Neumona

Infeccin del parnquima pulmonar

Clnica Radiologa

Otras pruebas (etiologa)

Rutas de entrada bacteriana

Microaspiracin de secreciones orofarngeas. Aspiracin de contenido esofgico o gstrico. Inhalacin de un aerosol infectado. Extensin hematgena desde un foco lejano. Penetracin exgena desde un sitio infectado. Inoculacin directa en las vas areas de un paciente intubado.

Criterios de Neumona Tpica y atpica

Tpica
Condensacin pulmonar + broncograma areo

Atpica
Comienzo solapado Tos no productiva Molestias torcicas

Comienzo brusco fiebre +

escalofros Tos productiva 3 ms

Dolor pleurtico
Herpes labial Semiologa de condensacin Leucocitosis

Manifestaciones extrapulmonares
Disoc clnico-radiolgica Antecedentes epidemiolgicos

Neumona neumoccica

Procedimientos diagnsticos
P poco invasivos , poco riesgo, no definitivos
H, examen fsico, RX, hemograma

P poco invasivos, poco riesgo, definitivos

Gram/cultivo esputo Ag/orina (legionela & neumococo) Serologa Cultivo orina y sangre

P muy invasivos, alto riesgo, definitivos

ATT Toracocentesis biopsia pleural BAL (104) CTO (103) PAAF Biopsia pulmonar abierta

Cepillo Telescopado Ocluido-CTO

CTO a travs de BF Secreciones respiratorias: cultivos cuantitativos 103 UFC/ml Sensibilidad 60-90% Especificidad 80-95% Riesgos de la BF Inconvenientes:
Material escaso Explora rea pequea Aumenta el costo

BAL
Instilar 150-200 ml de salino y se broncoaspira Rentabilidad:
Micobacterias 70-80% Virus 70% P. Carinii 95% Bacterias 40-80% Hongos variable

Ventajas: ms barata, explora mayor rea pulmonar, obtiene ms material que el CTO Inconvenientes: hipoxemia, sangrado, interpretacin

Neumona adquirida en la comunidad

NAC

NAC: concepto
Infeccin del parnquima pulmonar desarrollada en el seno de la poblacin general. No se incluye
a inmunodeprimidos. a personas que viven en residencias u otras instituciones. a la aparecida en los 5 das siguientes al alta hospitalaria.

Etiologa de la NAC en Europa

Microorganismo Comunidad % Hospital % UCI %

S. Pneumoniae H. Influenzae Legionella spp. S. aureus Enterobacterias Atpicos* Virus No identificados

19 3 2 0.2 0.4 22 12 60

26 4 4 1 3 18 11 44

22 5 8 8 7 3 5 42

*Atpicos:M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti

Grmenes productores de NAC

Frecuentes
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti* Virus respiratorios**

No habituales
Legionella pneumophila*** Haemophilus influenzae Enterobacteriaceas Flora saprfita bucal Staphylococcus aureus Chlamydia psittaci Mycobacterium tuberculosis Algunos oportunistas

*En Norte de Espaa. ** En pacientes ambulatorios. *** En Levante y Catalua

Relacin de factores epidemiolgicos con etiologa en NAC

Factor
Alcoholismo Mala higiene dental o Aspiracin Epidemia gripe en la comunidad Enfermedad estructural

Patgeno
Neumococo y anaerobios Anaerobios Virus Influenza, Neumococo, Staf aureus, Strep pyogenes y H influenzae Pseudomonas, Staf aureus

Obstruccin va area
EPOC/ fumadores

Anaerobios, Neumococo, H influenzae, Staf aureus

Neumococo, H influenzae, Moraxella catarrhalis y Legionella

Relacin de factores epidemiolgicos con etiologa en NAC Factor

ADVP HVI estadio precoz

Patgeno
Staf aureus, Anaerobios, M tuberculosis y Neumococo, Pneumocystis jiroveci Neumococo, H influenzae y M tuberculosis

HVI estadio avanzado

Residentes en prisiones

Neumococo, H influenzae, M tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, Criptococos, Histoplasma

S. pneumoniae, M. tuberculosis

Factor
Exposicin aire acondicionado, estancias en hotel u hospital Procedencia de residencia o instituciones

