El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por el virus del dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti

o el mosquito Aedes albopictus que se cran en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae.
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Esta enfermedad es ms frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparicin sbita que dura de 3 a 7 das acompaada de dolor de cabeza, articulaciones y msculos.2 Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el dengue grave o dengue hemorrgico que cursa con prdida de lquido o sangrados o dao grave de rganos, que puede desencadenar la muerte. Es una misma enfermedad, con distintas manifestaciones, . El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque tambin es transmitido por el Aedes albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a otra.9

Transmisin

Mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre humana. Se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti . Tambin es un vector el Aedes albopictus, cuya mxima actividad se desarrolla durante el da. El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domsticas como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las hembras. Los machos se alimentan de savia de las plantas. Cuando pica puede transmitir el virus del dengue y de la fiebre amarilla. La persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los nios que en los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga duracin contra el serotipo especfico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrgico.

Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar afectado con el verdadero agente etiolgico: el virus del dengue. La infeccin se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma y capta el virus, y despus pica a otra sana (hospedador) y se lo trasmite.

Etiologa
Familia: Gnero: Flaviviridae Flavivirus

Ciclo de Transmisin
1. El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. 2. El virus entra a la clula, la replicacin se realiza . 3. Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.

Cuadro clnico
Despus de un perodo de incubacin entre 5 a 8 das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos (mialgia)por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. . Los pacientes con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles. Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar una colapso circulatorio inminente incluyen:2

Distensin y dolor abdominal Frialdad en manos y pies y palidez exagerada Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz Somnolencia o irritabilidad Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea Dificultad para respirar Convulsiones

Diagnostico La enfermedad (que es una sola)22 tiene dos formas de presentacin: dengue y dengue grave(hemorrgico).. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas

anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del estado de consciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc), el shock por extravasacin de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas). Finalmente, est la fase de recuperacin, en la cual hay una elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilizacin hemodinmica, entre otros.23 Dengue hemorrgico Shock o acumulacin de lquidos (edema) con dificultad respiratoria.

Sangrado severo Afectacin severa de rgano (hgado, corazn, cerebro)

El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en mtodos directos e indirectos.26 Dentro de los mtodos directos tenemos:

Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante las primeras 72 horas. RCP: Deteccin del cido nucleico NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral

Mtodos indirectos:

IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre despus del quinto da de la enfermedad.

Diagnstico diferencial
Artculo principal: Fiebre hemorrgica viral.

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres vricas transmitidas por artrpodos, sarampin, rubola y otras enfermedades febriles sistmicas, adems de la malaria, leptosporiosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en el diagnstico pueden utilizarse las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento, ELISA, captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de

neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin de mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados y despus se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo.

Profilaxis

Especifica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando proteccin contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotpico preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave.27 Inespecfica: Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados. Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre. Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra el mosquito: o Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas bien ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr entrar y salir. o Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos. o En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido. o Limpiar peridicamente los canales de desage. Tratamiento:

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes,28 en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor. Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertencen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito. Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.

Medidas preventivas

Nebulizacin producida durante fumigacin de insecticida en contra de culcidos en Venezuela.

Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas reas:

Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo comn comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos y otros objetos). Los neumticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los hbitats ms comunes de los mosquitos del dengue. Promocin de conductas preventivas por parte de la poblacin .

-Educacin sobre el dengue y su prevencin. Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrgico. Descripcin del vector, horarios de actividad, radio de accin, etc. Descripcin de las medidas preventivas. - Eliminacin de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumticos simplemente vacelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulacin de lquido. Otra solucin es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comern las larvas. -Utilizacin de barreras fsicas (utilizacin de mosquiteros en ventanas, telas al dormir) -Utilizacin de repelentes de insectos. Especificar cules y cmo deben usarse.

Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico. Debido a la falta de xito en la adopcin de estas conductas, usualmente el sector pblico termina realizndolas.

Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por parte de la poblacin para que esta las adopte.

Controles

Notificacin a la autoridad local de salud. Notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4. Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metlica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabelln de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algn insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga accin residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida. Desinfeccin concurrente. Ninguna. Cuarentena. Ninguna. Inmunizacin de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selvticos de fiebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin contra sta ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin

Identificacin del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y bsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.

Medidas en caso de epidemia

Bsqueda y destruccin de especies de mosquitos en las viviendas y eliminacin de los criaderos, aplicacin de larvicida "abate"(supresor del crecimiento de la larva en estado de pupa en agua) en todos los posibles sitios de proliferacin de St. aegypti. Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Adems existen varios elementos de destruccin de larvas que producen el dengue como insecticidas o pesticidas

Sarampin
Saltar a: navegacin, bsqueda Sarampin

Piel con signos de sarampin

Aviso mdico

El sarampin es una enfermedad infecciosa, muy seria exantemtica como la rubola y la varicela, bastante frecuente, especialmente en nios o adolescentes, causada por un virus, especficamente un paramixovirus del gnero Morbillivirus. Se caracteriza por tpicas manchas en la piel de color rojo (exantema) as como fiebre y un estado general debilitado. Tambin puede, en algunos casos de complicaciones, causar inflamacin en los pulmones y el cerebro que amenazan la vida del paciente. El sarampin usualmente dura de 412 das, durante los cuales no hay sntomas. Las personas infectadas permanecen contagiosas desde la apariencia de los primeros sntomas hasta los 35 das despus de la aparicin del sarpullido.

Etiologa

Virus sarampin

Virus del sarampin

Virus del sarampin

El ser humano es el nico husped del virus del sarampin, un virus de alrededor de 120-140 nanmetros con un ARN monocatenario, miembro de la familia de los paramixovirus (gnero Morbillivirus).

El virus es muy sensible a factores externos tales como temperaturas elevadas, la radiacin ultravioleta (luz), y debido a su envoltura vrica a muchos desinfectantes como 1% de hipoclorito de sodio, 70% etanol, glutaraldehdo y formaldehdo.6 En el ambiente puede ser infeccioso por solo dos horas. Etiologa
Virus del sarampin

El ser humano es el nico husped del virus del sarampin, un virus de alrededor de 120-140 nanmetros con un ARN monocatenario, miembro de la familia de los paramixovirus (gnero Morbillivirus).

Cuadro clnico

Manchas de Koplik en la mucosa oral de un paciente.

