Artculo original

Indicaciones de hepatectoma en lesin biliar iatrgena

Mercado MA,1 Snchez N,1 Ramrez-del Val F,1 Cern RC,1 Urencio JM,1 Domnguez I.1
1Departamento de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, D. F. Correspondencia: Miguel ngel Mercado. Departamento de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, C.P. 14000. Mxico, D. F. Telfono: (55) 5573-9321, fax: (55) 5573-9321. Correo electrnico: mercadiazma@yahoo.com

Resumen

Antecedentes: La mejor manera de reconstruir la va biliar es la hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux (HYA-YR). Un pequeo grupo de pacientes en quienes se realiz una anastomosis bilioentrica y se comprob su funcionalidad y permeabilidad contina desarrollando colangitis sin ictericia. Objetivo: Informar la experiencia con este subgrupo de pacientes. Pacientes y mtodos: Se trat a 355 pacientes a causa de lesiones iatrgenas de la va biliar por medio de una HYA-YR. Se revisaron los expedientes de aqullos a los que se diagnostic colangitis segmentaria que comprometa un solo lbulo heptico. La colangitis segmentaria con abscesos intrahepticos refractaria a tratamiento percutneo se visualiz por TAC, colangiografa retrgrada o colangiografa percutnea. Resultados: Se encontr a 10 pacientes con colangitis segmentaria entre los 355 casos. Ocho de ellos se sometieron a hepatectoma derecha y en dos se practic una hepatectoma izquierda. En todos los casos la anastomosis se deshizo durante la reintervencin, lo que permiti corroborar la existencia de una anastomosis amplia y permeable. Un paciente falleci (mortalidad, 8%) a causa de cirrosis heptica. En el resto, la colangitis se resolvi de manera satisfactoria.

Abstract

Background: The most efficient surgical procedure to treat bile duct injuries is a Roux en Y hepatoyeyunoanastomosis (RY-HYA). A small group of patients who have undergone a RY-HTA develop cholangitis without jaundice, with proven permeability of the anastomosis. Objective: To describe our experience in this subgroup of patients. Patients and methods: 355 patients received surgical treatment for BDI with a RY-HYA. Medical charts of patients diagnosed with segmentary cholangitis involving a single hepatic lobe were reviewed. Segmentary cholangitis with intra-hepatic abscess was diagnosed through computer tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography or by percutaneous transhepatic cholangiography. Results: We found 10 patients with segmentary cholangitis within the 355 cases in our series. Eight of them received treatment with a right hepatectomy and two of them with a left hepatectomy. In every patient, the hepatoyeyunoanastomosis was dismantled during the reoperation, corroborating the presence of a wide and permeable anastomosis. Surgical exploration was conducted through the hepatic ducts. After the affected lobe hepatectomy a new hepatoyeyunoanastomosis

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Conclusiones: Tres por ciento de los pacientes requiri una hepatectoma mayor para la resolucin de la colangitis persistente a pesar de la presencia de una anastomosis bilioentrica funcional. Debe sospecharse colangitis segmentaria en los individuos con bilirrubina directa normal, alteracin de las pruebas funcionales hepticas y datos clnicos de colangitis. Palabras clave: hepatectoma, lesin de vas biliares, colangitis, hgado, ciruga, Mxico.

was performed. Out of the 10 patients one died (mortality 10%) due to hepatic cirrhosis. In the rest of the group a satisfactory resolution of the segmentary cholangitis was observed. Conclusions: In our series, 3% of the patients required a mayor hepatectomy for the persistent cholangitis to resolve, despite the presence of a functional bilioenteric anastomosis. Segmentary cholangitis must be suspected in patients with normal levels of direct bilirubin and abnormal liver function tests with clinical manifestations of cholangitis. Key word: hepatectomy, biliary injuries, cholangitis, liver, surgery, Mexico.

Las lesiones complejas de la va biliar, definidas como aquellas que afectan una gran superficie circunferencial de la va biliar y requieren una anastomosis bilioentrica como tratamiento, a menudo se acompaan de lesiones vasculares. Se ha demostrado que entre ms alta sea la lesin, mayor es la posibilidad de que se afecte una rama de la arteria heptica, en especial la derecha.1 El patrn y tipo de las lesiones ocasionadas durante la colecistectoma laparoscpica han permanecido constantes durante los ltimos 20 aos.2 La reconstruccin del tracto biliar se ha perfeccionado y ahora la mayora de los grupos recomienda la hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux (HAY-YR) despus de clasificar de manera adecuada la lesin.3,4 Esta operacin ofrece buenos resultados, con mejor calidad de vida y rehabilitacin completa en ms de 90% de los pacientes cuando se realiza en centros hospitalarios especializados.5 La hepatectoma concomitante (sectorial) se practica en raras ocasiones en este tipo de pacientes y est indicada en aqullos con una lesin catastrfica, con lesin portal mayor o arterial, o ambas. La posibilidad de efectuar una hepatectoma contra la opcin de ligar los conductos se presenta en casos en los que los conductos segmentarios son demasiado pequeos y en los que la probabilidad de fracaso de la anastomosis es alta. La mayora de las series de

Introduccin

reconstruccin de vas biliares publicadas no menciona la probabilidad de hepatectoma relacionada con lesin de vas biliares; se informan casos aislados, algunos despus de trasplante heptico, por problemas asociados con lesiones biliares isqumicas, lesin arterial no detectada, revascularizacin vascular incompleta o lesin preservada, o ambas.6-9 El objetivo del presente trabajo es informar la experiencia con este subgrupo de pacientes.

Pacientes y mtodos

Trescientos cincuenta y cinco individuos con lesiones de va biliar recibieron tratamiento en la institucin de los autores en un periodo de 15 aos (1990-2005). Se excluy del anlisis a los que presentaban fugas vesiculares o del conducto cstico mnimas. Los pacientes referidos a esa institucin con lesin biliar sospechada o confirmada fueron evaluados de acuerdo con su condicin general y tiempo evolutivo de la lesin. Quienes tenan sepsis secundaria a colangitis o colecciones intraabdominales, o ambas, as como aquellos que presentaban fstulas intestinales y desequilibrio hidroelectroltico se manejaron en forma conservadora con la finalidad de mejorar sus condiciones generales. Se practic drenaje percutneo tanto de los conductos como de las colecciones intraabdominales cuando se consider necesario. Se

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realizaron algunas laparotomas, sobre todo para drenar colecciones en los pacientes en los que la va percutnea no fue posible.

Protocolo de estudio

Tras su estabilizacin, los pacientes se sometieron a exmenes de rutina, se delimit la anatoma del rbol biliar y se clasific el tipo de lesin. Los estables que fueron referidos tras varias semanas o meses de la lesin tambin se sometieron al protocolo. Quienes se encontraban estables y presentaban dilatacin de los conductos intrahepticos y extrahepticos podan someterse al procedimiento quirrgico sin estudios ulteriores. Se efectu colangiografa endoscpica (CE) en casi todos los individuos referidos despus de varios das de la lesin. En pacientes con lesiones de conductos pequeos en quienes se demostr continuidad con el sistema biliar, se coloc una endoprtesis por va endoscpica. La interrupcin completa de la va biliar y las fugas mayores se manejaron por medios quirrgicos. En estos casos se intent delimitar la anatoma del sistema biliar intraheptico por medio de colangiorresonancia magntica. Algunos casos requirieron colangiografa percutnea transheptica para identificar la anatoma y establecer un drenaje del rbol biliar al mismo tiempo. El grupo de los autores no coloca drenajes percutneos en forma rutinaria en todos los casos. La operacin se practic cuando el paciente se encontraba estable, sin sepsis y despus de delimitar la anatoma del sistema biliar y catalogar la lesin con base en la clasificacin de Strasberg. La intervencin quirrgica se program para reparacin temprana o tarda de acuerdo con el estado individual de cada paciente. Tambin se sometieron a reparacin tarda los pacientes en quienes se demostr una fstula intestinal y aquellos que presentaban defectos de la pared abdominal. No se practic angiografa sistemtica con la finalidad de documentar lesin arterial. Cuando el paciente ingres con drenajes subhepticos, se realiz fistulografa para demostrar fstulas intestinales y evaluar el llenado del rbol biliar. La resonancia magntica nuclear permiti identificar la mayor parte de los componentes de dicho rbol.