Microorganismo
Legionella pneumophila S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae, M. tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa

Viajes a sudeste asitico

Viajes al sudoeste de EEUU

Burkholderia pseudomallei, coronavirus (causante del SRAG) Coccidioides immitis

NAC: Diagnstico diferencial

TBC TEP Carcinoma broncopulmonar Otras:

NOC (BONO) Eosinofilias pulmonares (NEC) Neumonitis por hipersensibilidad (AAE)

Factores de riesgo relacionados con mayor morbi-mortalidad en NAC

Edad > 65 aos Comorbilidad (EPOC, Diabetes, IR, neoplasia, tto inmunosupresor) Signos fsicos de gravedad (hipotensin, taquipnea, bacteriemia, confusin) Otras
Hospitalizacin en el ao anterior a la NAC. Sospecha de aspiracin Estado mental alterado Postesplenectoma

Mortalidad Clase I Edad< 50 No comorbilidad Signos vitales Estado mental 0,1 - 0,4 %

Demogrficos

Edad Sexo (mujer) Institucin

-10 10 30 20 10 10 10 10 20 20 15 20 30 10 20 20 10 10 10

Clase II

70

0,6 - 0,7%

Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Enfermedad renal Enfermedad cerebro - vascular Insuf cardiaca congest iva

Comorbilidad

Exploracin fsica
Clase III 71-90 0,9 -2,8%

Clasificacin de las NAC segn el PSI

Pneumonia Severity Index

FC125/min FR30/min TA sistlica <90 mmHg T <35 40 Alteracin estado mental

pH<7,35 SaO2<90 PO < 60 mmHg 2 Clase IV 91-130 8,2 - 9,3% Urea >30 mg/dl Na < 130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hcto < 30% Clase V >130 27 - 31% Derrame pleural

Laboratorio/RX

Clasificacin de la gravedad NAC

Confusin
Urea > 7 mmol Respiratory rate >30 /min Blood pressure <90 mmHg 65 aos

CURB-65

Valorar situacin previa del paciente que permita tto domiciliario Clculo de la gravedad (PSI CURB-65)

PSI 90 CURB-65= 0-1

PSI> 90 CURB-65>1

domicilio
Neumonas no graves

hospital
Neumonas graves

Necesidad de VM Inestabilidad hemodinmica Trastorno de conciencia

Neumonas muy graves

UCI

Clasificacin de NAC
Neumonias no graves tratamiento ambulatorio Neumonias graves tratamiento hospitalario
Neumonias muy graves tratamiento en UCI

Pruebas complementarias en el manejo diagnstico de las NAC

Grupos NAC Tcnicas diagnsticas

GRUPO 1 Gram y cultivo esputo, Hemocultivos No ingreso hospitalario Serologa (1 muestra)

GRUPO 2 Ingreso hospitalario Gram y cultivo esputo, Hemocultivos Serologa (1 muestra) Orina (Ag de legionella y neumococo) Liq pleural Igual al GRUPO 2 Tcnicas invasivas

GRUPO 3 Ingreso en UCI

NAC no grave

Moxifloxacino o Levofloxacino 7-10 das* * En pacientes con

enfermedades asociadas o con antibioterapia reciente

Amoxicilinaclavulnico +macrlidos (Amoxicilina 10 d ; Azitromicina 3-5 d o Claritromicina 10 das)

NAC grave
Cefalosporinas de 3 gen (Cefotaxima o Ceftriaxona)

Amoxicilinaclavulnico

Macrlido (Azitromicina o Claritromicina)

Alternativa: levofloxacino

Duracin del tratamiento 10-14 das

NAC muy grave

Cefalosporina no antipseudomnica a dosis altas (Ceftriaxona, Cefotaxima) i.v.

Duracin del tratamiento 10-14 das

Macrolido i.v.
Levofloxacino i.v.

Sospecha de P. aeruginosa
(Duracin del tratamiento 14 das)

Piperacilina-tazobactam o Cefepima o Carbapenem (Imipenem o Meropenem)

+
Ciprofloxacino Levofloxacino

Tobramicina o Amikacina

Posibilidades de mala evolucin a las 72 horas

Tratamiento inapropiado o ineficaz Alteracin de los mecanismos de defensa Presencia de complicaciones Diagnstico incorrecto

Causas de falta de respuesta al tratamiento emprico en la NAC

Tratamiento inapropiado o ineficaz.