El periodo de incubacin es de aproximadamente 4-12 das (durante los cuales no hay sntomas). El primer sntoma suele ser la aparicin de fiebre alta, por lo menos tres das, tos, coriza (nariz moqueante) y conjuntivitis (ojos rojos). La fiebre puede alcanzar los 40 C (104 F). Las manchas de Koplik que aparecen dentro de la boca son patognomnicas (su aparicin diagnostica la enfermedad) pero son efmeras, desapareciendo en unas 24 horas de haber aparecido. Otro sntoma es la Exantema que aparece tres o cuatro das despus de comenzar la fiebre, es una erupcin cutnea de color rojizo que desaparece al presionar con el dedo. El caracterstico exantema del sarampin es descrito como una erupcin generalizada, maculopapular, que comienza 2-3 das despus de la aparicin de la fiebre y de la sintomatologa catarral. Aparecen primero detrs de las orejas, se extiende luego progresivamente a la frente, mejillas, cuello, pecho, espalda, extremidades superiores, abdomen y, por ltimo, a las extremidades inferiores, por lo que se dice que el brote sigue una direccin de cabeza a pies, con discreto picor. Al tercer da, el brote palidece; al cuarto, se vuelve de color pardusco, ya no se borra con la presin y la piel tiende a descamarse; desaparecer en el mismo orden que apareci. Por esa razn se suele decir que el sarpullido se "mancha", cambiando de color de rojo a caf oscuro, antes de desaparecer.

La erupcin y la fiebre desaparecen gradualmente durante el sptimo y dcimo da, desapareciendo los ltimos rastros de las erupciones generalmente a los 14 das, con descamacin ostensible.

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico clnico de sarampin requiere una historia de fiebre por al menos de tres das consecutivos con al menos uno de los otros tres sntomas. La observacin de las "Manchas de Koplik" es tambin un diagnstico de sarampin. Alternativamente, el diagnstico del sarampin por va de laboratorio se puede hacer mediante la confirmacin de anticuerpos para el sarampin IgM, o el aislamiento del RNA del virus del sarampin desde especmenes respiratorios. En casos de infeccin de sarampin despus de una falla de la vacuna secundaria, los anticuerpos IgM podran no estar presentes. En esos casos la confirmacin serolgica puede ser hecha mostrando aumentos en el anticuerpo IgG por Inmunoensayo enzimtico o fijacin de complemento. Contacto positivo con otros pacientes que se sabe tienen sarampin aumenta la evidencia epidemiolgica al diagnstico. No hay un tratamiento especfico o terapia antiviral para el sarampin sin complicaciones. La mayor parte de los pacientes con sarampin sin complicaciones se recuperarn con descanso y tratamiento de ayuda. Algunos pacientes desarrollarn neumona como una secuela al sarampin. Histolgicamente, una clula nica puede encontrarse en la regin paracortica de los ndulos linfticos hiperplsticos en pacientes afectados con su condicin. Esta clula, conocida como la clula Warthin-Finkeldey, es una gigante multinucletica con citoplasma eosinoflico e inclusiones nucleares. Aquellas personas que hayan tenido una infeccin de sarampin activa o que hayan sido vacunados contra la enfermedad tienen inmunidad contra dicha afeccin.

Complicaciones

Clulas infectadas por el virus del sarampin.

Las complicaciones con el sarampin son relativamente comunes, que van desde la habitual y poco grave diarrea, a la neumona, encefalitis, ulceracin crnea que llevan a

abrasin crnea.8 Las complicaciones son generalmente ms severas en los adultos que se contagian por el virus. El porcentaje de aproximadamente una muerte por cada mil casos. En los pases en desarrollo con altos grados de malnutricin y servicios sanitarios pobres, donde el sarampin es ms comn, la cantidad de fatalidades es de un 10% aproximadamente. En pacientes immunodeprimidos, el grado de fatalidad es de aproximadamente un 30%. Una compliacin rara, pero de extrema gravedad es la denominada Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PEES) cuya incidencia es de 7/1000 casos de sarampin, aunque en pases desarrollados es mnima y se diagnostican muy pocos casos al ao. Suele aparecer unos 7 aos despus del sarampin y es ms prevalente en nios que se afectaron por primariamente antes de los 2 aos. Ocurre cuando un virus defectivo, es decir cuya sntesis de protena M esta disminuida, sobrevive en las clulas del cerebro y acta como virus lento. Sus sntomas son, cambios de personalidad, cambios del comportamiento y la memoria, seguidos de contracciones bruscas fasciculadas, as como ceguera.

Historia natural

La historia natural de la enfermedad est formada por una serie de secuencias de acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la accin secuencial de las causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, cronificacin o muerte). El virus de la rubola se transmite por contacto con las secreciones nasofarngeas de las personas infectadas expelidas en el aire, o las heces u orina de recin nacidos afectados del sndrome de rubola congnita y recin nacidos sanos hijos de una madre que ha padecido la infeccin durante el embarazo. Tambin se puede transmitir la enfermedad por contacto con objetos recin contaminados con estas secreciones o sangre de personas infectadas.

Periodo de induccin: Durante el perodo de incubacin de 16 a 18 das por trmino medio, con lmites de 14 a 23 das, el virus se multiplica en las clulas del epitelio respiratorio superior, llega a los ganglios linfticos y despus de una fase de viremia se difunde por el organismo y se localiza especialmente en la piel, mucosa respiratoria y otros rganos. Cuando una mujer gestante padece la rubola, el virus puede atravesar la placenta y producir una infeccin del embrin.

Periodo de latencia:

Los adultos, a veces, sufren prdomos durante 1-5 das, que consisten en febrcula, cefalea, malestar general, coriza leve y conjuntivitis. Los nios, por lo regular presentan pocos sntomas generales o ninguno. Cuando la infeccin se produce durante el primer trimestre de embarazo y se produce infeccin del embrin, aparecen focos de clulas infectadas en diversos rganos y tejidos con divisiones celulares lentas, alterando el proceso normal de la organognesis.

Perodo de expresin o perodo clnico: Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son la linfadenopata retroauricular, occipital y cervical posterior, y la aparicin del tpico exantema maculopapuloso de color rosa plido, que se inicia en la cara y se extiende por el cuerpo con 2-3 das de duracin, asociado con linfadenopatas generalizadas. La artralgia y, con menor frecuencia, la artitis aparacen particularmente en las mujeres adultas. Las complicaciones como hemorragias o encefalitis son raras. Pero hasta un 50% de las infecciones por rubola son subclnicas. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden presentar manifestaciones clnicas en el momento del nacimiento (sordera, cataratas, glaucoma, cardiopatas congnitas, microcefalia, retraso mental) o infeccin inaparente que pueden progresar despus del nacimiento y detectarse al cabo de varios aos. En algunos casos, el recin nacido puede presentar un cuadro de anemia hemoltica, hepato y esplenomegalia, prpura y neumona intersticial.

