Vol. 1, nm.

2Julio 2002

Revista Internacional On-line / An International On-line Journal

La psicoterapia de grupo en unidades de hospitalizacin psiquitrica de agudos.

J.M. Galletero, A. Gonzalo, J.L. Mendvil, Y. Puente, A. Segura, L. Artaso Servicio de psiquiatra Avances Mdicos Clnica Dr. Guimn. Bilbao . Resumen Abstract

Introduccin La tendencia actual en las Unidades de hospitalizacin es hacia una atencin clnica basada en el modelo mdico y biolgico de la psiquiatra. Los cuidados esenciales desde estos modelos estn relegando a un segundo plano y a veces a un plano inexistente los diferentes modelos de abordaje psicolgico del padecer psquico. As nos encontramos con un lenguaje muchas veces ms procedente de la economa ( eficacia, eficiencia, gasto, rendimiento) que del que en tempos pasados utilizbamos procedentes del psicoanlisis o de la psicologa cognitivo-conductual. Parece que los trminos derivados de la ciencia econmica han invadido todos los campos del saber con la que consideramos consiguiente deshumanizacin de la medicina y en nuestro caso de la atencin al enfermo mental. No es el propsito de este breve trabajo el dar respuesta a los numerosos problemas que nos plantean en el trabajo diario con enfermos hospitalizados sino pararnos a pensar si estamos haciendo las cosas lo suficientemente bien, si realmente y pensando en los trminos que exige la economa y las tcnicas de mercado resultan tiles los abordajes psicoteraputicos en el caso de hospitalizaciones breves, para ello

hemos aplicado una encuesta a los pacientes al alta de la Unidad para evaluar parmetros clnicos relevantes. Creemos de un lado que las Unidades de hospitalizacin breves han supuesto un avance innegable en la atencin y asistencia psiquitrica modificando el modelo hospitalocntrico hacia una mayor integracin del enfermo mental en la comunidad, sin embargo, los avances en la asistencia psiquitrica conseguidos durante muchos aos se van quedando relegados por criterios economicistas que no buscan la excelencia en los cuidados o la calidad total sino la calidad suficiente. Los problemas de las Unidades de agudos, en cuanto a las intervenciones psicoteraputicas grupales estriban, de un lado de los derivados de un tiempo de estancia, cada vez ms breve y al alto grado de rotacin de pacientes y diversidad de patologas que hacen difcil estructurar intervenciones coherentes. Existe asimismo una mayor afectacin de las funciones del yo que interfiere en el anlisis adecuado de la realidad amen de un menor control de los impulsos y las emociones. Tenemos que tener en cuenta que los objetivos de las intervenciones grupales en Unidades de hospitalizacin de enfermos psiquitricos agudos deben de presentar unos objetivos claros, limitados y preparar al paciente para el seguimiento posterior en la atencin ambulatoria. De hecho el 35 % de los pacientes tras su alta hospitalaria tuvieron alguna indicacin de psicoterapia ambulatoria ( grupal o individual). El trabajo debe de ser muy directivo y con un alto grado de participacin del terapeuta. La experiencia de la hospitalizacin del paciente consideramos que debe ser una experiencia enriquecedora para el paciente, creativa, de refuerzo de sus capacidades yoicas ms sanas. El paciente debe de tener un papel lo ms activo posible y eso consideramos que implica la realizacin y compromiso en tareas psicoteraputicas que aunque livianas sirvan de ayuda al paciente para poder a pensar por s mismos y manejar algunas reas importantes de su vida. plantearse interrogantes La psicoterapia debe tener unos objetivos precisos para no confundir a un paciente ya muchas veces confuso en una situacin de descompensacin Y creemos que tenemos la obligacin de ofrecer al paciente aquellas posibilidades de experimentar diferentes conceptos de psicoterapia no como algo uniforme sino variable con diferentes tcnicas objetivos, fundamentos etc. Pensamos que la integracin de recursos y la utilizacin de diferentes modelos es enriquecedora para el paciente y ello puede servir para que el paciente realice con posterioridad una terapia de grupo psicoeducativa, un grupo rehabilitador direccin hacia asociaciones de autoayuda, terapias cognitivoconductuales etc. 1.2. Fundamentos tericos

