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Dolor abdominal agudo

Autor: Dr. Manuel Daz Tie
Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital de Monforte (Espaa)

El dolor abdominal es una sntoma inespecfico de multitud de procesos que si bien suele ser originado por causas intraabdominales, tambin puede ser provocado por procesos extraabdominales o por enfermedades sistmicas. Es importante la diferenciacin del concepto de abdomen agudo de un cuadro de dolor abdominal. Aunque puede englobar diversos conceptos, el abdomen agudo se puede definir como un sndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general. Ante un paciente es esencial el diagnstico sindrmico de abdomen agudo por que su tratamiento suele ser quirrgico y por que la va final comn es la peritonitis que suele seguirse de shock , insuficiencia renal aguda , acidosis , insuficiencia respiratoria , sepsis y cifras elevadas de mortalidad.

Fisiopatologa del dolor abdominal

El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin, as distinguimos: 1. Dolor visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral ; los estmulos dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde llegarn hasta el tlamo. Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa , se puede acompaar de sintomatologa vagal. 2. Dolor somtico o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal; los estmulos se transmiten por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aqu a las fibras contralaterales del haz espinotalmico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo autnomo a travs de las vas eferentes simpticas y tambin pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. 3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce por que esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Un ejemplo clsico es la apendicitis aguda. Cuando se produce la obstruccin de la luz apendicular provoca distensin de sus paredes y se pone en marcha un proceso inflamatorio, que se traduce en el comienzo de la sintomatologa como dolor abdominal difuso y mal localizado con componente vegetativo (dolor visceral), conforme se produce afectacin de la pared, se irrita el peritoneo parietal por vecindad y aparece un dolor localizado en fosa ilaca derecha con contractura muscular (dolor parietal). Un ejemplo de dolor referido sera el que puede aparecer a nivel de la escpula derecha durante un clico biliar. Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecnico , de tipo inflamatorio y de tipo isqumico

1. Mecnicos: Son la traccin , la distensin y estiramiento sobre las capas musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de la vsceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor. 2. Inflamatorias: La liberacin de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infeccioso es un poderoso estmulo doloroso. 3. Isqumicos: El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsin de su pedculo vascular, provoca dolor debido a la irritacin que provoca la concentracin de determinados metabolitos tisulares. Hay que tener en cuenta tambin la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, as por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa, las vsceras huecas son ms sensibles al aumento de presin, el peritoneo visceral es prcticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas "reas silenciosas" (cmara gstrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u obstruccin.

Caractersticas del dolor abdominal

A la hora de enfrentarnos a un paciente con un cuadro de dolor abdominal es necesario definir exactamente sus caractersticas , de esta manera podremos establecer un diagnstico sindrmico que nos orientar para conducir su estudio y actitud teraputica. Ante un dolor abdominal debemos considerar: Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad , lo cual ya es de por s orientativo. Por ejemplo, podemos esperar una invaginacin intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un nio de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstruccin intestinal en un paciente aoso sin antecedentes , nos har sospechar la existencia de un cncer de colon. Otra consideracin importante respecto a la edad es la dificultad diagnstica en el paciente anciano a la que me referir ms adelante. Localizacin y cronologa del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones. Tambin es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor caracterstica como por ejemplo el de la perforacin de un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen. Intensidad del dolor: Es un parmetro de difcil valoracin aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor est en relacin con la importancia de la enfermedad , es decir , un dolor de escasa intensidad rara vez es sntoma de un proceso grave.

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN CUADRANTE SUPERIOR EPIGASTRIO CUADRANTE DERECHO SUPERIOR IZQUIERDO Colecistitis aguda Ulcus pptico Rotura de Bazo Ulcera duodenal Esofagitis Ulcera gstrica perforada Perforacin perforada Pancreatitis aguda gstrica Pancreatitis aguda Hepatitis Infarto de Perforacin de

Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apndice retrocecal Neumona con reaccin pleural Clico nefrtico

miocardio Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural

colon Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto agudo de miocardio Clico nefrtico

CENTRAL CUADRANTE INFERIOR CUADRANTE INFERIOR (PERIUMBILICAL) DERECHO IZQUIERDO Obstruccin intestinal Apendicitis Divertculitis Salpingitis aguda Salpingitis aguda sigmoidea Pancreatitis aguda Rotura de folculo Salpingitis aguda Trombosis Embarazo ectpico Rotura de folculo mesentrica roto Embarazo ectpico Hernia estrangulada Quiste ovrico roto Aneurisma artico complicado Quiste ovrico complicado Adenitis complicado Diverticulitis aguda mesentrica Hernia inguinal Uremia Hernia inguinal estrangulada Cetoacidosis estrangulada Absceso de psoas diabtica Ileitis regional Clculo ureteral Angor intestinal Ciego perforado Epididimitis Absceso de psoas Torsin de testculo Clculo ureteral Pielonefritis Epididimitis Hidronefrosis Torsin de testculo Colitis isqumica Pielonefritis Retencin urinaria Hidronefrosis Retencin urinaria