Medidas de prevencin primaria: La inmunizacin activa es la medida ms eficaz. La vacunacin frente a la rubola est recomendada en la mayor parte de los pases desarrollados del mundo y en todos ellos se realiza mediante la utilizacin de vacunas triple vricas (rubeola-sarampinparotiditis). Sera posible conseguir un efecto de inmunidad de grupo con la vacunacin, de forma que podra eliminarse la transmisin del virus en los pases donde se lograse alcanzar y mantener en la poblacin una cobertura vacunal del 85-90% a los dos aos de edad. El aislamiento en el hospital de los pacientes en quienes se sospecha rubola y de los casos confirmados como mnimo hasta 4 das despus de la aparicin del exantema para prevenir la diseminacin de la infeccin a las personas susceptibles, a pesar que puede ser una medida de poco valor, porque el virus se transmite antes de que se desarrolle la enfermedad y porque los sujetos con infeccin clnicamente inaparente tambin pueden eliminar el virus. Debe evitarse en lo mximo posible la exposicin de las mujeres embarazadas no inmunes. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden excretar virus largo tiempo. Todas las personas que tengan contacto con ellos deben ser inmunes a la enfermedad y debe evitarse el contacto con mujeres embarazadas hasta que los cultivos de material farngeo y de orina sean negativos para el virus de la rubola. A pesar de que la inmunizacin de los contactos no necesariamente previene la infeccin ni la enfermedad, se ofrecer la vacuna triple vrica a todos los contactos susceptibles, siempre que no presenten contraindicaciones para la vacunacin. Si la

vacuna se administra durante los tres primeros das despus de la exposicin puede proteger a la persona susceptible expuesta. Tambin se debe investigar si ha habido algn contacto de los casos de rubola confirmados con alguna mujer embarazada, durante el primer trimestre de embarazo y que puedan ser susceptibles. En caso de que se haya dado el contacto con una embarazada susceptible, se realizar un examen serolgico. Si el resultado es positivo se debe informar a la afectada y se le debe ofrecer la posibilidad de aborto voluntario.

Medidas de prevencin secundaria: La vacunacin despus de la exposicin puede no brindar proteccin contra la infeccin natural. Por otro lado, no se ha comprobado que la inmunoglobulina antirubola ni la gammaglobulina inespecfica sean eficaces en la profilaxis postexposicin, no aconsejndose en la actualidad el empleo de ninguna de ellas. De todos modos, se pueden emplear las inmunoglobulinas especficas o hiperinmunes en la proteccin de las mujeres embarazadas seronegativas expuestas a la infeccin.

Medidas de prevencin terciaria: No hay tratamiento especfico para las infecciones por el virus de la rubola. El tratamiento es sintomtico.

Un factor pronstico muy importante es el embarazo. La aparicin de la enfermedad en las primeras semanas del embarazo puede producir una infeccin fetal crnica grave con malformaciones. El efecto del virus sobre el feto depende del momento de la infeccin. Los fetos infectados en el incio de la vida embrionaria estan expuestos a un riesgo superior de muerte fetal, parto prematuro, aborto espontneo y malformaciones congnitas. Cuando la infeccin tiene lugar durante el primer trimestre de embarazo, se puede producir la infeccin del embrin. Las alteraciones ms frecuentes son la sordera, las cataratas, el glaucoma y las cardiopatas congnitas. Despus de las veinte primeras semanas de gestacin los efectos sobre el feto son raros. Las manifestaciones viscerales son consecuencia de la evolucin de la infeccin despus del nacimiento (infeccin neonatal). Se puede observar retraso en el crecimiento, hepatoesplenomegalia, prpura trombopnica, manifestaciones oculares, sntomas nerviosos, miocarditis, signos pulmonares y alteraciones seas.

Factores de riesgo: Submodelo 1. Ser poblacin susceptible (poblacin en situacin marginal, grupos antivacunas, ser inmigrante de pases con bajas coberturas vacunales) y estar en contacto con personas infectadas por el virus de la rubola (personal sanitario, personal de laboratorio) son factores de riesgo para contraer la enfermedad.

Submodelo 2. Ser poblacin susceptible (poblacin en situacin marginal, grupos antivacunas, ser inmigrante de pases con bajas coberturas vacunales) y estar en contacto directo y estrecho con poblacin infectada por el virus de la rubola, de la zona endmica, son factores de riesgo para contraer la enfermedad. Papel de la prevalencia de una variable en la caracterizacin de un modelo: Submodelos 1 y 2. Se puede considerar que un aumento de la poblacin susceptible ligado a condiciones socioeconmicas desfavorables, hacinamiento y otros factores favorecedores de la transmisin del virus por va respiratoria pueden explicar el aumento en el nmero de casos de la enfermedad y las diferencias observadas entre diferentes reas geogrficas.

Tiempo
La rubola postnatal se caracteriza por un perodo de incubacin de 16 a 18 das por trmino medio, con lmites de 14 a 23 das, seguido de un proceso catarral de las vas respiratorias superiores con hipertrofia de los ganglios linfticos occipitales y mastoideos, y la aparicin del tpico exantema maculopapuloso de color rosa plido, que se inicia en la cara y se extiende por el cuerpo con 2 a 7 das de duracin, asociado con linfadenopatas generalizadas y artralgias. El virus se encuentra en la faringe desde 1 semana antes del comienzo de la enfermedad y por lo menos hasta 4 das despus. Durante este perodo la enfermedad es sumamente contagiosa. La aparicin de la rubola durante las primeras semanas de embarazo puede producir una infeccin fetal crnica grave por la transmisin transplacentaria del virus. Los fetos infectados en el comienzo de la vida embrionaria estn expuestos a un riesgo superior de muerte fetal, parto prematuro, aborto espontneo y malformaciones congnitas. Los lactantes con sndrome de rubola congnita, con manifestaciones clnicas o infeccin inaparente, eliminan grandes cantidades de virus a travs de las secreciones farngeas, las heces y la orina, durante meses despus del nacimiento. La mxima incidencia de la infeccin es al final del invierno y a principios de la primavera. Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola era una endemia mundial que presentaba picos epidmicos cada cinco aos. En los pases donde no se ha implantado la imunizacin contra la rubola, la enfermedad sigue siendo endmica.

