La gobernanza y gobernabilidad en los sistemas de salud: Equidad y relaciones de poder

Walter Flores, PhD waltergflores@gmail.com CEDIM-Guatemala

Gobernanza e ideologa
Buena gobernanza=mecanismo para implementar reformas institucionales (neoliberales) recetadas a los pases. Gobernanza = confundida como proceso tcnico (despolitizado) ligado a la gestin institucional (new public management). Gobernanza = construccin poltica, relacionada al poder y que debe servir para alcanzar la equidad y justicia social (Mukhopadhyay 2003; Prats 2003)

Gobernanza y Gobernabilidad
Gobernanza (governance): interaccin entre actores estratgicos mediada por la arquitectura institucional, las reglas y procedimientos. Gobernabilidad (governability): capacidad del sistema sociopoltico para reforzarse a s mismo. La capacidad de gobernabilidad es conferida por los niveles de gobernanza (Prats 2003)

Gobernabilidad para qu?

La gobernabilidad no es sinnimo de regmenes democrticos. Puede haber gobernabilidad en sociedades con gobiernos dictatoriales y represores. La gobernanza (proceso toma de decisiones) puede servir para mantener el status quo y perpetuar la exclusin social La gobernanza y la gobernabilidad tambin puede servir para construir sociedades ms equitativas, justas y con un mayor bienestar social.

Aplicacin a sistemas de salud

Gobernabilidad:
correspondencia entre las necesidades o requerimientos de la poblacin hacia una vida saludable (servicios de salud y otras determinantes sociales: educacin, vivienda, saneamiento, empleo, recreacin) y las polticas y respuestas implementadas desde las instituciones y actores relevantes (ministerios de salud, educacin, vivienda, seguridad social, ambiente y agentes econmicos privados y ciudadana).

Aplicacin a sistemas de salud

Gobernanza:
Procesos de toma de decisin que permiten acercarse o distanciarse, de la correspondencia entre necesidades sociales y capacidad de respuesta del sistema. Una parte sucede al interior del sistema de prestacin de servicios de salud pero la mayoria ocurre por fuera (contexto sociopoltico).

Importancia del anlisis de gobernanza en sistemas de salud (1/4)

El anlisis de la gobernanza tambin busca identificar los espacios estratgicos para la incidencia poltica, la participacin social y el fortalecimiento de la ciudadana en salud.

Importancia del anlisis de gobernanza en sistemas de salud (2/4) La gobernanza permite pensar el sistema de salud y el proceso mismo de prestacin de servicios, como un proceso que refleja relaciones de poder y diferentes conflictos. Este proceso esta repleto de oportunidades y amenazas por mantener el status quo del sistema de salud contribuir a la transformacin social.

Importancia del anlisis de gobernanza en sistemas de salud (3/4) Ayuda a comprender los conflictos de poder entre los actores, sus niveles de influencia y los que quedan excluidos en el juego de poder Ej: Actores econmicos (farmacuticas e industria medica) las gremiales y los grupos sociales excluidos (sea por situacin de pobreza, gnero, etnicidad o discapacidad). Ej. A pesar de que se conocen las inequidades en salud y los grupos que la padecen, es muy poco lo que se hace para atacar dichas inequidades: los grupos que padecen la inequidad, son los actores con menos poder e influencia

Importancia del anlisis de gobernanza en sistemas de salud (4/4)

El anlisis de la gobernanza de los sistemas de salud requiere el aplicar un pensamiento estratgico. Una mejor lectura estratgica de los sistemas de salud (actores, polticas y recursos) permitir identificar e implementar intervenciones que posean viabilidad tcnica y viabilidad poltica.

