TRAUMA_DIAZ OLIVO

29-10-07

Nadie esta excento de un trauma y mayor frecuencia en jvenes. En terminos de frecuencia, es bastante alta y usualmente se afectan personas jvenes y generalmente en accidentes de auto o motora (15-30y/0). Tmb: caidas en envejecientes, asaltos y bandalismos, heridas por deporte. El trauma encefalico es tan importante pq: (las primeras 5 aspiran a complicaciones q son ihneretes dentro del CNS) las proximas nos llevan a las complicaciones secundarias q se suscitan cuando ya la persona esta en un contexto de trauma (persona va a estar encamada, y el encamamiento trae otras complicaciones). Es q la recuperacion de un trauma cefalico no es tran facil de sobre pasar, si la sobrepasas usualmente te llevas cuadros de dolor o deterioro conogcitivo de por vida. Cuan intenso es un trauma, son estos tres: localizacion, la intensidad y resiliencia(pq su consistencia gelatinosa le permite sobreponerse). Y mientras no violentemos la barra de reciliencia el prospecto sera mejor, y cuando la violentamos podemos llegar a un punto critico es q se desencadena toda esta gama de problemas por trauma. el modelo explica pq algunos se recuperan y otros no luego de un trama fatal. Mecanismos: dano axonal por el impacto (el 4to mxn es unico de este), ++++ Cuales son los tejidos que usualmente se afectan? o Hueso o Parnquima cerebral- contucion y concucion o Compartimiento vascular dao a arterias o venas, uno de ellos es el hematoma epidural por dao a la arteria meningea media, y dao a las bridging veins causan el hematoma subdural, tambin el trauma puede dar una hemorragia subaracnoidea, esta parte no se va a discutir a fondo porque ya lo sabemos del ao anterior y de la clase anterior o Pares craniales

HUESO Una fractura, no hay ms nada que buscar y dependiendo de cmo se elabora, las fracturas se dividen en distintas clasificaciones. Hay 2 categoras que nos importan: si fue abierto o cerrada y si fue longitudinal o transversa o Abierta se crea un orificio que es un portal de entrada para infeccin o Cerrada no hay ningn tipo de comunicacin entre el exterior y el interior de ese crneo La importancia de esta categora entonces es que la abierta no permite la infeccin. o Longitudinal como si fuera dl eje de hueso frontal al occipital, el problema es posible dano a: pares craneales y a parenquima y manifestaciones especificas. o Transversa que va de hueso temporal a hueso temporal. El peligro: afecta el CN7 y CN8, q sirven para darte el LA de este tipo de fractura antes del Xray y de q hay q intervenir, no tanto por el dano a CN o a parenquima sino por la potencial entrada de patogenos al CNS. Aqu estamos hablando desde un punto de base de crneo. La importancia es que por lo general, son fracturas que se curan, se resuelven solas, pero el problema como tal son las complicaciones que me vienen con esto y que me sirven como hallazgos clnicos para determinar que hubo una fractura en cualquiera de los dos ejes. Tiene que ver con la formacin de dos tipos de hematomas y con la alteracin del lquido espinal. Hematomas aqu aun se mantiene la integridad de la dura racoon eyes cuando hay hematoma en el rea orbital, periocular lo vemos asociado a nivel de prpado inferior y superior, implica que hubo fractura longitudinal en base de crneo. Ademas este pt esta propenso a leake de CSF por la nariz, precisamente pq esa hemorragia en areas frontales, se va corriendo y se aloja debajo de la piel, en tejido subcutaneo, y una vez llega al area periorbital inferior el hueso zigomatico la frena y se quedan localizadas ah. Esta es la razon del racoon eye pq tada esa area esta llenita. Ahora si por esta misma presion tenemos rotura a nivel de la dura se podria escapar CSF por la nariz. Y a este liquido le mides la glc. a nivel de los mastoides podemos ver el signo de Battle implica entonces que hubo fractura transversa. Y aqu lo q podemos tener una ottorrea. CSF por cond auditivo. se ve mucho ms rojo si es agudo y si es un proceso ms crnica el hematoma se va a ver ms azulito, como violeta Podemos decir todava en estos hematomas que la dura est intacta, pero el problema es que muchas veces se puede complicar con ruptura de meninge. La dura que nos estaba dando proteccin y mantenia un espacio delimitado, se desintegra y provee una ruta de escape para el drenaje de lquido espinal y se va a encontrar lquido espinal saliendo por la nariz o por el odo. Lo vamos a diferenciar de mucosidad normal comparando el anlisis de la muestra de laboratorio y lo que nos ayuda es el contenido de glucosa (est reducido como 2/3 de la glucosa normal en sangre). rinorrhea de lquido espinal en fracturas longitudinales otorrhea de lquido espinal en fracturas tranversas