Difteria

La difteria (del griego , membrana) es una enfermedad infecciosa aguda epidmica, debido a la exotoxina proteica producida por C. diphtheriae (bacilo de Klebs-Lffler). Se caracteriza por la aparicin de falsas membranas (pseudomembranas) firmemente adheridas, de exudado fibrinoso, que se forman principalmente en las superficies mucosas de las vas respiratorias y digestivas superiores.

La difteria es una enfermedad causada por el efecto de la exotoxina de las cepas toxignicas de C. diphtheriae, que usualmente afecta las amgdalas, garganta, nariz, miocardio, fibras nervioTiempo de incubacin
Las personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser contagiosas durante las primeras dos semanas, y menos frecuentemente ms all de cuatro. Si son tratadas con los antibiticos apropiados, el periodo de contagio puede limitarse a menos de cuatro das. El recuperarse de la difteria no siempre produce inmunidad duradera. sas o piel.

Prevencin
La forma ms efectiva de control es la de mantener el ms alto nivel de vacunacin en la comunidad. Otros mtodos de control incluyen el pronto tratamiento de casos y mantener un programa de vigilancia epidemiolgica. Cualquiera que tenga contacto con una persona con difteria deber ser examinada en busca de la enfermedad, tratada con antibiticos y, posiblemente, tenga la enfermedad. Tambin se puede prevenir cuando la persona infectada se cubre la boca con un pauelo desechable cuando va a toser y se lava las manos despus de toser. Esta enfermedad es muy contagiosa por lo que es recomendable vacunarse.

Manifestaciones clnicas
Existen dos cuadros clsicos de difteria. Una en la nariz y la garganta, y otra en la piel. Los sntomas principales son el dolor de garganta, un aumento leve de la temperatura corporal y ganglios linfticos (ndulos linfticos) inflamados en el cuello. Adems, se puede formar una membrana en la garganta. Las lesiones de la piel pueden ser dolorosas, de aspecto hinchado y enrojecido. Alternativamente, una persona con difteria puede no presentar absolutamente ningn sntoma. Se reconocen en menor frecuencia cuadros iniciales de infeccin cutnea, vaginal, de conjuntivas oculares u odos. Los sntomas usualmente aparecen de dos a cinco das despus del contagio, con margen de uno a seis das. Factores de alto riesgo son. Entre otros: hacinmamiento, higiene deficiente y falta de vacunacin. Sntomas Los sntomas generalmente se presentan de 2 a 5 das despus de que uno ha estado en contacto con la bacteria.

Coloracin azulada de la piel Secrecin nasal acuosa y con sangre Problemas respiratorios:

dificultad respiratoria respiracin rpida estridor Escalofros Tos similar a la de crup (perruna) Babeo (sugiere que est a punto de presentarse una obstruccin de las vas respiratorias) Fiebre Ronquera Dolor al deglutir Lesiones en la piel (generalmente se observan en las reas tropicales) Dolor de garganta (que puede fluctuar de leve a intenso)

o o o

Nota: es posible que no haya sntomas. Sntomas

Tratamiento
Si el mdico cree que usted tiene difteria, debe iniciar el tratamiento inmediatamente, incluso antes de que los resultados del examen estn disponibles. La antitoxina diftrica se administra como inyeccin intramuscular o a travs de una va intravenosa y luego se trata la infeccin con antibiticos, como penicilina o eritromicina. Las personas con difteria pueden requerir hospitalizacin mientras reciben la antitoxina. Otros tratamientos pueden abarcar:

Lquidos por va intravenosa (IV) Oxgeno Reposo en cama Monitoreo cardaco Insercin de un tubo de respiracin Correccin de las obstrucciones de las vas respiratorias

Cualquier persona que haya estado en contacto con la persona infectada debe ser vacunada o recibir dosis de refuerzo contra la difteria. La inmunidad protectora dura slo 10 aos despus de vacunacin, por esta razn es importante que los adultos se apliquen una vacuna de refuerzo para ttanos y difteria (Td) cada 10 aos. Las personas asintomticas que portan la difteria deben recibir tratamiento con antibiticos.

Pronstico
La difteria puede ser leve o severa. Algunas personas pueden no tener sntomas, mientras que en otros, la enfermedad puede empeorar lentamente. La tasa de mortalidad es del 10% y la recuperacin de la enfermedad es lenta.

Posibles complicaciones
La complicacin ms comn es la inflamacin del msculo cardaco (miocarditis). El sistema nervioso tambin puede verse afectado en forma severa y frecuente, lo cual puede ocasionar parlisis temporal. La toxina diftrica tambin puede causar dao a los riones.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si usted ha tenido contacto con una persona que tenga difteria. Recuerde que la difteria es una enfermedad poco comn. Igualmente, es una enfermedad de notificacin obligatoria y cualquier caso a menudo se anuncia en el peridico o en la televisin. Esta informacin le ayuda a uno a saber si la difteria est presente en su rea.

Prevencin
Las vacunas infantiles de rutina y las vacunas de refuerzo en los adultos previenen la enfermedad. Ver: vacuna contra la difteria.
MECANISMOS DE CONTROL

El propsito fundamental debe ser limitar la distribucin de los bacilos toxignicos en la poblacin y mantener tan alto como sea posible el nivel de inmunizacin activa.
1.- PREVENCION: a) PREVENCION PRIMARIA: .- Educacin .- Programa adecuado de vacunacin. (cobertura no menor de 90 a 95%). .- Refuerzos cada 10 aos de Dt. .- Refuerzos particulares segn acumulacin de susceptibles en grupos de riesgo .- Prevencin con vacuna en caso de viaje a zonas endmicas. .- Notificacin oportuna de casos: Vigilancia epidemiolgica efectiva. b) PREVENCIN SECUNDARIA: .- aislamiento del paciente. .- desinfeccin subsecuente, toma de muestra para laboratorio.

.- en caso de sospecha fundada iniciar antitoxina y tratamiento estndar segn Norma Nacional vigente. .- investigacin de los contactos cercanos.

