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EMBOLIA PULMONAR E INFARTO PULMONAR Un mbolo es, por lo general, un cogulo sanguneo (trombo), pero puede tambin ser

mbolos grasos, de lquido amnitico, de mdula sea, un fragmento de tumor o una burbuja de aire que se desplaza a travs del flujo sanguneo hasta obstruir un vaso sanguneo !a embolia pulmonar es la obstruccin repentina de una arteria pulmonar causada por un mbolo "n general, las arterias no obstruidas pueden enviar suficiente sangre a la zona afectada del pulmn para impedir la muerte del tejido #in embargo, en caso de obstruccin de los grandes vasos sanguneos o cuando se padece una enfermedad pulmonar pree$istente, puede ser insuficiente el volumen de sangre aportado para evitar la muerte del tejido, lo que puede ocurrir en el %& por ciento de las personas con embolia pulmonar' es la situacin conocida como infarto pulmonar "l da(o se reduce al mnimo cuando el organismo deshace rpidamente los peque(os cogulos !os grandes tardan ms tiempo en desintegrarse ) por tanto la lesin ser ma)or *e ah que los cogulos grandes puedan causar muerte s+bita Etiologa/epidemiologa: #eg+n clculos conservadores, el n+mero de fallecimientos por embolia pulmonar en "stados Unidos es de ,& &&& a %&& &&& por a(o Una proporcin significativa de los pacientes con enfermedad terminal no son sometidos a autopsia, ) un gran porcentaje de esa muertes se deben a embolia pulmonar !a frecuencia de embolia pulmonar fatal en la ciruga electiva es del &,-., en tanto que los pacientes sometidos a ciruga de urgencia por traumatismo de cadera pueden presentar una tasa de mortalidad del %/0. *esarrollan embolia pulmonar el %&/0&. de los pacientes con 123 4ncluso en enfermos sin factores de riesgo evidentes, la investigacin ha demostrado que se produce 123 en alrededor del %&. de los casos, con una incidencia de embolia pulmonar del %. "n un paciente con tres o ms factores de riesgo conocidos de 123, la frecuencia aumenta hasta el ,&. para la 123 ) hasta el -. para el "3 !os signos clnicos de 123 no indican necesariamente el desarrollo de "3

ETIOPATOGENIA: PULMONAR5

FACTORES

DE

RIESGO

PARA

EMBOLISMO

TROMB TICOS5 6actores de riesgo genticos5 7 *eficiencia de 71 8 9 *eficiencia de 3rotena : : *eficiencia de protena # *isfibrinogenemia " 1rastornos en la activacin del plasmingeno 6actores de riesgo adquiridos5 1rombosis venosa profunda (123) 1romboflebitis (planta del pie ) pierna) 6lebotrombosis5 4nsuficiencia venosa valvular de miembros inferiores (varices) 7nticoagulante l+pico #ndrome nefrtico ;emoglobinuria paro$stica nocturna :ncer (principalmente cncer gstrico invasor) "dad avanzada "strgeno terapia #epsis 4mmobilizacin prolongada en cama 7popleja 3olicitemia vera "nfermedad inflamatoria intestinal <besidad *iabetes "mbarazo =uemaduras e$tensas 3ericarditis constrictiva 4nsuficiencia cardaca congestiva con estasis 3ostoperatorios5 ginecolgicos, urolgicos, abdominales, traumatologicos 7nasarca >mbolos originados en el corazn derecho5 4 7 ? con participacin del septum ?iocardiopata 4nsuficiencia cardaca congestiva con 67 "ndocarditis localizadas NO TROMB TICOS5 "mbolia gaseosa5 3or in)eccin "2 3or ciruga de corazn derecho a cielo abierto "mbolia grasa5 6ractura de fmur 6ractura de pelvis 3arsitos o sus huevos (quiste hidatdico, eschistosomiasis) "mbolia de lquido amnitico !as embolias pulmonares en general pueden ser aspticas, o spticas ) producir5 focos neumnicos, abscesos, cavernas o nidos de parsitos Fi!iopatologa:

!a ma)ora de las "3 proceden de una 123 en las e$tremidades inferiores "l @,. de los pacientes estudiados despus de una embolia pulmonar tenan un cogulo documentado en las e$tremidades inferiores !os grandes trombos

venosos que causan obstruccin en el muslo ) la pelvis son los responsables del A&. de todas las "3 ?ucho menos habituales son los cogulos procedentes del lado derecho del corazn, de la vena cava o de las e$tremidades superiores :uando un cogulo se rompe ) se suelta, viaja a travs de la circulacin venosa hasta el lado derecho del corazn ) la arteria pulmonar "n su paso por el corazn, es frecuente que se rompa en trozos ms peque(os, que se pueden alojar en distintas reas pulmonares !os cambios fisiolgicos que se producen cuando un gran cogulo bloquea una arteria pulmonar son complejos #e produce disminucin del dimetro de la arteria pulmonar o de sus ramas, lo que hace descender el flujo sanguneo pulmonar !a degradacin plaquetaria, que se produce en el momento de la embolia pulmonar, da lugar a la liberacin de serotonina, prostaglandina, histamina ) trombo$ano, provocando constriccin branquial ) de las arteriolas pulmonares :uando las arterias estn bloqueadas, el o$geno sigue entrando en los alveolos, pero no puede pasar a la sangre "l paciente desarrolla hipo$emia ) deja de producir surfactante en los alveolos !os alvolos se colapsan debido a la falta de surfactante !a sangre deso$igenada vuelve al corazn tras pasar por los alveolos colapsados, ) aumenta el n+mero de alveolos ) vasos que carecen de funcin !a ma)or presin en esos vasos (hipertensin pulmonar) obliga a que el lado derecho del corazn trabaje ms :uando el rea pulmonar que ha perdido la funcin es grande, se produce una significativa disminucin del gasto cardaco, as como de la perfusin pulmonar ) la ventilacin "l resultado final puede ser la parada cardiopulmonar ?acroscopa #e observa un foco bien delimitado, triangular, con el vrtice hacia el hilio ) la base hacia la pleura, e$cepto los del margen costofrnico (cuneiformes ) base hacia el hilio) ) los que ocurren en el espesor del pulmn que tienen un contorno elptico !a pleura est solevantada ) deslustrada con depsito de fibrina 7l corte, el foco es rojo, rojo vinoso, liso, firme, seco, el tejido no crepita ) es relativamente homogneo ?icroscopa 6ase temprana5 comprende las primeras %B a B0 horas postembolia #e observa fundamentalmente hiperemia ) atelectasia con edema ) hemorragia alveolares

#e observan algunos alvolos bien aireados 6ase de necrofanerosis5 en B a 0 das, se desarrolla el infarto hemorrgico completo, que histolgicamente se caracteriza por hemorragia e$tensa ) necrosis de los tabiques alveolares !a pleura supra)acente muestra un e$udado fibrinoso *espu comienza la lisis de eritrocitos ) el depsito de hemosiderina !a estructura alveolar permanece identificable dentro del foco ) ha) colapso de la trama elstica ) colgena !a zona circundante muestra cavidades alveolares rellenas de e$udado fibrinoso, hiperemia capilar acentuada ), ms adelante, hiperplasia epitelial alveolar 6ase de resolucin5 los infartos peque(os pueden ser completamente reabsorbidos !os ms grandes evolucionan a la organizacin con cicatrizacin 3rimero ha) aumento de la lisis de eritrocitos, reabsorcin del e$udado ) colapso alveolar 7 partir de la segunda semana aparece desde la periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con cicatrizacin ) pigmentacin parda "ste proceso lleva semanas a meses !a pleura supra)acente se retrae ) se desarrolla un enfisema acinar irregular perifocal !as fibras elsticas persisten en la cicatriz formando aglomeraciones o ac+mulos enmara(ados

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REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL DESPRENDIIMIENTO DE UN EMBOLO DESDE LA FORMACION DE UN TROMBO.

S"toma!: "s posible que los peque(os mbolos no causen sntomas, pero la ma)ora provoca ahogo >ste puede ser el +nico sntoma, especialmente cuando no se produce el infarto :on frecuencia, la respiracin es mu) rpida' la ansiedad ) la agitacin pueden ser pronunciadas ) el afectado puede manifestar los sntomas de un ataque de ansiedad 3uede aparecer un dolor torcico agudo, especialmente cuando la persona respira profundamente' este tipo de dolor se llama dolor torcico pleurtico

