ANEXO 2

VALORACIN DEL ADULTO / ADULTO MAYOR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON Fecha: 19-03-12 I.Tipo de interrogatorio Indirecto ______________ II. Datos de identificacin Edad: 84 aos

Directo______________ _________x_______

Mixto

Nombre: Ac No Mario Sexo: M Edo. Civil: Casado Escolaridad: Secundaria Ocupacin: caero Motivo de ingreso: suboclucion intestinal/posible neumona/herida quirrgica Procedencia: Escrcega Valoracin realizada por: Vargas Palma Gerardo Alberto NIVELES DE AUTONOMA Niveles 0 1 2 3 4 Autnomo Necesidad de ayuda material Necesidad de ayuda de otra persona Necesidad de ayuda material y de otra persona Necesidad de ayuda total III. Interrogatorio

1. Percepcin de la Salud-Manejo de la Salud

SI Le resulta fcil seguir las recomendaciones que su mdico o enfermera le indican Consume tabaco Consume alcohol Consume drogas SI Inmunizaciones x NO x x x x CUALES 20 2 0 NO VECES X SEMANA

SI Conoce la enfermedad que tiene Conoce y utiliza medidas de seguridad Sabe para que sirven los medicamentos que toma x x x

NO

a) Qu hace habitualmente para mantenerse sano? Comer adecuadamente, y tener una buena higiene personal

b) Cree que lo anterior provoca cambios en su salud? Claro por qu tener mal higiene puede llevar a enfermarme c) Padece alguna enfermedad? Diabetes d) Qu piensa Usted que le ha provocado esta enfermedad? Pues me ha provocado ansiedad, y dificultad para comer todo lo que antes me gustaba e) Qu acciones llev a cabo cuando comenz a notar los sntomas? Pues no savia que la tenia y pues al ver que me senta mal, pens ir al medico f) Cules fueron los resultados de dichas acciones? Pues buenos porque pude estabilizar mi azcar g) En relacin a su estado de salud como se siente y describe? Pues se encuentra mal h) Qu cosas son importantes para Usted mientras est aqu? Primeramente mejorar de salud i) Cmo le podemos ayudar? Pues orientndome con las cosas que tengo que hacer j) Reaccin del usuario ante la nueva situacin (enfermedad): Tenso _x__ Relajado ____ Desinteresado ____ Agresivo _____ Colaborador _____ k) Qu informacin sobre el proceso de salud le gustara tener: Situaciones de alarma ____ Complicaciones ____ Tratamientos _x__ Cuidados _____

2. Patrn Nutricional-Metablico
a) Nivel de autonoma para comer 0 1 2 X X X x x x x x x x x x X X x x 3 SI 4 NO Alteraciones en la boca (lceras, lesiones), especificar Dificultad para masticar Molestias al deglutir Falta de piezas dentales (especificar) Usa prtesis dental Caries (especificar) Anorexia Disfagia Dispepsia Nauseas Polifagia Polidipsia Rejurgitaciones Halitosis Intolerancia a los alimentos Dolor gastrointestinal

SI Ha habido perdida/ ganancia de peso x

NO

CUANTO 10 kg

Utiliza suplementos alimenticios

Alimentos y lquidos que ingiere habitualmente: ALIMENTOS Desayuno Huevo, leche, tortas Almuerzo Carne, verduras, caldos Merienda Helado Cena Torta, tacos de carnita etc. SI Tiene algn tipo de dieta prescrita X CANTIDAD Moderada Moderada Moderada Moderada NO CUAL Dieta de diabeticio

3. Patrn de eliminacin
a) Nivel de autonoma para eliminacin 0 1 2 3 4 PATRON DE FRECUENCIA PROBLEMAS CON EL ELIMINACIN CONTROL Urinario Moderada Intestinal Poca Refiere una obstruccin Eliminacin Urinaria Incontinencia urinaria Disuria Polaquiuria Poliuria Hematuria Glucosuria Proteinuria Nicturia Retencin urinaria Goteo Urgencia para orinar Secreciones vaginales o uretrales Usa sonda vesical Edema Eliminacin Intestinal Alteraciones del peristaltismo Distensin abdominal Hemorroides Rectorragia Incontinencia fecal SI x x x x x x x x x x x x x x SI x x x x x moderada NO Generalizado (anasarca) CARACTERISTICAS Dificulta para defecar Dolor ala palpacin CANTIDAD Menos de 100 gr. Olor y sabor dulces alta NO CARACTERISTICAS CANTIDAD

