Reumatologia

Dr. Carlos Gonzales

Articulaciones grandes tienen en promedio 3.5cc El liquido sinovial no coagula, por ausencia de fibrinogeno. Tiene color amarillo claro Muy viscoso Tiene pocas celulas. No supera 200celulas por ml cubico. Predominan los monocitos (48%). Polimorfonucleares 7%. Sinoviocitos tipo a(macrofago) y tipo b(sintetizan acido hialuronico). Eosinofilo 1%. Linfocito 24%. Glucosa: igual a la glucosa sanguinea. Proteinas: 1.8-2gr%. El liquido sinovial es un dialisado de la sangre, por la membrana sinovial. Las articulaciones diartrosicas son las mas afectadas en enfermedades reumatologicas. Parametros a evaluar en el liq sinovial: aspecto, glucosa, proteinas, viscosidad, coagulo de mucina, cantidad, conteo celulas, microbiologia, presencia de cristales (urato monosodico, trifosfato de calcio, oxalato de calcio, colesterol, hidroxiapatita, corticoesteroides, ~sustancia amiloide) La artrosentesis se realiza para evaluar el liquido, drenar la articulacion para mejorias transitorias en derrames. Complicaciones: trauma, artritis septica, etc. Contraindicacion: discrasia sanguinea, foco infeccioso en el area. Se necesitan varios tubos: 1 con anticoagulante (heparina sodica o edta), 1 para conteo de celulas, 1 con anticoagulante para cultivo, y otro sin anticoagulante para serologia.

Si el liquido esta amarillo claro (normal) nos dice que la enfermedad es no-inflamatoria. Ej osteoartrosis. Si el color es opaco o turbio, sugiere inflamacion. El liquido inflamatorio se divide en infeccioso(artritis septica) y no-infeccioso (artritis reumatoide). Liquido "hematico", rojo, sugiere hemartrosis (hemophilia, uso de anticoagulantes) Descartar malignidad en toco liquido hematico, donde sea en el cuerpo que se vea. En liquido cefalorraquideo, herpes. Tambien se ve en artropatia de charcot o sensitiva del diabetico. (por pisar duro>microfractura) Sinovitis biyonodular pigemtaria: liquido color vino tinto Proteinas: valor normal 1.5-2gr%. Reactante de la fase aguda: cambio de concentracion de proteinas en procesos de inflamacion para regular. Proteinas alta: inflamacion. Normal: no-inflamacion. Glucosa: valor normal es igual a glucosa sanguinea. La muestra de la artrosentesis se debe acompaniar de una muestra sanguinea, para comparar. Pct 6-8 horas sin comer. Si la diferencia es mayor de un 50%, sugiere artritis septica. Si no hay diferencia: no inflamatorio. Viscosidad: refleja la concentracion de acido hialuronico, sintetizado por sinoviocitos tipo b. Hechar gota entre 2 dedos, separar, hilo no deberia romperse. Si la viscosidad es baja: proceso inflamatorio. Enfermedades no-inflamatoria donde viscosidad puede estar disminuida: edema muy pronunciado, por causa no inflamatorio.

Coagulo de mucina: se toma un tubo con acido acetico (5cc) y se le aniade 1cc de liquido sinovial. Se mueve de lado a lado, gentilmente. Se formara una masa compacta, por la union del acido acetico con las proteinas, en presencia de acido hialuronico. Denominada coagulo de mucina. Coagulo de mucina pobre: se agita suavemente con una "barilla", si se rompe por ser muy friable, sugiere proceso inflamatorio. Coagulo bueno: si no se rompe. Liquido no-inflamatorio. Celularidad: Normal: -200celulas/ml cubico. Polimorfonucleares: 7-10%. Eosinofilo: 1%. Liquido se clasifica, por cantidad de celulas, en: Grupo 1: liquido no inflamatorio. Celulas entre 200 y 2mil. Polimorfo en misma concentracion, o por debajo de 25%. Causas: osteoartrosis, artropatica de charcot o neuropatica, necrosis avascular. Grupo 2: 2mil y 50mil celulas. Liquido inflamatorio no infeccioso. La elevacion de polimorfo sera muy variable, pero nunca superara el 70%. Causa: artritis reumatoidea, artritis reumatoidea juvenil en su 5 forma, enf de tejido conectivo, artritis psoriasica en su 5 forma, artritis asociada a enf intestinales inflamatoria cronica (espondiloartropatias seronegativas), gota aguda y cronica pero la celularidad puede llegar hasta 100mil en este caso, pseudogota tambien, fiebre rumatica. Grupo 3: liquido inflamatorio infeccioso. Mas de 50mil celulas. Polimorfo superan el 80%. Artritis septica. Tuberculosis: Artritis tuberculosa es la primera causa de monoartritis cronica (inflamacion de una articulacion por 3 meses o mas). Aumento bien marcado de eosinofilos en liquido sinovial. Artritis de lyme: por picadura de garrapata.