Caractersticas del dolor: Podemos clasificarlo en tres tipos fundamentales: a. dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma intensidad , puede ser caracterstico de patologa inflamatoria. b. dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos c. dolor clico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal; es tpico de procesos obstructivos . Sin embargo no siempre podemos encasillar un dolor abdominal en alguno de estos tres tipos. Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variacin del dolor con la respiracin, con la ingesta, con el vmito , con la deposicin, etc. As el dolor por irritacin peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor clico que se

alivia con la deposicin puede ser indicativo de patologa en el colon, el vmito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc. Sintomatologa acompaante: El dolor abdominal no suele ser presentarse como nico sntoma en un paciente sino acompaado por otra sintomatologa que nos ayuda a disminuir su carcter inespecfico , como por ejemplo: Vmitos: Suelen ser sntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompaados por nauseas , dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales: a) irritacin intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio ( perforacin de vscera hueca, apendicitis, etc.). b) obstruccin de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, coldoco ,etc.). c) accin de toxinas sobre centros bulbares.

Es tambin importante valorar las materias vomitadas ( vmito alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) Tambin hay que ver la relacin del vmito con el dolor ( aparece rpidamente en la estrangulacin y es ms tardo en la oclusin, alivia el dolor en las retenciones gstricas, etc.) Habito intestinal: Los cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor abdominal clico, vmitos y febrcula nos encamina hacia un diagnstico de gastroenteritis. Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos : Muchas veces trastornos de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal ( es importante la historia menstrual, posibilidad de embarazo, antecedentes de infecciones urinarias , prostatismo, etc. Otra serie de sntomas como ictericia, coluria , fiebre, etc. tambin nos orientan para el diagnstico.

Exploracin fsica
Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del enfermo, su grado de conciencia, su actitud ( los cuadros de irritacin peritoneal inmovilizan al enfermo por que el movimiento le produce dolor, los dolores clicos producen inquietud y el paciente no puede estar en reposo ) , su coloracin ( la "Facies Hipocrtica" con color ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada, fatiga, etc. es un signo clsico de cuadro peritontico avanzado), etc. La exploracin debe comenzar por la inspeccin del abdomen. Se observar la movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios ( en los procesos que cursan con irritacin peritoneal se produce inmovilidad durante la respiracin , existiendo una respiracin superficial). Tambin debe analizarse la posible presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetra abdominal , la existencia de masas protuberantes y si existe distensin abdominal . Debemos fijarnos en la posible existencia de circulacin colateral , existencia de vesculas (Herpes Zoster) u otros signos cutneos como la equimosis periumbilical ( signo de Cullen ) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son caractersticos de las pancreatitis necrohemorrgicas graves. Existen otros signos clsicos como el " ndulo de la hermana Mara Jos" que es una masa en regin umbilical y representa una metstasis cutnea de un adenocarcinoma intraabdominal, etc. La palpacin debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una contraccin voluntaria de la musculatura abdominal. Tambin es recomendable llevar una rutina exploratoria colocndose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma direccin dejando para el final la zona dolorosa. Se identificar la topografa del dolor. La palpacin es la maniobra exploratoria ms rentable , siendo en ocasiones lo nico en que

nos podemos basar para realizar una exploracin quirrgica a un enfermo. Se valorarn los siguientes aspectos: Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia cutnea. Palpacin profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hgado, bazo, rin) y de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias). Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir ciruga urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploracin, a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiracin profunda, producindose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hgado y a la vescula inflamada. Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la fosa ilaca izquierda. Tambin es indicativo de apendicitis aguda. Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torcico), no se modificar. Signo del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponindose a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales. Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa, producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis plvica, abscesos intraplvicos, etc. Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la prstata y vesculas seminales, tero; se buscarn masas rectales, ocupacin del fondo de saco de Douglas y exacerbacin del dolor a la presin. Es importante observar al retirar el guante las caractersticas de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas. Tacto vaginal: Exploramos el tero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpacin del cuello, etc. Es importante realizar una exploracin bimanual: tacto vaginalabdomen.

Mediante la percusin abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una matidez fisiolgica es el reborde heptico, si esta matidez se extiende ms de 2 traversos de dedo por debajo del reborde costal se considerar la existencia de Hepatomegalia. Una distensin abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensin abdominal, sin embargo una distensin abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez segn los diferentes decbito. Matideces en localizaciones anmalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales . La auscultacin abdominal se realiza para valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo encontrar ausencia de ruidos (ileo paraltico o reflejo

por peritonitis), ruidos metlicos (caractersticos de la obstruccin intestinal), etc. Tambin es importante valorar la existencia de soplos intraabdominales ( caractersticos de aneurismas articos ).

