Traumatismo Quemaduras Electrocucion Golpe de calor Hipotermia Cirugia Enfermedades Diabetes HTA Paro cardiaco Ejercicio Fisico Estres Emocional ACV IMA ICC Parto EHE

autoinmunes Neoplasias

CONCEPTOS
Sepsis: Es la respuesta sistmica a la infeccin. As,

en sepsis, los signos clnicos descritos en SRIS estn presentes conjuntamente con evidencia definitiva de infeccin

SEPSIS SEVERA

CONCEPTOS
Sepsis Severa: Sepsis es considerada severa cuando est asociada a

disfuncin orgnica, hipoperfusin, o hipotensin. Las manifestaciones de hipoperfusin pueden incluir; pero no se limita a, acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado mental. Pacientes que requieren inotrpicos o vasopresores a pesar de un adecuado reemplazo de volumen se les considera en estado de shock

SEPSIS SEVERA
Pulmon Corazon Higado TGI SNC Coagulacion Rinon

SEPSIS SEVERA
Pulmon Corazon Higado TGI SNC Coagulacion Rinon
pO2 baja, Sat HB baja, Rx

Torax, cianosis, disnea

Ecocardiografia, arritmias,

troponinas, CPK MB BT, TGO, TGP, hipoglicemia, tiempos de coagulacion Mala tolerancia, HAD, HDB Trastornos cognitivos
Tiempos de coagulacion,

plaquetopenia
Oliguria, creatinina

 Arterial hypoxemia (Pao2 /Fio2 300) Acute oliguria (urine output <0.5 mLkg1 hr1 or 45 mmol/L

for at least 2 hrs) Creatinine increase >0.5 mg/dL Coagulation abnormalities (INR >1.5 or aPTT >60 secs) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count <100,000 L1 ) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4 mg/dL or 70 mmol/L)

Tissue perfusion variables Hyperlactatemia (>1 mmol/L)

CONCEPTOS
Hipotensin: Es un hallazgo clsico del shock y es definido

como una presin sistlica < 90mmHg una reduccin de > 40 mmHg de su basal en ausencia de otra causa que la explique

SHOCK
Hipotension arterial refractaria a volumen

CONCEPTOS
Falla Orgnica Mltiple: Se refiere a la presencia de funcin orgnica

alterada en un paciente crticamente enfermo, cuya homeostasis no puede mantenerse sin la intervencin mdica

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

Surviving Sepsis Campaign

Graduacin de las recomendaciones A. Sustentada por lo menos por dos investigaciones de nivel I B. Sustentada por una investigacin de nivel I C. Sustentada por solo investigaciones de nivel II D. Sustentada por lo menos por una investigacin de nivel III E. Sustentada por evidencia de nivel IV o V Graduacin de la evidencia I. Estudios grandes, aleatorizados, con resultados puntuales; bajo riesgo de error alfa (falsos positivos) o error beta (falsos negativos) II. Estudios pequeos, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo moderado a alto de error alfa (falsos positivos) y/o error beta (falsos negativos) III. No aleatorizado, controles contemporneos IV. No aleatorizado, controles histricos V. Serie de casos, estudios no controlados, y opinin de expertos

Resucitacin Inicial

Rivers et al N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, 2001

Resucitacin Inicial
Durante las primeras 6 horas de resucitacin,

los objetivos de la resucitacin inicial son los siguientes:

Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg Presin Arterial Media 65 mm Hg Saturacin venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2) 70%

GRADO B

Resucitacin Inicial
Durante las primeras 6 horas de resucitacin de la

sepsis severa o el choque sptico, si no se obtiene una saturacin de oxigeno venosa central o saturacin de oxigeno venosa mixta de 70% con la resucitacin con lquidos teniendo una presin venosa central de 812 mm Hg, se deben transfundir glbulos rojos empaquetados con el objetivo de lograr un hematocrito 30% y/o administrar una infusin de dobutamina (hasta un mximo de 20 g*kg*min) para lograr este objetivo.
Grado B