Flatulencias Constipacin Dolor al evacuar Ostomia o colostoma Estreimiento Hematemesis Vmitos Presenta problemas con la sudoracin (diaforesis)

x x x x x x x x

regulares

Alta

4. Patrn Actividad-Ejercicio
Nivel de autonoma para las siguientes actividades Caminar Moverse en la cama Levantarse-sentarse Alimentarse Baarse Vestirse y desvestirse Cuidarse Cocinar Comprar Mantenimiento del hogar Movilidad general y fuerza NIVELES 0 1 2 X X X x x x X X X X 3 4

Mano dominante: Derecha __x_____ Izquierda __________ Equilibrio y marcha: Estable______ Inestable ___x__ Vrtigo_____ Mareo ______ Fatiga __x____ Venas varicosas ___x____ Situaciones ________ SI x x x x x x x x x Regular NO CUALES Bastn Tropiesos

Usa aditamento de ayuda Antecedentes de cadas o acidentes Rigidez articular Fuerza en las manos Puede realizar movimientos finos Situaciones esqueltica Prominencias seas Amputaciones Situaciones que interfieren en la movilidad y postura

5. Patrn Sueo-Descanso
SI Se encuentra descansado y preparado para las Situaciones diarias Situaciones de dormir Tiene dificultad para conciliar el sueo Despertar precoz Interrupciones nocturnas Se levanta cansado Tiene pesadillas Presencia de sueo / vigilia a) Situaciones que influyen en su reposo y sueo La ansiedad, y mi enfermedad b) Como son sus periodos de descanso-relax Muy pocos x x x x x x x NO

6. Patrn Cognitivo-Perceptual
SI Problemas para comunicarse Presenta alguna dificultad para or Necesita o tiene algn aditamento auditivo Presenta problemas visuales Miosis Midriasis Utiliza gafas Le resulta fcil / difcil tomar decisiones Presenta alguna dificultad para la concentracin Alteraciones del estado de conciencia Alteraciones de la memoria x x x x x x x x x x NO x ESPECIFICAR No escucha bien con voz normal

a) Orientacin: Tiempo: Adecuada Lugar: bien Espacio: bien b) Cul es la forma ms fcil para Usted de aprender las cosas? Vindolas y escuchndolas c) Medios que utiliza para aprender: Televisin ____x__ Revistas o libros ___x____ A travs de otras personas ________ FECHA Nunca Nunca RESULTADOS

Cuando se hizo la ltima revisin visual Cuando se hizo la ltima revisin auditiva

7. Patrn Auto percepcin-Autoconcepto

SI Manifiesta sus emociones y sentimientos Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo o hacia su cuerpo desde que empez su enfermedad (culpa, vergenza, inutilidad o impotencia) La mayor parte del tiempo se siente o no a gusto consigo mismo Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer Representa algn problema para Usted su enfermedad Ha pensado cambiar algo de su forma de ser Hay cosas que frecuentemente le hacen enfadar, sentir miedo, deprimirse o le producen ansiedad Alguna vez ha perdido la esperanza Se siente capaz de controlar las cosas de su vida x NO ESPECIFICAR Inutilidad e impotencia

x x x x x x

a) Qu le ayuda a sentirse mejor? Estar con la familia b) Se siente satisfecho con lo que ha logrado en la vida? Pues un poco C) Existe algo que le produzca molestia o preocupacin? La enfermedad

8. Patrn Rol-Relaciones
a) Con quienes vive? Con mi esposa b) Cmo resuelve la familia los problemas? Pues generalmente hablando c) Cmo vive la familia su enfermedad / hospitalizacin? Bien, solo que me llaman la atencin con mi forma de alimentacin y cosas que podran empeorar mi enfermedad d) Situaciones que influyen en su comunicacin con los dems Problemas econmicos SI Ha habido algn problema familiar que le haya sido difcil de controlar (sealar si es dentro de NO x ESPECIFICAR

su ncleo familiar o con otros familiares) La familia depende de Usted para alguna cosa Tiene problemas con sus hijos o dificultad para tratar con ellos Pertenece a algn grupo social (Iglesia, Sociedad de padres de familia, etc) Tiene amigos cercanos Se siente solo (a) (sealar con que frecuencia) En el trabajo generalmente las cosas marchan bien Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades de su familia Se siente parte o aislado del barrio donde vive La enfermedad ha cambiado sus actividades habituales Barrera idiomtica (no habla espaol)

x x x x x X x x x X La forma de alimentarme

9. Patrn Sexualidad-Reproduccin
SI Las relaciones sexuales son satisfactorias Ha presentado enfermedades venreas Ha habido cambios o problemas Puede expresar sus problemas sexuales Utiliza algn mtodo de planificacin familiar MUJERES Se realiza examen mamario Se realiza examen de Papanicolaou HOMBRES Deteccin de cncer de prstata Auto examen testicular Deteccin de cncer mamario Hemorragia genital Lesiones perineales X x x X x x x X X X X X X NO ESPECIFICAR

