BENEFICIOS DE SALUD Seguros de Salud Seguros de Salud GES CAEC

Los contratos suscritos con las ISAPRES operan bajo la lgica de un seguro Los usuarios que tienen una baja intensidad de uso, subsidian a aquellos que gastan ms que los aportes que realizan a travs de sus cotizaciones Modelo solidario, no es una cuenta individual. Las tarifas involucran el anlisis de todos los beneficiarios.

Determinantes del costo de los planes de salud.

Envejecimiento de la poblacin Cambios en los hbitos de demanda de Aumento de enfermedades crnicas Nuevos tratamientos y tecnologas atencin profesional

AUGE. Garantas Explcitas en Salud: GES es un Sistema Integral de Salud que beneficia a todos los chilenos y contempla todas las enfermedades, incluidas las ms graves y de mayor costo, en sus diversas etapas. Es igual para todos porque no discrimina por edad, sexo, condicin econmica, lugar de residencia o sistema de salud al que estn afiliadas las personas. (ley 19.966)

Que es una garanta ? Son derechos exigibles por las personas, y son diferentes segn cada caso establecido en las patologas GES. La ley establece 4 garantas explicitas en los contratos de salud.

Garantas Acceso: Obligacin de FONASA de otorgar a sus beneficiarios las prestaciones de Salud Garantizadas. Calidad: Las Prestaciones debern ser entregadas por un Prestador registrado o acreditado en la Superintendencia de Salud. Oportunidad: Se refiere al tiempo mximo (plazos) para la entrega de prestaciones garantizadas. (Revisar Consideraciones especiales a tener presente en FONASA para esta garanta). Proteccin Financiera: Es la Contribucin (copago) mxima que deber hacer un Beneficiario por prestacin o grupo de prestaciones garantizadas.

Quines tienen acceso al GES? Los beneficiarios de FONASA en la red pblica Los beneficiarios de ISAPRES en los prestadores de salud que determine la Institucin.

qu hacer frente a un problema de salud cubierto por GES ? Diagnstico mdico de enfermedad cubierta por GES Solicitar en la Isapre la cobertura GES con el formulario 10 , con sus datos, la patologia, fecha de solicitud y el prestador asignado.

dnde se otorgan las prestaciones GES? Slo dentro del territorio nacional Dentro de un conjunto de prestadores determinados por la Isapre (Red GES), de acuerdo a la patologa. Slo Modalidad Institucional Mdicos del staff

qu cobertura otorga el GES? La ley establece un copago mximo por cada canasta o grupo de prestaciones Copago mximo del 20 % del arancel de referencia (arancel Fonasa). Los copagos se suman y no pueden superar el deducible GES.

Deducible GES Equivale a 29 cotizaciones mensuales Mximo de UF 122 Se cobra solo en caso de prestaciones Ges

Ejemplo.: Cotizacin mensual UF 1 Deducible a pagar UF 29 ($ 653.556) (01-04-12) En caso de existir ms de una patologa o dos beneficiarios GES, el deducible ser grupal y equivalente a 43 cotizaciones mensuales con un mximo de UF 181

Examen Preventivo Tiene como objetivo detectar precozmente enfermedades prevenibles o controlables y reducir la morbilidad asociada a ellas El EMP realiza evaluacin clnica, examenes de laboratorio y aplicacin de cuestionarios Voluntario Una vez al ao (si corresponde) Sin costo Define poblacin objetivo

Grupos objetivos Embarazadas Recin nacidos Lactantes Nios y nias a los 4 aos Personas de 15 y ms aos Mujeres de 25 a 64 aos Personas de 40 y ms aos Mujeres de 50 a 54 aos Adultos de 65 y ms aos

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastroficas CAEC. Aumentar cobertura del plan de salud Enfermedades catastrficas Prestaciones hospitalarias a nivel nacional Red cerrada de prestadores

qu es una enfermedad catastrfica? Es todo diagnstico, enfermedad o patologa de alto costo Copagp superior al deducible Enfermedades no GES

Deducible Suma de los copagos que corresponden a un mismo diagnstico que deben ser acumulados por el beneficiario para acceder a la cobertura adicional

Clculo del deducible 30 veces la cotizacin pactada Mnimo UF 60 Mximo UF 126 Ejemplo: Un afiliado cotiza UF 1,5

a pagar : ???

Este beneficio se gestiona mediante la solicitud de ingreso a la Red catastrfica, en cualquier sucursal de su Isapre Existen plazos determinados por la Isapre

( 48 horas) Red de prestadores autorizados dentro del pas Modalidad institucional y con mdicos de staff

Prestaciones no cubiertas Enfermedades cubiertas por GES Exclusiones includas en el contrato de salud Tratamientos cosmticos o de embellecimiento Hospitalizacin por enfermedades psiquitricas, adicciones a drogas o alcohol Tratamientos de infertilidad o esterilidad Tratamientos odontolgicos Prestaciones de tipo experimental Atencin domiciliaria Cirugas y sus complicaciones realizadas fuera de la red y hasta su incorporacin Trat. Quirrgico de obesidad mrbida, sus complicaciones y secuelas Cualquier procedimiento posterior a tratamiento de obesidad que tenga carcter de cosmtico Prestaciones fuera del pas y fuera de la Red CAEC Medicamentos o insumos no registrados por el ISP Prestaciones y/o medicamentos ambulatorios, exepto, drogas inmunosupresoras en caso de trasplante, citotxicos en quimioterapia y sus complementarios que estn considerados en los programas del Minsal. Prestaciones homologadas a otras codificadas en el Arancel Fonasa

Si mas de un beneficiario del grupo familiar solicite CAEC, o el mismo presente mas de una enfermedad catastrfica el deducible total equivale a 43 veces la cotizacin pactada con un mximo de UF 181 En caso de enfermedad preexistente declarada, no es aplicable el CAEC durante el periodo de restriccin legal (18 meses) En caso de aquellas no declaradas a la Isapre, el beneficio CAEC no se otorgar.