Traumatismo Oclusal como un Factor Etiolgico ______________________________________________________________________ Factor desencadenante en el Traumatismo oclusal Factores predisponentes Factores intrnsecos Factores

extrnsecos Los estudios de traumatismo oclusal experimentos con Animales Material de autopsia Humanos Los cambios histolgicos en el periodonto Estudios clnicos Un papel modificador Situacin actual La etiologa del traumatismo oclusal la funcin en comparacin con parafuncin Actividad parafuncionales (bruxismo) La prevalencia del bruxismo La etiologa de bruxismo Relacin de bruxismo a la enfermedad periodontal Las manifestaciones de bruxismo Diversos hbitos orales La importancia de la parafuncin Otros factores predisponentes La prdida de dientes Odontologa Restauradora defectuoso La ciruga periodontal imprudente Ajuste oclusal defectuoso Disfuncin de la Articulacin Temporomandibular _______________________________________________________________

Durante dcadas ha habido desacuerdos sobre el papel de la tensin anormal oclusal en el inicio de la enfermedad periodontal. El Traumatismo oclusal es generalmente aceptada como una entidad patolgica distintiva no asociada a la periodontitis, los cambios relacionados con el tejido se consideran como no inflamatoria microscpica, y se limita al aparato de insercin. Cuando el traumatismo oclusal se asocia con periodontitis, sin embargo, la controversia se plantea. Puede el traumatismo oclusal iniciar la gingivitis o periodontitis? Modifica la respuesta a los irritantes locales que son los principales factores etiolgicos, o es la ocurrencia conjunta de traumatismo oclusal y la periodontitis simple coincidencia? Muchos intentos, algunos excelentes, se han hecho para resolver la controversia, sin embargo, gran parte del argumento en apoyo de las diversas hiptesis que an se basa en el empirismo. El estudio adicional se debe hacer para llenar los vacos serios que quedan en nuestro conocimiento de esta relacin. Traumatismo oclusal es slo uno de los muchos trminos usados para denotar un perjuicio al periodonto por las fuerzas de oclusin. Debido a que los trminos varian se utilizan otros, una revisin del desarrollo histrico de la terminologa, de la oclusin y definiciones de los trminos aceptados en la actualidad, ser muy til. El trmino oclusin traumtica, introducido por Stillman, denota un estrs anormal capaz de producir lesiones en el tejido dental o periodontal. Caja de abogado por el uso de la oclusin traumatognico plazo para el estrs y la oclusin traumtica para la relacin funcional de contacto de las superficies oclusales de que es el resultado directo de este trauma, por ejemplo, una oclusin perturbada resultante del desplazamiento del diente en una fractura de mandbula. Ramfjord y Ash, aunque admiti que el termino oclusin traumtica es ambiguo, continu utilizndolo slo como una cuestin de conveniencia, ya que estaba tan arraigado en la literatura. Mhleman y asociados presionado por una distincin ms clara entre traumatognico y traumatizados, y sugiri la situacin oclusal traumatognico los factores de iniciacin de estrs anormal aclusal y el trauma oclusal de la lesin microscpica resultante. Traumatismo periodontal fue utilizado por Orban y tambin por Prichard para la lesin tisular causada por las fuerzas oclusales y no por las fuerzas oclusales mismas. Otro trmino con el mismo significado es el trauma de la oclusin. Otros han referido a trauma oclusal como las fuerzas resultantes del movimiento mandibular que son capaces de producir alteraciones periodontales. Obviamente, el desacuerdo en la diferenciacin entre las causas y los sntomas que ha contribuido a la confusin y nunca podr ser resuelto. En este texto, el termino traumatismo oclusal se utiliza para el bien de la conveniencia en el sentido de los efectos y no la causa. Trauma oclusal se refiere a la tensin creada por las fuerzas oclusales que conduce a un traumatismo oclusal. La divisin en traumatismo oclusal primaria y secundaria se ha intentado en gran parte de la literatura, sino que ha llevado a mucha confusin. Traumatismo oclusal primaria se refiere generalmente como una condicin resultante de las fuerzas oclusales anormales en las estructuras periodontales relativamente sanas. En efecto, las fuerzas traumaticas que actan sobre los dientes con soporte normal son mayores que la que puede ser soportada,produce lesin al periodonto. Aquellos que adoptan esta definicin implica que las fuerzas son patolgicas, pero que ese dao periodontal como la migracin apical del epitelio de unin resulta en la prdida de hueso no es apreciable (fig. 5-1). Traumatismo oclusal secundario se aplica a una condicin que resulta de las fuerzas oclusales fisiolgicas o anormales que accionan sobre una dentadura que est seriamente debilitada por la prdida de soporte seo alveolar. Esta falta de apoyo periodontal puede resultar no slo de los efectos de la enfermedad periodontal, sino tambin de reseccin sea imprudente durante el tratamiento periodontal o ciruga oral, a partir de un traumatismo accidental o de exceso de reabsorcin apical asociada al tratamiento con ortodoncia o endodoncia. Cuando uno o ms de estos factores han provocado una prdida de soporte periodontal resulta en un desplazamiento apical en el eje del diente dentro de sus alvolos, tanto las cargas oclusales funcionales y parafuncionales pueden superar la resistencia y la capacidad de reparacin del periodonto. Debido a la creciente proporcion corona-raz , la mayor influencia aplica incluso a los dientes durante funciones normales, tales como la masticacin, pueden ser intolerable y puede conducir a la condicin denominada traumatismo oclusal secundario (Fig. 5-2).

El uso de los trminos primarios y secundarios que se aplican a traumatismo oclusal es engaosa. Estas definiciones causan confusin debido a que traumatismo oclusal primario se refiere a una condicin histopatolgica de las estructuras de soporte, mientras que el traumatismo oclusal secundario se refiere al estado mecnico de los dientes, por ejemplo, aumento de la relacin corona-raz y una reposicin apical punto de apoyo. Los dientes al ser clasificados de traumatismo oclusal secundario, sin embargo, tambin muestran signos histopatolgicos de traumatismo oclusal primario de las estructuras de soporte que se mantienen unidos a los dientes. A pesar de tener traumatismo oclusal secundario no est nunca presente, sin manifestaciones de trauma oclusal primario, denticiones que sufren de traumatismo oclusal primaria no es necesario que tambin se sufre de traumatismo oclusal secundario. En trminos mdicos, los medios secundarios que la condicin es secundaria a una enfermedad o un conjunto de condiciones patolgicas. Hasta la definicin es revisado y los agentes adicionales que actan sobre traumatismo oclusal primario se identifican, el uso de la etapa secundaria trminos o fase secundaria sera ms correcto. Esta terminologa implicara, sin embargo, que el traumatismo oclusal secundario es una forma progresiva o es el resultado de traumatismo oclusal primario, ninguno de los cuales ha sido establecida. La ms clara distincin entre las dos fases de traumatismo oclusal se puede derivar de la definicin de enfermedad periodontal destructiva crnica propuesta por Ross. l divide a los factores que causan la enfermedad periodontal destructiva crnica en dos grupos, precipitantes y predisponentes. Los factores precipitantes son los irritantes y las fuerzas oclusales ms destructivas que destruyen los tejidos debilitados por los factores predisponentes. Los factores predisponentes, que ocupan el lugar de los que contribuyen a la lesin histopatolgica, se enumeran como factores de desarrollo, los mecanismos funcionales, y el componente sistmico. Estos factores debilitan lenta e insidiosa de la zona. Las condiciones predisponentes y precipitantes son igualmente aplicables a los factores que causan traumatismo oclusal, y su adopcin librar al vocabulario de alguna terminologa imprecisa. Factor Desencadenante en Traumatismo Oclusal El factor desencadenante de traumatismo oclusal es la fuerza. Todos los dems factores son predisponentes. Sin fuerza, los signos clsicos histopatolgicos de traumatismo oclusal no aparecera. La fuerza se aplica a los dientes durante las funciones normales y anormales. La reaccin de los dientes y sus estructuras de soporte a las funciones normales y anormales pueden variar mucho, sin embargo Las funciones normales, como la masticacin, la deglucin y el habla, rara vez o nunca, juegan un papel en el traumatismo oclusal. Cuando los dientes hacen contacto funcional durante la masticacin, la deglucin y el habla, el contacto es insuficiente como un factor significativo en el traumatismo oclusal. Incluso deformaciones morfolgicas graves pueden soportar las tensiones de la funcin normal, porque las fuerzas (para todos los propsitos prcticos instantnea) son por lo general dentro de los lmites fisiolgicos del sistema de estrs de absorcin del periodonto. De mucha mayor importancia son los efectos de las fuerzas que resultan de parafunciones. El ejercicio de la fuerzas oclusales parafuncionales (neurosis), como el de apretar y rechinar, es de gran importancia como un factor desencadenante en el traumatismo oclusal. Variando durante toda la vida, las fuerzas parafuncionales son de mucha mayor intensidad y de duracin ms larga que las fuerzas funcionales y con frecuencia se ejerce en una direccin no axiales. Aunque el periodonto puede adaptarse a diferentes fuerzas funcionales , las lesiones traumticas pueden aparecer si estas fuerzas son mayores que sus lmites fisiolgicos, con lo que superan la capacidad de adaptacin de los tejidos por la intensidad, duracin y frecuencia de aplicacin de fuerzas. La reparacin es imposible, especialmente cuando el estrs se combina con los factores locales o sistmicos que inducen la inflamacin. Factores Predisponentes Los factores predisponentes se pueden dividir en intrnseco y extrnseco. Factores Intrnsecos Entre los factores intrnsecos son los siguientes:

1. Caractersticas morfolgicas de la voz cantante. Factores tales como su tamao, forma y nmero son de vital importancia. Dientes con races cortas, cnicas, delgadas, o fusionado, en lugar de las races divergentes, estn ms predispuestos a traumatismos oclusales cuando se somete a una fuerza excesiva prolongada (fig. 5-3 y 5-4) que son los que tienen la estructura normal. 2. La manera en que las superficies oclusales y las races estn orientadas en relacin con las fuerzas a las que estn expuestas. Fuerzas axialmente inclinados son ms tolerables que son las fuerzas no axialmente inclinadas, que pueden ser funcionales o parafuncionales. Cuando los dientes estn mal alineados, los efectos de la fuerza excesiva puede ser perjudiciales (fig. 5-5). 3. Caractersticas morfolgicas del proceso alveolar. Si la cantidad o calidad de hueso alveolar es de por s deficiente, los efectos prolongados de las fuerzas parafuncionales puede resultar en la prdida rpida de la ayuda restante (fig. 5-6).

Factores Extrnsecos Entre los factores extrnsecos que seriamente puede aumentar la rapidez de la prdida de hueso alveolar de soporte son los siguientes: 1. La placa microbiana irritantes dentales est implicado como el irritante ms grave (fig. 57). Otros irritantes que pueden tener efectos similares son la impactacin de alimentos que se traduce en una presin positiva sobre los tejidos, los rellenos sobresalientes (Fig. 5-10B), coronas mal contorneadas y bandas, y mal ajustados cierres parciales de la dentadura (Fig. 5-8). 2. Las neurosis que se traducen en actividades parafuncionales, por ejemplo, el bruxismo. Estos factores son las causas ms frecuentes y graves de las fuerzas oclusales anormales (fig. 5-2, 5-7 y 5-20). 3. La perdida de hueso de soporte (fig. 5-9). La periodontitis, la reseccin sea imprudente (fig. 5-24 y 5-30), traumatismo accidental, y las enfermedades relacionadas sistmica son los factores causales principales. 4. La prdida de dientes resultantes en la sobrecarga de los dientes restantes, por ejemplo, posterior-picadura colapso (fig. 5-25). 5. Maloclusin iatrognica funcional (figs. 5-10 y 5-11).

Algunos investigadores argumentan que factores tales como la placa bacteriana que provoca inflamacin y la neurosis que se traducen en actividades parafuncionales son tanto intrnseca como extrnseca. Debido a que uno o ambos de estos factores puede ser neutralizado, creemos que debe ser colocado en la categora extrnseca. Los Estudios de Traumatismo Oclusal Numerosos informes que describen la asociacin entre enfermedad periodontal y traumatismo oclusal han aparecido en la literatura. Ya en 1901, Karolyis implica una relacin de causa-efecto, y desde ese momento, las investigaciones extensas se han realizado con los animales de experimentacin y humanos para definir la relacin entre el traumatismo oclusal y enfermedad periodontal. Los resultados de dos estudios respaldan la hiptesis Karolyis. Estudio de Box por desgracia se cita a menudo y ha llamado la atencin mucho ms de lo que se merece. Coloc una lnea de oro, termin supragingival, en supraocclusion en el incisivo inferior de una oveja, aumentando as la relacin corona-raz y la dimensin vestibulolingual del diente. Despus de un poco ms de 3 meses, el diente coronado demostr una mayor movilidad y la profundidad aumenta ligeramente el bolsillo y tena una mayor acumulacin de clculo que hicieron los otros 3 incisivos. Adems, la pulpa del diente afectado mostr inflamacin subaguda, y los tejidos circundantes eran edematoso. El "un diente-una oveja" estudio desde entonces ha sido

ampliamente criticado por no representar una investigacin cientfica. Independientemente de las inferencias personales Caja, sin embargo, l nunca hizo una declaracin definitiva de que exista una relacin entre el trauma oclusal y enfermedad periodontal. En un estudio ms sofisticado, Stones , demostraron en monos lo que l crea que era una relacin causal. El estrs inducido por fuerza oclusal excesiva mediante la instalacin de grandes restauraciones oclusales de los dientes adyacentes hasta por 43 semanas. Cambios histopatolgicos similares a la gingivitis y, en algunos animales, la periodontitis se ve en la Perifria del periodonto alrededor del 30% de los dientes experimentales. Estos cambios fueron ms pronunciados en el diente con la mxima corona y su antagonista. Las piedras concluy que el trauma oclusal condujo a la enfermedad periodontal y que la enfermedad se incrementara en gravedad mientras el trauma estaba presente. Algunos autores creen que no todas las conclusiones de los Stones haba sido elaborado correctamente. Entre otros, Bhaskar y Orban afirm que la migracin apical de la insercin epitelial, observada previamente por Stones en perros, as como en los monos, fue fisiolgico, no patolgico, y representa nada ms que una erupcin pasiva. La mayora de las autoridades reconocen el papel de la placa microbiana en la produccin de inflamacin gingival, que es a su vez es esencial para el desarrollo de la periodontitis, especialmente cuando la placa se deja acumular subgingivalmente. Algunos investigadores siguen creyendo que el traumatismo oclusal superpuesta modifica o agrava esta respuesta a los irritantes locales, tales como la placa o restauraciones defectuosas, pero la mayora no creen que el trauma oclusal inicia la gingivitis o periodontitis. A pesar de Glickman y Weiss claramente crea que la inflamacin no fue causado por un trauma oclusal, que implica que la inflamacin era codestructiva y no se puede disociar clnicamente de trauma oclusal en la enfermedad periodontal. Los resultados de los experimentos con animales y de las observaciones sobre el material humano quirrgica y de la autopsia se revisan en las siguientes secciones. Experimentos con Animales Los estudios en animales en general, consisti en la creacin de la sobrecarga de las fuerzas oclusales mediante la colocacin de restauraciones en supraocclusion en perros, monos, ratas u ocasionalmente. El examen histolgico de los dientes y los tejidos circundantes seguido despus de perodos variables de tiempo. La mayora de estos experimentos fueron diseados de manera que la fuerza empleada finalmente se traslad el diente de un trauma. Una situacin clnica similar sera un paciente que los dientes anteriores se mueven en respuesta a los contactos prematuros posteriores La mayora de los estudios demostraron primeros cambios periodontales en ambos lados de presin y la tensin de los dientes experimentales. Los cambios tempranos en el lado de tensin incluyen la ampliacin del espacio del ligamento, estiramiento o desgarro de fibras, y la trombosis, por el lado de presin, necrosis o desorientacin de las fibras del ligamento, la trombosis y la hemorragia y la resorcin fueron vistos. Los signos de reabsorcin radicular en ambos lados de presin y tensin apareci ms tarde. Despus de que el diente se traslad a cabo un trauma, un perodo de reparacin comenz. Este perodo se caracteriza por la formacin de hueso nuevo en el lado de tensin y la sustitucin de hueso necrtico y tejido conectivo. La anchura del espacio del ligamento vuelto a la normalidad, y las reas reabsorbidas en la raz se sometieron a reparacin. La incidencia y el grado de gingivitis y la periodontitis no se apreciaron diferencias significativas en los dientes, como experimentales y de control en la mayora de los sujetos. Los cambios caractersticos destructivas y su posterior reparacin eran evidentes incluso cuando las sobrecargas oclusales inducidas fueron repetida y prolongada. El dao a cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar fue reparada cuando el diente ajustarse a su nueva posicin. Waerhaug encontr que slo en condiciones extremadamente "favorables" condiciones podra una profundizacin de la clnica de bolsillo por debajo de la unin cemento-esmalte se produce, y este hallazgo se considera la nica evidencia de dao permanente. Las objeciones con respecto a estos estudios se plante debido a la sobrecarga oclusal no representan el mismo tipo de trauma jiggling observada en humanos. En consecuencia, los experimentos fueron diseados para proporcionar tales condiciones.

Wentz y sus colegas equipado coronas a los dientes de monos con las cerraduras idiomas para forzar a los dientes experimentales bucal con cada cierre oclusal. Un aparato de ortodoncia luego sac los dientes o diente lingualmente con desoclusin, lo que produce el trauma bucolingual balancendose. Por lo tanto, los dientes experimentales no poda escapar el trauma por la migracin. La evidencia histolgica resultante, ya sea con o sin trauma jiggling, era el mismo, excepto que la presin y las reas de tensin se produjo en ambos lados bucal y lingual con el trauma jiggling, causando con ello un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y un alargamiento de las fibras de el ligamento periodontal. En ningn caso fue la migracin apical del epitelio de insercion visto. La inflamacin estuvo ausente de los tejidos despus de 3 meses del experimento, ya pesar de un fuerte aumento de la movilidad, el hueso nuevo se estaba establecido de forma simultnea con la reabsorcin sea del alvolo. Los estudios en animales se centraron en la incorporacin de ms estrs, ya sea mecnicos, metablicos o sistmicos, a la sobrecarga oclusal dio resultados variables. La privacin de protenas agrava an ms los efectos de la lesin gingival y oclusal sobrecarga en los monos, lo que provoca exagerados cambios degenerativos en el periodonto, sin que ninguno de los signos de reparacin evidente en los animales de control. En otros experimentos en monos, el estrs sistmico, adems de trauma dental, produce daos reversibles en los tejidos periodontales, pero no en un grado comparable a la enfermedad periodontal humana. . Stahl y sus asociados fueron incapaces de inducir la migracin de la insercin epitelial en ratas mediante la aplicacin de irritantes adicionales que el aumento de la respuesta inflamatoria y caus la resorcin sea alveolar ms. Resultados de las investigaciones de la mayora de los estudios en animales dio la impresin de que el estrs oclusal excesiva que conduce a traumatismo oclusal no era necesariamente de importancia permanente en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad periodontal. Esta separacin de la periodontitis y el traumatismo oclusal afectar seriamente el mtodo de tratamiento de la enfermedad periodontal mediante el descuento de la importancia del ajuste oclusal por desgaste selectivo, as como otras formas de terapia oclusal, tales como colocacin de una frula oclusal y la ortodoncia. Debido a que las fuerzas oclusales excesivas al parecer, no iniciar la migracin apical de la insercin epitelial, surgi la idea errnea de que tales fuerzas no agravar las bolsas periodontales causadas por otros factores. Adems, debido a traumatismo oclusal pareca ser reversible y es capaz de reparacin completa de los animales, muchos creyeron que la reparacin en los seres humanos se producira incluso si las fuerzas oclusales excesivas eran persistentes. Los resultados de estos experimentos con animales, sin embargo, no debe extenderse para justificar las conclusiones posiblemente errneas acerca de los seres humanos. Los monos, perros y otros animales utilizados en muchos de estos estudios no son ideales los modelos experimentales. A pesar de que la boca del animal es constantemente sucio, la periodontitis anloga a la que en los seres humanos es difcil, si no imposible, para producir en los animales. La corta duracin de todos estos experimentos es tambin significativa. Incluso si las fuerzas jiggling se aplican, no posiblemente puede duplicar los efectos de aos de fuerzas oclusales excesivas sobre una dentadura humana. Estudios slo puede realizarse satisfactoriamente mediante el uso de material humano. Material de Autopsia Humanos Varias investigaciones se han realizado utilizando material de autopsia para tratar de descubrir la relacin entre los hallazgos histolgicos y la presencia de las fuerzas que causan traumatismo oclusal en las mandbulas humanas. La mayora de estas mandbulas mostraron lesiones que eran similares a los descritos en los experimentos con animales y que, siempre que las potencias reparadoras del periodonto no fueron sobrecargada por insultos repetidos, fueron reversibles. Otras mandbulas mostr indicios de insultos prolongada y repetida que llevaron a la ruptura pariodontal y la prdida de dientes. En tales casos, las reas de la resorcin sea haban aumentado en nmero y tamao, y cambios irreversibles haba ocurrido, con lo que reparar un fenomeno desordenada e irregular. Esta etapa, como regla general, no se alcanza en experimentos con animales. Sin embargo, otro fenmeno conectado con el aumento de las fuerzas oclusales funcionales ha sido descrita por Glickman. Un engrosamiento del borde del cuello del hueso alveolar (contrafuertes) se ve en algunas mandbulas humanas que han sido sometidos a un estrs oclusal mayor. El funcionario atribuy este "contorno abultado hueso aparentemente paradjica"