!os primeros sntomas en algunas personas pueden ser mareos, desvanecimiento o convulsiones Ceneralmente estos sntomas son el resultado, por un lado, de una disminucin brusca de la capacidad del corazn para aportar suficiente sangre o$igenada al cerebro ) dems rganos ), por otro, de un ritmo cardaco irregular !as personas con oclusin de uno o ms de los grandes vasos pulmonares, pueden tener la piel de color azulada (cianosis) ) fallecer de repente "l infarto pulmonar produce tos, esputo te(ido de sangre, dolor torcico agudo al respirar ) fiebre 3or lo general los sntomas de embolia pulmonar se desarrollan de forma repentina, mientras que los sntomas de infarto pulmonar se producen en el curso de horas :on frecuencia los sntomas del infarto duran varios das, pero habitualmente disminu)en de forma progresiva "n las personas con episodios recurrentes de peque(os mbolos pulmonares, los sntomas como ahogo crnico, hinchazn de los tobillos o de las piernas ) debilidad, tienden a desarrollarse de forma progresiva a lo largo de semanas, meses o a(os "s importante notar que los sntomas del embolismo pulmonar pueden ser vagos o pueden semejarse a los sntomas asociados con otras enfermedades 1os5 que se inicia s+bitamente que puede producir esputo con sangre (cantidades significativas de sangre visible o esputo ligeramente sanguinolento) *ificultad respiratoria que comienza s+bitamente en reposo o con el ejercicio Digidez de las costillas con la respiracin (ej doblndose o cerrando el pecho) *olor torcico5 debajo del esternn o en un lado especialmente agudo o punzante, tambin puede ser con ardor, agudo o apagado, sensacin de pesantez puede empeorar al respirar profundamente, al toser, al comer, al inclinarse o al agacharse 7umento de la frecuencia respiratoria 6recuencia cardaca rpida (taquicardia) <tros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son5

#ibilancias 3iel h+meda (pegajosa) 3iel ciantica 7leteo nasal *olor plvico *olor de pierna, en una o en ambas "dema en las piernas (e$tremidades inferiores) 3rotuberancia que puede ser dolorosa ) est asociada con una vena cercana a la superficie del cuerpo (vena superficial) 7usencia de la respiracin en forma temporal 3resin sangunea baja 3ulso dbil o ausente 7turdimiento 2rtigo ?areo #udoracin 7nsiedad *iagnstico "l mdico puede sospechar la e$istencia de embolia pulmonar basndose en los sntomas ) en los factores de predisposicin de una persona #in embargo, con frecuencia se necesitan ciertos procedimientos para poder confirmar el diagnstico Una radiografa de tra$ puede revelar leves alteraciones en las estructuras de los vasos sanguneos tras la embolia ) algunas se(ales de infarto pulmonar #in embargo, las radiografas de tra$ son frecuentemente normales e incluso, cuando no lo son, es raro que confirmen la embolia pulmonar

Un electrocardiograma puede mostrar alteraciones, pero a menudo stas son transitorias ) tan slo apo)an la posibilidad de una embolia pulmonar

:on frecuencia se realiza una prueba de perfusin (gammagrafa) 3ara ello se in)ecta en una vena una sustancia radiactiva que pasa a los pulmones, donde se observa el aporte de sangre al pulmn (perfusin) "n la imagen aparecen como oscuras las reas que no reciben un suministro normal porque no les llega ninguna partcula radiactiva !os resultados normales de la e$ploracin indican que la persona no padece una obstruccin significativa del vaso sanguneo, pero los resultados anormales pueden tambin deberse a causas ajenas a la embolia pulmonar Ceneralmente, la gammagrafa de perfusin se asocia a la gammagrafa de ventilacin pulmonar !a persona inhala un gas inocuo que contiene una huella de material radiactivo que se distribu)e uniformemente por los peque(os sacos de aire de los pulmones (alvolos) "n las imgenes aparecen las reas donde se intercambia el o$geno "l mdico puede generalmente determinar si la persona tiene una embolia pulmonar, comparando este resultado con el modelo obtenido en la prueba de perfusin (que indica el aporte de sangre) Una zona con embolia muestra una ventilacin normal pero una perfusin disminuida !a arteriografa pulmonar es el mtodo ms preciso para diagnosticar una embolia pulmonar, pero conlleva alg+n riesgo ) es ms incmoda que otras pruebas :onsiste en in)ectar en la arteria una sustancia de contraste (visible en la radiografa) que flu)e hasta las arterias del pulmn !a embolia pulmonar aparece en la radiografa como una obstruccin arterial

