ACTUALIZACIN

Ataque isqumico transitorio

P. Irimia, M. Carmona Iragui y E. Martnez-Vila
Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

PUNTOS CLAVE Concepto. El AIT es un episodio transitorio de disfuncin neurolgica causada por una isquemia focal cerebral, espinal o retiniana, sin que exista infarto agudo asociado en las pruebas de neuroimagen cerebral (TC o RM), siendo el tiempo de evolucin un dato orientativo, no restrictivo. La mayora de los AIT tienen una duracin inferior a una hora. Factor pronstico. El AIT representa el factor de riesgo y signo de alarma ms importante sobre la inminencia de sufrir un infarto cerebral. El riesgo de infarto es del 12-13% en el primer ao y del 30% a los 5 aos. El riesgo es mximo durante la primera semana. Ataques isqumicos transitorios carotdeos. Los AIT carotdeos representan el 80% de los casos, y pueden presentarse con sntomas oculares o hemisfricos. La duracin media de los AIT carotdeos es de 10-15 minutos. La amaurosis fugaz se produce por isquemia retiniana y dura entre 1-5 minutos. Los sntomas hemisfricos consisten en dficit sensitivo y/o motor contralateral de predominio braquial, con trastornos del lenguaje si se afecta el hemisferio dominante. Diagnstico. La evaluacin diagnstica en el AIT debe realizarse en menos de 24 horas. En algunos casos (AIT muy frecuentes, puntuacin ABCD2 3, etc.) se recomienda el estudio en rgimen de ingreso. Tratamiento. El tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes, segn la etiologa, debe iniciarse de forma precoz. En los AIT sintomticos a estenosis carotdea del 70-99% est indicada la endarterectoma o la angioplastia.

Concepto
Clsicamente, el ataque isqumico transitorio (AIT) se ha definido como un trastorno episdico y focal de la circulacin cerebral o retiniana, de comienzo habitualmente brusco, que determina la aparicin de sntomas o signos de breve duracin, y con recuperacin completa de la funcin neurolgica alterada en el curso de las 24 horas siguientes al inicio del cuadro clnico1. Sin embargo, la mayora de los AIT tienen una duracin inferior a una hora, generalmente 5-15 minutos. De hecho, se ha observado que slo un 2% de los pacientes con dficits neurolgicos focales de ms de una hora de duracin se resuelven por completo y sin que se detecten lesiones en las pruebas de neuroimagen2. En el ao 2002, un grupo de expertos3 propuso definir el AIT como un episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, cuyos sntomas tpicamente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto. Esta nueva definicin poniendo el lmite temporal en una hora pareca ms adecuada, considerando la duracin habitual de los AIT y sobre todo el cambio en el manejo del ictus en fase aguda, al iniciarse el tratamiento tromboltico en las primeras 4,5 horas del inicio de los sntomas. En el grupo de pacientes candidatos a tromblisis intravenosa en las tres primeras horas del inicio de los sntomas, slo el 2% de los tratados con placebo se recuperaban por completo en las 24 horas siguientes4. Adems, los estudios de resonancia magntica (RM) cerebral con secuencias de difusin han demostrado que incluso en los AIT de menos de una hora de duracin, ms del 30% de los pacientes presentaban lesiones que explicaban la sintomatologa5. Con todas estas consideraciones, recientemente se ha definido de nuevo el concepto de AIT como un episodio transitorio de disfuncin neurolgica causada por isquemia focal cerebral, espinal o retiniana, sin que exista infarto agudo asociado5. De esta manera, el tiempo de evolucin de un AIT es un dato orientativo, no restrictivo, siendo necesario realizar exploraciones de neuroimagen cerebral que apoyen el diagnstico de AIT frente al de infarto.
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Historia natural
La presencia de un AIT incrementa el riesgo de infarto cerebral, siendo este especialmente elevado en los das inmediatamente siguientes6. Se ha observado que entre un 10-20% de los pacientes que han tenido un AIT sufrirn un infarto cerebral en los 90 das siguientes, y en la mitad de ellos el infarto ocurrir a lo largo de las primeras 48 horas7-9. Por este motivo, es extremadamente importante realizar una evaluacin temprana e iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible6,10,11.