DIAGNOSTICO
Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar

la terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificacin de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutneo y uno a travs de cada va de acceso vascular, a menos que esta va haya sido insertada recientemente (< 48 horas). Cultivos de otros sitios tales como orina, liquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser obtenidos antes que la terapia antibitica sea iniciada, de acuerdo con la situacin clnica del paciente. Grado D

DIAGNOSTICO
Se deben realizar estudios diagnsticos rpidamente

para determinar la fuente de la infeccin y el agente causal. Los estudios imagenolgicos y obtencin de muestras de sitios probables de la infeccin deben ser realizados; sin embargo, algunos pacientes pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o ser transportados fuera de la UCI. Estudios realizados al lado de la cama, tales como ultrasonido, pueden ser tiles en estas circunstancias. Grado E

Terapia Antibitica
Se debe iniciar la terapia antibitica

intravenosa en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa, despus que se han obtenido los cultivos apropiados. Grado E

Terapia Antibitica
La terapia emprica anti-infecciosa temprana debe

incluir una o mas drogas con actividad contra los patgenos mas probables (bacterianos o fngicos) y que penetren en las fuentes presuntivas de sepsis. La eleccin de los medicamentos antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital. Grado D

Terapia Antibitica

El rgimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado despus de 48-72 horas con base en datos clnicos y microbiolgicos, con la intencin de usar un rgimen antibitico de espectro reducido para prevenir el desarrollo de resistencia, para reducir la toxicidad, y para reducir costos. Una vez se identifica un agente causal, no hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia. La duracin de la terapia debe ser tpicamente de 7-10 das y guiada por la respuesta clnica. Grado E a. algunos expertos prefieren terapia combinada para pacientes con infecciones por Pseudomona. Grado E b. La mayora de los expertos emplean terapia combinada para los pacientes neutropnicos con sepsis severa o choque sptico. Para los pacientes neutropnicos, la terapia de amplio espectro usualmente debe ser continuada por el tiempo que dure la neutropenia. Grado E

Control de Fuentes de Infeccin

Cada paciente que se presente con sepsis severa

debe ser evaluado para la presencia de un foco de infeccin susceptible a medidas para el control de esta, especficamente el drenaje de un absceso o un foco local de infeccin, el desbridamiento de tejido necrtico infectado, la remocin de una va de acceso potencialmente infectada, o el control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana continuo Grado E

Control de Fuentes de Infeccin

La seleccin de los mtodos ptimos para el control

de fuentes debe balancear los beneficios y riesgos de la intervencin especfica. Las intervenciones para el control de fuentes de infeccin, pueden causar complicaciones posteriores como sangrado, fstulas, o lesin inadvertida de rganos; en general la intervencin que logra el objetivo de control de la fuente con la menor disrupcin fisiolgica debe ser empleado, por ejemplo, drenaje percutneo de un absceso sobre el drenaje quirrgico (18). Grado E

Control de Fuentes de Infeccin

Si las vas de acceso vascular son la fuente

potencial de sepsis severa o choque sptico, deben ser removidas rpidamente despus de establecer otro acceso vascular. Grado E

Terapia con Lquidos

La resucitacin con lquidos puede consistir de

coloides naturales o artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de lquido sobre otro. Grado C El reto de volumen en los pacientes en quienes se sospecha hipovolemia (sospecha de circulacin arterial inapropiada) puede ser administrado a una tasa de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos y repetido basado en la respuesta (aumento en la presin arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular). Grado E

Terapia con Lquidos

Un RCT compar resucitacin con fluidos

para mantener PAM 65 mmHg Vs 85 mmHg y encontr similares resultados en relacin a variables fisiolgicas y laboratoriales.