3ueden realizarse pruebas complementarias para averiguar el origen del mbolo "cocardiograma Eivel */dimer 17: de tra$ 4D? del tra$ 3ronstico !as probabilidades de fallecer a causa de embolia pulmonar dependen del tama(o del mbolo, del tama(o ) n+mero de las arterias pulmonares obstruidas ) del estado de salud del paciente "l riesgo de embolia es ma)or en personas con trastornos cardacos o pulmonares graves Ceneralmente, sobreviven las personas con una funcin cardaca ) pulmonar normales, a menos que el mbolo obstru)a la mitad o ms de los vasos pulmonares !a embolia pulmonar grave causa la muerte en el plazo de una o dos horas 7pro$imadamente el ,& por ciento de las personas con embolia pulmonar no tratada pueden tener otra en el futuro ;asta la mitad de estas recidivas puede ser mortal "l tratamiento con frmacos que inhiben la coagulacin (anticoagulantes) puede reducir la frecuencia de las recidivas en uno de cada B& casos 3revencin #e utilizan varios medios para impedir la formacin de cogulos en las venas de las personas con riesgo de embolia pulmonar 3ara los pacientes en perodo postoperatorio, especialmente si son ma)ores, se recomienda el uso de medias elsticas, ejercicios para las piernas, dejar la cama ) reanudar la actividad lo antes posible

*e esta manera disminu)e el riesgo de formacin de cogulos !as medias de compresin para las piernas, dise(adas para activar la circulacin de la sangre reducen la formacin de cogulos en la pantorrilla ), por consiguiente, disminu)en la frecuencia de embolia pulmonar !a heparina (un anticoagulante) es el tratamiento ms ampliamente utilizado, despus de la ciruga, para disminuir las probabilidades de formacin de los cogulos en las venas de la pantorrilla #e in)ecta a dosis baja debajo de la piel inmediatamente antes de la intervencin ) durante los @ das siguientes !a heparina puede causar hemorragias ) retrasar la curacin, de ah que su administracin se reserve a pacientes con alto riesgo de desarrollar cogulos ) a los que padecen insuficiencia cardaca, shocF o una enfermedad pulmonar crnica #uele tratarse de personas obesas con antecedentes de cogulos !a heparina no se utiliza en las operaciones relacionadas con la columna vertebral o el cerebro, dado que es mu) elevado el riesgo de hemorragias en estas zonas #e puede administrar dosis bajas de heparina a personas hospitalizadas con alto riesgo de desarrollar embolia pulmonar, aun cuando no se sometan a ciruga "l de$trano, que se administra por va intravenosa, tambin a)uda a prevenir los cogulos pero, al igual que la heparina, puede causar hemorragias !a Garfarina puede administrarse por va oral en caso de ciertas intrevenciones quir+rgicas particularmente propensas a causar cogulos, como la reparacin de la fractura de cadera o la sustitucin de esta articulacin !a terapia con Garfarina puede prolongarse durante varias semanas o meses 1ratamiento #e inicia el tratamiento de embolia pulmonar con la administracin de o$geno ), si fuera necesario, de analgsicos !os anticoagulantes como la heparina se administran para evitar el agrandamiento de los cogulos sanguneos e$istentes ) para prevenir la formacin de nuevos cogulos