Tcnica quirrgica para reconstruccin de la va biliar

La diseccin del asa yeyunal se efecta una vez que todas las adherencias del cuadrante superior

derecho se liberan, si se realiz en un intento de reparacin previa. Para la correcta diseccin de la placa hiliar es necesario evitar la interrupcin de las ramas arteriales tanto como sea posible. No se hace ningn esfuerzo para disecar por completo la vasculatura arterial del hgado. La placa hiliar se secciona y el hilio se retrae en direccin caudal. Cuando se observa la fuga, se pasan con sumo cuidado dilatadores biliares y se lleva a cabo la diseccin para identificar los conductos principales. Si se encuentran ambos conductos y la confluencia est preservada, se pasa el dilatador para identificar los conductos derechos anterior y posterior; tambin se explora el conducto izquierdo. Se corta la cara anterior del conducto biliar comn y se extiende la diseccin en direccin al conducto biliar izquierdo. El sangrado de pequeas arterias se controla con puntos separados de monofilamento absorbible 5-0. La abertura de la cara anterior de la va permite visualizar la confluencia de los conductos (carina) y, una vez ms, se exploran. Se contina la seccin longitudinal anterior hacia el conducto izquierdo, el cual se abre con tanta amplitud como sea posible. Si la confluencia es baja, no se efecta ninguna maniobra ulterior para realizar una anastomosis de alta calidad. La diseccin de los conductos no se logra con facilidad cuando la bifurcacin est perdida, con los conductos izquierdo y derecho aislados, y/o la confluencia est preservada pero se encuentra muy alta y en la profundidad del hgado. En algunas circunstancias se hallan conductos adecuados slo despus de resecar parcialmente la base del segmento IV. La reseccin heptica de la base del segmento IV se realiza cuando el hgado se encuentra sobre los conductos, lo que permite una adecuada exposicin del conducto izquierdo. Si la confluencia no est preservada en el mismo plano coronal, la diseccin se dirige hacia el lecho vesicular para exponer el conducto derecho. La reseccin del parnquima heptico de los segmentos IV y V permite identificar el conducto derecho, segn lo describi Strasberg.10,11 Es posible que la reseccin heptica a este nivel produzca sangrado venoso, el cual puede controlarse con facilidad mediante compresin temporal, electrocoagulacin, cauterio con argn o celulosa deshidratada. Para obtener la exposicin completa de la confluencia biliar o el conducto heptico derecho e izquierdo aislados puede resecarse

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Figura 1. Tomografa computarizada de un paciente con lesin de va biliar y arteria heptica derecha en la que se evidencian mltiples abscesos colangticos en el lbulo derecho del hgado.

el parnquima heptico. Aun cuando se obtiene una adecuada exposicin, el parnquima heptico debe resecarse para permitir la ubicacin correcta del asa yeyunal, con objeto de que la liberacin de los retractores no cause compresin externa sobre el yeyuno. Aunque en algunos casos puede ser difcil encontrar el conducto derecho, la va de acceso anterior de Strasberg es muy til para este fin. Si se fracasa en encontrarlo, puede considerarse la reseccin de los segmentos hepticos IV y V.12 El hallazgo de conductos sanos permite completar la anastomosis, la cual es amplia y libre de tensin; esto se logra con puntos evertidos de monofilamento absorbible 5-0. Si se encuentran conductos aislados y la distancia entre ellos es apropiada (menos de 1 cm), puede construirse una nueva confluencia mediante la colocacin de puntos evertidos y la anastomosis de los bordes medial y lateral de los conductos derecho e izquierdo; la anastomosis bilioentrica se realiza en toda la circunferencia de la nueva confluencia. Si la distancia entre ambos conductos es mayor de 1 cm, se efectan dos anastomosis por separado. Frente a esta situacin, en ocasiones se coloca una frula transanastomtica temporal en el lado derecho.