Bourgoin et al Crti Care Med 2005 33:780-786

Terapia con Lquidos

Terapia con Lquidos

Terapia con Lquidos

Vasopresores
Cuando un reto de volumen apropiado falla en

restablecer la presin arterial y perfusin orgnica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. Grado E Tanto la norepinefrina o dopamina (por catter central tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera eleccin para corregir la hipotensin en choque sptico. Grado D

Vasopresores
Inicialmente se prefiri la dopamina sobre la norepinefrina
Dopamina Efecto alfa mejorando la PAM Efecto B por lo que mejorara GC y DO2 Efecto Dopa mejorando perfusin renal y esplcnica Norepinefrina Efecto netamente vasoconstrictor Disminuira perfusin renal y esplcnica

Vasopresores
Dopamina Produce mucha taquiarritmia No tiene proteccin renal Inmunosupresor
Norepinefrina

Sin embargo dicha disminucin en la perfusin con norepinefrina no se observ si la resucitacin con fluidos era adecuada En sepsis severa la correccin de la PAM mantena FG Menos taquicardia Estabilizacin ms rpida

Vasopresores
ADQI recomienda norepinefrina sobre

dopamina en shock con falla o riesgo de falla renal aguda.

 Posteriormente estudios ponen en tela de

juicio el uso de dopamina

Martin et al CHEST 1994;103:1826-1861 Martin et al Crit Care Med 2000; 28:3096-3098 Estudio SOAP Crit Care Med 2005;34:589-597

Vasopresores

Vasopresores

Vasopresores
La dopamina a bajas dosis no debe ser

usada para nefroproteccin como parte del tratamiento de sepsis severa. Grado B A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles. Grado E

Vasopresores

Vasopresores
El uso de vasopresina puede ser considerado

en pacientes con choque refractario a pesar de resucitacin apropiada con lquidos y dosis altas de vasopresores convencionales. se emplea en adultos, debe ser administrada a tasas de infusin de 0.01-0.04 unidades/min. Puede disminuir el volumen latido. Grado E

Inotrpicos
Una estrategia para aumentar el ndice

cardiaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido no se recomienda. Grado A

Esteroides

Esteroides
Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200-300

mg/da, por 7 das en tres a cuatro dosis o por infusin continua) se recomiendan en pacientes con choque sptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con lquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presin arterial adecuada. Grado C Algunos expertos usan un test de 250-g de estimulacin con ACTH para identificar a los pacientes en el grupo de respuesta (un aumento >9g/dL en el cortisol de 30-60 minutos postadministracin de ACTH) y descontinuar el tratamiento en estos pacientes. El clnico no debe esperar por los resultados de la estimulacin con ACTH para administrar corticosteroides. Grado E

Esteroides

Esteroides

Protena C Activada Recombinante Humana

PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de

muerte (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation- APACHE II >25, falla orgnica multisistmica inducida por sepsis, choque sptico o Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicacin relativa que sobrepase el beneficio potencial de la PCArh Grado B

Protena C Activada Recombinante Humana

Protena C Activada Recombinante Humana

Administracin de Productos Sanguneos

Una vez que la hipoperfusin tisular ha sido resuelta y

en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis lctica, la transfusin de glbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL. Grado B No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa Grado B

Administracin de Productos Sanguneos

No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco

congelado para corregir anomalas de coagulacin basados en laboratorios en ausencia de sangrado o planeacin de procedimientos invasivos. Grado E La administracin de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis severa y choque sptico. Grado B

Administracin de Productos Sanguneos

En pacientes con sepsis severa, la administracin de

plaquetas se debe realizar cuando los conteos son <5000/mm independientemente de sangrado aparente. La transfusin de plaquetas puede ser considerada cuando los conteos son 500030,000/mm y hay un riesgo significativo de sangrado. Recuentos plaquetarios mas altos 50,000/mm son tpicamente requeridos para procedimientos quirrgicos o invasivos. Grado E