a un exceso de compensacin por las fuerzas de la reparacin, como tambin ocurre en la reparacin del hueso alveolar en otros lugares despus de la lesin. Glickman y Smulow, descripcin de los defectos seos angulares que se pueden ver radiografas en pacientes con evidencia microscpica de trauma oclusal, con precaucin sugiere la presencia, despus de la terapia, de la actividad osteoblstica en los defectos seos, especialmente los que son demasiado pequeos para ser vistos radiogrficamente. Sus observaciones los llev a asociar traumatismo oclusal con una alteracin de la va de la inflamacin gingival, resultando en un modelo modificado de la destruccin del tejido y, finalmente, en intraalveolar embolsar. Sus estudios que conducen a esta hiptesis se analizan ms adelante. Los Cambios Histolgicos en el Periodonto De particular inters fue un estudio estadstico realizado por Erausquin y Carranza de la histologa del periodonto cuando los dientes estn en oclusin normal y cuando son sometidos a un traumatismo. Su estudio mostr que los dientes en oclusin normal tena las siguientes caractersticas: poco o nada de la migracin apical de la insercin epitelial, fisiolgica surco gingival o poco profundos bolsillos supra-alveolares, una anchura media del espacio del ligamento periodontal de menos de 1/3mm, la escasez de agujas periodontales y los ndulos, los huesos cordical intacta, y algunas pequeas zonas de reabsorcin alveolar con la reconstruccin de compensacin. En contraste, los dientes que fueron sometidos a un trauma tena las siguientes caractersticas: la migracin apical notable y muy irregulares de la insercin gingival, intra-alveolares bolsillos, abundancia variable de cemento secundario, una anchura media de ms de 1/3mm, una abundancia de periodontal las agujas y los ndulos, osteoporosis hueso alveolar cordical, y una abundancia de grandes reas de reabsorcin alveolar con la reconstruccin de compensacin escaso o nulo. El periodonto es capaz de adaptarse a un aumento o una disminucin del estrs oclusal funcional. Uso de las secciones de bloques removidos de los pacientes programados para dentaduras completas, Ramfjord y Kohler observ que la porcin media del ligamento periodontal y la cresta del hueso alveolar son las estructuras ms susceptibles a una mayor presin y que la Sharpey fibras que entran en el cemento y la periodontal las fibras de la corona a ellos son los ms estables. Estrs pesado se encontr que conducen a raz extensa (e incluso dentina) y la resorcin a los cambios en los cementoblastos tales que se parecan odontoblastos y en el ligamento periodontal de tal manera que se asemejaba periostio. Dientes relevados de trauma oclusal de 2 semanas a 6 meses antes de la extirpacin quirrgica mostr una rpida regeneracin del hueso a lo largo de la cresta alveolar y la superficie del hueso alveolar al lado del ligamento periodontal, y despus de un mes, la deposicin de precemento se puso de manifiesto las superficies radiculares. Estudios Clnicos Los estudios epidemiolgicos sobre la relacin entre trauma oclusal y enfermedad periodontal son limitados en nmero y en la mayora de los casos, estn ms o menos controlada, la presentacin de las variables difciles de medir con precisin. Varios ndices occlussal se han formulado, pero todos tienen algunas fallas. La mayora de los investigadores utilizaron y el ndice que era morfolgico en lugar de funcional. La interconexin entre la maloclusin morfolgica y funcional de la maloclusin no ha pasado las pruebas de la investigacin. Otras crticas son que las prcticas de higiene oral y la placa y el depsito de sarro, ambos factores importantes, no son considerados. A largo plazo Beyron de estudio de los cambios oclusales es una contribucin importante. Aunque su estudio no fue diseado especficamente para probar una relacin causal entre la enfermedad periodontal y la oclusin, sus resultados apuntan a una relacin. Para un mximo de 12 aos, observ los adultos jvenes clnicamente sanos que requieran presencia atencin de restauracin o periodontal poco o nada. Mediante la agrupacin de sus occlusiones de acuerdo a criterios funcionales (modelos de deslizamiento), fue capaz de sealar los cambios que caracterizaron a cada categora de la siguiente manera (fig. 5-12):

1. Denticiones con restricciones multidireccionales de los patrones de movimiento de deslizamiento. Estas dentaduras desarrollado ms favorable que hizo otros patrones. Al final del perodo de estudio, el desgaste oclusal fue uniforme y sin signos de estrs excesivo se hicieron evidentes en el periodonto. 2. Denticiones con movimiento predominantemente bilateral, pero con la mordida ms bien limitado. Cambios predominantes fueron el desgaste de los dientes posteriores y ligeras de inflexin de los caninos superiores y los incisivos laterales. 3. Denticiones que demuestran los movimientos predominantemente sagital. Estos denticin generalmente desarrollados desgaste y labial inclinacin de los segmentos anteriores y diastemas entre los dientes superiores. Debido a la inclinacin, el estrs oclusal fueron menos favorables. El tipo de desgaste de los dientes expuestos algunos a una accin de balanceo y discordantes. 4. Denticiones que ofrecen los movimientos de deslizamiento predominantemente unilateral. a. Una diferencia importante en la inclinacin entre los senderos laterales derecho e izquierdo de deslizamiento; irregularidades tales como mordidas cruzadas, contactos que no trabajan, y los contactos irregulares en el lado de trabajo. Los cambios observados fueron predominantes oclusales cierto desgaste y labial inclinacin de los dientes anteriores superiores en el lado del funcionamiento y la prdida de contacto intersticial, en algunos casos causados por el dao directo del periodonto de la impactacin de alimentos. b. Con los componentes anteriores. Los cambios oclusales por el final del estudio fueron desgaste pronunciado y ligera inclinacin labial de los dientes anteriores superiores en el lado funcionamiento sin desgaste en el lado opuesto. Beyron estudio mostr que, en virtud de un determinado conjunto de condiciones y con el tiempo, los cambios previsibles oclusal y periodontal podra ocurrir. Tales cambios dependa en gran medida del patrn funcional de la oclusin y, en menor grado, en la estructura. Ramfiord y Kohler han observado cambios periodontales en respuesta al aumento de la conocida funcional o disminucin en el estrs oclusal y la conclusin de que la atrofia por desuso de las fibras funcionales orientados priodontal fue un proceso lento en los adultos. Asimismo, sealaron que la prdida de los dientes posteriores puede llevar a un traumatismo oclusal con secuelas como la resorcin de la raz y la reabsorcin de la cortical alveolar, con perforaciones causando dehiscencias y fenestraciones. La validez de estos hallazgos es dudosa debido a un incontrolado variable: labiales colgajos mucoperisticos que cubren los dientes experimentales se ha reflejado como parte de otro experimento. Otra investigacin clnica fue realizada por Yuodelis y Mann, en un intento por determinar la prevalencia y el posible papel de los que no trabajan (equilibrio) contactos en la enfermedad periodontal. Los resultados estadsticos mostraron que con los contactos que no trabajan se asociaron con la movilidad significativamente mayor, profundidad de la bolsa, y la prdida de hueso interproximal que aquellos sin este tipo de contactos. Aunque los hallazgos no indican que los contactos que no trabajan son la mayor causa de la enfermedad periodontal, que sugiri que los contactos que no trabajan pueden jugar un papel modificando o agravando. Un Papel Modificador La mayora de los investigadores en los seres humanos y los animales parecan desestimar el estrs oclusal normal como principal factor etiolgico en el inicio de la enfermedad periodontal, pero una corriente se ha detectado que implic a trauma oclusal que juega un papel modificando o agravando. Otros estudios sobre animales y seres humanos llevado Glickman y Smulow que sugieren que el trauma oclusal altera las vas de la inflamacin gingival en las estructuras ms profundas de apoyo, sigue siendo una teora aceptada por varias autoridades. Una revisin de estos estudios ayudan a explicar esta teora. El suministro de sangre importante a la enca se deriva de los vasos que corren paralelas al ligamento periodontal y salida en la enca. El estudio clsico Weinmann le llev a creer que el progreso de la inflamacin gingival aguda y crnica se relaciona con la distribucin y la direccin de estos vasos sanguneos. Evidencia histolgica de las mandbulas humanas demostr que la inflamacin gingival progresado en la mdula del hueso alveolar, siguiendo el curso de los canales perivasculares y penetr directamente en el ligamento periodontal. Esta evidencia sugiere que los canales perivasculares ofrece un camino de menor resistencia a la inflamacin