Propuesta de marco conceptual

3 componentes: a)Insumos (inputs) b)Proceso de gobernanza (toma de decisiones) c)Resultados (outcomes)en los niveles de gobernanza:
Niveles de equidad/inequidad Niveles de transparencia Prcticas de rendicin de cuentas (accountability)

Los tres componentes estn interrelacionados y se influyen mutuamente

INSUMOS (inputs) -Marco legal y poltico -Recursos financieros y recursos tcnicos -Arquitectura del sistema -Imaginario social alrededor de la salud -Otras variables relevantes al contexto

GOBERNANZA ( proceso para toma de decisiones) -Actores e instituciones -Recursos de poder -Reglas del juego -Participacin social -Asimetras de poder entre actores

GOBERNABILIDAD (outcome) -Equidad/inequidad -Nivel de transparencia -Niveles en la rendicin de cuentas

INSUMOS (INPUTS) 1/4

Variables que son claves y condicionan hasta cierto grado, la calidad del proceso de gobernanza. 4 variables: a) Marco legal y poltico:
importancia del SS en gobierno de turno y/o Estado. Un marco legal fuerte le brinda direccionalidad a las reglas del juego para la toma de decisiones que afectan al sistema (gobernanza) y exige transparencia y rendicin de cuentas a las instituciones y actores del sistema (gobernabilidad). Un marco legal dbil puede ocasionar que mecanismos informales y poco transparentes se apoderen de los procesos de toma de decisin, adems de caracterizarse por prcticas corruptas al interior del sistema de salud.

INSUMOS (INPUTS) 2/4

b) Decisin sobre recursos financieros y tcnicos:
Decidir sobre un financiamiento pobre puede no generar mayor inters en algunos actores claves. Un financiamiento abundante puede generar inters y participaron de actores con mayor recurso de poder (ej. agentes econmicos privados) Los recursos tcnicos son los cuadros que poseen las instituciones para asesorar y brindar direccionalidad a las polticas pblicas y acciones de entes no pblicos que participan dentro del sistema de salud.

INSUMOS (INPUTS) 3/4

c) Arquitectura del sistema:
Espacios y niveles donde ocurre la toma de decisiones (ej. consejos de salud municipal). Los espacios y actores pueden ser abundantes pero con poco recursos de poder (por recursos limitados a decidir o por decisin en cascada-Guatemala). En otros casos, los espacios y actores pueden ser pocos pero con cuotas importantes de poder (caja del seguro social en Costa Rica).

INSUMOS (INPUTS) 4/4

d) Imaginario social: Valor que la sociedad le da a la salud: como un derecho o privilegio de unos pocos. Una ciudadana que percibe la salud como un derecho buscar un mayor protagonismo en los procesos de gobernanza para defender y mantener ese derecho. Por lo contrario, sociedades que han introyectado la salud como privilegio, tendrn un protagonismo limitado para influir en una gobernanza que promueva equidad, transparencia y rendicin cuentas. Otras variables relevantes al contexto

GOBERNANZA (PROCESO) 1/2

Los actores estratgicos se valen de los insumos, instituciones y reglas del juego, para tomar decisiones que afectan al sistema. Eje importante es la participacin Social (cantidad y calidad en la participacin) nfasis en analizar poblacin socialmente excluida, con limitados recursos de poder

GOBERNANZA (PROCESO) 2/2

EJE CENTRAL DEL ANALISIS: LAS ASIMETRIAS DE PODER Preguntas clave:
Quienes son los actores, que intereses representan y cuales son los recursos de poder que poseen? Como aparece el bien comn/colectivo en los procesos de decisin? Estn los grupos excluidos representados en los espacios de decisin? Cuales son las asimetras de poder que existen entre los actores estratgicos? Se exacerban/reducen estas asimetras a travs de los insumos (marco legal, recursos financieros, arquitectura del sistema e imaginario social) las practicas institucionales y las reglas del juego?

GOBERNABILIDAD (OUTCOME) 1/2

a) Nivel de equidad/inequidad: acceso a los servicios de salud (geogrfico, financiero, cultural, y funcional). Estados de salud de la poblacin (cargas de morbilidad y mortalidad diferenciadas, calidad de vida).