Exmenes complementarios
No es mi propsito analizar detenidamente cada una de las pruebas complementarias a realizar en el estudio de un paciente con dolor abdominal, sino revisar someramente aquellos estudios con los que podemos abordar el enfoque inicial de un determinado cuadro clnico con el objeto de tomar decisiones teraputicas o de manejo inicial del enfermo. Tambin es importante considerar que estos estudios iniciales ayudan , por regla general, a confirmar un diagnstico y que en ningn modo deben ser las nicas guas de la decisin teraputica. DATOS ANALTICOS: El Hemograma forma parte del estudio rutinario en prcticamente cualquier estudio diagnstico. En el dolor abdominal agudo es importante valorar el descenso del hematocrito y de la concentracin de hemoglobina que sugiere prdidas hemticas por lesin de vasos sanguneos, bien traumticas o espontneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo extrauterino, etc.), pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retroperitoneal , siendo raro que una hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay que tener en cuenta que en las primeras horas, el valor del hematocrito no vara en los cuadros hemorrgicos agudos . La determinacin del hematocrito en situaciones no hemorrgicas, es til para valorar el grado de deshidratacin (prdida de lquido extracelular) motivado por vmitos , atrapamiento de lquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en nios y ancianos). En ciertos cuadros hematolgicos especficos que cursan con cuadros de dolor abdominal agudo, el estudio de las caractersticas de los glbulos rojos puede ser diagnstico ( punteado basfilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.). El recuento de leucocitos est alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia, pero este es un dato inespecfico y tiene un valor muy limitado, debiendo ser valorado junto con el cuadro clnico y otras exploraciones. Hay que recordar que un recuento leucocitario normal no excluye una infeccin activa y que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en dficits nutricionales, etc., la respuesta leucocitaria a la inflamacin puede retrasarse o no presentarse. La intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relacin con la gravedad del proceso, aunque es comn encontrar recuentos elevados en procesos graves como isquemia intestinal, peritonitis , etc. La neutropenia tampoco es especfica de ningn proceso, aunque cuando aparece en procesos abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronstico. La eosinofilia aparece en ciertos procesos digestivos como linfomas, gastritis eosinfila, hidatidosis complicada, etc. la eosinopenia junto con un cuadro clnico compatible aparece en la fiebre tifoidea. Las pruebas de coagulacin tienen su utilidad cara a una intervencin quirrgica para la valoracin del riesgo hemorrgico, tambin nos proporcionan un ndice de la funcionalidad heptica estando alteradas en procesos tales como cirrosis heptica, hepatopatias agudas graves, estadios finales del shock, etc. Dentro de la bioqumica sangunea tiene especial importancia la determinacin de amilasa que, aunque puede estar alterada en mltiples procesos abdominales y extraabdominales, con cifras superiores a 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. Otras determinaciones como Glucosa,

Urea y Creatinina nos ayudan a valorar el estado general del paciente, su funcin renal y estado de hidratacin. La CPK es importante realizarla en el diagnstico diferencial con dolores abdominales referidos provocados por infarto de miocardio. El estudio del ionograma debe realizarse siempre en pacientes que han vomitado; nos informan del estado general del paciente y de las posibles causas de un ileo paraltico. La gasometra arterial contribuye al estudio de los procesos pulmonares implicados en cuadros de dolor abdominal y es importante realizarla cuando sospechemos que puedan existir alteraciones del equilibrio cido-base como obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas biliares, etc. Existe una acidosis metablica en los procesos que cursan con lesin necrtica intraabdominal como la isquemia mesentrica y la pancreatitis necrohemorrgica. Puede aparecer una alcalosis metablica en cuadros que cursen con vmitos de repeticin o en el caso de adenomas secretores. Un anlisis de orina no debe faltar en el estudio diagnstico de un dolor abdominal, sobre todo si sospechamos patologa renal o de vas urinarias. La presencia de hematuria junto con un cuadro clnico compatible sugiere una litiasis renoureteral. Tambin puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores, vasculitis, infecciones, etc. La leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos sugiere la presencia de un cuadro infeccioso urinario. No debe olvidarse realizar un Test de embarazo en mujeres jvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectpico . ELECTROCARDIOGRAMA: Se debe realizar un ECG ante cualquier enfermo con dolor abdominal en hemiabdomen superior de manera rutinaria para descartar patologa isqumica cardaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio , sobre todo en pacientes aosos o con factores de riesgo. ESTUDIOS RADIOLGICOS: La radiologa simple aunque es una tcnica de imagen de muy escasa resolucin de contraste, es importante realizarla por la gran cantidad de datos que nos puede suministrar, sobre todo en el paciente que acude con un cuadro de dolor abdominal agudo. Se suele realizar una serie radiolgica que incluye : Trax PA y abdomen en decbito y bipedestacin. Sin embargo, el cuadro clnico que presente el paciente podr sugerirnos alguna variacin. El caso ms especial ser, la sospecha de perforacin de vscera hueca, en cuyo caso intentaremos demostrar el neumoperitoneo. En la Radiografa de Trax podremos valorar la existencia de procesos pulmonares como neumonas basales, atelectasias laminares, derrame pleural, neumomediastino que puede indicar una rotura esofgica; elevaciones diafragmticas como signo indirecto de abscesos subfrnicos, presencia de vsceras con aire en trax (hernias diafragmticas) y sobre todo neumoperitoneo que en pacientes sin historia previa de intervenciones quirrgicas recientes o exploraciones invasivas (laparoscopia, puncin lavado peritoneal, etc.) indica siempre rotura de vscera hueca. A veces el ngulo heptico del colon es redundante y se interpone entre el hgado y el diafragma dando una imagen que se confunde con un neumoperitoneo en una radiografa de trax, es el llamado "sndrome de Chilaiditi". En la Radiografa de abdomen simple en decbito supino hay examinar rutinariamente: Huesos: Veremos si existen fracturas costales (posibilidad de lesin de hgado o bazo), vertebrales (posibilidad de la existencia de un ileo paraltico reactivo ), apfisis transversas lumbares (traumatismo renal) y pelvis ( posible lesin vesical).