!a heparina se administra por va intravenosa para obtener un efecto rpido, debindose regular cuidadosamente la dosis 7 continuacin se administra la Garfarina, que tambin inhibe la coagulacin pero necesita ms tiempo para actuar *ado que la Garfarina puede tomarse por va oral, es el frmaco aconsejable para un uso prolongado !a heparina ) la Garfarina se suministran conjuntamente durante , a @ das, hasta que los anlisis de sangre demuestran que la Garfarina )a previene los cogulos en modo efectivo !a duracin del tratamiento anticoagulante depende de la situacin del paciente :uando la embolia pulmonar es consecuencia de un factor de predisposicin temporal, como la ciruga, el tratamiento se mantiene durante B o 8 meses #i la causa es un proceso de larga duracin, el tratamiento por lo general se contin+a durante 8 o H meses, pero algunas veces se debe proseguir durante un tiempo indefinido "l paciente debe hacerse anlisis de sangre peridicos mientras dure la terapia con Garfarina para determinar si la dosis debe modificarse "$isten dos formas de tratamiento que pueden ser +tiles en personas cu)a vida peligre por causa de la embolia pulmonar5 la terapia tromboltica ) la ciruga !os frmacos trombolticos (sustancias que disuelven el cogulo) como la estreptocinasa, la urocinasa o el activador tisular del plasmingeno, pueden ser eficaces #in embargo, estos frmacos no se pueden utilizar en personas que ha)an sido operadas en los diez das precedentes, en embarazadas o en personas que ha)an sufrido un ictus reciente ni en las propensas a hemorragias e$cesivas #e puede recurrir a la ciruga para salvar la vida de una persona con embolia grave !a embolectoma pulmonar (e$traccin del mbolo de la arteria pulmonar) puede evitar un desenlace mortal :uando los mbolos se repiten a pesar de todos los tratamientos de prevencin o si los anticoagulantes causan hemorragias significativas, se puede colocar, mediante ciruga, un filtro a nivel de la vena cava que recoge la circulacin de la parte inferior del cuerpo (incluidas las piernas ) la pelvis) ) que desemboca en el lado derecho del corazn !os cogulos generalmente se originan en las piernas o en la pelvis ) este filtro impide que lleguen a la arteria pulmonar

7nticoagulante ;eparina sdica "2 % mgIFg cI0 horas (% mg igual a %&& U), %& mgIhora en bomba de infusin si el paciente tiene riesgo de sangrado, "! <9J"142< "# ?7E1"E"D "! 113K "E %,, 7 B 2":"# 3<D "E:4?7 D"#3":1< *"! :<E1D<! 4nhibe la liberacin de los mediadores plaquetarios que intervienen en la respuesta clnica del 1"3 ;eparina clcica (:alciparine, :roneparine) &,% mlI%& FgI %B horas (&,% ml L B,&& U) ;eparina de bajo peso molecular5 Eadroparina clcica (6ra$iparine), eno$aparina sodica (:le$ane) 7 los @ a %& das de heparinizacin se inician los anticoagulantes orales dicumarnicos, que se prolongan durante 8 a H meses, manteniendo el 13 en el 8& . 1"3 M 123 L H meses de anticoagulacin 123 (sin 1"3) L 8 meses 1"3 (sin 123) L % mes :omplicaciones del tratamiento con heparina5 ;emorragia %& .5 suspender ) dar antdoto5 sulfato de protamina L %mg 5%mg *el tubo digestivo 2as urinarias 1:# Detroperitoneo #E: 1rombocitopenia 1rombolticos5 (#<!7?"E1" "E :7#<# *" 1"3 ?7#42<) "2 perifrico o intraarteria pulmonar5 estreptoquinasa, uroquinasa ) 137 *esventajas5 ma)or riesgo de hemorragia costo igual mortalidad *opamina, isoproterenol (vasodilatador e inotrpico M) 9roncodilatadores (agonistas 9B' bromuro de ipratropio) <$genoterapia 6iltro de Kimra) N Creenfield en 2:4 (trombo flotante) 3aragua de ?obin N Uddin

3D<64!7O4#5 4dentificar ) tratar a los pacientes con riesgo de 123, principalmente en pacientes quir+rgicos5 ?etodos 6sicos5 medias elsticas, deambulacin temprana de los pacientes encamados, compresin neumtica intermitente en las piernas' act+an evitando estasis venosa ) no entra(an riesgo de sangrado ?etodos 6armacolgicos5 heparina clcica (&,8 mlI%B hs #:) a bajas dosis, heparinas de 93?, dicumarnicos' act+an impidiendo la activacin de la coagulacin !as dos primeras son ms cmodas de manejar 6<D?7# "#3":47!"# *" 1"35 3or otros materiales distintos de cogulos sanguneos !a embolia pulmonar sptica m+ltiple5 frecuente en 7*23 por infeccin de un territorio venoso o de 7* o 2*, en punciones venosas, catteres, ciruga obsttrica "stafilococos aureus, gram / ) hongos, que pueden cavitarse ;a) que eliminar el foco sptico o el catter, 719, heparina, ligadura vena problema !quido amnitico, grasa, parsitos, cells tumorales, aire 1raumatizados5 grasa de mdula sea, infiltrados pulmonares, petequias en las a$ilas, conjuntivas ) pared anterior del tra$' coma ) trastornos de conducta