Las causas de eosinofilia en luquido sinovial tienden a ser las mismas de eosinofilia en sangre. Cristales: De urato monosodico: forma de aguja. Su identificacion sugiere Gota, es la unica forma de llegar a su diagnostico definitivo. Mide 2-40micra. Puede ser de localizacion intra y extra celular (la localizacion intra o parcial apunta a gota aguda).

2da clase Cristales de urato monosodico: forma de aguja, con una longitud de 2-40micra. Pueden estar intra y extra celular. Los de intra aparecen en crisis aguda de Gota. La identificacion de estos cristales es diagnostico de Gota. Birrefringencia: color del cristal a microscopio de luz polarizada. Los de cristales de urato monosodico son Fuertemente Negativos. Niveles de acido urico altos en sangre, y dolor articular, NO es diagnostico de Gota. Cristales si. 3 fases de Gota: aguda, periodo intercritico y cronica. Causas de acido urico alto: disminucion en la excrecion, aumento de la produccion tisular. Sindromes mieloproliferativos. Leucemias. Linfomas. Alcohol. Ayuno prolongado. Embarazo. Psoriasis. Intoxicacion por plomo. ICC. IRA/IRC. Farmacos (diureticos, piracinamida, AINES tienen efecto bifasico). Cristales de pirofosfato de calcio: miden de 1-10micras. Forma romboidal o cubica. Birrefringencia positiva debil. Pueden ser fagocitados, asi que pueden estar intra o extra. Su identificacion es Dx de condrocarcinosis o pseudogota. El cuadro suele ser monoarticular. Rx con calcificacion en cartilago hialino, indica a esta patologia.

La pseudogota se trata sintomatica, con AINEs, y enfocarse en diagnosticar bien. Cristales de oxalato de calcio: se ven en px de hemodialisis, fallos renales...estos en los derrames articulares presentan estos cristales. Se pueden ver cuando se usa heparina de oxalato, diagnostico erroneo. Tienen forma bipiramidel. Birrefringencia variable. Cristales de colesterol: se ven en derrames articulares cronicos. Son los unicos cristales que no son fagocitados, solo se ven extracelular. Forma romboidal, con un borde fracturado. Cristales de corticoesteroides y de hidroxihapatita: no son tan importante.

Sindrome Antifosfolipido: Mas comun en mujeres de edad fertil. Asocia trombosis venosas y arteriales a repeticion. Abortos a repeticion o muertes fetales intrautero. Trombocitopenia. Todo esto asociado a la presencia de anticuerpo antifosfolipido. Anticuerpo anticardiolipina. Anticoagulante lupico. Y otro anticuerpo antibeta2glucoproteina. Necesario: aprender cascada de coagulacion. Prueba de lab que evalua via intrinseca: tiempo de tromboplastina TPT. El tpt esta normal cuando la diferncia entra la muestra el control no sobrepasa los 5segundos. Los anticuerpos antifosfolipidos: Anticoagulante lupico: inmunoglobulina que inhibe la activacion del factor XII de la coagulacion. Se detecta mediante pruebas de coagulacion. A la muestra con tiempo prolongado, se le agrega plasma fresco normal, y aun asi el tiempo