Sombras de los Psoas: Estn borradas en afecciones retroperitoneales ( abscesos, hematomas, apendicitis retrocecales). Patrn areo intestinal: El aire dentro de las asas intestinales se identifica por presentar unas lneas que atraviesan completamente la luz correspondiendo a las vlvulas conniventes y que adoptan una distribucin clsicamente llamada "en pilas de monedas". El gas en el colon dilatado se identifica por las haustraciones que no atraviesan completamente la luz. Si existe dilatacin de asas puede sugerirse la causa mecnica o paraltica por el hecho de que no existe aire distalmente a la obstruccin en un ileo mecnico, mientras que en el paraltico la distensin en generalmente global. A veces puede observarse un asa dilatada con gas en su interior (asa centinela) en procesos tales como pancreatitis, colecistitis, apendicitis , clico nefrtico ,etc. y que no es ms que el reflejo de un ileo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio. Un signo parecido es la aparicin de gas en colon que se interrumpe bruscamente ( signo del colon cortado) y que aparece en las pancreatitis agudas por espasmo del colon por irritacin qumica del meso. En los vlvulos de colon sigmoide se ve una gran asa dilatada que ocupa casi todo el abdomen ( signo del grano de caf) y que est fija en todas las proyecciones. Aire ectpico: Buscamos densidad aire fuera de su distribucin normal. El gas ectpico a su vez puede estar libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo) o localizado (intramural en la pared del tubo digestivo, en va biliar, en la vena Porta, en retroperitoneo, en abscesos, etc.). Un neumoperitoneo se observa en la radiografa en decbito supino con el denominado "signo de Rigler" que es "la visibilidad espontnea de la superficie serosa del intestino", es decir, se identifican las paredes externas e internas de las asas intestinales rodeadas de aire. En condiciones normales solo se puede identificar la superficie interna de las asas debido a que la densidad de la superficie externa no hace interfase radiolgica con una densidad distinta y por eso no se ve. Sin embargo cuando hay gas extraluminal se establecer una fuerte interfase y la superficie serosa se ver muy bien. La localizacin de gas en la pared de vsceras huecas puede ser signo de infecciones, isquemia, necrosis, neumatosis qustica, etc. El gas en retroperitoneo casi siempre es por perforaciones de segmentos extraperitoneales del tubo digestivo o por infeccin por grmenes productores de gas. La aerobilia se producir por comunicacin espontnea o quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo, siendo un signo caracterstico de ileo biliar; tambin puede aparecer por relajacin espontnea del esfnter de Oddi o por esfinterotoma, ms excepcional ser la colangitis producida por grmenes productores de gas. El gas en vena Porta generalmente aparece en la enterocolitis necrotizante de los nios o en trombosis mesentrica en el adulto. Otra imagen caracterstica es una imagen en migas de pan o con nivel hidroareo fuera del colon que es signo de absceso intraabdominal.

Calcificaciones: En el rea biliar, en la zona renal y trayecto ureteral son signo de litiasis. En la zona pancretica indica pancreatitis crnica , en fosa ilaca derecha puede ser un apendicolito o un teratoma ovrico. Tambin podemos ver flebolitos, aneurisma artico calcificado , oleomas en regin gltea por inyecciones intramusculares previas, etc. Lquido libre intraperitoneal: Si hay gran cantidad de lquido hay un aumento difuso de la densidad abdominal con asas centralizadas, dificultad para delimitar el borde heptico y el colon est separado de las lneas grasas de los flancos. Si hay poco lquido es ms difcil apreciarlo y habr que recurrir a otros mtodos diagnsticos como la ecografa. La Radiografa de Abdomen en bipedestacin se realiza fundamentalmente para la observacin de niveles hidroareos, como signo de obstruccin intestinal y que representan la existencia de asas intestinales dilatadas con contenido lquido y gas en su interior. Dependiendo de la distribucin de estos niveles podemos aproximarnos al diagnstico de la altura de la obtruccin o si se trata de un ileo dinmico. La radiologa simple ser poco decisiva para detectar la etiologa de la obstruccin. Las Radiografas en decbitos laterales con rayo horizontal permiten identificar pequeos neumoperitoneos . Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo durante unos diez minutos y se realiza la radiografa; pueden verse pequeas cantidades de aire sobre la zona heptica. ECOGRAFA: Es un mtodo diagnstico inocuo y fiable. Tiene su principal utilidad en la identificacin de patologa a nivel de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio; siendo su gran enemigo la presencia de gas. Otro problema es que al tratarse de una prueba dinmica depende de la interpretacin y experiencia del ecografista. Sus indicaciones ms importantes son la identificacin de patologa heptica y biliar (colecistitis, colangitis , ictericia obstructiva, procesos intrahepticos), pancretica ( aunque dificultado por la presencia de asas intestinales superpuestas) , patologa a nivel plvico ( tumores, abscesos, embarazo ectpico, etc.); patologa urolgica (litiasis renal, Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.) , identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes ,etc); identificacin de lquido libre a nivel de espacios subfrnicos, subheptico, gotieras parietoclicas y fondo de saco de Douglas. La patologa del tubo digestivo es la gran laguna que presenta esta tcnica diagnstica en cuanto al estudio del dolor abdominal, presentando una muy baja sensibilidad diagnstica aunque en