que lo hizo el ligamento periodontal. La reabsorcin de la cresta alveolar del lado gingival llevado a la destruccin primera del hueso alveolar de apoyo y, a continuacin del hueso interseptal. En un estudio posterior, Macapanpan y Weinmann observar el progreso de la inflamacin gingival de origen local en los ligamentos periodontales previamente daadas por el movimiento de los dientes. En lugar de seguir el mismo curso que la observada en el estudio anterior Weimmann, la inflamacin gingival (como se demuestra por la infiltracin de leucocitos) se extendi desde las papilas gingivales directamente en el ligamento periodontal. Glickman y Smulow identificado el factor responsable por el cambio de va como una fuerza excesiva que da el ligamento periodontal en el lado de la tensin y permite la infiltracin directa por las clulas inflamatorias. Goldman estudi la respuesta del tejido gingival, traumatismo oclusal inducido. Supuso que cualquier presin indebida contra el diente se ocluir el flujo sanguneo a la enca marginal del ligamento periodontal. Uso de la India-tinta de perfusin, se demostr que, a pesar de la destruccin de esta va, el suministro de sangre gingival no se sinti avergonzado. En un estudio similar, Cohen y sus colegas demostraron los cambios tpicos de traumatismo oclusal en el aparato de insercin, pero el suministro de sangre gingival no se afectan. Kennedy indujo la isquemia de la circulacin gingival de los monos ardilla y demostr que la adherencia epitelial se suministra colateralmente por la vasculatura de la enca y del ligamento periodontal y que cualquiera de las fuentes por s sola es suficiente para mantener el suministro. Las lesiones producidas por isquemia gingival en ningn modo se asemejaba enfermedad periodontal. Clnicamente, el suministro de sangre a ambos enca y el ligamento periodontal probablemente no se puede cortar de forma simultnea. Por lo tanto, es razonable deducir que la necrosis del epitelio de insercin debe ser atribuible a otra causa. Glickman y Smulow demostrado en un estudio similar (hasta 41/2 meses) en monos adultos que el estrs excesivo oclusal de los inducidos experimentalmente las relaciones anormales funcionales en los signos y sntomas de traumatismo oclusal, se observ lo siguiente. 1. La alteracin en la orientacin de las fibras periodontales abri una va directa para la inflamacin en el ligamento periodontal. 2. Aumento de la presin en las reas de la cresta del ligamento periodontal causa la resorcin osteoclstica del hueso alveolar. 3. La degeneracin del ligamento periodontal elimin la barrera natural proporcionada por las fibras sanas. 4. Formacin de un ensanchamiento en forma de embudo del ligamento periodontal por osteoclasic resorcin en los mrgenes crestales canaliza la inflamacin directamente en el ligamento periodontal alterada. 5. Presin suficiente como para causar necrosis localizada en el ligamento periodontal crear una barrera a la extensin directa de la inflamacin, y en estos casos, la inflamacin sigui su curso descrito en el estudio de Weinmann. 6. Cambios en el lado de tensin no eran lo suficientemente extensa como para afectar a la va de la inflamacin en estos experimentos. 7. Evidencia de reparacin podra ser visto en las lesiones seas despus de 3 a 4 meses. Ewen y Stahl report una investigacin similar con resultados algo diferentes: la inflamacin gingival se propag principalmente en la zona de la cresta alveolar y en el lado de tensin del ligamento periodontal. La combinacin de las fuerzas de inclinacin y la irritacin gingival inducido una lesin intraseo con topografa similar a la descrita en los seres humanos. Los resultados no fueron, sin embargo, contradictoria. El trauma fue mucho ms grave (la inclinacin fue inducida mediante la eliminacin de un incisivo y atando juntos los 2 dientes adyacentes a travs de la brecha), y los experimentos dur tanto como un ao. Glickman y Smulow posteriormente propuesto reconocimiento de dos zonas de la enfermedad, la zona de la irritacin y la zona de codestruction. La zona de irritacin se compone de la enca marginal e interdental apicalmente delimitada por las fibras gingivales; inflamacin limita a esta regin no se ve afectado por las fuerzas oclusales. La zona de codestruction incluye el ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar circundante y est limitada coronal por las fibras transeptales interproximal y las fibras de la cresta alveolar vestibular y lingual. Estas fibras se rompen debido a traumatismo oclusal y la inflamacin gingival, lo que permite extender la inflamacin directamente en el ligamento periodontal y se aproxima la base. Este patrn de

progresin de la inflamacin conduce a defectos verticales o intraseo patognomnicos de traumatismo oclusal. Glickman y Smulow tratado de demostrar las zonas de la misma enfermedad mediante el uso de material humano. Propusieron que los defectos seos angulares, especficamente, son muy sugerentes de traumatismo oclusal. El concepto de rol modificacin no fue liberado de la controversia, sin embargo, porque el material de autopsia slo se utiliz y no los resultados del examen oclusal relacionado con los signos de traumatismo a los defectos. Adems, ni la presencia ni la importancia de acumulaciones subgingivales y placa adyacente al defecto angular fue reconocida. Estos factores han sido implicado fuertemente por Waerhaug como la causa principal del comercio intra-alveolar bolsillos. Stahl present datos histolgicos de las fauces resecados de 4 pacientes que fueron tratados por tumores malignos orales y se examinaron las discrepancias oclusales antes de la operacin. Se observ una gran variedad de respuestas de los tejidos, entre ellos el limitado grado de infiltracin inflamatoria en el ligamento periodontal cresta cuando la presin se haba alterado el ligamento. Las conclusiones del estudio de estos 4 pacientes son difciles de establecer debido a la posibilidad de que algunos cambios en los tejidos puede ser el resultado de la hipofuncin. Debido a estas inconsistencias, Comar y sus colegas realizaron otro estudio con monos. Coronas de oro con graves discrepancias marginales y los contactos abiertos se construyeron y se coloca en supraocclusion para proporcionar factores codestructive que intensificar la participacin activa ya la gingivitis. Los animales sacrificados a diferentes intervalos, sin embargo, no logr mostrar la migracin apical de la insercin epitelial. Al no confirmar la hiptesis de Glickman codestruction, Comar y sus colaboradores admitieron que, aunque el trauma en sus experimentos fue superior a la que se encuentra en los seres humanos, el grado de inflamacin necesarios para duplicar los resultados Glickman no se han alcanzado. Aparentemente, los factores adicionales, tales como irritantes sistmicos bacterianas u otras, son necesarios para alterar la integridad del complejo dentogingival. Obviamente, el concepto de "funcin de la modificacin" est muy arraigada en la literatura. La conclusin de que la inflamacin gingival y el trauma de la oclusin ejercer un efecto combinado que produce defectos seos angulares y bolsas intra-alveolar sigue siendo aceptado por la periodontitis muchos y protesistas en todo el mundo. La validez del postulado ha tenido consecuencias de gran alcance en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Este concepto se utiliza hoy para justificar, con razn o sin ella, el ajuste oclusal por desgaste selectivo y la ferulizacin de dientes mviles. Estudios de Glickman ha sido criticado por muchos investigadores, y muchos de los "hechos" son consideradas sin fundamento. En los ltimos aos, a partir de mediados de 1970 hasta el presente, una nueva ola de estudios clsicos en el traumatismo oclusal y su relacin con la iniciacin, progresin y tratamiento de la enfermedad periodontal ha estado apareciendo y se ha ofrecido resultados contradictorios. Estos estudios fueron diseados por expertos para identificar con mayor claridad los muchos factores asociados con la enfermedad periodontal y traumatismo oclusal. Dos grupos de investigadores de gran prestigio independiente, pero casi al mismo tiempo, comenz a investigar el "papel modificador" de que el traumatismo oclusal puede desempear en la enfermedad periodontal. Un grupo de investigadores escandinavos utilizaron el perro beagle como modelo experimental, mientras que el otro grupo, de los Estados Unidos, utilizan el mono ardilla. Ambos grupos mostraron que una periodontitis marginal progresiva estrechamente similar al observado en humanos podra ser producido en un modelo animal cualquiera. La forma en que se cre esta fuerza movindose por diferentes. Estas diferencias pueden ser responsables de la variacin en los resultados de algunos de los experimentos. Del grupo de Amrica, Polson y compaeros de trabajo, utilizando monos ardilla como modelo, se embarc en la primera de una serie de investigaciones. Periodontitis marginal progresiva producida por la vinculacin estrecha de seda ligada a la enca marginal de los dientes para promover la acumulacin de placa. Periodontitis marginal desarrollado previsiblemente dentro de 2 semanas y progresado con el tiempo. El primer estudio demostr que un solo episodio de un trauma severo subyacente a la periodontitis marginal establecido no efectu un aumento en los aseos de unin del tejido conectivo de la cresta sea alveolar. Debido a que un solo episodio de un trauma severo apenas simula los efectos de la actividad parafuncional oclusal en el hombre, Meitner evalu los efectos de un tipo de lesin balancendose en un rea establecida de la periodontitis marginal. Radiogrficamente, los efectos de la jiggling eran una prdida mayor de la altura del hueso alveolar, un tabique estrecho y cnico dental, y un espacio ms amplio ligamento. En este

estudio, Meitner inform que las fuerzas balancendose causado un aumento en el crecimiento hacia apical del epitelio de insercin en slo el 25% de las muestras y que las muestras restantes no mostraron cambios. Este hallazgo fue confirmado por Kantor y sus asociados. Deshacer cambios Acerca de este tiempo, Lindhe y Svanberg, con el perro beagle como modelo, estudi los efectos de jinggling en la progresin de la periodontitis marginal. Estos investigadores producida quirrgicamente defectos angulares profundos y estrechos de hueso e ide un mtodo elaborado por causar la acumulacin de placa. Se utiliz un mtodo de ortodoncia para producir aumento de la movilidad del diente por la auto-perpetuacin de las fuerzas balancendose. Comparacin de las superficies de control y experimental mostr, al igual que los de estudio Meitner, que la cantidad que de prdida de hueso alveolar fue mayor en los dientes que se estn traumatizados. Los resultados fueron diferentes, sin embargo, con respecto a la prdida de insercin del tejido conectivo. Las bolsas periodontales fueron significativamente ms profunda alrededor de todos los dientes sometidos a la fuerza jiggling. Este hallazgo implica una relacin codestructive, al menos en perros sabuesos, entre el trauma y los defectos creados en el hueso alveolar. Polson y Zander estudiaron los efectos del trauma en jiggling existentes intraalveolares bolsillos del mono ardilla, pero no pudo demostrar una mayor prdida de tejido conectivo en la parte experimental de la boca que en el lado del control. Ellos, sin embargo, encontrar una mayor prdida de hueso alveolar en el lado traumatizado. En los estudios de diseo similar, Polson y colegas se propusieron para aclarar la importancia relativa de la inflamacin y el trauma. Enfermedad periodontal ha sido producido por un trauma balancendose y la inflamacin. Las fuerzas se retiraron a continuacin, balancendose, y la inflamacin marginal se le permiti permanecer. Hueso regeneracin no se produjo, lo que indica que la inflamacin inhibido tal regeneracin. En un estudio similar realizado por Kantor y sus asociados, movindose por el trauma y la inflamacin fueron retirados posteriormente. A pesar de una importante regeneracin del hueso alveolar, la unin del tejido conectivo no avanz. El hueso alveolar regenerada en volumen, pero no en la altura del hueso interdental. Cuando ambos agentes etiolgicos que causan la destruccin periodontal se retiraron, La altura de la cresta del hueso alveolar fue significativamente ms apical a la de un grupo similar de specimes en que se utiliz la periodontitis marginal solo para causar la destruccin periodontal. Este hallazgo sugiere que la prdida de la cresta sea como resultado de un trauma combinado balancendose y la inflamacin marginal puede ser irreversible. Dado que la inflamacin parece ser la influencia dominante sobre el potencial de cicatrizacin periodontal, el estudio fue diseado en el que la inflamacin podra ser eliminado, pero el trauma jiggling que continuar. A pesar de un trauma continuo balancendose, disminucin de la movilidad despus de la eliminacin de la inflamacin. El nivel de la insercin del tejido conectivo no cambi. Las reas de la corona del periodonto en la que la inflamacin se haban resuelto mostr la regeneracin sea significativamente ms que en las zonas en las que la inflamacin haba sido autorizado a permanecer. Este estudio, utilizando el mono ardilla como un modelo experimental, se indica que la regeneracin sea podra ocurrir en la presencia de un trauma jiggling mientras la inflamacin no estaba presente. Lindhe y Ericsson investig la influencia de un trauma de la oclusin en el periodonto experimental reducida, pero saludable de perros de raza beagle. El estudio mostr que las fuerzas balancendose producen cambios morfolgicos en el ligamento periodontal y el hueso alveolar, pero no afect el nivel de la unin del tejido conectivo. Los resultados contradictorios en los experimentos realizados por Lindhe y Svanger, que utiliz perros sabuesos, y Meitner, quien utiliz los monos ardilla, anima otro experimento. En estos dos estudios, los resultados diferan en el efecto de la combinacin de jiggling trauma y la periodontitis marginal sobre la fijacin del tejido conectivo. Meiner la conclusin de que lugar el crecimiento de la unin del tejido conectivo era poco probable que ocurra en esas condiciones, mientras que Lindhe y Svanberg logrado demostrando invaginacin de la unin del tejido conectivo. En el ao 1978, Nyman, Lindhe, y Ericsson dise un estudio para evaluar los efectos de la superposicin de las fuerzas balancendose en un rea de la periodontitis progresiva destructiva. Althopugh este experimento se utiliz perros sabuesos, los investigadores disearon un mtodo para inducir la periodontitis marginal y de efectuar una fuerza jiggling razonablemente similar a la utilizada por Meitner. Los resultados de este estudio