Todo tratamiento aplicado a un paciente debe de contar con el apoyo terico suficiente, es decir, con fundamentos para su realizacin , en dicho sentido las intervenciones cognitivas, dinmicas en unidades de grupo poseen abundante literatura y no me extender al respecto sino solamente esbozar algunos apuntes. De hecho nombres tan poco sospechosos como Kernberg, Racamier, Beck, etc., nos hablan de la utilidad de dichos abordajes. El tipo de grupos que realizamos estn basados en los postulados de Yalom en la tradicin que se inici ya hace un par de dcadas en nuestro medio en el Hospital de Basurto en Bilbao. 1.3. Tipos de intervenciones 1.- La psicoterapia cognitiva: Basada fundamentalmente en los trabajos de Aaron T. Beck sobre terapia cognitiva en pacientes hospitalizados y el trabajo de DeRubeis en la Universidad de Pensilvania. En los trabajos de trabajo de de Roth y Fonay de 1996 se realiza una revisin amplia de la cuestin. Blackburn (1981), Murphy (1984) y Elkin (1989) apoyan la eficacia de la t. cognitiva. A. T. Beck (1990,1995) apoyan el abordaje en pacientes con ansiedad y t. de personalidad y Tarrier (1998) en t. esquizofrnicos. Bowers (1989) seal la eficacia en pacientes hospitalizados. As la terapia cognitiva sera eficaz en los siguientes trastornos: depresin mayor, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de pnico, trastorno por estrs postraumtico, esquizofrenia, dependencia y abuso de sustancias, dependencia y abuso de alcohol. 2.- La psicoterapia de sensibilizacin dinmica: Los trabajos clsicos de Frida Fromm-Reichman (1939) continuados por Sachs (1942), Rosenblatt (1962) o Bernhard (1966) apoyan la importancia de los elementos inconscientes, el mundo creativo, el mundo de la representacin y las reacciones transferenciales y contratransferenciales. En pacientes hospitalizados Wade (1991) ha trabajado con pacientes con t. Esquizoafectivo, Beleck (1990) con t. de la personalidad y Ferrar (1985) con pacientes esquizofrnicos. Los problemas de la contratransferencia negativa y la reaccin teraputica negativa se han sealado como elementos pronsticos en el anlisis de la psicopatologa grave (Alex Aviv 1990). Bernard Brodsky (1966) ha realizado estudios sobre la aplicacin del modelo psicoanaltico a los problemas sociales. Utilizamos modelos dinmicos interpersonales donde se favorezca la relacin entre los pacientes y de stos con el equipo cuidador. En estos grupos de transmite la idea de que hablar sirve de ayuda y puede aliviar la ansiedad durante el ingreso. Se trata de separar reas problemas para un trabajo posterior al alta hospitalaria. Se estimulan las

defensas salas y la relacin teraputica positiva as como el establecimiento de lmites. 2. MATERIAL Y MTODOS 2.1. Pacientes Se escogieron al azar 100 pacientes ingresados en la Unidad de hospitalizacin de Avances Mdicos en la clnica en Bilbao durante un periodo de 6 meses. Se utilizaron como criterios de exclusin aquellos con dao cerebral que no pudieran beneficiarse de las tcnicas grupales establecidas en la Unidad, y como criterios de inclusin el disponer de capacidad cognitiva para rellenar los cuestionarios, voluntariedad, y al menos 10 das de hospitalizacin (equivalente a 10 sesiones de grupo). Tras la seleccin quedaron 49 pacientes seleccionados, 16 no colaboraron en la realizacin de la encuesta, 19 se descartaron por una estancia inferior a 10 das y 15 por padecer demencia o retraso mental. 2.2. Instrumentos Se aplic un cuestionario que inclua el registro de variables sociodemogrficas, duracin del ingreso, diagnstico CIE-10, ingresos previos, tipo de ingreso ( voluntario o involuntario), psicoterapias previas y tratamiento psicofarmacolgico principal. Los cuestionarios eran recogidos por el personal de enfermera y se recogan posteriormente por un mdico con carcter annimo. Se recogieron elementos de opinin acerca de la utilidad de las intervenciones con la aplicacin de los siguientes tems: 1. Cuestionarios rellenados por los terapeutas que hacen referencia a: Asistencia. Intervencin. Adecuacin de la intervencin. 2. Cuestionarios realizados por el paciente sobre la utilidad en diferentes reas como: Conciencia de enfermedad, manejo de sntomas, capacidad de introspeccin, Psicoeducacin, universalizacin, relacin interpersonal, sentimiento de ayuda externa, carcter ldico, utilidad subjetiva. Se realiz un anlisis estadstico de frecuencias sobre los diferentes parmetros evaluados. El evaluador no fue ninguno de los terapeutas encargados de aplicar la psicoterapia. 2.3. Actividades grupales en la Unidad de agudos de Avances Mdicos 2.3.1. Grupo psicoeducativo