algunas patologas como la apendicitis aguda (sobre todo en nios) o la diverticulitis pueda tener una especificidad aceptable. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA. (T.A.C.): Es la exploracin complementaria ms til considerada individualmente; proporciona la evaluacin ms sensible de gas extraluminal y sobre todo del retroperitoneo. Es exacta en la localizacin de colecciones y nos da la opcin de realizar su drenaje, tambin localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio. Todo paciente con sospecha de patologa retroperitoneal y aquellos con enfermedad progresiva con diagnstico oscuro deben ser candidatos a estudio con T.A.C. Tiene el inconveniente de que irradia al paciente, es ms cara que la ecografa y no siempre est disponible. ESTUDIOS CON CONTRASTE: Ante la sospecha de obstruccin debe comenzarse el estudio con la realizacin de un enema opaco , que localizar o descartar el nivel de obstruccin colnica . El trnsito esofagogastroduodenal no tiene demasiada aplicacin en el abordaje inicial del dolor abdominal teniendo ms aplicacin en el dolor abdominal no urgente o crnico ENDOSCOPIA DIGESTIVA: No tiene un papel importante en el estudio en el estudio de los enfermos con dolor abdominal agudo. Sin embargo es una prueba diagnstica fundamental en el estudio de gran cantidad de patologa digestiva; permite la valoracin directa y facilita el estudio histolgico de multitud de procesos ( patologa esofgica, enfermedad pptica, tumores , patologa infamatoria del colon, patologa bilio-pancretica - CPRE -, etc. ) y en algunas ocasiones proporciona un abordaje teraputico (esclerosis y ligadura de lesiones sangrantes, papilotoma, dilataciones, realizacin de gastrotoma, etc.). LAPAROSCOPIA: Desde la reciente generalizacin del uso de la laparoscopia estn apareciendo nuevas indicaciones para su utilizacin estando en la actualidad todava por definir de una manera clara sus indicaciones. Como ventajas se puede aducir su efectividad diagnstica cercana al 100%, la posibilidad de realizar maniobras teraputicas que eviten una laparotoma y reducir la necesidad de una laparotoma exploradora en cuadros abdominales de difcil filiacin. Tiene la desventaja de precisar anestesia general y ser una prueba invasiva y de altos costes. De momento la finalidad diagnstica de la laparoscopia debe ser limitada por otros procedimientos diagnsticos ms accesibles y menos agresivos. La indicacin fundamental puede ser el diagnstico diferencial en un cuadro abdominal agudo en una mujer en edad frtil con sospecha de patologa ginecolgica, tambin se discute su utilidad en aquellos casos de traumatismo abdominal cerrado en pacientes hemodinamicamente estables y en traumatismos penetrantes cuando exista duda de realizar laparotoma exploradora. ARTERIOGRAFIA: Debe realizarse en un cuadro agudo, fundamentalmente ante la sospecha de patologa isqumica intestinal ( trombosis o embolia de la arteria mesentrica superior) . Tambin es til en traumatismos hepticos, aneurismas articos, etc. PARACENTESIS Y PUNCIN LAVADO PERITONEAL: Debe realizarse una paracentesis diagnstica en la valoracin del dolor abdominal en enfermos con ascitis crnica y ascitis de comienzo brusco. El lavado peritoneal se realiza fundamentalmente en aquellos pacientes con traumatismo abdominal clnicamente inestables o de difcil traslado a otras salas, para descartar la existencia de hemoperitoneo . Tambin puede tener su utilidad en cuadros de abdomen agudo con sospecha de perforacin de vscera hueca.

La tcnica se realiza previo sondaje vesical con anestesia local, mediante una incisin por debajo del ombligo, introduciendo el trocar de lavado hasta atravesar el peritoneo. El lavado se efecta con 500cc de suero fisiolgico, comprobando el aspecto del lquido de lavado que si sale intensamente teido es indicativo de hemorragia intraperitoneal. Si existen dudas puede analizarse 3 cuantitativamente los hematies (si > 100.000/mm o hematocrito > de 1% indica hemorragia importante que precisa intervencin quirrgica) y los leucocitos ( si > 700/cc indica peritonitis) ; tambin pueden realizarse determinaciones de protenas, amilasa, tincin Gram, cultivos, etc. Las principales contraindicaciones de la puncin lavado peritoneal son: la existencia de intervenciones abdominales previas, embarazo y distensin vesical.