Tambin se refiere a los niveles diferenciados (e inequitativos) en la calidad de vida que experimentan los diferentes grupos poblacionales.

GOBERNABILIDAD (OUTCOME) 2/2

b) Transparencia: en la planificacin e implementacin de las polticas de salud y otras acciones del sistema, utilizacin de recursos y en la eleccin o nombramiento de autoridades que tendrn a su disposicin, recursos de poder. c) Rendicin de cuentas: mecanismos institucionales para que la poblacin eleve sus quejas, tipificacin de delitos relacionados a prcticas corruptas. Corresponsabilidad de autoridades polticas y tcnicas sobre los efectos e impactos de las polticas publicas (aumentan o disminuyen brechas inequitativas).

 A que nos referimos por Poder?

Marx: poder en relacin al control de los medios de produccin y relaciones de poder expresada en la lucha de clases Weber: La probabilidad de imponer la voluntad propia, dentro de una relacin social, an contra toda resistencia y cualquier fundamento de esa probabilidad. Giddens: El poder est presente en todos los niveles de interaccin social y determina en qu medida un grupo o un individuo puede llevar a cabo sus deseos a expensas de los dems. Dahl: La nocin de poder es intuitivo, comprensible para todos los sujetos.

El Poder en la Gobernanza Democrtica

El poder no nicamente como instrumento de control sino tambin de liberacin y motor de desarrollo. La poltica publica es un espacio que contribuye al empoderamiento de los ciudadanos (as) La descentralizacin y otras polticas publicas de desarrollo, busca transferir poder a los niveles locales de gobierno y la ciudadana local.

Espacios de toma de decisin

A travs de la descentralizacin y otras polticas estatales, se han creado nuevos espacios de toma de decisin y participacin ciudadana en la poltica publica: consejos municipales de salud en Brasil, consejos ciudadanos en Colombia, Consejos comunitarios de desarrollo, etc. En estos espacios de participacin se definen y deciden planes de inversin social, incluyendo salud e infraestructura

Espacios de toma de decisin (2)

PRESUNCIONES Estos espacios fortalecen la participacin de la ciudadana en la poltica publica; hace mas efectiva la poltica publica y se dirige la inversin social hacia aquellos sectores de mayor necesidad (gobierno local y ciudadanos conocen sus necesidades) Preguntas del anlisis: Que pasa con las presunciones anteriores en contextos de amplia exclusin social e inequidades? Contribuyen estos espacios de toma de decisin a una inversin social y polticas pblicas que reducen brechas inequitativas?

Situacin en Guatemala
Sistema de consejos de desarrollo en Guatemala: Consejo comunitario, consejo municipal, consejo departamental y consejo nacional. De los recursos que Deciden asignacin de recursos centrales hacia inversin social a nivel municipal. Comisiones municipales de salud. Identifica prioridades para inversin. Principales actores: alcaldes, concejales, director municipal de salud, organizaciones no gubernamentales, grupos comunitarios organizados de base. Estudio y proyecto se implementa en Municipios de alta precariedad con poblacin mayoritariamente indgena (Huehuetenango y San Marcos)

ANALISIS DE ASIMETRIAS DE PODER EN TOMA DE DECISONES

Preguntas clave:
Quienes son los actores, que intereses representan y cuales son los recursos de poder que poseen? Como aparece el bien comn/colectivo en los procesos de decisin? Estn los grupos excluidos representados en los espacios de decisin? Cuales son las asimetras de poder que existen entre los actores estratgicos? Se exacerban/reducen estas asimetras a travs de los insumos (marco legal, recursos financieros, arquitectura del sistema e imaginario social) las practicas institucionales y las reglas del juego?

Metodologa (ejemplo)
Preguntas clave Variables/temas Fuente de informacin y tcnicas

Cules son las asimetras de poder que existen entre todos los actores involucrados?