Objetivos: Informacin sobre psicofrmacos, sintomatologa de la enfermedad mental, bases biolgicas de la enfermedad mental, insight y cumplimiento. Seleccin: Todos los pacientes que puedan realizar intervenciones verbales, capacidad cognitiva intacta. Se excluyen los pacientes agitados. 2.3.2. Grupo dinmico Objetivos: Dirigido a discutir e intercambiar informacin acerca de los aspectos relacionales, el pasado del paciente e influencia del mismo en la situacin presente, el funcionamiento yoico y los mecanismos defensivos que influyen en la presentacin o mantenimiento de la enfermedad. Seleccin previa de pacientes con suficiente capacidad verbal y de comprensin intelectual. Frecuencia: diaria. 2.3.3. Grupo cognitivo-conductual Objetivos: establecer un adecuado manejo de elementos comportamentales y cognitivos en relacin con la agresividad, ansiedad, reestructuracin cognitiva en la depresin, utilizacin de tcnicas de relajacin, resolucin de problemas, disminucin de la tensin paciente-familia. Seleccin: Todos los pacientes, se excluyen los agitados. Frecuencia: diaria. 2.3.4. Grupo de buenos das Objetivos: Favorecer la relacin en la convivencia diaria entre los pacientes y entre stos y el personal cuidador a travs de la discusin de los problemas de la vida diaria. Seleccin: Todos los pacientes excepto los agitados. Frecuencia: diaria. Los grupos son voluntarios, se aconseja por parte de los terapeutas tras una evaluacin psiquitrica y psicolgica inicial pero nunca se obliga. Los grupos son abiertos, con objetivos claros donde se daba gran importancia al hecho de compartir experiencias con los dems, a fenmenos como la universalizacin, la tolerancia y la solidaridad. Estn realizados por personal mdico entrenado en grupos psicoeducativos y grupos de orientacin dinmica y licenciados en psicologa de orientacin cognitivo-conductual. 3. RESULTADOS La muestra estaba constituida por personas en el 95 % de los casos incluidas entre los 14 y los 60 aos,

el 5 % eran personas con edad superior a 60 aos. El 67 % eran mujeres y el 23 % hombres. El 46 % eran solteros, el 30 % casados y el 24 % separados, divorciados o viudos. El 46 % estuvo ingresado un periodo entre 10-15 das, el 38 % entre 16-30 das y el 16 % ms de 30 das. ( La media de estancia en la Unidad son 14 das). El 69 % no haban realizado psicoterapias previas y el resto haba realizado algn tipo de psicoterapia en sus diferentes modelos. De la poblacin seleccionada todos los que contestaron haban asistido alguna vez al grupo y el 94 % asisti ms del 50 % de las ocasiones. El 81 % intervinieron verbalmente en ms de la mitad de los grupos. El tipo de intervencin fue definido por los pacientes como adecuada en el 67 % de las ocasiones (fig.1). El 61 % de las mujeres y el 71 % de varones opinaron que les haba resultado de bastante o mucha utilidad para el manejo de los sntomas (fig.2). El 71 % de las mujeres y el 73 % de los varones consideraron que era una ayuda para la mejora de las relaciones interpersonales (fig.3). El 63 % de los hombres y el 65 % de las mujeres consideraron que les fue til para su integracin en la Unidad. El 59 % de las mujeres y el 67 % de los varones consideraron los grupos tiles para mejorar la conciencia de enfermedad (fig.4). Los mismos porcentajes se obtuvieron para la capacidad de introspeccin. En general lo consideraron una intervencin til el 75 % de las mujeres y el 67 % de los hombres. Hay que destacar que a la hora de diferenciar las distintas intervenciones grupales consideraron que eran poco o nada diferentes el 71 % de los pacientes y bastante o muy diferenciados el 39 %.