no se corrige. Es un misterio el porque los Px hacen trombosis, pero las pruebas estan prolongadas. Anticuerpo anticardiolipina: se detectan por ELISA. Causas falsos positivos en VDRL. Tipos de sindrome antifosfolipido: primario, secundario y catastrofico. Manifestaciones clinicas: -trombosis de arterias y venas, de todo calibre. Trombosis arteriales: las arterias que mas se afectan son las del poligono de wilis. Todo paciente por debajo de 40 anios, con trombosis cerebral = sospechar sindrome antifosfo. Paciente joven con enfermedad multi-infarto = sospechar sindrome antifoso. Despues de las del poligono, las segundas son las coronarias. Trombosis venosas: las mas afectadas son las de los miembros inferiores (TVP). Tambien se puede afectar la vena suprahepatica, u otros lugares raros (ej. vena axilar). Si un Px hace una trombosis arterial y venosa, simultaneamente, puede provocar sindrome antifosfolipido catastrofico. -trombocitopenia -abortos a repeticion: casi siempre ocurren despues de las 10 semanas, no se sabe por que. -trastornos hipertensivo del embarazo: a muy temprana edad. (Triada: hipertension, edema y proteinuria. +convulsiones=eclampsia.) -trastornos valvulares: mas afectadas mitral, luego aortica. Por insuficiencia, no estenosis. -ulceras cutaneas en miembros inferiores: por las trombosis. -migrania -corea -mielitis transversa -rash de livido reticularis.

Diagnostico: un criterio clinico (trombosis venosa y arterial, trombocitopenia y abortos) y uno de laboratorio (los anticuerpos). 2 muestras de lab con 12 semanas de diferencia.

Proteina C reactiva, Eritrosedimentacion: Pruebas inespecificas de inflamacion. Se utilizan para difernciar trastornos inflamatorios de no-inflamatorios. Se pueden usar para valorar respuesta terapeutica. Eritro: mide indirectamente el aumento de fibrinogeno plasmatico, mediante el fenomeno de Rulo. Ej que aumenten prueba: cualquier proceso de inflamacion agudo o cronico. Empieza a subir a las 48h, puede durar hasta 10d para bajar. Mucho: tumores malignos, TB, arteritis de celulas gigantes o temporal. Poco: anemia, px con anticoagulante, embarazo. Disminuirla: policitemia, falcemia, uso de valproato de sodio (anticonvulsivante). En bruselosis, a pesar de ser infecciosa, la eritro esta normal. Por que? Proteina C Reactiva: Es la prueba mas sensible para detectar inflamacion, y la que primero se eleva al momento de un estimulo de inflamacion. Sube a las horas, y es la primera en bajar. Valores normales: <0.5mg. Niveles altos: >10mg, y puede llegar hasta mas de mil. En lupus -activo-, la proteina c reactiva no sube, o por lo menos no mucho. Si esta alta, buscar otra causa.

Anticuerpos Anti Nucleares (ANA):

Son autoanticuerpos que reaccionan contra estructuras del nucleo de la celula, y a nivel del citoplasma (aquellas cuyo origen es en el nucleo). "ANA positivo no es diagnostico definitivo de Lupus, aunque casi el 100% de los pacientes lo tienen. Es altamente sensible, pero poco especifico." Otras enfermedades que tienen ANA positivo: artritis reumatoides, sjogren, enfermedades virales, hepatitis autoinmune, crohn y colitis, y hasta alguna px normales, etc. Tecnica para identificar ANA: inmunofluorescencia indirecta. 4 patrones de ana a nivel de nucleo: homogeneo, periferico o en anillo, moteado o granular y nucleolado. Homogeneo: coloracion difusa de todo el nucleo de la celula. Se produce principalmente por anticuerpos que reaccionan contra el dna-topoisomerasa-1 o antigeno scl-70. Es clasico de pacientes con esclerodermia difusa. Tambien se puede producir por las histonas (anticuerpos anti-histonas. Caracteristico del lupus inducido por drogas, es la prueba definitiva). Lupus inducido por droga no afecta rinion ni SNC. Drogas: ethosuximide (para petit mal), procainamida, fenitoina, interferon, isoniazida. Patron periferico, en anillo o anular: se colorea todo el nucleo, pero en la periferia tiene un halo mas brillante o marcado. Producido por anticuerpos que reaccionan contra el dna de doble cadena. -Es una prueba especifica para LES60-70% de px con lupus lo tienen presente. Patron moteado o granular: se ve como granulos o bolitas de diferentes tamanios dentro del nucleo. Se produce por anticuerpos anti-ro/ssa, anti-la/ssb, anticuerpo anti-smith, anticuerpo anti-rnp y anticuerpo anti-centromero. Anti-centromero: caracteristico de sindrome de c.r.e.s.t . Anti-smith: 20-30% en lupus, es otro prueba especifica de les.