Cuando se daa esa integridad de la dura, no importa la prdida de CSF porque se repone, lo que importa es que tambin se va crea un portal de entrada para anidar organismos que podran causar una meningitis, por ejemplo.

CAVIDAD- VASCULAR Cuando se acumula sangre entre la dura y el periostio, como esta ensima de la dura, se llama Epidural. Por su localizacion seria logico tambien decirle Subperiosteal, pq esta debajo del craneo. Fijate q el Epidural se crea a la fuerza, ya q la dura esta bien adherida al periostio y ademas es por sangre arterial, q viene con presion, y por eso tiene la conformacion biconvexa pq tenemos las uniones de dura y osteo de los extremos tratando de frenan el flujo y resistiendose a ser separadas. Y en CT la acumulacin se ve blanquita. Luego encontramos otra contiguidad que no es tan fuerte como la de Dura y periostio, estamos hablando de la de Dura y aracnoide. O sea q aqu si hay un espacio en condiciones normales aunq es minimo por lo menos no es uno q se violente a la fuerza. Subdural o Epiaracnoidea, ya q esta SUB-debajo de la dura y sobre Epi- la aracnoidea. El espacio subdural se ve creciente, no empuja tanto pq no es un issue de presion ya q el sangrado es venoso y pq ademas ese espacio ya exista aunq pequenito como q se acomoda a la configuracin del parenquima. La cosa es q el aracnoide es vascular, y si estos vasitos sangraran la sangre se alojarian debajo de la Aracnoide y sobre la pia siguiendo los contornos de las convolucione cerebrales. Subarachnoidea, sigue los zurcos ya q la pia es bien blandita y sede, excelente para Dx al verla rapidamene en Xray. CT: lo blanquesino es sangre, y mirala en areas donde no tiene q haber sangre y ademas esta siguiendo los zulcos. CEREBRO-PARENQUIMA Una complicacin de trauma que vemos en cerebrolos esferoides, el diffuse axonal injury que sucede por trauma a nivel micro, a nivel celular molecular se deslizaban esas membranas axonales y haba dao axonal, se separaba del cuerpo y se formaban los esferoides. Patolgicamente en ese cerebro se vean unas hemorragitas a nivel de cuerpo calloso y puente, que no se pueden confundir con las Duret. Esas hemorragias son el distinctivo del diffuse axonal injury y nos explica por qu una persona con trauma cerebral pudiera tener alteraciones en los estados de conciencia. A nivel macro cmo responde el cerebro a ese golpe, a cualquier tipo de golpe en diferentes areas del cerebro? o Coup/golpe cuando el parnquima cerebral se afecta justo debajo de donde se recibe el golpe. Se refiere al area 1ria de impacto, donde se recivio. Si te caes y te das en el occipital, ah es tu Coup. o Contre coup/contra-golpe donde de sierta manera repercute o se expande el golpe. Si me doy un golpe en