Entre las intervenciones frecuentes entre los pacientes entresacamos algunas de ellas:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Reacciones a la hospitalizacin, miedos y ansiedades. Desesperanza vs. Optimismo. Establecimiento y bsqueda de objetivos. Regreso al trabajo. Poner el acento en la patologa fsica negando los problemas psicolgicos. Reconocimiento de la agresividad a travs de mecanismos como la irona. Actitud derrotista tirando por tierra intervenciones ajenas. Actitud crtica hacia todo, mdicos, medicinas, psiclogos. Valoracin positiva de intervenciones inespecficas como los grupos de relajacin. Expresin de sentimientos de abandono y expresin verbal de conflictiva familiar u hostilidad hacia la familia. Nivel de tolerancia muy alto hacia cualquier tipo de expresin verbal, en ocasiones excesivamente tolerante teniendo que intervenir el conductor para poner lmites a veces a tanta falta de lmites, a veces el paciente siente que al estar hospitalizado y "loco" puede hacer y decir lo que quiera.

12. La participacin es menos frecuente en pacientes psicticos con alta patologa productiva o
deficitaria.

13. Resistencias para entrar en el grupo por razones de confidencialidad (ms frecuentes en aquellas 14. 15. 16. 17. 18. 19.
personas que en su vida exterior tambin tienden al aislamiento). Confianza vs desconfianza. La proyeccin como mecanismo de defensa frecuente. Utilizacin de la irona y el sentido del humor. Las demandas excesivas hacia los dems. Las limitaciones de los derechos de la persona (telfono, visitas, salidas). Insight y cumplimiento. Solidaridad vs. Insolidaridad.

4. CONCLUSIONES De los porcentajes obtenidos en nuestra muestra podemos concluir que aproximadamente la cuarta parte de los pacientes hospitalizados van a verse bastante o muy beneficiados por las intervenciones grupales en las Unidades de agudos con un alto grado de asistencia, un nivel de intervencin alto y adecuacin de las intervenciones. Las puntuaciones en asistencia, intervencin y adecuacin de la intervencin fueron ms altas en las terapias de orientacin cognitiva que en las de orientacin dinmica, posiblemente por implicar un mayor grado de dificultad para la comprensin de los elementos dinmicos. El mayor grado de mejora se produce en las relaciones interpersonales por encima que en el manejo de los sntomas o conciencia de enfermedad. No se producen diferencias entre los grupos de orientacin dinmica y los de orientacin cognitiva en este sentido. Podemos considerar el beneficio como moderado. Tenemos por ltimo que sealar que dada la presencia de temas repetitivos en unos y otros grupos, para el paciente resulta difcil a veces diferenciar de una forma muy precisa el modelo terico. Los diferentes temas que surgen a lo largo de la estancia hospitalaria van a ayudar a la mejora de algunas reas problemas como las relaciones interpersonales y familiares. De hecho en nuestra Unidad detectamos que el 40 % de los pacientes que tenan ingresos mltiples (definidos por un nmero superior a 5 ingresos en los ltimos 2 aos) presentaban problemas en las relaciones familiares. Consideramos que las intervenciones grupales siguen constituyendo una herramienta til incluso en poblaciones espaciales como las Unidades de hospitalizacin para enfermos agudos tal y como se pone de manifiesto por los propios pacientes.

5. BIBLIOGRAFA 1. Freeman A (1992). Group therapy with inpatients. In Wright JH (Ed), Cognitive therapy with inpatients. New York: Guilford Press. 2. Gama Medina E (coor) (1998). Terapia e intervenciones grupales. Madrid: Pharmacia Upjhon. 3. Kaplan HI, Sadock BJ. (1996). terapia de grupo (3 ed). Madrid: Panamericana. 4. Kaplan HI, Sadock BJ. (1995). Comprehensive textbook of psychiatryc (6 ed). Baltimore: Willians and Wilkins. 5. Kernberg OF. (1996). Paranoiagnesis en organizaciones. En Kaplan HI (Ed) Terapia de grupo. Madrid: Panamericana. 6. Kimissis P, Halperin DA. (1996). Group therapy with children and adolescents. Washinton: American Psychiatryc Press. 7. Liberman RP. (1997). Hanbook of psychiatryc rehabilitation. Los Angeles: Allyn and Bacon. 8. Yalom ID. (1975). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books.
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