Bibliografa
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Diagnstico sindrmico del dolor abdominal agudo

Cuando vemos a un paciente con dolor abdominal por primera vez, es fundamental decidir la orientacin que precisa el enfermo; ante un cuadro de dolor abdominal crnico o recurrente podemos realizar un estudio programado orientado al aparato digestivo, ginecolgico, urolgico, etc. Sin embargo un dolor abdominal agudo obliga a una valoracin ms rpida, dado que puede evolucionar a un cuadro de abdomen agudo y precisar una intervencin quirrgica urgente.

Causas de dolor abdominal agudo segn su frecuencia Dolor abdominal no especfico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstruccin de intestino delgado Patologa ginecolgica aguda Pancreatitis aguda Clico renal Ulcera pptica perforada Cncer Enfermedad diverticular

Otras
La primera decisin , una vez realizado un estudio inicial del paciente, ser determinar si el proceso causante precisar una intervencin quirrgica de urgencia o bien requerir un tratamiento mdico. Para determinar si el enfermo con dolor abdominal va a necesitar un tratamiento quirrgico, y poder tomar esa decisin, es necesario encuadrar el cuadro clnico dentro de alguno de los diagnsticos sindrmicos que precisan tal actitud teraputica y que de forma esquemtica se pueden esquematizar en : 1. 2. 3. 4. Inflamatorio Obstructivo Traumtico Vascular

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE NO PRECISAN TRATAMIENTO QUIRRGICO Hematoma de la vaina de los rectos Neuralgia intercostal Herpes Zster Mialgia reumtica Parietales Endocrinometablicas Porfiria aguda intermitente Cetoacidosis diabtica Insuficiencia suprarrenal Hiperparatiroidismo hipertiroidismo Hiperlipemia Uremia Hipopotasemia Hemocromatosis Anemia hemoltica Leucemia aguda Policitemia Drepanocitosis Esferocitosis hereditaria PTT Trastornos de la coagulacin Crioglobulinemia mixta

Abdominales

Gastroenteritis aguda Hepatitis aguda Pancreatitis no complicada Ulcera pptica Adenitis mesentrica Diverticulitis no complicada Enfermedad inflamatoria intestinal Anexitis Rotura folculo De Graaf Ileo paraltico Clico nefrtico Intestino irritable

Hematolgicas

Retroperitoneo

Aneurisma artico Patologa nefroureteral

Vasculares

Infarto renal Infarto esplnico Vasculitis PAN Plomo Cobre Alimenticias Setas Anticoagulantes Anticolinrgicos Anticonceptivos Bloqueantes ganglionares Sndrome de deprivacin Vricas (gripe, sarampin, etc.) Enfermedad de Weil Fiebre Tifoidea Brucelosis Paludismo Fiebre mediterrnea familiar Edema angioneurtico

Torcicas

Neumonas basales Pleuritis Embolia pulmonar Pericarditis I.A.M. Enfermedad de Pott Osteitis del ilaco Hernia discal Espondilitis Osteomielitis

Intoxicaciones

seas

Frmacos

Orquitis Prostatitis Genital Infecciosas

Neurolgicas

Meningoencefalitis Tabes dorsal Otras Forma abdominal de la migraa

A continuacin tratar de esbozar algunas caractersticas generales de estos procesos, as como los principales cuadros clnicos susceptibles de tratamiento quirrgico que podemos encontrar en nuestro medio.

Procesos inflamatorios
Se caracterizan por presentar dolor de tipo continuo localizado en algn cuadrante abdominal, acompaado de contractura refleja de la musculatura abdominal y un cierto grado de ileo reflejo por parlisis de la fibra muscular lisa de la zona inflamada. Las causas ms frecuentes son: Apendicitis aguda: Clsicamente se caracteriza por la presencia de dolor epigstrico que se sigue de nuseas y vmitos irradindose posteriormente a fosa ilaca derecha. A la exploracin destaca la febrcula y la defensa abdominal a la palpacin de la fosa ilaca derecha,(Blumberg +) pudiendo aparecer los signos de Rovsing y Psoas (Apendicitis retrocecal). En el tacto rectal aparece un aumento de dolor hacia fosa ilaca derecha. En la Rx. simple de abdomen puede aparecer un apendicolito y asa centinela en fosa ilaca derecha. En la analtica aparece leucocitosis , generalmente moderada con desviacin a la izquierda. Colecistitis aguda: Se caracteriza por la presencia de dolor continuo en hipocondrio derecho y epigastrio que irradia hacia la espalda en cinturn y hacia la escpula derecha,