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Riesgo de eventos vasculares tras un accidente isqumico transitorio

El riesgo de ictus tras AIT depende del mecanismo causal subyacente6. El riesgo de ictus en pacientes con AIT de etiologa aterotrombtica es del 4% en la primera semana y del 12,6% al mes, siendo del 0 y 2% al mes en pacientes con enfermedad de pequeo vaso. En los pacientes con AIT y estenosis carotdea sintomtica superior al 50%, se observ un riesgo de ictus del 20% en las dos semanas previas a la endarterectoma. El riesgo global de sufrir un ictus isqumico tras un AIT se sita en el 12-13% en el primer ao y el 25-35% a los 5 aos. El riesgo anual de muerte de origen vascular (excluyendo el ictus) es del 2,2%, del 0,9% de sufrir un infarto de miocardio no mortal y del 1,1% de que este sea mortal. La mortalidad a los 5 aos oscila entre el 7-9%, y la causa ms frecuente es la cardiopata isqumica12. El riesgo de eventos coronarios tambin se incrementa tras un AIT; presentando el 2,6% de los pacientes un infarto agudo de miocardio, angina inestable o arritmias ventriculares en los 3 primeros meses13.

TABLA 1

Puntuacin ABCD2 para estratificar el riesgo de infarto

A B C D D Age Edad Blood pressure Presin arterial Clnical features Caractersticas clnicas Symptom duration Duracin de los sntomas Diabetes 2 puntos si dficit motor unilateral 1 punto si trastorno del habla sin dficit motor 2 puntos si 60 minutos 1 punto si 10-59 minutos 1 punto 1 punto si 140/90 mm Hg en la evaluacin aguda 1 punto si 60 aos

La puntuacin total puede oscilar entre un mnimo de 0 (menor riesgo) y un mximo de 7 (riesgo ms elevado). Riesgo de ictus: 0-3 puntos riesgo bajo; 4-5 puntos riesgo moderado; 6-7 puntos riesgo elevado.

al ao20,21. Puesto que un importante porcentaje de pacientes que sufren un AIT no consultan con su mdico, estas cifras aumentan en los estudios puerta a puerta, alcanzando tasas de hasta 280 por 100.000 habitantes al ao22.

Prediccin del riesgo de ictus tras un accidente isqumico transitorio. Escala ABCD2
Se han desarrollado diferentes escalas que permiten predecir el riesgo de infarto cerebral tras un AIT. La ms utilizada es la denominada ABCD27 (tabla 1). La puntuacin de esta escala se asocia de manera directa con un mayor riesgo de infarto en los 2 primeros das tras el AIT. El riesgo de ictus a los 2 das tras un AIT es de prcticamente 0 cuando la puntuacin es de 0 o 1, del 1,3% para una puntuacin de 2 y 3, aumentando al 4,1% en pacientes que puntan 4 o 5 y al 8,1% cuando la puntuacin es superior a 5. Algunas guas recomiendan que los pacientes con una puntuacin en la escala ABCD2 3 puntos sean ingresados para realizar un estudio diagnstico urgente dado el elevado riesgo de infarto cerebral5. Esta escala no contempla los hallazgos en neuroimagen que tambin tienen valor pronstico. Recientemente se ha observado que al aadir los datos de imagen cerebral14 a la escala ABCD2 (escala ABCD2-1), de neuroimagen cerebral y carotdea15 en la denominada escala ABCD(3)-1, mejora an ms la prediccin del riesgo de infarto. La presencia de un infarto en una tomografa computarizada (TC)16 o RM cerebral17 en un paciente con sntomas que se resuelven en menos de 24 horas se asocia con un aumento del riesgo a corto plazo de sufrir un nuevo ictus. Asimismo, la leucoaraiosis y la deteccin de una oclusin vascular en la angio-RM en la fase aguda tambin se asocia a un incremento en el riesgo de ictus de hasta cuatro veces18. No se han identificado diferencias en el pronstico a largo plazo segn el territorio vascular, aunque el riesgo precoz parece ser mayor en AIT de la circulacin posterior19.