Mujeres Das x ciclo _______ FUM _______ Menopausia _______

10. Patrn Adaptacin-Tolerancia al estrs

a) Ha habido algn cambio importante en su vida en los ltimos aos que le haya provocado preocupacin o tensin (especificar) Aparte de la enfermedad no b) Quin le resulta de ms ayuda para hablar de las cosas? Mi esposa c) Cundo esta tenso que le ayuda (especificar)? Convivir con mi familia d) Cundo ha tenido grandes problemas en su vida como los ha resuelto? Pues de la manera ms razonable e) La mayor parte del tiempo lo que hace ha tenido xito? Si

11. Patrn Valores-Creencias

SI Generalmente Consigue en la vida las cosas que quiere Tiene planes importantes para el futuro La religin es importante en su vida Le ayuda esto cuando surgen dificultades Su estancia aqu podra interferir con alguna prctica de su religin Tiene conflictos entre creencias y salud Desea algn apoyo religioso NO x x x x x x x ESPECIFICAR

IV. Exploracin Fsica 1. Observacin a) Apariencia general: cuidado e higiene del usuario Edema generalizado, hipersecrecin respiratoria, hematomas, herida quirrgica, desnutricin b) Orientacin del usuario durante la entrevista y el examen Buena c) Describa la comprensin de ideas y preguntas del usuario durante la entrevista y el examen Deficiente d) Vocabulario del usuario durante la entrevista y el examen Bueno 2. Valoracin tegumentaria SI Lesiones en la piel x NO CARACTERISTICAS Herida quirrgica, hematomas,

Cambios en la coloracin Lesiones en las mucosas Alergias Prurito Turgencia

x x X X

ulceras por precion Ictrica Ulceras

Inestable

3. Signos vitales FC: 90-100 T/A: 130/90 Pulso: 80 FR: 20 Cifra_________ Profundidad: adecuada Ritmo: taquicardia Llenado capilar: irregular

SI Cefalea Acfenos Fosfenos Ruidos respiratorios Estertores Tos Disnea Cianosis Disfona Ortopnea Epixtasis Aleteo nasal Tiros intercostales Soplos Sudoracin fra Piel marmrea Tubos respiratorios (colocacin O2) X X x x X X X X X X X x X x x

NO

CARACTERISTICAS

Entubacin endotraqueal

Temperatura: 38 grados Glucemia: 280 ml/hg

4. Somatometra Peso: 60 kg. Talla: 168 cm.

5. Lquidos Balance de lquidos: ___________

6. Datos generales Reflejos: Tusgeno: _____NO_______ Nauseoso: ______NO_______ Deglucin: _______NO____ Dolor: Tipo ______________ Localizacin _____________ Irradiacin ____________ OTROS DATOS: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________

V. Datos de Estudios
SI Laboratorio Radiografas Otros X X NO TP Y TPT ANDOMEN Y TORAX ESPECIFICAR

Adaptado por: Muoz, K. (2002) Tomado del apndice H del Diagnstico Enfermero (Gordon, M. 19

ANEXO 3 ORGANIZACIN DE DATOS Y ESTABLECIMIENTOS DE PRIORIDADES

Organizacin de datos por patrones funcionales Diagnstico Establecimiento de prioridades

1. Percepcin de la salud manejo de la salud 2. Nutricional metablico 3. Eliminacin Deterioro nutricional r/c herida quirrgica m/p desnutricion Riesgo de hilio paralitico r/c obstruccin intestinal m/p distencin abdominal Dieta adecuada

Eliminacin de obstruccin, con incisin quirrgicas junto con terapia medicamentosa

4. Actividad ejercicio 5. Sueo descanso 6. Cognitivo perceptual 7. Auto percepcin auto concepto 8. Rol relaciones 9. Sexualidad reproduccin 10. Adaptacin tolerancia al estrs 11. Valores creencias

Riesgo de ulceras por presin r/c inmovilizacin

Cambios posturales al paciente

Elaborado por: Carrillo, O., Gongora, P., Garca, G. y Muoz, K. (2002).