demostr que las fuerzas jigglin sobre los dientes con enfermedad periodontal activa efecta una marcada prdida adicional de fijacin conectivo-tejido y del hueso alveolar. En un estudio de 8 aos longitudinal en la terapia periodontal, Fleszar y compaeros de trabajo trat de determinar la movilidad de los dientes en el papel que desempea el resultado del tratamiento. Sus resultados indican que existe una relacin estadsticamente significativa entre la movilidad del diente y el cambio en el nivel de la unin de tejido conectivo despus de la terapia. Aparentemente, el trauma persistente no interfiere con la curacin, pero inhibe la cantidad de regeneracin de la fijacin del tejido conectivo y de hueso. Tomaron nota de que las bolsas alrededor de los dientes clnicamente mviles no responden tan bien a los tratamientos periodontales como lo hacen los que alrededor de los dientes firmes con la misma severidad de la enfermedad inicial. Esta influencia de la movilidad fue sealado por el primer ao despus del tratamiento y se hizo ms pronunciada en el segundo ao. Estos hallazgos recientes de Nyman, et al;. Y Fleszar, et al, parecen validar suposicin Glickma de una relacin entre codestructive trauma de la oclusin y la periodontitis. Sin embargo, las autoridades an no estn de acuerdo, Waerhaug, en un reciente estudio clsico de la relacin de la placa subgingival a las bolsas angulares, pudo encontrar ninguna evidencia que indique que el trauma de la oclusin puede actuar de una manera codestructive a hacer los bolsillos angulares. Hizo hincapi en que intraalveolares bolsillos invariablemente asociado con una invaginacin de la placa subgingival. Adems, declar que la reabsorcin de la cresta sea alveolar domina por completo la imagen cuando la placa se encuentra a menos de 0,5 mm en el epitelio funcional. Seal que, en estudios con animales con perros, sin placa subgingival visible fue cerca de 0,5 mm en el epitelio de unin. Esta rea, de acuerdo con Waerhaug es "ms all de la prdida de insercin." Hace hincapi en que "los eventos histopatolgicos que se producen en los animales experimentales para el desarrollo de los defectos seos angulares son totalmente diferentes de los que ocurren en manunder condiciones normales." Situacin Actual Estos estudios recientes en animales, sin duda, han contribuido enormemente a nuestra comprensin de los trastornos relacionados con oclusal. Tenemos que ser cautelosos, sin embargo, al hacer extrapolaciones que incluyen seres humanos. Los datos de estudios con animales, como monos y perros, ya que los sujetos experimentales son de valor limitado, porque las inferencias no siempre puede ser aplicado a los seres humanos. Aunque las bocas animales puede estar sucio, enfermedad periodontal verdadero es difcil de producir en monos. Adems, ningn experimento ha sido prorrogado por el tiempo suficiente parar para duplicar el efecto de aos de trauma oclusal en los seres humanos. Por lo tanto, traumatismo oclusal dental que es an un factor de modificacin en la enfermedad periodontal podra ser prematuro en la actualidad, sobre todo porque los investigadores estn de acuerdo que ciertas relaciones existentes entre el traumatismo oclusal y enfermedad periodontal. Sabemos que, como el periodonto existe para apoyar las demandas funcionales de los dientes, la estimulacin de la oclusin funcional normal es necesaria para mantener la salud periodontal. Tambin sabemos que, en muchos casos, el periodonto puede acomodar las crecientes demandas funcionales, como lo demuestra un engrosamiento de la lmina dura y el fortalecimiento de las trabculas seas. Cuando el alojamiento no se lleva a cabo, se pueden producir lesiones, incluso sin factores locales de intesidad suficiente para causar la inflamacin. En tales casos, el estrs oclusal excesiva puede alterar el aparato de insercin del periodonto sin producir un incremento en profundidad de la bolsa, por ejemplo, en traumatismo oclusal no asociada con la periodontitis, donde los cambios histopatolgicos del aparato de insercin son reversibles slo si el diente puede alejarse de las fuerzas traumticas o si el trauma es eliminado. Si la fuerza es nocivo crnico, el efecto es un ensanchamiento del espacio ocupado por el ligamento periodontal, que se cree para amortiguar el impacto. Ampliacin es el resultado de la resorcin sea y resultados en la movilidad excesiva de los dientes. Cuando las fuerzas balancendose se aplican a los dientes, una ampliacin gradual del espacio del ligamento periodontal se desarrolla como resultado de la trombosis de los vasos sanguneos, la destruccin del colgeno, la hemorragia, y la resorcin del hueso y el cemento. Wentz y asociados declar que el trauma en jiggling anulado cuando el espacio del ligamento periodontal

es muy ensanchado. En este punto, la reabsorcin adems no se produce. El ligamento periodontal ensanchado es una forma de adaptacin a las exigencias funcionales alterados. En esta etapa de la movilidad, la reduccin de las fuerzas jiggling hace ningn resultado en la reduccin de la movilidad. Estos dientes, a menos que una frula, permanecer permanentemente mvil. La inflamacin de las cuentas periodonto marginal durante gran parte de la movilidad en muchos casos. Higiene oral adecuada y posible eliminacin quirrgica de los tejidos periodontales crnicamente inflamadas parecen a normalizar la movilidad en muchos pacientes. La inflamacin es reconocido como el principal factor responsable de la destruccin del tejido en la enfermedad periodontal. Dado que la inflamacin se produce, al menos en cierto grado en la mayora de la boca, un diente ya debilitado por traumatismo oclusal puede ofrecer menos resistencia a su propagacin, no por que resulta en la destruccin progresiva (ver fig. 5-7). Oclusal traumatismo no inicia la gingivitis o periodontitis, pero probablemente modifica o se intensifica la inflamacin que resulte en la extensin ms rpida y en la formacin de bolsas (ver fig. 5-9B y C). Cmo y en qu etapa de la enfermedad periodontal oclusal tensiones ser operante no se han demostrado de manera concluyente. Los factores sistmicos pueden modificar la capacidad de resistencia del husped a tanto estrs anormal oclusal y locales irritantes gingivales y pueden ejercer una influencia importante. No hay evidencia cientfica apoya la tesis de que el traumatismo oclusal se asocia con cambios gingivales, tales como grietas de Stillman o festones de McCall, que se describen como manifestaciones de una oclusin traumtica. Ocasionalmente, los casos clnicos demostrando estera no inflamatoria cambios gingival visto que se asocia con traumatismo oclusal (Fig. 5-13). Estos casos son, sin embargo, excepciones, y su relacin es biolgicamente inexplicable, ya que tales cambios no han sido producidas por traumatismo oclusal en los animales experimentales. Independientemente de los de su papel en la enfermedad periodontal, traumatismo oclusal es, sin embargo, un estado de perturbacin del periodonto. Esta condicin se asocia a menudo con periodontitis, y sus sntomas dolorosos deben ser tratadas. La Etiologa del Traumatismo Oclusal Anteriormente en este captulo, dijimos que la fuerza es el factor desencadenante en un traumatismo oclusal. En una dentadura intacta, con periodonto normal o adecuado, traumatismo oclusal es raramente, si acaso, el resultado de las fuerzas funcionales. Principalmente, esta condicin est asociada con las fuerzas oclusales excesivas, con los que, de una naturaleza parafuncional, o con hbitos compulsivos, como la molienda, apretar los dientes, y otras neuronas oclusales. La influencia potencialmente perjudicial de estas fuerzas parafuncionales para el aparato de insercin, los dientes y la articulacin temporomandibular antes mencionado, como un factor de codestructive en ciertas formas degenerativas de la enfermedad periodontal debido a que las fuerzas resultantes de las neurosis se aplican con mayor frecuencia y son de una duracin considerablemente ms larga que son los resultantes de la funcin normal. Funcin contra Parafuncin Hay dos categoras principales de actividad son realizadas por el sistema estomatogntico: la funcin normal y parafuncin. La masticacin, contacto ligero ocasional durante el habla, la deglucin, la tos y el bostezo se consideran las funciones normales, todas las otras formas de presin de contacto de los dientes son parafuncionales. Con el apoyo periodontal adecuada, las funciones normales son homeosttico, a menudo, incluso bajo las condiciones ms desfavorables de la estructura oclusal. Normales de las fuerzas funcionales son perjudiciales slo cuando la denticin ha sufrido una prdida excesiva de hueso alveolar, o reabsorcin apical. Parafunciones no es homeosttico porque se realizan en el subconsciente, el reflejo controlado por el nivel y tienen una tendencia a prolongarse por muchas horas durante el sueo o incluso durante las horas de vigilia, cuando la atencin consciente de que el paciente se dirige en otra parte. As, parafunciones son a menudo muy perjudicial, incluso en condiciones normales de oclusales y periodontales.