Etiopatogenia
Dependiendo del mecanismo de produccin, los AIT pueden ser de naturaleza trombtica, emblica o hemodinmica, y segn su etiologa de origen aterotrombtico o por enfermedad de vaso grande, cardioemblico, por enfermedad de pequeo vaso, de causa inhabitual o de causa indeterminada. En nuestro medio, las causas ms frecuentes de AIT son la enfermedad de pequeo vaso y el cardioembolismo23,24. El embolismo de material fibrinoplaquetario procedente de placas de ateroma carotdeas es el mecanismo ms frecuente de la amaurosis fugaz.

Manifestaciones clnicas
Segn el territorio vascular afectado, el AIT se clasifica en carotdeo, vertebrobasilar o indeterminado si este no puede establecerse por los datos clnicos23,25. Los AIT de territorio carotdeo representan el 80% de los casos, y se presentan con sntomas oculares, hemisfricos o raramente ambos. La duracin media del AIT carotdeo es de 10-15 minutos. La ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz se produce por isquemia retiniana. Puede manifestarse como una ceguera total, visin borrosa o un defecto altitudinal que aparece de forma brusca o como la cada de un teln. Dura generalmente 1-5 minutos. otras formas de presentacin de AIT retiniano son la ceguera monocular transitoria desencadenada por la exposicin a luz intensa. Los sntomas hemisfricos por isquemia transitoria del territorio de la arteria cerebral media son dficit focal motor o sensitivo de extremidades contralaterales y predominio braquial, que puede acompaarse de trastornos del lenguaje si se afecta el hemisferio dominante. En una pequea proporcin de pacientes con estenosis crtica de cartida interna, el AIT puede manifestarse con sacudidas bruscas, involuntarias y repetidas del brazo o de la pierna contralateral simulando una crisis epilptica focal (limb shaking). otras formas
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Epidemiologa
La incidencia de AIT en Espaa vara entre los diferentes estudios y oscila entre 35 y 64 casos por 100.000 habitantes

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de presentacin son las alteraciones del lenguaje aisladas y con menos frecuencia los trastornos cognitivos o de conducta (acalculia, confusin). Los AIT del territorio vertebrobasilar pueden presentarse con sntomas vestibulocerebelosos (ataxia, disartria, vrtigo), dficit motor uni o bilateral (hemiparesia, tetraparesia), trastorno sensitivo uni o bilateral, trastornos oculomotores (diplopa, inversin de la imagen visual) y dficit visual (hemianopsia o ceguera bilateral). La duracin media del AIT en territorio vertebrobasilar es de 8 minutos. Sin embargo, la diplopa, disfagia, disartria o vrtigo como sntomas aislados no deben considerarse un AIT. Por definicin los sntomas deben presentarse en combinacin o acompaados de otros sntomas o signos de disfuncin del territorio vertebrobasilar.

TABLA 2

Indicaciones de ingreso hospitalario en el accidente isqumico transitorio (AIT)

Imposibilidad de estudio ambulatorio en menos de 24 horas AIT mltiples o muy frecuentes Necesidad de anticoagulacin inmediata Puntuacin en la escala pronstica ABCD2 3 Por circunstancias comrbidas o sociales

Diagnstico
Consideraciones generales
El diagnstico de AIT es clnico y el objetivo de las exploraciones complementarias es, en primer lugar, descartar las lesiones no vasculares que pueden causar sintomatologa neurolgica focal transitoria (tumores, hematoma subdural, hipoglucemia), y en segundo lugar determinar la etiologa del AIT para iniciar la prevencin secundaria lo ms precozmente posible. No existe un protocolo de estudio aplicable a todos los pacientes con AIT. Sin embargo, en todos ellos debe realizarse una serie de exmenes (evaluacin inicial) que se completar con estudios adicionales en casos seleccionados23,25. La evaluacin de los pacientes que han sufrido un AIT debe realizarse lo ms precozmente posible, preferentemente en menos de 24 horas. Se recomienda la hospitalizacin cuando el estudio diagnstico no se puede completar de forma rpida en rgimen ambulatorio, si los AIT son mltiples o muy frecuentes, cuando se requiere iniciar la anticoagulacin de forma inmediata, cuando la puntuacin en la escala pronstica ABCD2 sea 3 puntos o en aquellos pacientes que por sus circunstancias personales o sociales sea aconsejable el ingreso5,21,23 (tabla 2). En ocasiones, al explorar el fondo de ojo de pacientes con amaurosis fugaz pueden observarse mbolos en el interior de las arteriolas retinianas (fig. 1).