Anti-ro/ssa: sjogren primario. (Triada de este: seroftalmia, serostomia, queratoconjuntivitis). Lupus neonatal (sospechar en cualquier recien nacido con bloqueo AV de grado avanzado). Lupus asociado a deficit de complemento. Anti-la/ssb: sjogren, les de inicio tardio Anti-rnp: caracteristico de enf mixta del tejido conectivo (clinica: edema en el dorso de la mano, artritis erosiva o no erosiva,sclerodactilia, hipomotilidad esofagica, rash, raynaud.) Patron nucleolar: producido por nucleolina o antigeno pmscl. Sindrome de solapamiento polimiositis/esclerodermia. Citoplasma: anticuerpo antimitocondriales (ama)->cirrosis biliar primaria. Anticuerpo jo-1 caracteristico de polimiositis. Anticuerpo anti-ribosomales, se ven en LES (10-20%, asociado a manifestaciones neuro-psiquiatricas). Las manifestaciones neuro-psiquiatricas en LES: disfuncion cognitiva, sindrome mental organico (afeccion de funciones corticales superiores por danio estructural. Se desorientan en 3 esferas), convulsiones, meningitis aseptica, sindrome de secrecion inadecuada de ADH, mielitis transversa, afeccion piramidal y extra-piramidal. 3ra clase ...llegue tarde Espondiloartropatia Seronegativa Las dactilitis son caracteristicas de las espondiloartropatia Se afecta la capa media del ojo (uvea). Inflamacion. Si es una uveitis posterior bilateral, va en contra de este diagnostico. La uveitis suele ser anterior y unilateral (iris). La uveitis es la manifestacin extra articular mas frecuente.

Se puede afectar la raiz de la aorta. Causa de insuficiencia aortica. No suele pasar en fase aguda. Fibrosis de los vertices pulmonar Renal: amilodosis, lo cual puede llegar a IRC. Es de las pocas causas de irc con riniones aumentados de tamanio. Diagnostico con test de rojo-congo (se vera verde). El primer parametr que se afecta en las irc es la perdida de la densidad urinaria. Normal:1010-1030 Prostatitis cronica. Lesiones cutaneas psoriatiforme. Diarrea Balanitis sircinada Entesis (union de tendon a hueso). S es en el taln, puede ser la forma de presentacion de la espondiloartropatia seronegativa HLA-B27 amentado Responden adecuadamente a los AINES. Criterios de bernard amor: para diagnosticas. Si tiene 6+ puntos, es diagnostico.

Casos clinicos: Px 40obeso, hipertenso en diuretico. 12h de door severo e inflamacion en rodilla derecha, impide conciliar el suenio. Amento de volumen, enronecimiento y fluctuacion de la

sinovial decha. Cal seria el proceder diagnostico de urgencia mas adecuado? A) rx de rodillas B) ecografia y ta para demostrar presencia de liquido C) solicitar niveles de acido urico, creatinina, velocidad de sedimentacion y pcr D) pntener el liquido sinovial por uncion e investigar la presencia de microcristales y bacterias. Esa es. E) inmovilizar rodilla, dar analgesico y enviar a domicilio.

Px de 33, rodilla derecha hinchada, con signo de oleada positiva (liquido). No refiere singomas articulares a ningun otro nivel. Seniale cual rueba permitiria determinar si el proceso articular es inflamatorio A) examen fisico B) mri de rodilla C) observacion macroscopica del liquido snovial. Esa es D) determinacin de factor reumatoide, ana y hla b27 E) rx de rodilla Px 69, sin antecedentes, monoatritis aguda de rodilla. Rx muestra calcificacion de ambos meniscos. Que exploracion hay que solicitar para diagnostico definitivo? A) acido urico en sangre B) atroscopia de rodilla C) examen de liquido sinovial con microscopio de luz poarizada. Esa es D) resnancia magnetica de rodilla

Liquido snovial turbio, de escasa viscosidad, glucosa baja, mas de 50k leucoitos por microlitro y elevada concentrAcion de proteinas, es: Artritis septica

