RESUMEN CLINICO

Paciente femenino, Edad: 50 aos, Profesin: enfermera y esposa de mdico. APNP: Fumadora crnica. AHF: Sin importancia para el padecimiento actual. P.A.: Consulto por disfona persistente. Se diagnostic tumor maligno de la laringe y fue atendida evolutivamente por tres especialistas en oncologa larngea A, B, C. Antecedentes psicolgicos y socioculturales: La seora T.R. ha presentado condiciones psicolgicas y culturales sobresalientes. Su actividad como enfermera la vinculaba con gran informacin mdica y adems sus relaciones y actividades sociales y culturales la ubicaban en una posicin de excelencia. Cuando se enter del diagnstico de su enfermedad (mdico A) rechaz la indicacin de la extirpacin total del rgano vocal por temor a la mutilacin funcional (coercin interna). El mdico le inform entonces sobre el pedido de su decisin pues otro tratamiento alternativo no le aseguraba la curacin clnica, y le aconseja consultar a otro colega. El otro especialista (mdico B), le advierte sobre lo correcto del dictamen del colega A, pero accede al deseo de la paciente de no recurrir a la ciruga y el indica en cambio teraputica radiante, con la reserva que la accin teraputica prescripta podra resultar insuficiente, como monoterapia. En pocos meses de haber efectuado la radioterapia, el tumor maligno recidiva. Entonces el mdico B le recomienda la extirpacin total de la laringe y ella rechaza nuevamente la posibilidad de quedar mutilada, pero aceptara solamente la extirpacin parcial del rgano vocal, que no la mutilara y podra, aun con riesgos, extirparle el tumor. Ante tal determinacin, y considerando el mdico B que la reseccin parcial o subtotal podra plantearse pero con un riesgo aumentado, aconseja la consulta del mdico C. El mdico C, al plantearle el beneficio que le traera la reseccin funcional de su laringe, tambin le seala puntualmente los riesgos de una probable recidiva. Ella acepta el riesgo y es operada con la tcnica de exresis subtotal del rgano vocal, procurndose una cura clnica temporaria de cerca de un ao. Al ao se produce una nueva manifestacin tumoral de un rea vecina a la operada. El mdico C le propone entonces la extirpacin amplia de toda la zona en cuestin. La paciente se niega a una reseccin tan cruenta y solo acepta resecciones toilettes y otras teraputicas alternativas, tales como la quimioterapia, crioaplicaciones, lser, etc. Tales tratamientos tuvieron su efecto positivo, pero por un corto perodo de tiempo, hacindose luego incontrolable el curso de la enfermedad, por lo que fallece luego de una hemorragia local cataclsmica.

Conclusin: Esta evolucin teraputica nos muestra que una paciente intelectualmente dispuesta, racional, por lo tanto competente para tomar decisiones, ha manejado su enfermedad partiendo de una precisa coaccin interna (1), el temor a la mutilacin funcional, posibilitando un planteo estadsticamente azaroso a los fines curativos. Es importante considerar los matices de decisiones y de actos teraputicos, que han enfrentado en este caso la autonoma con las situaciones irreversibles de los resultados, a fin de justificar un determinado paternalismo, en un momento oportuno de la evolucin clnica y evitar un desenlace desde la prescripcin estadstica. El consentimiento y el rechazo vinculados con el plan teraputico El consentimiento vlido y el rechazo (2), que la paciente ha ejercido a lo largo del curso teraputico, tienen caractersticas bien definidas: a) El paciente acta con racionalidad, tiene buena informacin tcnica sobre el problema antes de iniciar el tratamiento. En ejercicio de dicha informacin juzga, los riesgos y beneficios: riesgos de recurrencia del tumor una vez tratado y los beneficios de la posibilidad de no perder su capacidad vocal. A travs de este dilema, su autonoma tropieza con la coercin interna que significa el gran temor de quedar mutilada. Esta situacin hace decidir al mdico A, a transferir el tratamiento a cargo de otro colega, dado que la ablacin teraputica era una necesidad imperiosa para su opinin. b) El mdico B reitera la necesidad de extirpar el tumor, pero es nuevamente rechazada por la paciente con los argumentos de la primera vez. Entonces se acuerda sustituir la terapia quirrgica por el tratamiento mediante radicaciones, con la salvedad de su efectividad curativa inferior a la quirrgica. Evitar en este tramo de tratamiento la ciruga y aceptar una terapia alternativa de resultado curativo indefinido, es tomar un riesgo que evidencia irracionalidad de la paciente, si se considera que tal actitud implicar un presunto dao a su integridad. Esta actitud est mediada por el temor a la mutilacin y est alentada por la complacencia del mdico B de ceder su autonoma ante tal decisin de la paciente. c) El fracaso definitivo y previsible estadsticamente, en trminos de durabilidad del proceso oncolgico, es seguido de prcticas paliativas por parte del mdico C. No logrndose sino complicaciones tales como insatisfaccin, dolor, inhabilitacin, prdida de su autonoma por coerciones, su competencia plena del comienzo, fue finalmente incompetencia.