uno de los temporales voy a ver el contragolpe en lado opuesto y si me doy un golpe occipital, asi mismo voy a ver el contragolpe en el frontal, pq se extiendera hasta donde llega el parenquima. Las areas entre medio tmb reciven pero no se afecta pq no tienen con que chocar ya que no estan contiguas a hueso. O sea q uno no se puede dejar llevar por donde son los impactos y ya, pq estos repercuten por el fenomeno de contra-golpe. Y puedo tener trauma en esa otra area tambien. Igualmente el area frontal repercutira en la occipital. Pero hay una salvedad y es q el area occipital tiene mayor recivience, entiendase mayor proteccion de contragolpe de lo q tiene el area frontal. Y eso es pq el area occipital no esta tan continua a hueso como lo esta la frontal y por lo tanto permite mas gelatinicidad. Pero usualmente si me doy golpe frontal no veo el contragolpe en la parte occipital, en teora s, pero en clnica casi no se ve. El contra golpe sucede por desaceleracin, el parnquima cerebral est en un lugar cerrado, limitado y no se puede mover adecuadamente para absorber el impacto. Lo que sucede anatmicamente es que los lbulos temporales, parietales y el frontal quedan anclados en esas fosas (por lo que siempre sufren contragolpe), pero el lbulo occipital tiene ms espacio, tiene hueco para poder moverse y absorber el impacto mejor, no va a tener la desaceleracin tan marcada. El occipital no tiene tanto anclaje seo como los dems lbulos. Los hematomitas que me definen estos golpes y contragolpes son los que aparecen en la parte de inferior de ambos temporales. o Golpe y contragolpe es el mecanismo cuando hay trauma, es el fenmeno, pero no la lesin. Cuando hay contusin y concusion es q decimos q hay golpe y contragolpe. Ambas implican golpe/contragol y SIEMPRE PERDIDA de CONSCIENCIA, la diff es si esta es pasajera o se perpetua si hay TRAUMA (AXONAL INJURY) o NO. o Contusin Est implicito que SI hubo DANO ESTRUCTURAL, trauma con golpe y contragolpe, dao a parnquim, o hemorragia, o Fx a a nivel de areas frontales y temporales y lo vamos a ver asociado tambin hemorragias asociadas aqu podemos ver, si es bastante severo el trauma, las personas con estados de conciencia alterados y se explica por el dao axonal difuso. Y veras el dano en hueso, parenquima, vascular o a parcraneal en el estudio radiografico. Aqu se aumenta presin vascular, se aumenta ese espacio y esto no pasa en la concusin. En contusion es en la unica de las dos donde voy a encontrar el DIFFUSE AXONAL INJURY. Y por lo tanto la perdida de consciencia en este caso podria perpetuarse pq hay dano estructura por el DIFFUSE AXONAL INJURY. Ej. La hemorragia si te aumenta presion intracraneala. Y en esta puede q no se salga del trauma.