Px con artritis reumatoide, largaevolucion, presenta sndrome nefeotico. Sedimento urinario y funcion renal normales. Ecografia renal muestra riniones amentados de tamanio. Cual es la. Causa mas probable? Amiloidosis Brote de diarrea en crucero. Copro demostraron shigella flexneri. Medico dio tratamiento sin antibiotico, todos se mejoraron. Luego, la mitad de pasajeros desarrollaron diferentes formas de afeccin articular. Patron mas habitual fue oligoartritis de miembro nferios. Diagnostico? Sindrme de reitel Px 35, artralgias en metacarpofalages, munniecas, tonillos de cuatro meses. Despues desarrollo artritis mcf, interfalangicas proximales de manos, metatarsofalangicas, muniecas y tobillos.acompaniadas de rigides matutina de mas de 3h de duracin. Diagnostico? Con criterios diagnosticos de artritis reumatoides (son 7).con 4 se establece el diagnostico. Dx: artritis reumatoide Px de 25, que 10 dias despues de una despedida de soltero comienza con nflamacin de la rodilla, ambos tobilloa, conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. Diagnostico? Sindrme de reiter pos-venereo Px e 40, consumidor de cantidad elevadas de benidas alcoholicas, desarrolla atritis muy dolorosa de rodilla derecha. Actuacion urgente mas adecuada? Extraccion de liwuido sinovial para analisis, cultivo y examen de microcristales.

Que pruebas es mas deifinitiva para dx de n px de 60. Con sinusitis, disnea, tos, mononeuritis multiple, insuficiencia renal rapidamente progresofa con hematuria. Protenuria? C-anka Varon 30 va a cnsulta por dolor sordo de inicion incidiosos en lumbar baja o blutea, con rigidez matutina. Cual proceso es mas probable que padezca? espondilitis anquilosante Varon e 65 con astenia intensa, esputo hemptoico, episodio repetido de sinusitis, leucocitosis y proteinuria? Granulomatosis de wegener Px de 66 con dor intenso y tumefaccion en rodilla decha desde el dia anterior, derrame sinovial a exploracion. Una Rx podrs aportsr datos utiles solo si el paciente sufre: Pseudogota Mujer 33anios con perdida de fuerza y sensibilidad en miembro derecho, de unas horas. Hemiparesia y hemihipoestesia derecha, con babinski bilateral. Abortos multiples, lcr normal. Mri mosteaba lesiones bilaterales subcorticales, na de ellas de forma triangular con base cortical. Que prueba podria aclarar dx? (sindrome antifoafolipidos) Determinacion de anticuerpos anticardiolipina. 36 cn esplenectomia por trombocitopenia a los 22 y cuatro abortos, el ultimo seguido de n cuadro de grombosis venosa profunda. Hace 8... Respuesta: ana y anticardiolipina 35 anios con un mes de fiebre en aguja, artralgias y arttritis y exantema asalmonado vespertino. Exploracion fisica: artritis en pequenas y grandes articulaciones. Hepatomegalia y esplenomegalia. Eritro en 140. Hemograma leucocitosis, con 80% de neutrofilo. Ferritina plasmatica de 10k. Hemocultivo

negativo. Ecocardiograma transtoracico normal. Rx de torax normal. Diagnostico? Enfermedad se still del adulto Mujer 52, sin antecedentes, con dolor e inflamacion en rodilla deecha desde una semana y en articulaciones interfalangica proximales, metacarpofalangicas y carpos de ambas manos de 6 meses de evolucion, con rigidez matutina de mas de 2 horas. Artritis en todas las articulaciones mencionadas. Eritr de 58, acido urico en 7. Ha esyado tomando indometacina. Que actitud terapeutica es mas indicada? (artritis reumatoide) Dar glucocorticoides y metotrexato Artritis reumatoides, primera afectaciln? Muniecas, de forma simetrica. Cual articulacin no seafrcta en artritis reumatoide? Interfalangica distal Criterios de espondilitis anquilosante: dolor lmbar de mas de 3 meses, limitacion de expansibilidad del torax, sacrolileitis radrgrafia, limitacion de mobilidad de columba lumbar.

Nariz en silla de montar se veen granulomatosis de wegner. Igual que afectacion d vias aereas superiores e inferior riniones.