Las frulas no se utilizan de manera sistemtica, sino slo en caso de que los calibres sean mnimos (menores de 4 mm) o los conductos no se encuentren sanos,13 circunstancias en la que se usa una frula transanastomtica. Puesto que la anastomosis mucomucosa es difcil de lograr, la tendencia se dirige a realizar una portoenterostoma sobre la prtesis para permitir el drenaje de bilis hacia la luz intestinal.14 Se revisaron los datos de los pacientes a los que se someti a hepatectoma, la cual se consider en los casos en que los conductos ipsolaterales se encontraron inadecuados pero derivados y cuya obstruccin producira colangitis segmentaria. La hepatectoma se llev a cabo con ligadura selectiva de arteria heptica y vena porta ipsolateral, transeccin del parnquima y ligadura de la vena supraheptica. La anastomosis hepatoyeyunal se practic con la tcnica descrita en el conducto remanente. En todos los casos y despus de una evaluacin radiolgica cuidadosa (Figuras 1 y 2), se determin la necesidad de reseccin heptica de acuerdo con los siguientes criterios: a) presencia de colangitis refractaria a tratamiento mdico con dilatacin ductal

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Figura 2. Colangiografa percutnea que demuestra dilatacin de la va biliar y abscesos colangticos.

segmentaria y/o abscesos colangticos, b) falla en la resolucin mediante manejo radiolgico, c) falla transoperatoria para obtener un conducto adecuado para construir la anastomosis.

Resultados

intrahospitalaria, resultado de las biopsias transoperatorias, complicaciones posquirrgicas, presencia de abscesos o atrofia y estado actual. En todos los casos se utilizaron drenajes posquirrgicos y no se produjeron complicaciones intraoperatorias.

Diez de 355 pacientes en los que se efectu reconstruccin de la va biliar se sometieron a hepatectoma segmentaria mayor; se realizaron ocho hepatectomas derechas y dos izquierdas. En todos los casos, antes de retirar el lbulo afectado se deshizo la anastomosis y se exploraron los conductos principales. La decisin de proceder a una hepatectoma mayor se tom antes de la intervencin quirrgica con base en la afeccin lobular heptica unilateral asociada con colangitis y abscesos hepticos refractarios a tratamiento mdico o radiolgico, o ambos. Slo muri un paciente con cirrosis heptica, en quien se intent revisar la anastomosis, con la decisin intraoperatoria de resecar el lbulo heptico basada en el hallazgo de un conducto izquierdo con calibre muy reducido, paredes muy delgadas y relacionado con colangitis. El paciente falleci a causa de insuficiencia heptica y multiorgnica 30 das despus de la intervencin. Los nueve casos restantes, sin cirrosis, tuvieron una resolucin sin complicaciones o colangitis. El seguimiento promedio fue de 49 meses. En las Tablas 1, 2 y 3 se desglosan aspectos especficos de cada paciente, como tiempo quirrgico, estancia

Discusin

Las lesiones complejas de la va biliar a menudo se relacionan con lesiones vasculares de los conductos biliares. No slo se documentan lesiones vasculares mayores en el rea de la arteria heptica derecha, de las que se registra un incremento en su incidencia y se relacionan con la altura de la lesin, sino tambin lesiones isqumicas secundarias a desvascularizacin del conducto. Las lesiones vasculares de la microcirculacin pueden observarse en la mayora de los pacientes con grandes prdidas de la extensin del conducto. Ambos tipos de lesiones pueden producir estenosis intraheptica. La tasa de falla posreconstruccin es amplia y los criterios de definicin pueden variar de un centro de referencia a otro. Los buenos resultados a largo plazo en condiciones ideales se definen como ausencia de sntomas acompaada de pruebas de funcionamiento heptico sin alteraciones y ausencia de colangitis. Lillemoe propuso un sistema de evaluacin para definir la resolucin: buena, alivio de la obstruccin y episodios de colangitis; mala, lo contrario.15

