ENFERMERIA NEUROLOGICA

Ma. Azucena Silva Reyes UFPS 2011

TCE
Lesin de las estructuras seas y nerviosas del crneo como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente (lesin primaria) o tras un periodo de tiempo (lesin secundaria) alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas. OBJETIVOS: Identificar anomalas cerebrales que requieren ciruga urgente . Evitar lesiones cerebrales secundarias.

ANATOMOFISIOLOGICO

El crneo es un compartimiento cerrado en el que existen tres componentes, parnquima cerebral (85%), sangre (7%) y el LCR (8%). El aumento de uno de ellos debe llevar aparejada la disminucin de los otros dos para mantener la presin en unas cifras normales cuyo valor oscila entre 5 y 15 cms de H20.

ANATOMOFISIOLOGICO

ANATOMOFISIOLOGICO

LESIONES EN TCE

LESIONES EN TCE

ANATOMOFISIOLOGICO

ANATOMOFISIOLOGICO

DINAMICA CEREBRAL
LCR: Inicialmente su volumen intracraneano est disminuido por redistribucin hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulacin y su volumen aumenta, produciendo elevacin de la PIC VASOS: Inicialmente el flujo sanguneo cerebral est aumentado producto de la liberacin de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia. ENCFALO: Su capacidad plstica es limitada por lo cual tiende a herniarse,comprimiendo los vasos y el tronco.

TEC GRAVE
GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIN Y/O HERNIACIN

SIGNOS Y SINTOMAS
SUBJETIVOS: Cefalea. Parestesias (hormigueo). Prdida de sensibilidad en alguna extremidad. Parlisis OBJETIVOS: Cambios en el nivel de conciencia. Disfuncin de pares craneales. Tamao y reactividad pupilar. Forma pupilar. Diaforesis Nusea y vmito.

SIGNOS Y SINTOMAS
OBJETIVOS Inicio de actividad convulsiva. Salida de LCR y sangre por odo o nariz (fx de la base de craneo). Signo de Battle (equimosis sobre la apofisis mastoide o hueso temporal). Signo de ojos de mapache (equimosis periorbitario, fx base de craneo).

SIGNOS Y SINTOMAS
Bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardo de posible herniacin. Patrn respiratorio anormal (se vuelve ms significativo en caso de compromiso de protuberancia y bulbo). Hipertermia (por disfuncin hipotlamica o infeccin). Cambios en la funcin motora. Reflejo de Babinski positivo. SIGNO DE BABINSKI

Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. La respuesta normal es la flexin plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensin dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los dems dedos, e indica una lesin de la va corticoespinal.

Lesiones de Pares craneales

LABORATORIOS
Cuadro hemtico, pruebas de coagulacin, electrolitos, glucosa, gases arteriales, toxicolgicos, acido urico, creatinina, glicemia, Rh. Gabinete: TAC. RMN. RXs. GAMAGRAMA.

MANEJO INICIAL DEL TCE

Debe consistir en una revisin rpida, reanimacin y restauracin de sus signos vitales. Mantenimiento de va area permeable. Respiracin, ventilacin y oxigenacin. Circulacin con control de hemorragias. Valorar el dfict neurologico.

VALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCE

VALORACION DEL TCE

De acuerdo al Glasgow Conciencia integra. No responde a

estmulos, ojos cerrados, total falta de respuesta motora. Coma. No responde solo con estimulacin vigorosa, responde sonidos inapropiados. Estupor. Obedece ordenes simples y responde frases sencillas cuando se le estimula. Obnubilacin. Funciones mentales, motoras y de habla muy lentas, orientado. Letargo. Dificultad con la memoria y para seguir ordenes, alucinaciones, desorientado. Confusin. Despierto, alerta y orientado; comprende y puede expresarse en forma verbal y escrita. LESIONES LEVES: Puntuacin Glasgow 13 15 y prdida de consciencia inferior a 15 minutos. LESIONES MODERADAS: Puntuacin Glasgow 9 12 y prdida de consciencia hasta 6 hrs. Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC. LESIONES GRAVES: Puntuacin Glasgow 3-8 y prdida de consciencia durante ms de 6 hrs. Pacientes ingresados a UTI

TRATAMIENTO DEL TCE

ABC

EVITAR LA HIPOXEMIA
INTUBACIN OPTIMIZAR LA VENTILACIN USO DE SEDACION Y RELAJACIN MUSCULAR

EVITAR LA HIPOTENSIN
PPC=PAM-PIC PPC>70 mmHg PAM>90 mmHG

MANTENER CIRCULACIN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIN EN TEC)

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VENTILACION MECANICA
EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION. USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIN, DRENAJE DE LCR, MANITOL) HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg

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INJURIA INICIAL

DESENCADENAMIENTO
DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS

NEUROMONITOREO LESION PRIMARIA

( TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO )

LOCALES:
-LIPOPEROXIDACION -RADICALES LIBRES -AMINOACIDOS EXCITATORIOS -MEDIADORES INFLAMATORIOS

DIAGNOSTICO PRECOZ EN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOS Y CAMBIOS EVOLUTIVOS

LESION SECUNDARIA
SISTEMICOS:
-HIPOTENSION -HIPOXIA -SIRS -HIPERGLICEMIA -HIPERNATREMIA -HIPONATREMIA

MEDIDAS TTO EFECTIVAS LIMITAR LESION

LESION TERCIARIA

DAO NEURONAL MECANISMOS BIOQUIMICOS Y CELULARES

Neuromonitoreo
Monitorizacin de la Perfusin Cerebral:
Monitorizacin de la presin de perfusin cerebral (PPC) Estimacin del flujo sanguneo cerebral (FSC) Monitorizacin con Doppler transcraneal (DTC)

Monitorizacin del Metabolismo Cerebral: Monitorizacin de la SjO2(saturacin de oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna Monitorizacin con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy

Monitorizacin mediante microdilisis

Monitorizacin de la Funcin Cerebral : para valorar isquemia cerebral Monitorizacin del EEG (electroencefalograma) Monitorizacin de los PE (potenciales evocados)

Presin Intracraneal
Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguneo cerebral) para conocer la demanda de oxgeno cerebral. El CBF se mantiene mediante la autoregulacin.

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Flujo Sanguneo Cerebral

El CBF se correlaciona con la Presin de percusin cerebral (CPP).

CPP = MAP - PIC

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FDLF

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TEC
TAC cerebral y PIC elevada: 60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevacin de la PIC. 13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevacin de la PIC. Factores de riesgo: edad > 40 aos, P. Sistlica < 90 mmhg, rigidez de decorticacin. o descerebracin.

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TEC
Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevacin de la PIC. Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.

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Indicaciones monitoreo PIC

1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:

con TAC alterado al ingreso TAC N mas >2 factores de riesgo.

2) Compromiso multisistmico + comp. conciencia (Tto podra alterar perfusin cerebral). 3) Post ciruga de masa intracraneal.

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Indicacin Monitoreo PIC

4) Condicin de comp. de conciencia + riesgo de alteracin de perfusin cerebral.

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Complicaciones de monitoreo de PIC:

Infeccin Hemorragia 1,4% Malfuncin > 50 mm Hg Mala posicin 3% de intraventriculares

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sistemas medicin PIC

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CONTROL DE LA PIC
TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite adems extraer LCR.) Si no es posible, Catter Intrparenquimatoso. MANTENER PIC < 20 mmHg

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MANEJO HEMODINAMICO
PPC = PAM PIC
PPC debe manejarse entre 70 90 mmHg.

Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.

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CATETER BULBO YUGULAR

PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO.
SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION

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USO FRENTE A ELEVACIN DE LA PIC > 25 mmHg por 15 y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: Extraccin de LCR. Optimizacin de la PPC. Hiperventilacin manual. DOSIS: 0.25g 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.

MANITOL

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BARBITURICOS

USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL.
Fenobarbital: 10 mg. /Kg. a pasar en 30 min., luego 5 mg/Kg. c/hora por 3 dosis, mantenimientol mg/Kg/hora. Tiopental: 10 a 20 mg/Kg. mantenimiento 3-5 mg/Kg. /hora, la dosis se disminuye si la P/A sistlica disminuye debajo de 25 mm Hg. e) Evitar la fiebre, mantener eutrmico cmo?, inclusive llevar a la hipotermia temperatura menos de 35 grados.

HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA

OBTENER TEMPERATURA

RECTAL ENTRE 33 34 C

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OTROS
LA POSICIN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIN LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS. FENITOINA

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA COMPLICACIN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, )

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria

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CUIDADOS DE ENFERMERIA
Posicin 30 y cabeza neutra Sedacin y analgesia Monitoreo hemodinamico Oxigenacion saturacion >90% PCo2: 25-40 mmHg Anticonvulsivantes Euvolemia Euglicemia Mantener: PAM >90 mmHg PPC > 70 mmHg

PIC >15 mmHg

Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA?

s

identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad

Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Epi o extradural:

entre duramadre y hueso. Laceracin arteria o fractura Emergencia quirrgica

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Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Subdural:
entre dura y leptomeninge. Origen venoso generalmente. Puede asociarse a contusin Agudo y Crnico.
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Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Intracerebral:
tejido cerebral daado opuesto o directo al impacto Tratamiento variable.

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Mediante monitoreo de PIC se valora :

Morfologa de la curva de PIC Patrones oscilantes (ondas de Lumberg) Compliancia cerebral Ondas patologicas

P1

Los representa el latido arterial Onda de percusin,otros dos componentes son P2 u onda siendo el y P3 alto de los tres sistolico transmitido,transmitida ms u onda dicrota > picos.- P3 P2 >

ONDA NORMAL EN TIEMPO REAL

P1

<

P2

<

P3

ONDA EN T Si la Compliance es baja, la amplitud REAL de En tienda de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando ONDAS PATOLOGICAS campaa que los mecanismo de compensacin de aumento de volumen intracraneano estn agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL

La monitorizacin de la PIC y del FSC

Ayuda a la deteccin precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento ms adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirrgicas. Facilita un manejo ms racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC. Ayuda a determinar el pronstico.

Puede mejorar el resultado clnico.

En caso de monitorizacin intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando as la presin de perfusin cerebral.

CONTUSIONES HEMORRAGICAS

12 HORAS DESPUES

NEUROMONITOREO
RESONANCIA MAGNETICA
POCA UTILIDAD EN TEC

EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES

MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL DIFUSA