Aislamiento de contactos que puedan ser potencialmente riesgosos hasta su estudio ( ej: trabaja con grupo altamente susceptible).
Vigilancia estrecha de los mismos por 7 das. * contactos inmunizados: refuerzo * contactos no inmunizados: inicio esquema de vacunacin. * contactos no vacunados o con vacuna incompleta: tratamiento con antitoxina. * aislamiento debe mantenerse hasta que 2 cultivos de garganta, vas nasales u otras reas infectadas salgan negativos (con intervalos de 24hrs)

c) PREVENCIN TERCIARIA: .- Evitar complicaciones y defunciones. .- Diagnstico oportuno, Hospitalizacin oportuna, Tratamiento oportuno. En Chile, segn norma debe efectuarse: Investigacin inmediata de casos sospechosos por el establecimiento de salud que lo pesquise. Toma de muestra para estudio de laboratorio de acuerdo a instruccin estandarizada. Notificacin inmediata al Servicio de Salud. Investigacin de contactos segn formulario ad hoc. Notificacin a nivel Central con RMC14 slo casos confirmados ( Notificacin informal a nivel Central, inmediata). Hospitalizacin y aislamiento de todo caso sospechoso Tratamiento de pacientes y contactos segn norma.

TRATAMIENTO
Basado en:

eliminar los microorganismos productores de la toxina: antibiticos. neutralizar la toxina circulante responsable del dao celular: antitoxina.

A mayor tiempo entre la administracin de antitoxina, mayor riesgo de complicaciones y muertes. No es efectiva administrada despus de 48 hrs. 1.- TODO CASO SOSPECHOSO DEBE SER HOSPITALIZADO Y AISLADO EN UN CENTRO QUE CUENTE CON MEDIOS DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO. 2.- TOMADAS LAS MUESTRAS SEGN NORMA DEBE INICIARSE TRATAMIENTO ESPECIFICO. 3.- REPOSO EN CAMA VARIABLE SEGN SEVERIDAD: Angina comn: 2 semanas Angina Submaligna: 4 semanas Angina Maligna: 6 semanas o ms segn complicaciones 4.- ANTITOXINA DIFTRICA: Dosis nica por una vez. Va IM. o EV. Dependiendo del volumen a pasar No sobrepasar las 100.000 U

Previa administracin determinar sensibilizacin por prueba cutnea

5.- ANTIBIOTERAPIA: PRIMERA ELECCIN: Penicilina G. (100.000 U/Kg da .cada 8 hrs x 10 das) dosis mxima 1 milln da SEGUNDA ELECCIN: Eritromicina 50mgs/Kg da. Cada 6 hrs. X 10 das, dosis mxima 2 grs da. CULTIVO AL ALTA: De estar positivo repetir tratamiento 10 das ms. 6.- CORTICOIDES: PREDNISONA en caso de angina maligna : 1.5 mg/Kg da x 5 das 1 mg/Kg da x 5 das

0.5 mg/Kg da x 5 das 7.- TRATAMIENTO DE CONTACTOS: QUIMIOPROFILAXIS posterior a toma de muestra para cultivo faringeo laboratorio

Quimioprofilaxis similar a escarlatina: Penicilina Benzatina 600.000 u en < de 25 kg. Penicilina Benzatina 1.200.000 u en > de 25 Kg. A menor de 6 aos refuerzo DPT. A mayor de 6 y menor de 20 aos DT. En presencia de situaciones especiales proceder segn norma.

*TRATAMIENTO DE PORTADORES: ms efectivo con eritromicina 2 grs. da x 7 das, penicilina procaina im. 600.0000 u cada 12 hrs. por 10 dias, clindamicina, rifampicina y otras tetraciclinas son tiles. Penicilinas sintticas, aminoglucsidos y cefalosporinas no sirven. Si el tratamiento no es efectivo, se repite; como ltimo recurso, se sugiere amigdalectoma.

antrax l Carbunco o Antrax (que en griego significa carbn), es un padecimiento de los animales herbvoros, tanto domsticos como silvestres, que ellos adquieren despus de ponerse en contacto con las esporas que estn en la tierra; la distribucin de esta enfermedad es mundial y se transmite al hombre por contacto con animales infectados o con sus productos. El bacilo Anthrasis es una bacteria gram-positiva, espurulada (se mantiene en forma de esporas o pequeos corpsculos ovalados, y toma una coloracin violeta o prpura al teirla con el colorante de gram),que puede causar infeccin en humanos y animales. Esta forma espurulada puede resistir en la naturaleza por perodos prolongados de tiempo, posiblemente aos. Historia Los primeros casos descritos de la enfermedad se encuentran en el libro del Gnesis: en la quinta (en los animales herbivoros) y en la sexta plaga (en los seres humanos), que parece haber sido Antrax, recibi el nombre de asesina de egipcios. Tambin hay descripcin de infecciones de Antrax a humanos y animales en antiguas literaturas de hindes, griegos y romanos en el siglo VII.

Enfermedades ocupacionales ocurrieron en la mitad de los aos 1800 en pases industrializados de Europa, como Inglaterra y Alemania. A principios del siglo XX aparecieron, en los Estados Unidos, casos espordicos en personas que manipulaban materiales elaborados con tejidos de animales contaminados. Recientemente se han evidenciado nuevos casos en Estados Unidos, Centroamrica y Africa, por contacto con material contaminado con las esporas. Epidemiologa El Antrax es usualmente una enfermedad de los herbvoros y slo infecta a los humanos que entran en contacto con los animales infectados o sus productos. Los casos humanos pueden ocurrir en un ambiente industrial o agrcola. Para que una persona se contagie con Antrax, tiene que haber estado en contacto directo con las esporas, as que los ms expuestos son quienes manipulan tejidos de animales contaminados, o el pelo y la lana del ganado. Los especialistas sealan que no se transmite de persona a persona. Tambin puede adquirirse si se come carne de animales infectados, o si se entra en contacto o se aspiran esporas presentes en material contaminado, como est sucediendo en la actualidad. Manifestaciones clnicas El 95% de los casos de Antrax son del tipo cutneo y el 5% restante son de tipo respiratorio, gastrointestinal o menngeo. Antrax cutneo: Es la forma ms frecuente, pero tambin ms leve de la enfermedad mientras no se haga sistmica (es decir, no se disemine por el organismo, infectando a otros rganos). La mayora de las lesiones se inician en los brazos y las manos, siguiendo a la cara y el cuello, como una ppula purprica (elevacin rojiza o violcea de la piel), que asemeja a la picada de un insecto. La ppula crece y en uno o dos das desarrolla una lcera rodeada de vesculas de 1 a 3 cm de dimetro con forma redondeada y regular. El centro de la lesin es caractersticamente necrtico (se ve de color negro como el carbn) y desarrolla una escara central con edema (hinchazn) asociado. En la mayora de los casos es indolora y ms bien se reporta como pruriginosa (produce picazn). Despus de una a dos semanas, la lesin se seca y la escara comienza a desprenderse.Puede haber adenopatas regionales (inflamacin de los ganglios de la zona) y algunos sntomas sistmicos(generalizados), como fiebre, malestar general y dolor de cabeza. La antibiticoterapia, por s misma, no parece cambiar la progresin natural de la enfermedad en la piel, aunque s parece inhibir el desarrollo del edema y los sntomas de diseminacin sistmica de la enfermedad (que en este caso son los peligrosos). Las otras formas de Antrax menos frecuentes (slo ocupan un 5% de la frecuencia de la enfermedad) pero mas peligrosas son:

Antrax respiratorio: La enfermedad se inicia con malestar general, fatiga, mialgias (dolores musculares), febrcula, tos no productiva (tos seca) y, ocasionalmente, sensacin de dolor precordial (en trax sobre el rea del corazn). La enfermedad puede simular una infeccin leve de vas respiratorias superiores, como el resfriado comn o a la influenza. Despus de dos a cuatro das, los pacientes muestran signos de mejora, posterior a lo cual se inicia la aparicin de un severo proceso de insuficiencia respiratoria, caracterizado por hipoxia (disminucin de llegada de oxgeno a los tejidos) y disnea (dificultad para respirar similar a la que se ve en los asmticos). En los casos ms severos se ha evidenciado edema subcutneo (presencia de acumulo de lquido en el tejido debajo de la piel) en el trax y el cuello. La enfermedad por inhalacin de Antrax es de muy difcil diagnstico temprano, a menos que se tengan o busquen los antecedentes epidemiolgicos, como sucede en la condicin que est viviendo en este momento la humanidad. Antrax gastrointestinal: En la gastrointestinal, el perodo de incubacin del Antrax es de aproxima damente 3 a 7 das. Los sntomas iniciales de la forma abdominal son inespecficos e incluyen nuseas, vmitos, anorexia (ausencia del apetito) y fiebre. Con la progresin de la enfermedad se presenta dolor abdominal, hematemesis (vmitos de sangre) y diarrea con sangre. Posteriormente, aparecen la toxemia (presencia de venenos o toxinas en la sangre, en este caso las producidas por la bacteria) con shock (colapso general del organismo caracterizado por insuficiencia de la circulacin perifrica, descenso de la presin arterial, pulso rpido y dbil, respiracin superficial, inquietud, ansiedad y en ocasiones inconsciencia), cianosis (coloracin violcea de la piel por falta de oxgeno) y muerte. Antrax en la forma orofarngea,ocurren edema y necrosis de los tejidos del rea cervical (cuello). Hay reportes que describen el desarrollo de lesiones inflamatorias en la pared posterior de la cavidad bucal, el paladar duro y las amgdalas. Los sntomas principales son dolor de garganta, disfagia (dificultad para tragar), fiebre, adenopatas regionales y toxemia. La mayora de esos pacientes mueren de toxemia y sepsis. Meningitis: La meningitis puede ser una complicacin de cualquiera de las tres formas primarias de la infeccin por Antrax (cutnea, gastrointestinal o respiratoria). Diagnstico El diagnstico debe hacerse en principio por clnica (si el paciente tiene los signos y sntomas antes descritos para cada uno de las presentaciones de la enfermedad). En los exmenes de sangre se evidenciar una cuenta leucocitaria (de glbulos blancos) normal en los casos leves, pero hay leucocitosis polimorfonuclear en la mayora de los pacientes con enfermedad diseminada.

Existen mtodos especficos de diagnstico de laboratorio, como la tincin de gram, el cultivo de la bacteria (que se hace con el lquido extrado de las lesiones) y el diagnstico serolgico que se hace por examen de sangre. Control y prevencin Ante el contacto con material sospechoso de estar contaminado, lvese inmediatamente con abundante agua y jabn, pida inmediatamente ayuda a los bomberos ms cercanos o llame a los telfonos (en Venezuela) de emergencia usuales: 171, 800-CIVIL, 800-DENGUE. El material sospechoso ser manejado por los bomberos, trasladado al Instituto de Higiene, el cual en cooperacin con el IVIC har pruebas diagnsticas de laboratorio, el sitio ser descontaminado, el personal que haya tenido contacto con dicho material ser tratado preventivamente y, si se demostrara posteriormente que no haba Antrax, se le suspender el tratamiento. En todo caso, si usted recibe un correo o encomienda que considera sospechoso y quiere destruirlo, sumrjalo en agua con hipoclorito, leja al 10%, o moje un pauelo, caliente la plancha al mximo y planche el sobre con el pauelo encima, la alta temperatura y la humedad inactivarn las esporas; el microondas no es una buena alternativa ya que las esporas son resistentes al calor seco, como son tambin resistentes al alcohol. Tratamiento Se estima que el 20% de los casos de Antrax cutneo no tratado pueden terminar en muerte del paciente, mientras los casos de inhalacin son casi siempre fatales. La muerte en casos de Antrax cutneo que han sido tratados es muy rara. El tratamiento aceptado en la actualidad, por la FDA, contra la bacteria es la Ciprofloxacina, aunque en publicacin del 18 de octubre de 2001 la FDA emiti la recomendacin del uso de la Doxiciclina como alternativa de tratamiento, incluso para los casos de aspiracin de Antrax, tanto en adultos como en nios. Otras alternativas de tratamiento son la Penicilina G, y la Eritromicina para aquellos pacientes alrgicos a la Penicilina El clera El clera es una enfermedad infecciosa intestinal aguda, provocada por la bacteria Vibrin cholerae. Se caracteriza por desarrollar de forma muy brusca una diarrea muy importante y vmitos ocasionales.

Agente causal:
El agente causal de la enfermedad es el Vibrin cholerae serogrupo 01, El vibrin del clera sobrevive por periodos hasta de 7 das fuera del organismo, especialmente en ambientes hmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si sta se encuentra contaminada con material orgnico al cual se adhiere. Esta bacteria produce una enterotoxina que es la causa de una severa diarrea que puede rpidamente llevar a una deshidratacin aguda y la muerte si no se proporciona tratamiento de inmediato. La mayora de las personas infectadas con el V. Cholerae no se enferman, aunque la bacteria estar presente en las heces por 7-14 das.