Actividad Parafuncionales (Bruxismo) Cinco categoras de actividades parafuncionales han sido identificados: 1. Psquicamente motivado, lo que significa que las parafunciones son de un neurtico, el bruxismo, por ejemplo,. 2. El estrs motivado, lo que representa la respuesta exagerada al estrs de una concentracin visto a menudo durante la actividad deportiva o algunos tipos de trabajo. 3. Habitual, asociada con un comercial o la profesion. 4. Endgeno, con las enfermedades sistmicas, como la epilepsia el ttanos, la meningitis y otras infecciones. 5. Excesivamente de compensacin, e involuntarias y exagerada, inconscientemente, en representacin de las reacciones a las interferencias oclusales y trastornos de diversa ndole. Todas estas categoras se solapan y tienen un componente psquico comn. Los trminos de actividad parafuncionales y el bruxismo son ahora a menudo se utilizan indistintamente, pero hay una tendencia hacia la agrupacin de los diversos patrones de apretar parafuncionales y la molienda en posiciones cntricas y excntricas bajo el trmino general que el bruxismo. Debido a las diferencias especficas en la base neuromuscular de los diferentes patrones no se puede establecer, el uso de la palabra sola parece justificado. Un leve distincin debe hacerse entre los hbitos de molienda y los hbitos de apretar los dientes. Aunque ntimamente relacionadas, pueden ser de importancia diferente a los dientes y el periodonto y con frecuencia requieren tratamiento diferente, principalmente debido a la diferencia de grado y la duracin de la fuerza aplicada. Durante los episodios de molienda, la contraccin muscular es isotnica, mientras que en apretar los dientes, la contraccin isomtrica prevalece. De los dos tipos de contraccin, la contraccin isomtrica prolongada se considera ms nociva porque ejerce tanto como 200 a 300 libras de presin por milmetro cuadrado. Las diferentes manifestaciones patolgicas de los dos hbitos son revisados ms adelante en este captulo. Otros parafunciones comunes, como morderse la lengua, mejilla, labio, uas, lpices, pasadores, y los tallos de tubera, tienen una base psicgena definitiva. Ellos estn claramente relacionados con el bruxismo, pero se debe clasificar como hbitos oclusales y no como el bruxismo en s. Su secuelas patolgicas suelen ser localizados, mientras que el dao ms general puede ser consecuencia de apretar o rechinar.

PREVALENCIA DE BRUXISMO Las encuestas sobre la prevalencia del bruxismo no son fiables por varias razones. Debido a que el bruxismo se realiza en un subconsciente, reflejo control el nivel, la costumbre es comnmente reconocida por el paciente a menos que se le ha llamado a su atencin. Adems, las variaciones en el concepto de lo que constituye, sin duda, el bruxismo en cuenta para las grandes discrepancias en la incidencia (de 20 a 88%) en la poblacin adulta. Si se conviene en que los movimientos parafuncionales, que se producen por lo menos en algn momento de la vida de uno, constituyen el bruxismo, la incidencia podra llegar al 100%. La tendencia transitoria a apretar o rechinar brevemente durante la ira, el remordimiento, o el esfuerzo fsico no es perjudicial, sin embargo, y se considera normal. En consecuencia, este movimiento parafuncional debera llamarse el bruxismo slo cuando la necesidad de reforzar por apretar o rechinar es persistente y prolongado. ETIOLOGA DEL BRUXISMO Dos factores importantes estn relacionados ntimamente con el mecanismo de bruxismo: el factor emocional o psicolgico y el factor oclusal. Los factores emocionales implicados van desde la agresin reprimida, la tensin emocional, la ansiedad, la ira y el miedo a la dependencia oral, como el problema central de vida. Factores oclusales son prematuros en cntrica e interferencias

cuspdeas dentro de los movimientos transfronterizos excursivos. El bruxismo se relaciona con el estado de hipertona de los msculos masticatorios, que es, a su vez, afectados de manera interdependiente o por separado de la oclusin, la emocin, el dolor o malestar. El dao resulta de las fuerzas excesivas de bruxismo. Debido a que la fuente de la fuerza son los msculos de la mandbula, trastornos neuromusculares, como resultado de la hipertonicidad se consideran factores importantes, ya sea en el inicio de o como secuela de la compulsin. La importancia relativa de los factores emocionales y oclusales en apretar an no ha sido evaluada, aunque los estudios electromiogrficos y clnicos han puesto de manifiesto que a menudo existe una interaccin entre ellos. Bruxismo resultante en traumatismo oclusal puede surgir de desarmona grave funcional y la tensin psquica mnima, as como de la tensin psquica y grave insignificantes factores oclusales funcionales. Aqu de nuevo, la forma en que opera la interaccin no est claro. Segn una teora, los factores oclusales es ms importante, y acta como un mecanismo de disparo para incitar a la tensin nerviosa. Los factores oclusales ms comunes son discrepancias entre la oclusin en relacin cntrica y oclusin cntrica y el equilibrio (no laborable) interferencias. Esta afirmacin se basa en la observacin clnica electromiogrfica de bruxismo severo en lo que podra ser el desequilibrio en la actividad muscular eliminado por el ajuste oclusal adecuada. Una teora diferente, implica factores emocionales como la ms importante debido a la tensin emocional provoca un aumento de la tensin del msculo esqueltico, iniciando as el bruxismo. En un estudio, la disfuncin de la articulacin temporomandibular estrechamente asociado con el bruxismo fue tratado con eficacia sin la terapia oclusal al aliviar la ansiedad slo.

RELACIN DE BRUXISMO A ENFERMEDAD PERIODONTAL La importancia del bruxismo como un factor etiolgico en la periodontitis depende de los resultados si el bruxismo en traumatismo oclusal. En caso de no, el bruxismo juega el mismo papel que el traumatismo oclusal. Traumatismo oclusal es slo una de varias manifestaciones de bruxismo, sin embargo, otros efectos secundarios principales son el desgaste oclusal y la funcin de disfuncin de la musculatura de la articulacin temporomandibular y asociados. Debido a su alta incidencia, el bruxismo se debe sospechar en la mayora de los casos de la enfermedad periodontal. El significado periodontal del bruxismo aumenta con una disminucin en el soporte periodontal, ya sea como resultado de la periodontitis crnica destructiva o la prdida de los dientes posteriores de la caries o la reabsorcin radicular severa. En tales casos, la condicin puede precipitar traumatismo oclusal. MANIFESTACIONES DEL BRUXISMO Las manifestaciones de bruxismo difieren segn el tipo de hbito. Apretar los dientes, tambin se conoce como bruxismo cntrico, es repetitivo, el contacto prolongado y enrgico de los dientes con el movimiento mandibular sin o con mnima extrema. Debido a la falta de movimiento, los resultados de apretar los dientes en la contraccin muscular isomtrica (a diferencia de la contraccin isotnica durante la molienda). Los resultados ms graves de apretar los dientes son principalmente cambios patolgicos de las estructuras periodontales de soporte y los trastornos secundarios de la articulacin temporomandibular. Las secuelas patolgicas de apretar los dientes suelen ser ms grandes, ms generalizada y ms graves que los de la molienda. Evidencia histolgica de lesin por aplastamiento, tales como hemorragia y necrosis, est presente. Clnicamente, la incidencia de la movilidad dental severa es mayor y ms generalizada con apretar que con molienda, y por lo tanto, la movilidad contribuye a la impactacin de alimentos (vase la figura 5-2). Apretadores rara vez muestran el desgaste oclusal excesivo o tallar tpica de molinos, y el desgaste del diente es honda y en las inmediaciones de las reas centradas en la celebracin. Radiogrficamente, los dientes muestran poco desgaste, si la hipermovilidad es generalizada, sino que revelan la ampliacin generalizada del espacio del ligamento, que suele ir acompaada

de la destruccin selectiva del hueso alveolar. La reabsorcin radicular (Fig. 5-14) y, en casos ms severos, radiolucidez apical, lo que indica la muerte pulpar, puede ser visto. Las alteraciones de la musculatura de la articulacin temporomandibular y asociados tpico de apretar comnmente acompaan manifestaciones periodontales y el resultado de la prolongada contraccin muscular isomtrica. Estas perturbaciones, a su vez, conducir a la disminucin progresiva de local en la circulacin de la sangre, la acumulacin de los productos finales del metabolismo, y la fatiga de los msculos involucrados. Molienda, tambin conocida como bruxismo excntrico, puede limitarse a un solo par de dientes o puede implicar los segmentos de la denticin (Fig.5-15). Debido a los movimientos mandibulares, la contraccin muscular es isotnica. Las manifestaciones de pulido de los mismos (1) el desgaste de las superficies oclusales, (2) lesin en el periodonto, y (3) las alteraciones de la musculatura de la articulacin temporomandibular y asociados. El secuelas patolgicas dependen en gran medida de la capacidad del periodonto para compensar el aumento del estrs. Si la tensin es compensada por un aumento de patrn trabecular del hueso, exostosis alveolares, o yuxtaposicin, el dao es mayor, de las superficies oclusales, que, en tales casos, forman el enlace ms dbil (Fig. 5-16). El dao a las estructuras de soporte se puede observar si el periodonto no puede acomodar el aumento del estrs o si la destruccin del hueso periodontal ya est presente. Las perturbaciones de distinto grado en las tres reas-el periodonto y la articulacin temporomandibular y musculatura asociada no son infrecuentes. Al moler slo afecta a uno o dos dientes, las secuelas patolgicas se pueden aislar e incluir los patrones de desgaste irregular, la movilidad, dolor, muerte pulpar y la formacin de un absceso periodontal o apical (Fig. 5-17). Radiogrficamente y micrographically, los signos de lesin en el aparato de insercin son cada vez mayores del espacio del ligamento, las lgrimas del cemento, la reabsorcin radicular, hipercementosis, y, en casos ms severos, fractura de la raz con radiolucidez apical que indican la muerte pulpar (Figuras 5-18 y 5 - 19). Cuando amplios sectores de la oclusin estn involucrados, las manifestaciones son los mismos, pero ocurren en una escala ms amplia. Las superficies oclusales pueden mostrar grandes patrones funcionales de desgaste y sin movilidad dentaria patolgica, sino una compensacin exostosis alveolar nodular puede ser evidente (vase la figura 5-16). La desercin puede dar lugar a variaciones en las curvaturas, facetas oclusales encontrados altamente pulidos (fig. 5-20), objetos cortantes o bordes incisales irregulares (ver fig. 5-15), y prdida de altura de la corona clnica. El desgaste y la tensin excesiva puede dar lugar a la fractura de los dientes y restauraciones. Apretar y rechinar los hbitos en los dientes restaurados extensivamente y estabilizarse, en comparacin con los dientes unsplinted, puede ser evidente a medida que una falla mecnica, en forma de fractura de la porcelana o la separacin de las juntas de soldadura (Figuras 5-21 y 522), en lugar de como oclusal traumatismo. Entablillado mltiple resistir el movimiento debido a que las unidades ferulizadas actuar como un diente multirradicular. El eslabn dbil en tales casos ms probable es el material de restauracin en s, en lugar de las estructuras de soporte. Desgaste oclusal o tazas fracturados y cuervos son menos propensos a producir cuando las estructuras de soporte son dbiles o cuando la movilidad es excesiva debido a que los dientes se puede mover en la direccin de la fuerza ejercida por el bruxismo.