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Tabla 1. Caractersticas perioperatorias de los pacientes que se sometieron a hepatectoma segmentaria mayor
Tiempo quirr- Das de estancia intrahosgico pitalaria 4.5 5.0 6.0 5.3 6 5.0 4.0 4.5 4.5 6 16 . 8 10 41 30 6 27 14 7 Complicaciones intraoperatorias Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Isquemia caliente durante la hepatectoma No No No No No No No No No No

Registro Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 Pt 5 Pt 6 Pt 7 Pt 8 Pt 9 Pt 10

Gnero M F F M M M F F F F

Drenaje posoperatorio S S S S S S S S S S

Tabla 2. Enfermedades hepticas asociadas y estado posterior a la derivacin biliodigestiva de los pacientes en los que se realiz hepatectoma segmentaria mayor

Registro Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 Pt 5 Pt 6 Pt 7 Pt 8 Pt 9 Pt 10

Abscesos S S No S No No No No No S

Colangitis S S S No S No S No No S

Atrofia No No No No No No No No No S

Cirrosis No No No No No Child B No No No No

Estado posterior de la derivacin biliodigestiva Asintomtico Asintomtico Asintomtico Asintomtico Asintomtico Muerte por insuficiencia orgnica mltiple Asintomtico Colangitis de repeticin Asintomtico Asintomtico

Algunos pacientes desarrollan colangitis durante el posoperatorio; stos deben valorarse con cuidado y someterse a estudios de imagen y laboratorio completos. Puede observarse colangitis en casos de obstruccin segmentaria, sectorial o total. En las dos primeras situaciones, los pacientes tienen concentraciones normales de bilirrubina, pero incremento de los valores de transaminasas y/o fosfatasa alcalina; en estos casos, la anastomosis tiene un estado funcional adecuado. En la tercera posibilidad se presenta ictericia. En la actualidad, la colangiorresonancia es el mtodo de eleccin para evaluar el rbol biliar y

el estado de la anastomosis. Ante la duda, est indicada la colangiografa percutnea.16 En algunas circunstancias, el ultrasonido demuestra dilatacin segmentaria de un conducto sectorial. Es necesario que un radilogo intervencionista realice una evaluacin en el contexto de un grupo multidisciplinario con la finalidad de determinar si es posible dilatar la anastomosis y/o un conducto estenosado.17 La tomografa computarizada o la colangiorresonancia suelen ofrecer una evaluacin adecuada del estado del rbol biliar que permite tomar una decisin multidisciplinaria. Tambin es importante valorar el estado y la magnitud del

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Tabla 3. Anlisis histopatolgico de la biopsia heptica de los pacientes en quienes se practic hepatectoma segmentaria mayor Registro Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 Pt 5 Pt 6 Pt 7 Pt 8 Pt 9 Pt 10 Biopsia No se tom muestra de biopsia No se tom muestra de biopsia Cambios regenerativos, esteatosis macrovesicular Inflamacin aguda y crnica, y colangitis Colangitis aguda y crnica, y colestasis hepatocelular No se tom muestra de biopsia Colestasis intracitoplasmtica y esteatosis macrovesicular grado I No se tom muestra de biopsia No se tom muestra de biopsia Alteraciones inespecficas secundarias a obstruccin de vas biliares extrahepticas

parnquima comprometido. Por lo general, los episodios repetidos de colangitis promueven el desarrollo de atrofia e involucin (debido a cirrosis biliar secundaria) del parnquima obstruido. En algunos casos de colangitis leve, es factible esperar que el segmento se consuma. Cuando los episodios de colangitis son frecuentes y graves, el radilogo es incapaz de lograr el drenaje completo del segmento heptico afectado; en estos pacientes est indicada la hepatectoma. La indicacin de hepatectoma es cuestionable cuando se trata de un conducto sectorial pequeo (<2 mm), en el que la probabilidad de falla de la anastomosis es alta. Algunos cirujanos proponen la ligadura del conducto y otros su anastomosis aislada con una frula transanastomtica. El tratamiento de las lesiones en el conducto posterior derecho (clasificacin B y C de Strasberg) es difcil. Esta lesin es consecuencia de la confluencia extraheptica de los conductos anterior y posterior o de la desembocadura del conducto cstico al conducto posterior derecho. En esta circunstancia, el cirujano fracasa en identificar el conducto y confunde el conducto cstico. El cstico es corto y se realiza la diseccin equvoca de un falso tringulo de Calot, conformado por el conducto heptico comn, el conducto derecho anterior y el conducto posterior derecho confundido con el conducto cstico. La colangiografa