acompaado de nuseas y vmitos. En la exploracin destaca el dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho con signo de Murphy +, a veces se puede palpar la vescula distendida o un plastrn inflamatorio en hipocondrio derecho. Tambin existe leucocitosis con desviacin izquierda. En la Ecografa abdominal se objetivar litiasis (el 90% de las colecistitis son por litiasis biliar), con engrosamiento de la pared vesicular, halo hipoecoico, colecciones lquidas, etc. Perforacin de vscera hueca: Aparece un dolor sbito y violento generalmente en epigastrio (perforacin de lcera gastroduodenal). El enfermo est inmvil, sudoroso y taquipneico, con supresin de la respiracin abdominal. A la palpacin se comprueba un abdomen en tabla. Es caracterstica la aparicin de un neumoperitoneo en la radiografa postero-anterior de Trax , en ciertos casos cuando la clnica es altamente sugestiva, puede ser til introducir 100 200 cc de aire por una sonda nasogstrica dejando al paciente de cbito lateral izquierdo y repetir una radiografa de abdomen de cbito lateral izquierdo para observar aire sobre la sombra heptica. Pancreatitis aguda: Aparece dolor epigstrico que puede describirse como en pualada o en cinturn con irradiacin a la espalda, nauseas y vmitos. En la exploracin aparece dolor a la palpacin profunda con defensa ligera en algunos casos, tambin puede aparecer subictericia. En la analtica se encuentra elevada la amilasa srica y urinaria. En la radiografa simple encontramos la presencia de un asa centinela, el signo del colon cortado, derrame pleural izquierdo, atelectasias laminares, etc. Lesiones inflamatorias del colon: Generalmente precisarn tratamiento quirrgico cuando aparezcan complicaciones como perforacin, obstruccin, absceso intraabdominal, hemorragia masiva, etc. La ms frecuente es la diverticulitis aguda que provoca un cuadro de dolor abdominal similar a la apendicitis aguda pero en fosa ilaca izquierda. Otras lesiones inflamatorias del colon que producen cuadros de dolor abdominal agudo son la Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa , colitis isqumica, colitis necrotizante, etc. Patologa Ginecolgica: Pueden precisar tratamiento quirrgico los procesos inflamatorios ( Salpingitis, Parametritis, Pelviperitonitis, etc.) que no se resuelven con el adecuado tratamiento mdico o evolucionan hacia la formacin de un absceso. Necesitarn tratamiento quirrgico de urgencia: Embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico, Aborto sptico, mioma necrosado, etc.

Procesos obstructivos
Se caracterizan por la presencia de un dolor de tipo clico en epigastrio o periumbilical sin irradiaciones con nauseas y vmitos que sern desde biliosos hasta fecaloideo segn el nivel de la obstruccin y la competencia de la vlvula ileocecal, y la ausencia de emisin de gases y heces . A la exploracin aparece distensin abdominal, timpanismo y ruidos peristlticos de lucha a la auscultacin abdominal. En estos pacientes es particularmente importante la realizacin de un tacto rectal y la bsqueda minuciosa de tumoraciones herniarias. En la Radiologa simple encontramos distensin de asas con luminograma areo previo a la obstruccin y signos de sufrimiento intestinal (engrosamiento de pliegues, liquido entre asas, etc.) as como ausencia de gas en recto. En bipedestacin podrn verse niveles hidroareos. Las causas principales se pueden dividir en: Causas en la pared intestinal: Tumores (en un paciente aoso y sin antecedentes de ciruga abdominal patologa herniaria hay que sospechar la existencia de un cncer de colon ante un cuadro obstructivo), lesiones inflamatorias (Diverticulitis, Enteritis regional, Tuberculosis), estenosis postradiacin , invaginacin intestinal, postraumtico (hematomas), estenosis isqumica, etc. Causas fuera de la pared: Hernias ( la causa ms frecuente de obstruccin intestinal), bridas postquirrgicas, Carcinomatosis intestinal, vlvulos, etc. Causas en la luz: Ileo por clculos biliares ( fstula bilio-entrica), ingesta de cuerpos extraos, bezoares, bolo fecal, etc

Traumtico
Segn el mecanismo de la lesin pueden ser: Cerrados: Directos o indirectos (por desaceleracin) Abiertos : Por arma blanca o arma de fuego

Segn la lesin que produzcan: De visceras huecas: Producen una peritonitis De vsceras macizas: Se manifiestan como shock hipovolmico.

Vascular
Puede ser producido por oclusiones de la luz de los vasos ( Embolos, Trombos), oclusiones vasculares (arteriosclerosis, inflamaciones), oclusiones extraparietales (torsin del pedculo vascular) o ser de origen funcional ( Insuficiencia cardiaca, Shock). Existen vas accesorias de circulacin colateral entre el Tronco celaco y la Arteria Mesentrica superior a travs de la arteria pancretica y de las arcadas pancretico-duodenales anterior y posterior; entre la Arteria Mesentrica Superior y la Arteria mesentrica Inferior a travs de la arcada de Riolano, la arteria marginal de Drunmond y la arteria clica media; y entre la Arteria Mesentrica inferior y las arterias Ilacas a travs de las Hemorroidales media y superior. Las zonas crticas son las ramas terminales de la Arteria Mesentrica superior (asas intestinales), entre la arteria clica media y la ileoclica (arco avascular de Trevs , correspondiente a leon terminal y ciego), la anastomosis de la sigmoidea inferior y la rectal superior ( unin recto-sigmoidea) y el ngulo esplnico del colon. Pueden producirse los siguientes cuadros clnicos: 1. Infarto mesentrico: Tiene lugar en la mayora delos casos a nivel de la Mesentrica superior. Puede ser de origen embolgeno (Valvulopata mitral, endocarditis , fibrilacin auricular,etc) o trombtico (Arteriosclerosis, estados de hipercoagulabilidad, sepsis,etc.). Aparece dolor abdominal generalmente de origen brusco, mal delimitado e importante afectacin del estado general (palidez, sudoracin, hipotensin) puede aparecer una diarrea con heces sanguinolentas. Es caracterstica una pseudomejoria a olas pocas horas de iniciarse el cuadro. En la gasometra aparece una acidosis metablica. La arteriografa es diagnstica, demostrando el nivel de la obstruccin. 2. Trombosis venosa mesentrica: Aparece en enfermos con Hipertensin Portal, consumo de contraceptivos,etc. 3. Enteritis y colitis isqumicas primitivas 4. Enteropatas necrosantes 5. Arteritis: Producen necrosis segmentarias.