Patgenos resistentes al tratamiento antimicrobiano o no cubiertos Patgenos infrecuentes (hongos, parsitos, micobacterias). Duracin, posologa o va de administracin inapropiada. Falta de cumplimentacin.

Alteracin de los mecanismos de defensa. Locales. Neumona recurrente. Inmunodeficiencias sistmicas.

Causas de falta de respuesta al tratamiento emprico en la NAC

Presencia de complicaciones.

Empiema. Focos spticos a distancia Flebitis o infecciones por catter. Fiebre por frmacos. Neumona nosocomial. Otras complicaciones no infecciosas

Causas de falta de respuesta al tratamiento emprico en la NAC

Diagnstico incorrecto.

Embolismo pulmonar. Infarto pulmonar. Carcinoma broncognico o metastsico. Edema agudo de pulmn. Hemorragia pulmonar. Neumona eosinfila. Neumonitis por hipersensibilidad. Neumonitis intersticial aguda. Vasculitis pulmonares. Neumona organizada criptogentica. Secuestro pulmonar. Cuerpo extrao.

Neumona por Mycoplasma

Infeccin vas areas superiores neumona Inicio progresivo o bifsico No semiologa de condensacin RX: opacidades alveolares micro y macro-nodulares mal delimitadas, heterogneas, diseminadas, confluentes, de predominio basal Serologa (cudruple en la 2 determinacin) Macrlidos 15 das

Neumona por legionella

Exposicin a climatizador o humidificador Personas mayores, varones, fumadores Clnica: Grave neumona atpica + sntomas neurolgicos + alt. digestivas + fiebre elevada + citolisis heptica + leucocitosis RX tpica Cultivos. Serologa >1/252 elevacin del cudruple Tto: Eritromicina, Quinolonas de 3 generacin o Rifampicina

Neumona por anaerobios

Factores predisponentes para aspiracin Aspiracin del contenido orofarngeo Extensin de infeccin abdominal va linftica o a travs del diafragma Grmenes
BGN
Prevotella Fusobacterium Bacteroides

Streptococos microaerflicos + Peptostreptoc

Sospecha de Aspiracin
Amoxicilina-clavulnico i.v. (2 g de amoxicilina) 14 das

Alternativa: Moxifloxacino, Ertapenem o bien Clindamicina + cefalosporina de 3 generacin

En caso de cavitacin hay que mantener el tratamiento hasta la resolucin radiogrfica.

Frmaco Amikacina Amoxicilina/clav. Amoxicilina/clav Amoxicilina/clav.

Va iv v.o. v.o. i.v.

Dosis 15 mg/kg/24h 875/125 mg/8h 2000/125 mg/12h 1000-2000/200 mg/8h

Frmaco Claritromicina Claritromicina Clindamicina Clindamicina Ertapenem Imipenem Levofloxacino Levofloxacino Meropenem Moxifloxacino

Va vo iv vo iv iv iv vo iv iv v.o.

Dosis 1000 mg/24h 500 mg/12h 300 mg/8h 600 mg/8h 1g/24h 1g/8h 500 mg/24h 500 mg/12 24h 1g/8h 400 mg/24h

Azitromicina
Cefepima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima axetilo Ciprofloxacino

v.o-i.v
i.v. iv iv v.o v.o

500 mg/24 h
2 g/12h 1-2g/8h 1-2g/24h 500 mg/8h 500-750 mg/12h

Ciprofloxacino

iv

400 mg/8-12h*

Piperacilinatazobactam
Telitromicina Tobramicina

iv
vo iv

4-0.5g/6-8h
800 mg/24h 6mg/kg/24h

Dosis inicial de 1.000 mg Prximamente se comercializarn en Espaa viales de 750 mg: dosis de 750 mg/24 h * En caso de infeccin producida por un microorganismo con CIM>0,5 mg/L es conveniente administrar el antimicrobiano cada 8 horas para evitar la seleccin de cepas resistentes.