Ventilacin Mecnica
Se debe evitar el uso de volmenes totales altos con altas

presiones de plateau en LPA/SDRA. El clnico debe usar como punto de partida reducciones en los volmenes totales en un perodo de 1-2 horas a un volumen corriente bajo (6 mL por kilogramo de la prediccin de peso corporal) como objetivo, junto con el objetivo de mantener las presiones de plateau de fin de inspiracin < 30 cm H2O Grado B La hipercapnia (permitir que la PCO2 aumente por encima de lo normal, tambin llamada hipercapnia permisiva) puede ser tolerada en pacientes con LPA/SDRA si se requiere para minimizar presiones de plateau y volmenes corrientes. Grado C

Ventilacin Mecnica
Se debe emplear un mnimo de presin positiva de fin

de expiracin para prevenir el colapso pulmonar de fin de expiracin. La programacin de la presin positiva de fin de expiracin basada en la severidad del dficit de oxigenacin y guiada por la FIO2 requerida para mantener una oxigenacin apropiada, es una aproximacin aceptable. Grado E A menos que sea contraindicado, los pacientes con ventilacin mecnica deben mantener una posicin semiacostada, con la cabeza de la cama elevada a 45 para prevenir el desarrollo de neumona asociada a ventilador. Grado C

Ventilacin Mecnica
Debe haber un protocolo de destete y los

pacientes en ventilacin mecnica deben ser sometidos a un ensayo de respiracin espontnea para evaluar la posibilidad de descontinuar la ventilacin mecnica Grado A

Sedacin, Analgesia
Se deben usar protocolos cuando se requiere sedacin en los

pacientes crticos con ventilacin mecnica. El protocolo debe incluir un objetivo de la sedacin, medido por una escala estandarizada de sedacin subjetiva. Grado B Tanto la sedacin intermitente con bolos o la sedacin por infusin continua a puntos predeterminados (ej, Escalas de sedacin) con interrupcin diaria/ disminucin de la sedacin en infusin continua con despertar y retitulacin, si es necesario, son mtodos recomendados para la administracin de la sedacin. Grado B

Control de la Glucosa
Despus de la estabilizacin inicial de los pacientes con sepsis

severa, se debe mantener la glucosa srica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Estudios que sustentan el rol del control de la glicemia han empleado infusiones continuas de insulina y glucosa. Con este protocolo, se debe monitorizar la glucosa frecuentemente despus de la iniciacin del protocolo (cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4 horas) una vez que la concentracin de glucosa se ha estabilizado. Grado D En pacientes con sepsis severa, la estrategia de control de glicemia debe incluir un protocolo de nutricin, con el uso preferencial de la ruta enteral . Grado E

Reemplazo Renal
En falla renal aguda, y en la ausencia de

inestabilidad hemodinmica, la hemofiltracin veno-venosa continua y la hemodilisis intermitente se consideran equivalentes. La hemofiltracin continua ofrece un manejo fcil del balance de lquidos en el paciente sptico, hemodinamicamente inestable. Grado B

Terapia con Bicarbonato

No se recomienda la administracin de

bicarbonato, con el propsito de mejorar los parmetros hemodinmicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el tratamiento de acidosis lctica inducida por hipoperfusin cuando el pH es 7.15 Grado C

Profilaxis para TVP y Ulcera de Estrs

Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para

trombosis venosa profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. En los pacientes spticos que tienen contraindicaciones para recibir heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracraneal reciente), se recomienda el uso de profilaxis mecnica (medias compresivas o un mecanismo de compresin intermitente) a menos que se encuentre contraindicado por la presencia de enfermedad vascular perifrica. En pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que tienen sepsis severa e historia de TVP, se recomienda una combinacin de frmacos y profilaxis mecnica. Grado A

Profilaxis para TVP y Ulcera de Estrs

Se debe dar profilaxis de ulceras de estrs a todos los

pacientes con sepsis severa. Los inhibidores H2 son mas eficaces que el sucralfate y son los agentes preferidos. Los inhibidores de bomba de protones no han sido evaluados en comparacin directa con antagonistas H2 ,y por lo tanto se desconoce su eficacia relativa. Demuestran equivalencia en la capacidad para aumentar el pH gstrico. Grado A

GRACIAS