Imgenes de Retinopata diabtica: diagnstico diferencial Introduccin Las primeras lesiones que aparecen en el curso de la retinopata diabtica son

los microaneurismas (figura 1 y 2). Por lgica pues, sern las lesiones que los mdicos de familia visualizarn con mayor frecuencia en las retinografas. Se observan como pequeos puntos rojos a modo de cabezas de alfiler distribuidos principalmente entre la fvea y las arcadas vasculares temporales. Cuando un paciente diabtico presenta nicamente microaneurismas en el fondo de ojo hablamos de retinopata diabtica leve (figura 1). En algunos de estos enfermos, se ha observado la regresin de los microaneurismas despus de haber mejorado el control metablico de su diabetes. No obstante, si persisten pueden llegar a exudar plasma y lpidos dando lugar a un edema macular diabtico focal. En este caso, los microaneurismas se ven circundados por lesiones estriadas amarillentas que se corresponden con los exudados duros de naturaleza lipdica (figura 2). Con el tiempo, otras lesiones similares pueden aparecer por la superficie macular generando un edema macular multifocal (figura 7) que acabar por afectar la fvea, ensombreciendo as el pronstico visual. La retinopata diabtica en el rea extramacular Nos referimos al estudio de las arcadas vasculares y la retina hasta la zona ecuatorial. Al explorar las arcadas vasculares, hay que fijarse en el calibre de las venas retinianas ya que la presencia de estrecheces y dilataciones sectoriales (venas arrosariadas) (figura3), es un signo de isquemia retiniana importante que elevar el grado de severidad la retinopata del paciente. Con posterioridad, hay que descartar la presencia de neovasos (firura 5) en la proximidad de las arcadas vasculares. Se observan como vasos de pequeo calibre con distribucin en rueda de carro. Es habitual la presencia de hemorragias preretinianas (que ocluyen zonas de la retina) en su proximidad debido a su sangrado (figura 4). Si el gel vtreo se encuentra adherido a los neovasos, ello estimula su crecimiento pudiendo generar un desprendimiento de la retina de tipo traccional de muy mal pronstico visual. En la retina por fuera las arcadas hasta la zona ecuatorial, se observan microaneurismas y hemorragias en mayor o menor densidad indicativo de retinopata diabtica moderada (figura 2). Tpicamente, es el lugar donde se observan los exudados blandos (figura 3) que se corresponden con zonas de infarto retiniano que afectan las capas ms internas de la retina. Se objetivan como pequeas lesiones algodonosas de aspecto estriado. Son lesiones que van y vienen, desapareciendo en el plazo de unas 2 semanas. Es por ello, que no se utilizan para la tipificacin de la retinopata diabtica. Otra lesin difcil de identificar son las reas de AMIR (alteracin de la microcirculacin intrarretiniana) (figura 6). Se visualizan como una pequea dilatacin vascular en forma de gusano. Al igual que los arrosariamentos venosos, son signos indicativos de isquemia retiniana severa. Segn el tipo y localizacin de las lesiones, exponemos de forma simplificada y didctica los diferentes estadios de Retinopata diabtica (Tabla 1) segn la clasificacin de la retinopata de la Academia Americana de Oftalmologa: Retinopata no proliferativa leve (RDNP leve): nicamente hallaremos microaneurismas (figura 1).

Imgenes de Retinopata diabtica: diagnstico diferencial Retinopata no proliferativa moderada (RDNP moderada): encontramos ms cantidad de Microaneurismas, aparecen exudados duros, exudados blandos, hemorragias intraretinianas, rosarios venosos. (Figura 2) Retinopata no proliferativa severa (RDNP severa): Regla 4-2-1. Ms de 20 hemorragias intraretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 cuadrantes o IRMA en 1 cuadrante; sin signos de proliferacin. (Figura 3). Retinopata proliferativa (RDP): Aparecen los signos proliferativos Neovasos y/o hemorragia preretiniana / hemorragia intravitrea.(figura 4 y 5)

Edema macular: encontraremos lesiones en la zona macular. Puede debutar sin retinopata diabtica. (Figura 7) 2. Otras lesiones retinianas: Lesiones pigmentadas. Nevus de coroides se observa como una lesin de color gris pizarra o grisverdosa, plana o mnimamente elevada, ovalada o circular con los bordes detectables pero no recortados; asintomticos y la mayora benignos. Se sospechar malignidad cuando presente una o ms de les siguientes caractersticas: metamorfpsia, fotpsia, dimetro superior a 5 mm y espesor superior a 1mm, presencia de pigmento anaranjado en la superficie, localizacin en la papila ptica, desprendimiento exudativo de la retina. (Figura 8). Maculopata Mipica. Se asocia a la elongacin excesiva y progresiva del globo ocular; la papila acostumbra a estar inclinada y rodeada de atrofia coriorretiniana, el aspecto del fondo ocular es plido y pueden verse los vasos coroideos. (Figura 9). Neovasos subretinianos. Son caractersticos de la DMAE exudativa tipo 2 se forman a partir de la coriocapilar que crece a travs de los defectos de la membrana de Bruch; se observar en la zona macular elevacin retiniana serosa con hemorragias y exudados duros aprecindose un halo subretiniano o una placa pigmentada); sntomas son metamorfopsia y borrosidad de la visin central, la rejilla de Amsler puede ser til para su deteccin. (Figura 10). Hialosis asteroide (enfermedad de Benson): Es un proceso degenerativo del vitreo; se observan partculas de palmitato y estereato clcico de tamao variable, forma ovalada y color blanquinoso o amarillento, adheridos a una estructura vtrea normal. Generalmente la afectacin es unilateral, ms frecuente en hombres entre 60 i 65 aos, no se conoce la etiologa y se relaciona con la edad, la diabetes mellitas y enfermedades vasculares. (Figura 14).

Imgenes de Retinopata diabtica: diagnstico diferencial 3. Variantes de la normalidad: Las personas mayores por la atrofia del tejido de sostn fibro - glial en el borde temporal se puede observa una imagen en semiluna de coloracin pigmentada o blanca. (Figura 11) En personas habitualmente jvenes en los polos superior e inferior podemos ver la entrada de fibras de mielina o reflejos. (Figura 12). Las drusas son pequeos puntos de coloracin amarillenta. Corresponden al acumulo de lipofucsina en el epitelio pigmentario (EPR). Suelen presentarse en el polo posterior y son de distribucin asimtrica en los dos polos posteriores. Con la edad es frecuente observa-los. Por si solos, no son patolgicos. (Figura13).