DIVERSOS HABITOS ORALES Muchos hbitos orales, algunas relacionadas con el bruxismo, pueden ser clasificados como no especfica o laboral. Hbitos no especficos, tales como el labio, la lengua y la mejilla morder, o apriete de las mordazas en las posiciones excntricas, sirven, como el bruxismo, como salidas de tensin emocional y psquica. Interferencias oclusales pueden no participar inicialmente. Efectos de tales hbitos dependen de su frecuencia y la duracin y en la capacidad de la denticin de resistir la tensin consecuente. Patolgica secuelas suelen ser ms localizados que son las de bruxismo.

Cheek y morderse los labios por lo general provoca una cicatrizacin excesiva de las superficies mucosas y, ocasionalmente, malposicin de los dientes involucrados. Localizado mala posicin puede, a su vez, dar lugar a interferencias oclusales funcionales y traumatismo oclusal asociado. Postura de la lengua es defectuosa o hbitos anormales de la lengua al tragar presentan un problema desconcertante, tanto para el paciente y el dentista. Este tipo de hbitos pueden ser endgenas o adquiridas y por lo general resulta en maloclusiones, tanto morfolgica y funcional. Debido a que las posturas anormales o excursiones de la lengua se realizan inconscientemente, que son difciles de superar. Si el hbito es un empuje lateral de la lengua, una mordida abierta posterior se desarrollar (Fig.5-23). Una generalizada mordida abierta anterior con una mala relacin oclusal de los dientes posteriores resultados de una interposicin lingual anterior durante la deglucin. Los pacientes con mordida abierta anterior tienen dificultades con la incisin, masticar correctamente, y tragar los alimentos. En un esfuerzo para realizar estas funciones normales, la tensin mucho se ejerce sobre los dientes posteriores pocos que quedan en occlusion.Para proteger los dientes posteriores, una relacin normal de resalte sobremordida de los dientes anteriores es importante porque permite desoclusin de los dientes posteriores durante lateral y movimiento de protrusin. Esta proteccin no es posible con una mordida abierta anterior, y todos los movimientos mandibulares, se reuni con deflectivos interferencias oclusales durante la masticacin. Para cerrar el espacio durante la deglucin, grandes presiones se ejercen sobre los dientes anteriores por la lengua y los msculos mentoniano, circumorales maseteros. Estos pacientes pueden presentar enfermedad periodontal alrededor de los dientes restantes en la oclusin de los dientes debido a que estos son sometidos a un estrs anormal. En general, el periodonto alrededor de los molares ms distales muestra signos de descomposicin en primer lugar. Los dientes que no estn en la oclusin puede evidenciar signos de una mayor retencin de placa y clculo, que tambin se traduce en alteraciones periodontales. Mordida abierta anterior causada por un hbito anormal de la lengua al tragar, no se debe confundir con sobremordidas causados por una artritis degenerativa de la articulacin temporomandibular (ATM). Una de las etapas de algunas formas de artritis degenerativa puede ser una remodelacin regresiva que da como resultado el acortamiento del cndilo. Estos resultados en el acortamiento de una mordida abierta anterior. Los dientes anteriores que no estn en contacto todava puede mostrar diferentes grados de desgaste, lo que indica que estaban en contacto funcional al mismo tiempo. Las radiografas de la ATM son necesarias para diferenciar entre los dos tipos de mordidas abiertas anteriores. Hbitos ocupacionales pueden requerir o permitir el uso de los dientes y la boca ya sea activa o pasivamente, y los efectos localizados comnmente el resultado de hbitos tales como la celebracin de las uas entre los dientes, morder hilo, y presionando las boquillas de instrumentos de viento musicales firmemente contra los labios. Hbitos Muy relacionado est sosteniendo una pipa entre los dientes por largos perodos, la apertura de las horquillas, morder lpices, y haciendo palanca tapas de botellas abiertas. Tales hbitos no siempre son fsicamente o inducida oclusal. Cualquier dao al periodonto normalmente se localiza. En ocasiones, estos hbitos, si se prolongan, pueden alterar la funcin oclusal y precipitar alteraciones oclusales ms que, a su vez, conducen a un traumatismo oclusal generalizada. A pesar de que estos hbitos no son tan comunes como el bruxismo, su reconocimiento es importante porque el tratamiento de los efectos, y no de la causa, los resultados en slo una mejora temporal. LA IMPORTANCIA DE PARAFUNCIN Fuerzas parafuncionales han sido destacados como los principales factores etiolgicos de traumatismo oclusal, el factor psquico y la desarmona oclusal han sido implicados como los factores de iniciacin necesarios en la mayora de los casos, para precipitar las parafunciones diversos, especialmente el bruxismo. La importancia relativa, sin embargo, de los dos factores de iniciacin vara. Por ejemplo, traumatismo oclusal puede ser el resultado de una tensin moderada psquica y la desarmona oclusal bruto o de graves perturbaciones psquicas, con slo leves o incluso no existen discrepancias oclusales. Por lo tanto, no se debe prescribir rgidamente las mismas medidas teraputicas para todos los pacientes que sufren de manifestaciones de traumatismo oclusal. La ayuda de un psiquiatra a veces es necesaria para superar el factor

psquico. En Algunos pacientes, la terapia psicolgica puede ser necesario mucho ms que la terapia oclusal compleja. La importancia de parafuncin se vuelve cada vez mayor en las bocas que ya muestran signos de prdida de hueso alveolar, como se encuentra en la enfermedad periodontal progresiva solos o en asociacin con ciertos trastornos metablicos, tales como la diabetes. Denticiones con moderada a severa prdida de soporte periodontal no adecuada puede resistirse a las fuerzas parafuncionales. Soporte alveolar se deteriora rpidamente, a menos adecuadas medidas teraputico importante, incluyendo colocacin de una frula y la eliminacin de los crteres de los huesos y los factores locales, se llevan a cabo. Aqu, las medidas periodontales prostticos, que pueden incluir estabilizacin a largo plazo por entablillado, son esenciales. El periodonto deben recibir una resistencia adicional a las fuerzas normales y parafuncionales. Esta resistencia es necesaria para la masticacin, el bien y el (a menudo ms importante) para la proteccin de la denticin de los daos resultantes de bruxismo continuo. Por lo tanto, una frecuencia que reconstruir una denticin de modo que el paciente puede moler o apretar de manera ms segura y masticar ms eficiente. Con demasiada frecuencia, la terapia periodontal termina con la eliminacin de las bolsas, lo que deja al paciente un invlido dental con muchos dientes que son sensibles y mviles y que tienen coronas clnicas de largo. Denticiones este tipo no puede funcionar correctamente y podra muy bien haber sido mucho ms cmodo y capaz de una mayor supervivencia si hubieran permanecido sin tratamiento (Figuras 5-24 y 5-30). Eliminacin de la bolsa no es la nica meta en periodoncia. Nuestro conocimiento de la terapia no debe ser tan estrecha que excluye los beneficios de otras disciplinas. Este tema se examina en la Seccin III del texto. OTROS FACTORES PREDISPONENTES Aunque lo ms importante, parafunciones y la placa microbiana no son factores que predisponen a l slo extrnsecos involucrados en el traumatismo oclusal. Existen otros factores que predisponen a esta enfermedad. Traumatismo oclusal no resulta, sin embargo, a menos que la capacidad de adaptacin o resistencia del periodonto es superada por el factor precipitante, que es la fuerza. En el bruxismo, la respuesta protectora del sistema neuromuscular a menudo se ve obstaculizada en serio, pero este efecto secundario por lo general no se produce con tejido no insulto iniciado por trastornos neuromusculares. Aqu, los reflejos protectores son normales, y por esta razn, los factores predisponentes se consideran menos significativo y son ms fcilmente eliminado o controlado. Ejemplos de factores predisponentes son la prdida de dientes, restauraciones defectuosas, la terapia periodontal, oclusal, o de ortodoncia, y disfuncin de la articulacin temporomandibular. Ciertas alteraciones intrnsecas anatmicas, tales como races cortas y afiladas, proporcionan una resistencia al estrs oclusal las y tambin predisponen al traumatismo oclusal. Prdida de los Dientes La prdida prematura de los dientes de las caries o accidente es comn y predispone a un traumatismo oclusal. Un ejemplo clsico es posterior mordedura de colapso como resultado de la prdida prematura del primer molar permanente. Se ha dicho que la prdida prematura del primer molar permanente es la causa de casi todos colapso posterior de la mordida. El tratamiento de este tipo de casos a menudo impuestos dentistas y los pacientes la capacidad de los medios y la paciencia. Sin embargo, es irnico que la secuela lamentable de prdida de dientes, por lo que universalmente entendida y predecible, no se puede prevenir con mayor frecuencia, especialmente desde que su prevencin es tan fcil. Con todas las modernas tcnicas de restauracin disponibles no hay razn para condenar a los primeros molares sumamente precarias. Si debe extraerse el dentista rpidamente deben preservar el espacio, ya sea por medio de un mantenedor de espacio, si el paciente es joven, o, preferiblemente, con un puente fijo, si lo permite la edad del paciente. Esto evitar la deriva y el cierre de espacios que lleva a la mordida posterior colapso. Los efectos de la prdida de dientes no siempre se limita a la vecindad inmediata de la prdida. Los cambios tienen lugar con frecuencia a cierta distancia de los dientes perdidos. Ejemplos clsicos son los cambios oclusales de la prdida del primer molar inferior permanente, incluyendo la inclinacin mesial y lingual de los molares de aproximacin y la extrusin de la oposicin del

