CASO CLINICO 1

ANAMNESIS
Paciente varn de 33 aos de edad sin antecedentes patolgicos de inters que acude a urgencias mdicas por fiebre y dolores seos de 2 semanas de evolucin que se acompaa en las ltimas 48 horas de hematomas generalizados y gingivorragias.
Refiere haber estado recibiendo paracetamol e ibuprofeno en los das previos, pautados por su mdico de cabecera, por sospecha de cuadro gripal.

EXPLORACION FISICA
Consciente, orientado y colaborador. Palidez cutneo-mucosa. Normohidratado. Hematomas y petequias en MMII y trax. Cavidad oral: gingival y gingivorrgia. No adenopatas perifricas palpables. AC: tonos rtmicos y sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreaadidos. Abdomen blando y depresible no dolorosos donde se palpa una hepatomegalia y una esplenomegalia no dolorosa de 2 traveses de dedo. No signos de trombosis en miembros inferiores. Exploracin neurolgica normal.

DATOS ANALTICOS Hemograma:

120 x 10^9/L Leucocitos 8.9 gr/dl de hemoglobina (VCM 91 fl) 14 x 10^9/L plaquetas

Frotis de sangre perifrica:

Anisocitosis marcada y trombopenia real Pseudo-pelger en neutrfilos Frmula leucocitaria: 80% blastos, 10% segmentados, 6% linfocitos, 4% monocitos

DATOS ANALTICOS
Coagulacin:
IQ 50% TTPPA 26 seg, TT 18 seg, Fibringeno 0.9 gr/dl Dimero D > 2000.

Bioqumica:

Glucosa 102 gr/dl Urea 33, creatinina 0.7 mg/dl Sodio 135 mEq/L, potsio 2,2 mEq/L Acido rico 11 mg/dl BrT 0.8 mg/dl, GOT 23, GPT 46, GGT 45, fosfatasas alcalina 114 UI/L LDH 2560

1.Cul seria la sospecha diagnstica?

Leucemias Agudas
Son proliferaciones neoplsicas de clulas mieloides y linfoides inmaduras en la mdula sea con fallo en la capacidad de diferenciarse (hiato madurativo) Clasificaciones utilizadas:
FAB: 30% de blastos OMS: 20% blastos

Dos grupos fundamentales:

Leucemias mieloides agudas (LMA) Leucemias linfoides agudas (LLA)

Hematopoyesis

MDULA SEA

Leucemias Agudas

Aspectos bsicos en la clasificacin de las Leucemias Agudas Clasificacin FAB:

Morfologa, Citoquimia LMA: M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 LLA: L1, L2, L3

Clasificacin OMS:
Morfologa, citoquimia, inmunofenotipo y citogentica

2. Cual cuales son los sntomas y signos ms significativos para orientar el diagnstico de este paciente? Describir las alteraciones analticas Describir los datos de la exploracin fsica que orientan al diagnostico Causas de dichas alteraciones

Manifestaciones clnicas
1. Debidas a la insuficiencia medular:
-Anemia: Palidez y astenia lo mas frecuente Cefalea, disnea, taquicardia, angina e insuficiencia cardiaca congestiva menos frecuente -Neutropenia: infecciones -Trombocitopenia: hemorragias Mas frecuentes: purpura cutanea, eqimosis, gingivorragias y epistaxis Menos frecuentes: hematuria, hematemesis, melenas, hemoptisis, metrorragias intensas

Manifestaciones clnicas
2. Debidas a la infiltracin leucmica extramedular
SNC: Por infiltracin: 3%-5% de las LMA, st M4, M5 y hiperleucocitosicas 10-15% de las LAL Vmitos, cefalea, edema de papila y somnolencia, dolor radicular y parestesias Por leucostasis: Intensa cefalea difusa y progresiva que evoluciona a confusin, estupor y coma Higado bazo y ganglios linfticos: LMA M5 y LAL Piel (leucemia cutis) Mucosa oral y encas Sarcoma granulocitico cloromas

Manifestaciones clnicas
3. Debidas al nmero de clulas y a la liberacin de sustancias intracelulares
Leucostasis e hiperviscosidad:
LMA con > 100 x 109/L leucocitos (st M4 y M5) Manifestaciones SNC: somnolencia, cefalea, trastornos visuales, coma Manifestaciones pulmonares: SDRA

Liberacin de sustancias intracelulares:

Sustancias procagulantes (LMA M3): CID y fibrinolisis

Alteraciones metablicas:
Hiperuricemia: IRA, artritis gotsica Hipopotasemia: liberacin de lisozima (M4 y M5) Sndrome de lisis tumoral: hiperuricemia, hiperpotasemia hiperfosfatemia e hipocalcemia

3. Qu pruebas diagnosticas complementarias le solicitaras?

Frotis de sngre perifrica

Aspirado de mdula sea

Citologa (Mielograma)

Citoquimia

Mieloperoxidasa

Negro sudan

Citometria de flujo: Inmunofenotipo

Inmunofenotipo
FSC SSC CD34

CD45 CD16

HLA-DR

CD117

CD13

CD34

CD11b

CD15

Citogentica

43 XY, +3, -5, del 7q34, -13, -16, -20 (7)/46XY(13). Cariotipo complejo

Resumen procedimientos para el diagnsticos

Hemograma y frotis de sangre perifrica Aspirado de MO:
Morfologa, citoquimia, inmunofenotipo, citogentica y estudios de biologia molecular

Biopsia de MO Hemostasia y coagulacin Parmetros bioqumicos Estudio del LCR:

Todas las LLA LMA M4, M5, con hiperleucocitosis y si manifestaciones

4. Qu estudios son fundamentales para establecer el pronstico de esta enfermedad?

Factores pronsticos en LAM

Edad:
Menores vs mayores de 60 aos

Leucocitosis (> 50.000/uL) Citogentica:

Buen pronostico Pronostico intermedio Mal pronstico

Alteraciones genticas no detectadas por la citogentica Enfermedad mnima residual

Pronostico de la citogentica en LAM

Alteracin Citogentica Incidencia (%) RC(%)
84-90
8-12 5-12 6-13

SLE (%)
70-80

Favorable
t(8;21) inv(16), t(16;16) t(15;17)

Intermedio
Normal +8 +21 t(9;11) y 11q23

76-84
30-40 3-5 6-7

40-50

Desfavorable
-5, del(5q) -7, del(7q) Cariotipo complejo t(3;21) t(6;9) Inv(3)

50-58
7-10 10-12 10-20 <1 Raro 1-2

10-20

5. Cules son las medidas iniciales que se deberan tomar en este paciente?

Medidas de soporte
Soporte trasfusional Cifra de Hb > 8 gr/dl Cifra de plaquetas > 10 x 109/L > 20 x 109/L si factores de riesgo hemorrgicos como infeccin, uremia o coagulopata Si hemorragia grave o ciruga mantener > 50 x 109/L En caso de coagulopata: PFC y fibringeno

Tratamiento

Medidas de soporte
Prevencin y tratamiento de la nefropata urmica - Hiperhidratacin, alcalinizacin urinaria - Alopurinol rasburicasa Tratamiento de la hiperleucocitosis - Hiperhidratacin - Citoreduccin rpida (hidroxiurea, QT) - Leucafresis Otras: tratamiento antiemtico, de la mucositis y el dolor

Tratamiento

Medidas de soporte
Profilaxis de la infeccin Aislamiento inverso Dieta escasamente contaminada Enjuagues bucales con clorhexidrina y nistatina Profilaxis antibactariana selectiva Profilaxis antifngica Aceleracin de la recuperacin de los neutrfilos Tratamiento precoz e intenso de la infeccin

Tratamiento

6. Una vez establecido el diagnstico, que tratamiento le daras?

Tratamiento de la LMA
Induccin a la remisin
Remisin completa: menos de un 5% de blastos en MO junto con normalizacin de los recuentos en SP Asociacin de una antraciclinina y Ara-C Tasa de remisiones completas: 50-75% Fase de aplasia post-induccin: 15-21 das Mortalidad en induccin: 10% < 60 aos 30% > 60 aos

Tratamiento de la LMA
Fase post-induccin
Consolidacin: un ciclo de QT similar al de la induccin

Intensificacin:
Altas dosis de Ara-C Trasplante autlogo Trasplante alognico (estndar/intensidad reducida)

Factores pronsticos

PROTOCOLO CETLAM
LMA de novo Pacientes < 70 aos
Estudio familiar HLA Induccin IDICE (1-2) Intensificacin MTZ-ARA C

Buen Pronstico

Pronstico intermedio Remisin con 1 ciclo Citogentica normal (20) FLT3 normal MLL -

Mal pronstico Resto de pacientes

Intensificacin ajustada

Quimioterapia Altas dosis de Ara-C

Donante HLA compatible TPH Autologo < 50 > 50

No donante HLA compatible Bsqueda de DNE TPH autlogo

TPH Alognico

TPH MiniAlognico