Concusin Me doy un golpe con un poste, pierdo el conocimiento unos segundos, lo recupero pero NO RECUERDO q alguna vez lo hubiese perdido.- NO hay dano estructural, Recuperas la consciencia, SIEMPRE PIERDO CONSCIENCIA amnesia ANTErograda y RETROgrada hasta q recupere la consciencia (borran el impacto mismo, no saben ni con q fue q se dieron). Donde hay impacto y pudiera haber algo de golpe y contragolpe, pero q NO fue de tal magnitud que implique dao vascular, aunq si hay dano al estado de conciencia. Es como q tu parenquima cerebral tiene la suficiente gelatinocidad q te permitio salir sin un rasguno, no cortadita, ni nada de sangre, solo el impacto original. A pesar de q no hay razguno mas alla q el mismo impacto el estado de consciencia SI se afecta, pero es por el cambio subito en presion intracraneana q causa el impacto. Pero es solo como una situacin pasajera y no hubo dano a nivel de estructura (ni parenquima, ni nervio, ni craneo, ni compartimientos vasculares) pues la presion baja otra vez y vuelvo a ganar mi conocimiento. Y quizas las areas hipocampales prefieren NO llevar el estigma y deciden olvidar lo q paso. Esta persona recupera pero no recuerda lo que produjo el impacto, los momentos que antecedieron el impacto y los minutos inmediatamente despus tampoco los recuerda. Es una pequea amnesia retrgrada y antergrada, pero cuando se evalua no hay dao a cerebro, se ve en el estudio de imagen. No hay diffuse axonal injury, lo que se invoca es el sbito aumento de presin intracraniana como la base para perder la nocin instantaneamente, pero una vez hay autoregulacin todo regresa a lo normal. La amnesia implica dao a lbulo temporal, as que est implcito el proceso de golpe y contragolpe, porque en realidad como el occipital absorbe bastante, donde se recibe mayor impacto es donde hay anclaje. Si me doy un golpe frontal, los temporales lo frenan antes de llegar atrs y como quiera se afecta, aunque no sea el target principal de contragolpe cuando te das un golpe frontal. Tanto en concusin como en contusin, casi siempre podemos asumir que el trauma sera orbitofrontal y temporal. Aqu no se aumenta la presin vascular, ese compartimiento se queda igual y no se afecta la doctrina de Monroe-Kelly. Este proceso es ms fisiopatolgico que patolgico. PARES CRANIALES Usualmente el I, VII y VIII son los que ms se afectan, precisamente porque estn localizados en reas frontales y temporales. El 1 esta en direccion directa con el hueso frontal, 7 y 8 con hueso temporal, 3, 4 y 6 con hueso orbital. Por eso muchas veces la anosmia es 2ria a TRAUMA, y si lo encuntras en un pt en un examen neurologico tienes q documentar si fue precedido a algun trauma cefalico, usualmente severo. Lo q hace el hueso frontal es q la placa cribosa por donde suben los filamentos para formar el nervio olfatorio se lacera y se rompen esos filamentos perdiendo el sentido del olfato. El 7 genera una paralisis facial. El 8 con problemas potencales de vertigo o sordera. Y entonces 3,4 y 6 q si se danan juntos crean VISION DOBLE. Los CN bajo 9, 10, 11 y 12- no tienden a afectarse mucho pq estan bastante resguardados dentro de su posicin anatomica por la parenquima, se mueven mas libremente en el espacio subaracnoideo q esta lleno de CSF asi q el hecho de q se encuentre flotando les permite como cierta clase de cojin. o GLASGOW SCALE- Es predominantemente para pt de trauma cefalico, aunq lo usen tambien para exaluar estado de consciencia por otras etiologias q no son trauma y no es correcto pq no esta disenada para eso.Los parmetros son: apertura de ojo, destreza motriz, y respuesta verbal. O sea es solo una especie de guia para pts POST-TRAUMA, no es la panacea de las escalas pq no evalua directamente estado de consciencia, ni respuesta pupilar, ni patron respiratorio. IMPORTANTE la escala de Glasgow nunca llega a 0, pq la puntacion mas bajita q se puede obtener en los primeros 2 parametros es 1. So lo minimo es 2/15. Y mas bien el uso de esta escala es la CONTIGUIDAD del seguimiento de una pt q haya tenido trauma, para evitar ihncongruencias si varios doctores estan evaluando a un mismo pt. Las 3 subctegorias: (1) Apertura de ojos: [cada vez q bajo un numerito veo mas deterioro rostrocaudal] 5/5 si ya los tenia abiertos , 4/5 aletargamiento , 3/5 stupor , 2/1 coma (2) respuesta verbal: [aqu si son 5] espontaneo= tngo q estimularlo para q hable, apropiado= si se comunica pero no es espontanea, la confucional= de vez en cuando se tira unas circunstancias q nunca pasaron pero q si te contesta de acuedo al contexto en q tu le preguntaste a pesar de q de vez en cuando te halucine o no te preste la atencin. Este tiene menos cantidad de atencin q el apropiadoInapropiado= no puede comm aunq pueda verbalizar, pq si le pregunto no me va a contestar en el contexto de lo q tu le preguntaste. Sonido= es un balbuceo (3) resp motriz= [esta es la unica q llega a 0] +++++++++++++++++++++++++++++++++++ INFECCIONES Meningitis o Inflamacin de las meninges slo no nos dice nada, as que nos vamos a lo clnico. Fiebre, rigidez de cuello, que ya es ms especfico. La rigidez de cuello en una subaracnoidea es por irritacin mecnica de la propria sangre cuando viene en contacto con las meninges, en meningitis es por una irritacin mecnica por el propio exsudado bacteriano. En teora se pueden tener convulsiones.