primer molar superior, que da lugar a discrepancias marginal de cresta y las relaciones inadecuadas o abierto de contacto de muchos posterior los dientes (fig. 5-25). Este resultado, a su vez, contribuye a la impactacin de alimentos, la caries interdentales, y las discrepancias oclusales funcionales. Las discrepancias a menudo causan un aumento de la oclusin de diapositivas con relacin a oclusin cntrica, los dientes anteriores se golpean entre s con mayor fuerza durante la masticacin. Esta falta de armona funcional, hace que los dientes anteriores a la deriva hacia vestibular, lo que resulta en una relacin abierta, el contacto del segmento anterior. La siguiente fase por lo general es ms colapso de mordida y la prdida de hueso alveolar. Otro ejemplo es la extrusin de una oposicin tercer molar inferior (Fig. 5-26), que se traduce en una condicin clsicamente descrito por Thielemann. Estados Diagonal Thielemann de la ley que si una interferencia, como un diente extruido o con punta o de terceros molares aletas gingivales, restringe el movimiento de deslizamiento funcional de la mandbula, la extrusin de los dientes anteriores se producir, ya menudo la enfermedad periodontal se desarrollar en el regin anterior diagonalmente opuesta a la interferencia. ODONTOLOGA RESTAURADORA DEFECTUOSA Odontologa restauradora defectuosa normalmente es un factor que predispone a un traumatismo oclusal aguda. El traumatismo puede ser transitorio si el diente o los dientes pueden desplazarse o girar en una relacin oclusal armoniosa, si no, la situacin traumtica puede convertirse en crnica. Por lo tanto, los principios de buena oclusin funcional se debe seguir durante los procedimientos de restauracin. Tales errores como undercarving (fig. 5-27) o la anatoma oclusal overcarving (ver fig. 5-20 y 1721) o la falta de restaurar los contactos proximales puede resultar en el cambio progresivo en detrimento oclusal. Un diente con un relleno de alta puede llegar a ser tan dolorosa que el paciente se ve obligado a adquirir una relacin diferente de la mandbula con el maxilar para evitar que el diente mal restaurada. Este cambio a menudo pone a muchos otros dientes en una relacin funcional traumtica tambin puede conducir a la disfuncin de la articulacin temporomandibular. Ms de la talla de la anatoma oclusal para eliminar centradas en las reas de espera es un grave error, ya que tal procedimiento puede permitir que los dientes en erupcin en una nueva relacin oclusal que puede ser traumtico para el periodonto durante los movimientos funcionales o parafuncionales excursivos de la mandbula (vase la Fig. 17 -18). CIRUGA PERIODONTAL IMPRUDENTE Cuando la enfermedad periodontal es complicado por intra-alveolar defectos o aberraciones anatmicas seas, como la exostosis o torus, reseccin sea ha sido reconocida como un recurso efectivo. Como con cualquier procedimiento de reseccin quirrgica, un precio debe ser pagado. En este caso, una mayor prdida de hueso alveolar de soporte a menudo se concomitante con la eliminacin de crteres de hueso y los resultados en una disminucin de soporte alveolar total. La prdida de soporte alveolar causada por la enfermedad periodontal o de los procedimientos de correccin puede agravar seriamente la traumatismo oclusal. Por lo tanto, en muchos casos graves, el valor de la eliminacin de las bolsas por medio de reseccin sea deben ser sopesados cuidadosamente frente a esta disminucin de la ayuda. En tales circunstancias, las fuerzas funcionales con anterioridad dentro de un rango fisiolgico puede llegar a ser excesiva, y recibido a ruptura irreversible puede ocurrir (fig. 5-24). Medidas alternativas teraputicas deben ser evaluados cuidadosamente. Si la eliminacin total de bolsillo es imperativo en denticiones gravemente implicados, el paciente debe ser informado de que la terapia, que incluye la reseccin sea tradicional, puede avergonzar soporte alveolar total a tal punto que complejo y costoso a largo plazo ferulizacin ser necesario. Debido a que muchos pacientes no pueden permitirse el gasto, un tratamiento que consiste en el compromiso del legrado regular y definitivo, alisado radicular y orales los procedimientos fisioteraputicos debe ser sustituida. Si, sin embargo, la prdida de hueso es aislado, tal como en la figura 5-28B erupcin, pasiva o forzada de la diente afectado puede ser el tratamiento preferido. Este procedimiento puede eliminar el defecto seo completamente o, al menos, puede proporcionar una base desde la que

los procedimientos quirrgicos puede crear una arquitectura sea positiva sin comprometer los dientes adyacentes (fig. 5-29). Si la reseccin sea predisponen al traumatismo oclusal depende de varios factores. Los ms importantes son la cantidad y la ubicacin de la prdida de hueso alrededor del diente antes de la intervencin quirrgica (fig. 5-28). Uno debe relacionar el grado de prdida de la movilidad del diente y, a continuacin debe determinar si la movilidad es principalmente el resultado de una fuerza excesiva o es causada principalmente por la prdida sea excesiva. Entre los factores intrnsecos que predisponen a tener en cuenta son el tamao, forma, nmero y posicin de las races en relacin con el proceso alveolar. Por ejemplo, un primer molar superior que tiene races largas y divergentes y que no demuestra la movilidad puede soportar la extraccin del hueso mucho ms apoyo cuando la eliminacin de un defecto intraseo que puede uno a corto, delgado, o de las races estrechamente agrupados. A pesar de eliminacin de la bolsa, el hueso restante alrededor corto, delgadas, o cnica races se seguir reabsorbido si los patrones de movilidad de estos dientes son principalmente atribuible a la prdida de hueso de soporte. La reseccin sea en estos casos, puede causar que los dientes volcar, provocando as un traumatismo oclusal severo. Con frecuencia, sera mejor ya sea para mantener los defectos seos con tratamiento conservador o para extraer los dientes si ponen en peligro los dientes adyacentes en menor medida. Cuando la afectacin sea severa se localiza en uno o pocos dientes, extraccin selectiva de estos dientes es a menudo la mejor eleccin de la terapia. No siempre es posible ni recomendable ni siquiera para salvar todos los dientes en boca de todos. Nuestro deber es, sin embargo, para salvar a la boca, y si la extraccin de algunos dientes gravemente implicados permite que este objetivo que debe cumplir, la extraccin debe hacerse. La preservacin de dientes groseramente implicados requiere la eliminacin bruto de hueso alveolar soporte de los dientes adyacentes (fig.5-30). Inevitablemente, esta prdida de los resultados de los tejidos y el apoyo en aumento de la sensibilidad, dificultad en las medidas de higiene oral, y, lo ms importante, una mayor movilidad, mientras que la extraccin conserva el apoyo de los dientes pilares adyacentes potenciales. AJUSTE OCLUSAL DEFECTUOSO Irnicamente, como medida teraputica para corregir la oclusin funcional errnea puede dar lugar a un mayor agravamiento si se utiliza de manera indiscriminada. La mayora de las reglas para el ajuste oclusal son flexibles, pero hay unos cuantos principios inviolables. Los procedimientos de ajuste oclusal que resulta en relacin de contacto oclusal con fuerzas no dirige axialmente causar un trauma mayor. Este resultado se revisa en el captulo 17. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) DISFUNCIN Algunas formas de afliccin ATM puede resultar de menores discrepancias oclusales funcionales, junto con los hbitos psiconeurticos, as como de las principales relaciones disfuncionales oclusales solos. A menudo, los pacientes desviaciones mandibulares que demuestran que el resultado de extraas relaciones oclusales. Antes de cualquier ajuste oclusal, se debe determinar qu parte de la relacin oclusal defectuoso es causado por la desviacin mandibular resultante de mioespasmo o edema relacionado con una capsulitis posterior. La correccin oclusal no se debe hacer durante las fases agudas de la disfuncin de la articulacin temporomandibular. El mioespasmo y la inflamacin debe ser aliviado primero, y si no lo son, la relacin oclusal puede ser "corregido" desde una posicin de relacin cntrica incorrecta. En consecuencia, despus de que se desplomen los espasmos, la destruccin permanente de las relaciones oclusales normales para el paciente antes de la disfuncin de la articulacin temporomandibular se hara evidente. Esta destruccin podra resultar en una disfuncin oclusal generalizada. Otras formas de disfuncin de la ATM implican ruido, salto, y otros sonidos que indican que la articulacin no es, lo normal. Estas anormalidades intra-articulares que implican el menisco se denominan colectivamente trastornos internos. Tales trastornos tienen ciertas fases y variaciones. Figura 5-31 ilustra la ptima cndilo-menisco-fosas relacin en la posicin de relacin cntrica. En las fases iniciales de la disfuncin alteracin del menisco, la radiografa transcraneal demuestran que el cndilo se desplaza hacia atrs. En las fases intermedio que, el cndilo se desplaza ms por arriba, y en las fases finales, que se acercan a la artritis

degenerativa, el cndilo puede parecer que est desplazado hacia delante. La primera fase por lo general est acompaado por clic recproca y / o un candado cerrado agudo, durante el cual las hojas de menisco de la sala-y no regresa cuando la boca est cerca (figuras 5-32 y 5-3). Aproximadamente el 35% de los pacientes con disfuncin de la cada del menisco desarreglo en esta categora. Muchos pacientes con trastornos internos tienen bloqueos crnicos (Figs. 5-34 y 5-35) o la artritis degenerativa. Los pacientes con trastornos de la no siempre son los candidatos a los mtodos convencionales de ajuste oclusal por desgaste selectivo o la restauracin de lo que se piensa que es una posicin de relacin cntrica. Por lo general, el cndilo ya se encuentra demasiado lejos posteriormente con relacin a la eminencia. Antes de cualquier tratamiento, hay que tratar de ser el compaero de recapturar el menisco. Algunos autores han sealado que este intento se puede hacer en slo un 30% de los pacientes y por lo general es ms exitosa en pacientes ms jvenes con principios de reciprocidad clic grado. Este objetivo se logra mediante la manipulacin de la mandbula para recuperar el menisco y mediante el uso de un aparato de recolocacin anterior de que dirige la mandbula en una posicin avanzada y abierta con el menisco en su lugar (ver fig. 5-33D). Si el menisco se ha desplazado por completo (Figuras 5-34 y 5-35), la manipulacin puede no reubicacin de archivo, y una tcnica quirrgica para recuperar el menisco puede ser considerado. Despus de las posiciones oclusales adecuadas se ha logrado y el menisco se ha estabilizado, una combinacin de ajuste oclusal, ortodoncia y terapia de restauracin puede ser necesario para completar el tratamiento (Fig. 5-36 de la A a H). An as, un mayor deterioro de las articulaciones o el desplazamiento anterior del menisco puede volver a ocurrir.