Los casos entre los viajeros que van o vienen de pases desarrollados son raros; no obstante, se han producido algunos brotes en Estados Unidos debido al consumo de marisco contaminado trado al pas por los viajeros. El Vibrin cholerae se encuentra normalmente en los suministros de agua contaminada debido a la eliminacin antihiginica de las excretas. La transmisin de persona a persona es rara. La bacteria que causa el clera normalmente es muy sensible a los cidos presentes en el estmago y en el tubo digestivo. Los cidos del estmago matan pequeas cantidades de la bacteria antes de que sta pueda establecerse en el cuerpo. Pero, cuando grandes cantidades de la bacteria sobrepasan las defensas naturales del cuerpo, crecen en el intestino delgado y pasan a las heces de la persona infectada. Las personas infectadas que presentan casos leves o no muestran sntomas de la enfermedad, especialmente aquellas personas que no tienen buenos hbitos higinicos, propagan la infeccin por la contaminacin directa de los alimentos con el excremento infectado. Una persona puede adquirir clera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de contaminacin son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rpidamente en reas con tratamientos inadecuados de agua potable y agua de alcantarillas. La bacteria del clera tambin puede vivir en ros salobres y aguas costeras. Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, catstrofes, guerra o hambruna. Las aguas de las quebradas, ros y mares se pueden contaminar con la bacteria si: Las heces fecales de una persona que est enferma de clera llegan a los ros y al mar a travs del alcantarillado. Al lavar en las aguas del ro la ropa o utensilios contaminados con heces fecales o vmitos de un enfermo de clera. Cuando en el ro o cerca de sus orillas se lava el carro en el que se ha transportado a un enfermo del clera. Cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces fecales y vmitos de un enfermo de clera que han sido arrojadas en campo abierto. Los alimentos, sobre todo las verduras y las frutas, se contaminan cuando se riegan con aguas negras y/o se lavan con agua sucia. Tambin pueden contaminarse cuando la persona que los prepara o los sirve no lo hace con la debida higiene. Finalmente, uno mismo puede contaminar su alimento si no lava previamente sus manos antes de consumirlo. Los pescados y mariscos se pueden contaminar si se alimentan con materias orgnicas de aguas en las que est presente la bacteria.

Sntomas:
Aparicin brusca despus de corto periodo de incubacin que vara desde 5 horas hasta 5 das a diferencia de la salmonelosis. Dolor abdominal por irritacin de la mucosa.

Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de esta enfermedad. Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de productos de descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas. Adems, debida a los iones secretados son isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido. La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rpida deshidratacin. No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen. Por todo lo anterior nos podemos encontrar con un paciente con: Apata, decaimiento Disfuncin sexual Prdida de memoria Diarreas, defectos en la flora intestinal Frialdad, palidez, cianosis Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est disminuido en tejidos perifricos), taquicardia. Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratacin subcutnea. Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicacin intermitente, isquemia mesentrica Deshidratacin muy aguda y muerte En resumen, los sntomas y signos pueden ser los siguientes: Aparicin sbita de diarrea acuosa; las heces tienen apariencia de agua con afrechos de arroz y tiene olor a pescado Nuseas Vmitos Sed excesiva Deshidratacin rpida Pulso rpido (frecuencia cardiaca) Piel seca Membranas mucosas secas o resequedad en la boca Ojos vidriosos o hundidos Ausencia de lgrimas Letargo Somnolencia o cansancio inusuales Disminucin de la emisin de orina Fontanelas y abdomen hundidos en los bebs Clicos abdominales

Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es el reemplazo de lquidos y electrolitos debido a la diarrea. Dependiendo del estado de la persona, pueden administrarse lquidos en forma oral o a travs de una vena (va intravenosa). Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern necesarios entre 15 y 30 L/da). El problema es que esta gran cantidad de lquido puede tener consecuencias hemodinmicas nocivas como sobrecarga del corazn etc. pero que es necesaria. Para ello hay que valerse de varias vas: Va oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da puede aportar una cantidad importante. Va intravenosa: en varios sitios, incluso hasta en ambos brazos y piernas a la vez. Estos sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas). Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas isotnicas e inclusive carbonatadas y hasta agua de coco) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una solucin rehidratante oral que es ms barata y ms fcil de usar que el tpico lquido intravenoso. Esta solucin de azcar y electrolitos se est utilizando ahora a nivel internacional. Frmula recomendada por la OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisdico y 13,5g glucosa, para suministro oral frecuente y de acuerdo a tolerancia,

Antibiticoterapia:
Slo est indicada para atenuar la infeccin, no acta sobre el efecto de la enterotoxina, pero si reduciendo la cantidad de grmenes. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3das), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3das). En el tratamiento especfico en un paciente determinado se tomar en cuenta: Su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad. Su opinin o preferencia. Recomendaciones: El tratamiento adecuado y suficiente de forma general es la solucin de sales de rehidratacin oral, aunque en las ocasiones en las que la deshidratacin es muy acusada, es necesaria la reposicin intravenosa de los lquidos y electrolitos perdidos. El potasio se repone con un jugo de limn, agua de coco o similares en los casos leves.

En general, el tratamiento es el reemplazo de lquidos, electrlitos y glucosa; la va oral puede no ser suficiente, por lo que es necesaria en la mayora de los casos la hidratacin parenteral. Es importante mantener un buen estado de hidratacin y reponer adecuadamente el bicarbonato de sodio y el cloruro de potasio. Bajo este rgimen virtualmente todos los pacientes con clera se salvan. Los antimicrobianos como tetraciclina, cloramfenicol y furazolidona entre otros, pueden acortar el tiempo de enfermedad y disminuir la gravedad de los sntomas pero nunca sern substitutos de la hidratacin y administracin de electrolitos y glucosa. En trminos generales la evolucin es satisfactoria si el paciente recibe un tratamiento oportuno a base de hidratacin; con esto la evolucin tiende hacia la resolucin del proceso infeccioso en el trmino de 4 a 7 das, sin ningn tipo de complicacin. La mayora de los casos de diarrea causados por el V. cholerae pueden ser tratados adecuadamente dando una solucin oral de sales de rehidratacin. Durante una epidemia, el 80-90% de los pacientes con diarrea pueden ser tratados solamente con rehidratacin oral, pero a los pacientes que estn severamente deshidratados se les tiene que dar fluidos intravenosos.