Est implcito que se violenta la BBB, aumenta la permeablidad y entra agua, as que especialmente en las meningitis, ocurre edema vasgeno. Tambin vemos que esos microorganismos tienen acceso a la parnquima y al regarse por las circunvoluciones, al lquido espinal. Si eso no se corrige, se puede volver purulento y se afecta el flujo porque no hay ruta de desague, se afecta el drenaje, as que puede haber desarrollo de una hidrocefalia. Por esa misma hidrocefalia tambin se puede desarrollar un edema intersticial. Esa meningitis me puede trombosar los vasos cercanos y provocar dao isqumico, se afecta la perfusin y por consiguiente, la bomba de sodio y potasio, as que tambin se puede dar edema citotxico. Podemos darle antibiticos a la persona, pero no hemos terminado con el problema. Hay lsis la membrana bacteriana, y se liberan los cidos teicicos que inflaman qumicamente, son txicos esos componentes aun cuando se haya esterilizado el lquido espinal. As que hay que dar esteroides para controlar el proceso inflamatorio. Puede ocurrir entonces dao vascular, a parnquima y a CSFcualquiera de los tres componentes se afectan.

***CSF NORMAL: o Usualmente su apariencia es crystal clear- parece agua, hay que contrastarlo siempre con algo porque en el caso de que algo se vea cloudy no est tan bien demarcado y hay que dejarnos llevar por algo ms especfico o Protenas 15 45 mg/dL pero en realidad no dice mucho, no tiene mucha relevancia, una protena elevada slo quiere decir que hay inflamacin y se puede encontrar en 60, 80 depende de cuan severo sea el proceso o Glucosa 2/3 de la sangre ms o menos 60, 70, pero se calcula en base al paciente porque puede variar o WBC 0 ~ 5 hpf (high power field) o mm3 o RBC lo ideal debe ser 0, pero si no nos ponemos tan estrictos, puede ser 5 , as que 0 ~ 5 hpf/mm 3 o Otro parmetro es la presin de apertura, pero no se discuti! o Siempre hay que tomarlo todo en conjunto para poder hacer un buen diagnstico.

CSF

Normal Crystal clear

Bacteriana Aguda Cloudy

Meningitis Viral Clear ~ 45 mg/dL ( pero lo ms cerca de lo normal) ~2/3 BS *relativamente normal* > 5 hpf *predominio Linfs & Mono, PMNs inicialmente* Normal *excepto por Herpes*

Apariencia

Fungal Cloudy *usualmente no tan turbulento como las bacterianas* > 45 mg/dL <<~40 mg/dL > 10 *predominio de Monos & Linfs* <5

Protenas Glucosa WBC RBC Gram stain Cultivo o

15-45 mg/dL 2/3 BS (~60) 0-5 hpf 0-5 hpf -

> 45mg/dL <<~ 40 mg/dL *Hipoglucorragia, podra llegar a 0* > ~ 10 hpf (en la prctica) *predominio de PMNs* < ~ 5 (idealmente, pero no dice mucho) +/-

o o o o

+ Indian Ink dx (cryptococco es el ms comn) **** La hipoglucorragia del azucar en meningitis bacteriana aguda porque se afecta el sistema de transporte de glucosa a nivel del CSF, por eso puedo ver la glucosa completamente normal en la periferia y ver la disminucin en lquido espinal, puede llegar hasta 0. El CSF se recicla 5 veces al da y la que tuve normal en algn momento se va eventualmente. Cuando se rompe el BBB, el contenido va a materia cerebral, as que se va del CSF. Hipoglucorragia no es sinnimo de hipoglucemia y no se debe al consumo de las bacterias!!!!!!! Predominio no implica exclusividad, en una meningitis bacteriana podra tener 90%-PMNs & 10%-Linfs. Un CSF de meningitis viral es bien parecida al de una encefalitis, lo que va a diferenciar entre ambos es la clnica. No se puede descartar un proceso viral si vemos 10 WBCs de 100% PMNs, porque los neutrfilos son la primera lnea de defensa en cualquier proceso inflamatorio, no importa si es bacteriana, fungal o viral. Un da o dos das despus es que entonces veramos el predominio de linfocitos. Al tercer da de una infeccin viral pudieras encontrar 95% - linfocitos & 5% - PMNs. Siempre lo que nos va a dar la clave es el gram stain & el cultivo.