Fig. 1. Fondo de ojo. mbolos de colesterol en las arteriolas retinianas, en un paciente con amaurosis fugaz.

Evaluacin inicial
Analtica Se debe realizar la misma analtica sangunea que en un paciente con ictus: hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG), ionograma, urea, creatinina, funcin heptica, perfil lipdico (incluyendo colesterol, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos), glucemia y hemoglobina glucosilada, cido rico, protena C reactiva, perfil tiroideo y medir el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada5,23,26. La realizacin de un electrocardiograma (ECG) es recomendable para descartar alteraciones del ritmo cardiaco o isquemia miocrdica.
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Neuroimagen La TC es el procedimiento de neuroimagen de eleccin en la fase aguda de cualquier paciente con sospecha de ictus24 con el fin de excluir la posibilidad de una hemorragia cerebral u otras lesiones no vasculares, responsables de los sntomas en el 1-5% de los casos. Esta exploracin debe realizarse lo ms precozmente posible, y siempre en las primeras 24 horas. Aunque los sntomas reviertan por completo, en el 29-34% de los pacientes diagnosticados de AIT se puede detectar en la TC un infarto agudo que explica la clnica del paciente27. Adems se identifican infartos silentes en el 13% de los pacientes con AIT, y en el 47% cuando adems existe una estenosis carotdea27. La presencia de lesiones isqumicas mediante TC se ha relacionado con un peor pronstico16. El nmero de lesiones isqumicas y su topografa pueden ayudar a aclarar la etiologa del AIT. La presencia de infartos en diferentes territorios vasculares en un paciente sin ateromatosis significativa ni otros factores de riesgo vascular sugiere un origen cardioemblico28. Ultrasonografa de troncos supraarticos La ultrasonografa de troncos supraarticos es la tcnica de eleccin para la evaluacin inicial del segmento extracraneal de arterias cartidas y vertebrales (fig. 2). Los pacientes con estenosis de arterias intra o extracraneales tienen un riesgo mayor de infarto cerebral a corto plazo29,30, lo que tambin justifica realizar un estudio neurovascular de forma urgente.

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lgico no ha permitido aclarar la etiologa del AIT. La rentabilidad diagnstica de este estudio en pacientes mayores de 50 aos y sin antecedentes personales o familiares que sugieran un trastorno de coagulacin es muy baja. otras exploraciones como arteriografa o biopsias se realizarn en pacientes seleccionados.

Diagnstico diferencial
El diagnstico del AIT es clnico. Por tanto, es de extremada importancia obtener una anamnesis completa, que debe incluir datos clave como la duracin del episodio, la existencia de episodios neurolgicos previos, la presencia de factores de riesgo vascular, la relacin de los sntomas con un territorio vascular y la documentacin de sntomas tpicos de otras entidades36,37. Aunque la sintomatologa sea transitoria es importante considerar la posibilidad de que existan procesos intracraneales que puedan cursar como un AIT (neoplasias, hemorragias parenquimatosas, hematoma subdural) o alteraciones metablicas (hipo-hiperglucemia). El diagnstico diferencial tambin debe incluir otras entidades que cursen con clnica transitoria como los cuadros sincopales, crisis epilpticas, patologa vestibular, episodios paroxsticos de la esclerosis mltiple, crisis de narcolepsia o enfermedades neuromusculares como las parlisis peridicas. Tambin enfermedades oculares como el desprendimiento de retina pueden cursar como episodios de amaurosis fugaz. Aunque la presencia de sntomas como diplopa, disartria, disfagia o vrtigo pueden deberse a una isquemia vertebro-basilar, no se consideran como AIT si aparecen de forma aislada.

Fig. 2. Estenosis del 50-70% en bifurcacin carotdea en un paciente con ataque isqumico transitorio carotdeo. (A) Dplex carotdeo (corte axial): placa de ateroma excntrica fibrograsa con alguna calcificacin. (B) Angio-resonancia magntica: placa de ateroma (flecha).

Evaluacin individualizada
Estudio cardiolgico El estudio cardiolgico se recomienda en pacientes con AIT en los que clnicamente se sospecha un origen cardioemblico, como aquellos con sintomatologa por afectacin cortical (afasia aislada, hemianopsia homnima aislada) y que no presentan ateromatosis extracraneal significativa, en pacientes jvenes (menores de 45 aos) en los que no existe una causa evidente del AIT, y en aquellos en los que tras la evaluacin inicial no se ha aclarado la causa de la isquemia transitoria. La prueba inicial es el ecocardiograma transtorcico5,23, que en caso necesario puede completarse en pacientes seleccionados con ecocardiograma transesofgico, Holter-ECG, TC/RM cardaca, etc. Resonancia magntica cerebral La RM cerebral muestra al menos un infarto cerebral en el 46-81% de los pacientes diagnosticados de AIT31,32. Las secuencias de difusin aportan una evaluacin precisa de la regin isqumica en comparacin con la TC5,28. La presencia de alteraciones en la RM con difusin, en pacientes con sntomas transitorios, es un predictor independiente de infarto cerebral17,33. Considerando el valor pronstico de las lesiones en difusin tras un AIT algunas guas recomiendan la realizacin de una RM (con secuencias de difusin) en las primeras 24 horas del inicio de la sintomatologa5. Estudio dplex/doppler transcraneal Permite detectar, entre otras alteraciones, la existencia de estenosis intracraneales, de un foramen oval permeable y de microembolias. La presencia de microembolias y ateromatosis carotdea extra e intracraneal en el paciente que ha sufrido un AIT se asocia con un aumento del riesgo de infarto cerebral34,36. Estudios de hipercoagulabilidad Se reservan para aquellos pacientes sin factores de riesgo vascular clsicos en los que el estudio neurovascular y cardio-

Tratamiento
La finalidad del tratamiento del AIT es la prevencin del infarto cerebral y otros eventos vasculares. Adems del control de los factores de riesgo modificables, en los AIT cardioemblicos est indicada la anticoagulacin oral manteniendo una INR (ratio normalizada internacional) entre 2 y 3. En los AIT no cardioemblicos se recomienda la antiagregacin con 100-300 mg al da de cido acetilsaliclico (AAS), 75 mg al da de clopidogrel, o 300 mg cada 12 horas de triflusal como primera eleccin segn el riesgo vascular, efectos adversos o recurrencias. otra alternativa, no disponible en Espaa es la asociacin de AAS (25 mg) y dipiridamol (200 mg) dos veces al da. Se recomienda la endarterectoma carotdea en pacientes con AIT sintomticos a estenosis carotdea del 70-99%. Cuando no es posible la endarterectoma (dificultades tcnicas, reestenosis post-endarterectoma, estenosis post-radiacin, etc.) est indicada la angioplastia transluminal con implantacin de stent38,39. La endarterectoma puede estar indicada tambin en varones con estenosis carotdea sintomtica del 50-69%, factores de riesgo vascular y sntomas recientes. La evaluacin diagnstica urgente y la administracin inmediata (en las primeras 24 horas) del tratamiento en pacientes con AIT o ictus menores se ha asociado a una reMedicine. 2011;10(72):4882-6

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duccin del riesgo de ictus precoz del 80%, y de ictus tempranos recurrentes del 50%10,11. En el protocolo clnico titulado Prevencin secundaria del ictus isqumico se hace referencia expresa a estos procedimientos.

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Bibliografa

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