Dolor abdominal en el anciano

El paciente anciano presenta unas caractersticas peculiares en su manejo por la especial dificultad de su diagnstico debido a la conjuncin de diversas circunstancias como por ejemplo la dificultad de elaborar una adecuada historia clnica en pacientes con alteraciones del lenguaje, odo, etc. La presencia de alteraciones fsicas que dificultan la exploracin, disminucin de la conciencia del dolor y por tanto, escasa sintomatologa; hay que destacar la ausencia o disminucin de los signos fsicos exploratorios tpicos del abdomen agudo ya que al tener poca masa muscular, suelen tener poca defensa an en casos de peritonitis. La presencia de multipatologa que puede enmascarar un proceso abdominal y agravar su pronstico,

Tambin hay que valorar la diferente frecuencia de procesos abdominales que se pueden presentar en el anciano, aumentando los procesos neoplsicos respecto a la poblacin general y con una mayor inclinacin hacia los fenmenos necrticos en el organismo de las personas de edad muy avanzada . Es frecuente en el paciente anciano que la presencia o ausencia de anormalidad en las pruebas de laboratorio rutinarias y el grado de fiebre y leucocitosis no distingan aquellos pacientes que puedan requerir una intervencin quirrgica; no es raro encontrar un paciente con defensa abdominal importante y con cifras de leucocitos dentro de la normalidad. El mdico que evala al paciente anciano con dolor abdominal agudo debe ser consciente que la impresin clnica de la existencia de un proceso intraabdominal grave tiene ms importancia que las pruebas de laboratorio en la decisin de realizar estudios especiales o precisar intervencin quirrgica.

Algunas series de dolor abdominal en el anciano en porcentaje total Ponka Biliar Obstruccin Ulcus Diverticulitis Apendicitis Pancreatitis Hernias Otros 27,5 17,5 10,5 10,0 8,0 7,5 5,2 13,5 Feny 40,8 7,3 3,3 3,4 6,7 5,1 9,6 23,87 Blake 6,0 30,5 6,3 9,8 33,0 14,4 Vidaa 31,3 21,2 3,3 3,7 6,1 17,7 -

A la dificultad diagnstica tenemos que aadir el aumento de la morbimortalidad quirrgica en este grupo de pacientes, lo que condiciona el manejo de un cuadro abdominal agudo y la toma de decisiones quirrgicas como la realizacin de una laparotoma exploradora.

Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnsticos de abdomen agudo en el anciano* Obstruccin Hernias (38,7%) Adherencial (23,7%) Neoplasias (14,3%) Vlvulos (2,8%) Eventracin (1,42%) Sndrome de Ogilvie (4,89%) Ileo biliar (2,5%) Divertculos (0,4%) Biliar Litiasis (99%) Cncer (1%) Perforacin Ulcus (47,3%) Cncer (18,4%) Divertculos (10,5%) Otros (23,6%) Enfermedad inflamatoria Apendicitis (56,9%) Diverticulitis (34,5%) Otros (8,6%) Enfermedad vascular Isquemia mesentrica (54,5%) Colitis isqumica (45,5%)

*Serie publicada de 613 pacientes

Manejo del dolor abdominal agudo

Como consideracin final hay que recordar que en casi un tercio de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con un cuadro de dolor abdominal agudo, no vamos a poder lograr un diagnstico definitivo englobndose bajo el diagnstico genrico de "dolor abdominal no especfico". En estos pacientes es importante realizar un estudio de exclusin , descartando las principales causas de dolor abdominal que precisen un tratamiento urgente y mantenerlos bajo observacin (hospitalaria o domiciliaria) para comprobar la evolucin del cuadro. Se especula como posibles causas en formas menores de adenitis mesentrica, dolor de ovulacin, rotura de un folculo ovrico, torsin de apndice epiploico u obstruccin abdominal incompleta . En este tipo de pacientes los sntomas y signos suelen desaparecer espontneamente.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO H CLINICA EXPLORACIN FISICA CTES. VITALES DIAGNSTICO SINDRMICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNSTICO ETIOLGICO NO SI TAQUICARDIA HIPOTENSIN FIEBRE LEUCOCITOSIS NO SI ABDOMEN BLANDO IRRITACIN NO PERITONISMO PERITONEAL TRATAMIENTO ESPECFICO QUIRRGICO NO OBSERVACIN CIRUGA URGENTE URGENTE O PROGRAMADO

Bibliografa
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