Las fungales por lo general son crnicas, de ms larga se duracin y posiblemente lo que me lo va a diferenciar de una bacteriana es el predominio de linfocitos y monocitos porque no va a llegar el paciente durante un proceso agudo.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA o Periodo neonatal primeros 30 das luego del nacimiento E. coli Streptococcus grupo B beta-hemolticos Listeria monocytogenes sera la tercera que podra colarse, pero no es la principal o Peditrico y adultos < 65 aos: H. influenza antes se consideraba bastante en nios, ahora con la vacunacin baj bastante en nios y ahora se ve mayormente en adultos, aunque no estrictamente Streptococcus pneumonia organismo principal en la comunidad, el ms comn de todos Neisseria meningitidis no es el ms comn, se tiende a ver en donde hay aglomeramiento de personas en lugares pequeos, dormitorios universitarios, campamentos, etc, pero no tiene que verse estrictamente en adolescentes Listeria monocytogenes se ve mucho en pacientes immunocomprometidos, cancer, diabetes, que est tomando esteroides, etcse asume Listeria hasta que se pruebe lo contrario Staphylococcus aureus cuando ha habido usualmente algn tipo de trauma craniano, es oportunista, se ve tambin en cirugas craniales, en personas con vlvulas artificiales, shunts, etc. o > 65 aos especialmente si estn institucionalizadas- los gram negativos hay que tomarlos en consideracin, aunque no se pueden descartar los anteriores como S.pneumonia, etc Klebsiella Serratia Proteus Pseudomona

Encefalitis o Inflamacin de parnquima, que tampoco nos dice nada. Hay fiebre, no hay rigidez de cuello y tambin podran haber covulsiones, ms que en meningitis. Aqu es ms probable que veamos agitacin, cambios en comportamiento, desinhibicin, etc. o No es el lquido espinal que nos diferencia, ni tampoco el estudio de imagen, ni nada, es la clnica. o Usualmente tienden a ser virales y no voy a tener la complicacin de los cidos teicicos que se ve en la meningitis bacteriana. As que ni voy a tener esa inflamacin, ni la complicacin de hidrocefalia. Menigoencefalitis o Rigidez de cuello y cambios de comportamiento, por ejemplotiene las caractersticas de ambas. Empyema o Es casi siempre subdural su localizacin a nivel cerebral. Es la contraparte purulenta de un hematoma subdural, estilo media luna tambin, simplemente que en vez de tener sangre, tiene pus, un agregado bacteriano. Se queda externa la acumulacin. o A parte de tener el exsudado purulento bacteriano, tengo una masa (space occupying lesion) que podra llevar a la herniacin. Absceso o Es una masa de pus dentro del parnquima cerebral. Se comporta como efecto de masa, as que podra llevar tambin a herniacin. Cuales son las rutas por las cuales se adquieren estas infecciones? Son tres: o Por un rea de contiguidad como si fuera una fractura. El potencial de una infeccin porque se abre un portal de acceso, as que puede ser contigua como en una fractura. o Puede venir a travs de sangre. Un absceso a nivel de una muela y luego se puede presentar con una absceso a nivel espinal, viene de reas distantes y se transporta por ruta hematgena. o Tambin por rutas aledaas, por ejemplo como si tengo una infeccin respiratoria, podra llevar a una meningitis por su proximidad, hay diseminacin de un lugar bastante cercano.