Prevencin:
El clera se transmite por contaminacin del agua y alimentos y raramente por contacto con personas infectadas o enfermas a menos que no se cuente con las medidas bsicas de higiene como es el lavado de manos despus de evacuar y antes de comer. Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y alimentos bajo condiciones de higiene son ms que suficientes para evitar la aparicin de estos brotes epidmicos as como proporcionar la informacin necesaria a la poblacin sobre formas de transmisin y medidas de aseo que eviten el contagio. Las excretas de portadores y enfermos debern eliminarse adecuadamente para evitar mayor diseminacin del microorganismo. Para aquellas personas que entrarn en contacto con portadores de Vibrin cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante cinco das. Hay disponible una vacuna para el clera, pero habitualmente no es recomendada por los CDC o la Organizacin Mundial de la Salud (World Health Organization) ya que slo del 50 al 70 por ciento de las personas vacunadas desarrollan inmunidad para el clera, y la inmunidad dura slo unos pocos meses. Actualmente, ningn pas requiere la vacuna del clera para la entrada al pas si llega de zonas infectadas con clera.

Vacunacin:
La nica vacuna contra el clera que est ampliamente disponible es la Pasenterany la cual slo confiere proteccin parcial (50% o menos) y por un periodo de tiempo limitado (3-6 meses mximo). El uso de esta vacuna para prevenir o controlar el brote de clera no es recomendada porque puede dar un sentido falso de seguridad a sujetos vacunados y a las autoridades de salud, quienes pueden negar medidas ms efectivas.

Existen otros dos tipos de vacuna de administracin oral con un nivel de proteccin elevado durante varios meses.

Prevencin sanitaria:
Cuando el clera aparece en una comunidad no preparada, la tasa de casos de fatalidad puede ser tan alta como el 50%, casi siempre porque no hay instalaciones para el tratamiento, o porque el tratamiento se ha dado demasiado tarde. En contraste, una respuesta organizada en un pas con un buen programa establecido de control para las enfermedades diarreicas puede limitar la tasa de casos de fatalidad a menos de 1%. Son necesarias medidas de salud pblica, como abastecimiento de agua limpia, instalaciones adecuadas para la eliminacin de aguas fecales, mejora del estado de nutricin de la poblacin y cambios en las normas de manipulacin y conservacin de los alimentos. No tiene ninguna utilidad el tratamiento colectivo sistemtico con antibiticos o la profilaxis masiva. Las mejores medidas preventivas para el clera son las siguientes: Utilizar slo agua que haya sido hervida o desinfectada qumicamente para: Beber o preparar bebidas tales como el t o el caf. Lavarse los dientes. Lavarse la cara y las manos. Lavar las frutas y los vegetales. Lavar los utensilios para comer y el equipo para la preparacin de los alimentos. Lavar las superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan alimentos o bebidas. No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas. Cualquier alimento crudo podra estar contaminado, incluyendo los siguientes: Las frutas, los vegetales, las verduras de las ensaladas. La leche y los productos lcteos no pasteurizados. La carne cruda. El marisco. Cualquier pescado capturado en los arrecifes tropicales en lugar del ocano abierto. Las excretas de portadores y enfermos debern manejarse adecuadamente para evitar mayor diseminacin del microorganismo. Para aquellas personas que entrarn en contacto con portadores de Vibrin cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante cinco das. La utilizacin de la vacuna con vibrios muertos da una proteccin parcial y limitada, situacin que ha condicionado su ineficiencia para limitar los brotes epidmicos de un pas a otro. (Segn los Sistemas Nacionales de Vigilancia Epidemiolgica). Los viajeros siempre deben tomar precauciones al beber agua o ingerir alimentos, incluso si estn vacunados.

Cuando se presenten brotes de clera, todo el esfuerzo debe dirigirse a obtener agua y alimentos limpios as como buenas condiciones de salubridad, porque, como se ha dicho, la vacuna no es muy efectiva para controlar tales brotes. ltimamente se est recomendando, en zonas endmicas, que filtrando agua potable a travs de un trozo de tela doblado en cuatro a manera de colador se puede reducir el nmero de casos a la mitad, segn investigadores de Estados Unidos. Los cientficos descubrieron ya hace tiempo que la bacteria que causa el clera se encuentra donde hay plancton (un diminuto organismo acutico), con la cual mantiene una relacin simbitica beneficial. Es por eso que los investigadores de Fundacin Nacional de Ciencias de Estados Unidos decidieron poner en prctica la teora que sostiene que al filtrar el plancton del agua, tambin se remueve la bacteria.

Las medidas individuales de prevencin ms eficaces son las siguientes:

Cocer los alimentos completamente y consumirlos an calientes. Evitar que los alimentos cocinados entren en contacto con los alimentos crudos para que no se contaminen, as como con el agua o el hielo, moscas, superficies contaminadas, cubiertos sucios y otros. No comer frutas ni verduras crudas sin mondarlas en el momento del consumo, ni dejarlas expuestas. Medidas habituales de higiene que no hay que descuidar, como lavarse las manos antes de tocar cualquier alimento. Cuando el clera aparece en una comunidad es esencial asegurar tres cosas: el desecho higinico de las heces humanas, un suministro adecuado de agua potable, y buena higiene en alimentos. Las medidas para la higiene efectiva de los alimentos incluyen cocinar bien la comida y comerla mientras est caliente; prevenir la contaminacin de los alimentos cocidos por el contacto con comida cruda, superficies contaminadas o moscas; y evitar las frutas o vegetales crudos, a menos que sean pelados antes.

Pronstico:
La deshidratacin severa puede ocasionar la muerte. La gran mayora de los pacientes puede lograr una recuperacin total si se les suministra lquidos adecuada y permanentemente por el tiempo que sea necesario.

Complicaciones:
En caso de mujeres embarazadas, se reporta que hasta un 50 % aborta o se les presenta un parto prematuro. Esta forma suele evolucionar con complicaciones y deparar la muerte. Otro grupo evoluciona mejor a partir de 4to a 5to da. Las complicaciones son de diferente ndole, como deshidratacin grave, bronconeumonas, gangrena del pulmn, parotiditis, hepatitis, colecistitis. Insuficiencia renal aguda otitis, lceras corneales, trombosis, convulsiones etc.