Diferencias entre los participantes en los siguientes aspectos: Nivel educativo Habilidades tcnicas, conocimiento y experiencia. Acceso a informacin. Toma de decisiones financieras o de otros recursos relevantes. Apoyo con los recursos ante la participacin (obtiene un salario o participan como voluntarios). Tiempo que le dedica al proceso de participacin. Se le reintegran los gastos de transporte/comida/ingresos perdidos a los representantes comunitarios? Existen requisitos legales que obliguen a las autoridades a producir y entregar informacin simple y comprensible para las personas de la comunidad o sin conocimientos tcnicos? Los representantes comunitarios pueden disputar decisiones que ellos perciben como contradictorias a sus intereses? El marco legal protege actores que tengan alguna desventaja en el proceso de toma de decisiones? (como comunidades que se opongan a las autoridades o a agentes econmicos privados).

Entrevistas a profundidad con participantes de los consejos comunitarios, comisiones de salud y otras. Revisin documental

Las practicas institucionales, los insumos y las reglas del juego exacerban o reducen las asimetras de poder?

Entrevistas a profundidad con participantes de los consejos comunitarios, comisiones de salud y otras. Revisin documental

Educational level: community representatives and representatives from institutions

50 45 40 35 30
%

25 20 15 10 5 0 no schooling incomplete primary completed primary middle school high school university

communities N=100 institutions N=46

Transportation costs to attend meetings: community representatives and representatives from institutions
60 50 40
%

30 20 10 0 0 1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 o mas Range in Quetzales (exchange rate 7.5 x 1US$)

communities N=125 institutions N=44

Travel time to attend meetings (in minutes): representatives from communities and institutions

Average

Minimun

Maximun

Communities

110

60

240

Institutions

20

60

Hallazgos
Poder se expresa tanto por mecanismos formales como informales, explcitos e implcitos; obvios y sutiles. Relaciones de poder existe tanto en contextos/espacios con recursos abundantes como aquellos con alta precariedad.

Expresiones de la asimetra en los recursos y condiciones para participar usualmente no tengo dinero para pagar el transporte para asistir a las reuniones, y cuando puedo pagar el transporte, pierdo dinero por no trabajarmi familia sufre pues no puedo llevar comidanadie nos apoya en pagar nuestros gastos (representante comunitario). recibimos viticos cuando participamos en las reuniones (representantes de ONGs y de otros ministerios) la municipalidad nos reconoce gastos de transporte y alimentacin o nos dan viticos (concejal municipal)

Expresiones de la asimetra en acceso a informacin y facilidad de comprensin

cuando se discute presupuesto, nos dan documentos el mismo da de la reunin y tiene tantos nmeros que no entendemos (representante comunitario). queremos que la municipalidad explique como invierte los fondospero no lo hacen y no nos dan informacin (representante comunitario)

Expresiones de la asimetra sobre confianza en la participacin

En la reunin solo nos informan, y cuando hay que tomar decisiones, no entendemos lo que se hablano preguntamos para que no se burlen de nosotros o que digan que somos tontos En las reuniones no no nos escuchan porque somos indgenas y pobres La comunidad confa en mi y espera que lleve proyectos de desarrollo, pero me siento mal cuando me doy cuenta que no tengo influencia (entrevistas a representantes comunitarios en los consejos de desarrollo)

Riesgos de la asimetra de poder

Debido a la asimetra de poder, los representantes de las comunidades corren el riesgo de legitimar procesos y polticas contrarias a sus intereses y a las necesidades de la poblacin excluida.

Conclusiones preliminares
El crear e implementar espacios a nivel local para la discusin, implementacin y toma de decisiones alrededor de la poltica publica no es suficiente para promover polticas pro-equidad. Se deben implementar intervenciones dirigidas a reducir las asimetras de poder entre actores

GRACIAS POR LA ATENCION!

Walter Flores waltergflores@gmail.com