transoperatoria demuestra los conductos izquierdo y derecho anterior, y lleva al cirujano a la falsa conclusin de que preserv los conductos izquierdo y derecho. Tanto radilogos como cirujanos experimentados pueden identificar el defecto de llenado como el conducto posterior derecho. Tras la identificacin del conducto derecho, pueden presentarse diversos escenarios: Ligar el conducto, lo que produce dolor posoperatorio e incrementa los valores de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina con bilirrubinas normales. La cirrosis biliar secundaria con atrofia subsecuente del sector heptico ocurre semanas ms tarde acompaada de hipertrofia compensadora del parnquima restante. Ligadura con fistulizacin subsecuente, lo que conlleva incremento de la presin endoluminal del conducto con isquemia del mismo en el sitio donde se coloca el clip o sutura y se fuga biliar secundaria. Entonces se forma un biloma, que puede ocasionar una fstula externa despus del drenado. En algunos casos la fstula se seca, lo cual coloca al paciente en el escenario A. No identificar la lesin, con la consecuente formacin de biloma, drenaje y fistulizacin externa. Si el cirujano deja un drenaje durante la operacin, la fstula biliar se detecta algunas horas despus; por lo general la fstula tiene un gasto medio menor de 300 ml. La fistulografa demuestra llenado

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del conducto anterior derecho. En esta situacin, el paciente pasa al escenario B. Identificacin transoperatoria de la lesin, lo que obliga al cirujano a decidir entre ligarlo o realizar una anastomosis bilioentrica. La anastomosis bilioentrica es difcil porque, aun cuando no hay reaccin inflamatoria, el conducto es pequeo y con paredes muy delgadas. Bajo esta circunstancia, puede colocarse una frula, con el riesgo de fracaso subsecuente al retirarla. En este tipo de lesin se considera la hepatectoma, que por lo regular es pequea, bien tolerada y tiene una baja morbilidad asociada. Para una lesin de Strasberg E debe considerarse una hepatectoma parcial concomitante a la anastomosis bilioentrica. Algunos pacientes experimentan dolor posoperatorio (que se trata con analgsicos convencionales) y otros desarrollan colangitis de gravedad variable si la bilis est colonizada. Resulta difcil predecir a qu escenario se enfrentar el cirujano. Aunque la anastomosis en conductos pequeos tiene un alto ndice de fracaso, algunos grupos experimentados informan xitos; en estos casos la hepatectoma es bien tolerada y se observan buenos resultados a largo plazo. La hepatectoma est indicada cuando la lesin a la arteria heptica derecha produce estenosis segmentaria de los conductos intrahepticos, con abscesos y colangitis subsecuentes. Este tipo de colangitis con abscesos hepticos secundarios es refractaria al tratamiento mdico, a la colocacin de frulas percutneas o drenaje y a una anastomosis bilioentrica adecuada.

crnica de largo plazo, relacionada o no con obstruccin biliar y sobrepuesta o concomitante a otras alteraciones (esteatohepatitis de largo plazo, infeccin viral, abuso de alcohol, etc.), y complicada con hipertensin portal, es mejor realizar trasplante heptico, aunque slo una pequea minora de pacientes con reconstruccin de la va biliar necesita un trasplante de esta naturaleza. Referencias
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10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Conclusin

La hepatectoma debe considerarse en las situaciones en las que un conducto sectorial (Strasberg B, C y E) no puede anastomosarse al yeyuno. Slo 3% de los pacientes en los que la reconstruccin es planeada necesita una hepatectoma. Es importante subrayar que si el individuo padece una hepatopata

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