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MEDULA OSEA
Prof. Jos Mara Ladero Quesada

En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (MO roja) ocupa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la MO roja de los huesos largos va siendo sustituida por la MO amarilla, sin capacidad hematopoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo MO roja en el esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades. El estudio morfolgico de la MO puede hacerse de distintas maneras, siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, o de la tibia en nios menores de 2 aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas partculas de MO. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofrecer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstculo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la osteoporosis o el mieloma, en los que la penetracin de la aguja encuentra poca resistencia. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una hipocelularidad en la MO, aunque sta puede ser tambin normo o incluso hipercelular, como ocurre en la mdula empaquetada de algunas leucemias agudas. Dependiendo de la sospecha diagnstica puede ser conveniente reservar una porcin del grumo medular para aplicar otras tcnicas, como cultivos microbiolgicos, estudios de ultraestructura con microscopio electrnico, tcnicas de biologa molecular o cultivos de clulas hemopoyticas. En ocasiones es preciso realizar adems una biopsia medular, que en la actualidad se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose un cilindro de hueso esponjoso cuyo estudio proporciona ms datos

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que la simple puncin con aspirado medular. El material se somete a tinciones habituales (hematoxilina-eosina o Giemsa) de impregnacin argntica, para apreciar la trama de reticulina, y otras con tricrmico de Masson, para identificar las fibras colgenas. El examen del cilindro permite valorar la arquitectura medular, la cantidad de grasa y la presencia de estructuras anormales localizadas. 1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR Es necesaria la puncin medular para establecer el diagnstico correcto en la mayor parte de las hemopatas: anemias hemolticas, megaloblsticas o sideroblsticas, sndromes meiloproliferativos o mielodisplsicos, aplasias medulares, agranulocitosis, aplasia pura de clulas rojas, trombopenias, mieloma y otras paraproteinemias, as como cuando se sospeche invasin medular por linfomas o carcinomas, o cuando se quiera evaluar la afectacin medular en sndromes tesaurismticos (p.e. enfermedad de Gaucher), o su invasin por grmenes patgenos (Kala-azar, babesiosis, brucelosis, tuberculosis). Tambin forma parte del protocolo diagnstico de la fiebre de origen desconocido. 2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR Aunque siempre debe ir precedida de una puncin medular aspirativa, la biopsia medular suele ser necesaria si se sospecha la existencia de granulomatosis de la MO (en particular, tuberculosis), mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Forma parte del protocolo de estudio de extensin de la enfermedad de Hogdkin y de linfomas no Hodgkin. Puede ser tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica. 3. CITOLOGIA MEDULAR El estudio microscpico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa, clulas hematopoyticas, clulas plasmticas, mastocitos y megacariocitos. Asimismo, se puede apreciar la existencia de clulas gigantes, clulas de Gaucher, clulas tumorales, granulomas, parsitos intra y extracelulares, etc.. Posteriormente se pasa a observar con gran aumento para realizar el recuento de clulas, que nos permite el conocimiento exacto de la situacin citolgica medular. En condiciones normales la relacin mieloeritroide es de 3:1, parmetro que se invierte en las anemias regenerativas. En la tabla 14.1 se muestra el recuento diferencial en la mdula sea normal

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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TIPO CELULAR serie neutrfila Mieloblastos Promielocitos Mielocitos Metamielocitos Cayados Segmentados Serie eosinfila Serie basfila Serie eritroide Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblastos policromatfilos Eritroblastos ortocromticos Linfocitos Clulas plasmticas

PORCENTAJE PROMEDIO 54 0,3 3 13 16 12 8 3 0,1 26 0,5 1,5 22 2,5 7 1,5

Clulas del sistema mononuclear fagoctico < 0,5 Megacariocitos Tabla 14.1: Mielograma normal < 0,1

4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar tres patrones medulares, dentro de las que se hallaran diversos trastornos (tabla 14.2). 5. TECNICAS DE INMUNOHISTOQUMICA Y CITOGENTICA Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico. En la actualidad son de uso obligado para clasificar correctamente las diversas hemopatas y para valorar la respuesta teraputica, pues con frecuencia constituyen el nico mtodo para valorar la enfermedad residual (tabla 14.3).

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PATRON Ferropnico Sobrecarga PROPIEDADES Disminucin del n. de sideroblastos Disminucin del hierro macrofgico Aumento del n de sideroblastos Aumento del hierro macrofgico ENFERMEDADES Anemia ferropnica Anemia refractaria, megaloblstica, hemoltica, aplsica, talasemias, hemocromatosis, estados pos-transfusionales. Inflamaciones crnicas, neoplasias, infecciones prolongadas, colagenosis

Bloqueo

Disminucin del n. de sideroblastos Conservacin o aumento del hierro macrofgico

Tabla 14.2: Patrones medulares segn el dposito medular frrico y el nmero de sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.

Enfermedad Leucemia aguda mieloblstica Leucemia aguda linfoblstica

Perfil caracterstico Peroxidasa + Peroxidasa Fosfatasa cida positiva (estirpe T) Rojo al aceite positiva (estirpe B) Fosfatasa alcalina granuloctica muy disminuida o indetectable Fosfatasa alcalina granuloctica muy aumentada Fosfatasa cida y glucuronidasa muy disminuidas Fosfatasa cida y glucuronidasa muy aumentadas

Leucemia mieloide crnica Policitemia vera Leucemia linftica crnica B Leucemia linftica crnica T

Tabla 14.3: Caractersticas citoqumicas en sndromes mielo y linfoproliferativos*


* El estudio de estos casos requiere adems, obligatoriamente, la aplicacin de tcnicas inmunofenotpicas y citogenticas especficas.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES