La Hipertensin Arterial: Clasificacin y subtipos

Los riesgos a la salud atribuibles al incremento en las cifras de presin arterial en adultos son continuos y comienzan a partir de 115/75 mm Hg

La clasificacin del JNC7 est basada en el promedio de 2 medidas de la presin arterial en posicin sentado, correctamente realizadas con equipos bien mantenidos, en cada una de 2 visitas mdicas. De acuerdo a esto han dividido a la Hipertensin en estadios 1 y 2, como se muestra en la tabla 1. El JNC7 ha definido la presin sangunea NORMAL como < 120 y < 80 mmHg. Los niveles intermedios, 120 a 139 y 80 a 89 mm Hg, estn definidos ahora como prehipertensin, un grupo que ha venido incrementando los riesgos de la salud y desde el cual definitivamente se progresa al de hipertensin arterial. A su vez, la Organizacin Mundial de la Salud, la Sociedad Internacional de Hipertensin y la Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa, en su publicacin del 2007 consideran similarmente que la hipertensin arterial se diagnostica a partir de 140/90 mmHg (inclusive), aunque a diferencia del JNC, consideran 3 categoras en los niveles menores a 140/90 mm Hg, con un nivel ptimo similar a lo que considera el JNC como normal y 2 categoras: normal y normal alta entre 120/80 y 139/89 mmHg. Estas asociaciones tambin dividen el estadio 2 de la clasificacin del JNC7, con un estadio 3 que comienza en 180 y 110 mm Hg. Hipertensin Sistlica Aislada A medida que se envejece, la presin sistlica tiende a aumentar y la diastlica tiende a disminuir. Cuando el promedio de presin sistlica es 140 mmHg y la presin diastlica es < 90 mmHg, el paciente es clasificado en el grupo de hipertensin sistlica aislada. La incrementada presin del pulso (sistlicadiastlica) y la presin sistlica predicen riesgo y determinan tratamiento.

Hipertensin Sistlica Aislada de los jvenes En nios mayores y jvenes adultos, frecuentemente masculinos, la combinacin de crecimiento rpido en altura y arterias muy elsticas acentan la normal amplificacin de la onda de presin entre la aorta y las arterias braquiales, resultando en una alta presin sistlica en la arteria braquial, aunque con presiones diastlicas y medias normales. La presin sistlica artica es normal. Esto puede ser sospechado del anlisis de la onda de pulso o por mediciones de la presin intra-artica.

Hipertensin Diastlica Aislada Ms comnmente visto en algunos adultos jvenes, la hipertensin diastlica aislada se define con una presin sistlica < 140 mmHg y una diastlica 90. Aunque la presin diastlica se piensa es la mejor predictora del riesgo en pacientes menores de 50a, algunos estudios prospectivos de hipertensin diastlica aislada han indicado que el pronstico puede ser benigno. Este tpico permanece como controversial.

Hipertensin de Bata-Blanca o Hipertensin aislada de consultorio

En 15% a 20% de las personas con hipertensin estadio 1, la presin arterial puede ser slo elevada persistentemente en la presencia de un trabajador de la salud, particularmente un mdico. Cuando es medida en cualquier otro lugar, incluso durante el trabajo, la presin arterial no est elevada. Cuando este fenmeno es detectado en pacientes que no estn tomando medicacin antihipertensiva, es denominado hipertensin de bata blanca. La definicin comnmente utilizada es una presin promedio persistentemente elevada en el consultorio de >140/90 mm Hg y un promedio de lecturas ambulatorias estando despierto de < 135/85 mm Hg. Aunque esto puede ocurrir a cualquier edad, es ms comn en hombres y mujeres mayores. El fenmeno responsable de esto es definido como la diferencia entre las presiones en el consultorio y las presiones ambulatorias durante el da; esto est presente en la mayora de los pacientes hipertensos. Su magnitud puede ser reducida (aunque no eliminada) con el uso de dispositivos automticos que determinan y analizan una serie de presiones arteriales durante 15-20 minutos, con el paciente en un ambiente tranquilo en el consultorio. Tambin es de gran ayuda para su diagnstico la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Otros factores de riesgo para la salud estn frecuentemente presentes y deben ser tratados de acuerdo al caso. En algunos pacientes la hipertensin de bata blanca puede progresar a hipertensin definitiva sostenida y debe ser seguida con mediciones en el consultorio y ambulatorias de la presin arterial. El tratamiento con drogas antihipertensivas puede bajar las presiones determinadas en el consultorio, aunque no cambie las medidas ambulatorias. Este patrn de hallazgos sugiere

que el tratamiento farmacolgico de este fenmeno es menos beneficioso que el de la hipertensin arterial sostenida.

Hipertensin Enmascarada o Hipertensin Ambulatoria Aislada Una condicin menos frecuente que la anterior, aunque ms problemtica para detectar, es la condicin inversa de presin sangunea normal en el consultorio y presin sangunea elevada en cualquier otro lugar, por ejemplo en el trabajo o en el hogar. El estilo de vida puede contribuir con esto, por ejemplo, el consumo de alcohol, tabaco, caf y la actividad fsica. El dao a los rganos blanco se relaciona a elevaciones ms prolongadas en la presin arterial fuera del consultorio mdico y la presencia de tales alteraciones con una presin normal durante el examen puede ser una pista para seguir. Hay tambin evidencia que tales pacientes estn en un riesgo cardiovascular elevado. En esta situacin tambin es de gran utilidad en el diagnstico la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.

Pseudohipertensin Cuando las arterias perifricas se hacen rgidas (frecuentemente calcificadas) debido a la avanzada arteriosclerosis, el brazalete debe ser inflado a una presin mayor para poder comprimirlas. Raramente, por lo general en pacientes ancianos o en aquellos con diabetes de larga data o falla renal crnica, esto puede ser difcil de presentarse. En esos casos, la arteria braquial o radial puede palparse distalmente a donde se encuentra completamente inflado el brazalete (Signo de Osler positivo).

El paciente puede ser sobredosificado con antihipertensivos inadvertidamente, resultando en hipotensin ortosttica y otros efectos colaterales. Cuando esto es sospechado, debe ser realizada para su verificacin una determinacin radial intra-arterial de la presin arterial, aunque esto clnicamente por lo general no se hace. La maniobra de Osler no sirve de pesquisa real para la pseudohipertensin: Se encontr en 7,2% de 3.387 personas mayores de 59 aos que fueron estudiadas en el estudio SHEP (Hipertensin Sistlica en el Programa de Ancianos, por sus siglas en ingls), hallndose ms comnmente en hombres, hipertensos y particularmente en aquellos con historia de previa de accidente cerebrovascular (ACV)[J Hum Hypertens. 1997;11:285289]. Sin embargo, la maniobra puede ser positiva en ausencia de pseudohipertensin, en un tercio de pacientes ancianos hospitalizados. Hipotensin Ortosttica o Postural Se define como una reduccin de la presin arterial sistlica de al menos 20 mm Hg o de 10 mm Hg en la presin arterial diastlica en los siguientes 3 minutos de haberse colocado de pie. Un mtodo alternativo es detectar una cada similar al levantar la cabeza a 60. Esto puede ser asintomtico o estar acompaado de sntomas de mareos, desvanecimiento, vrtigos, visin borrosa, dolor cervical y trastornos cognitivos. Los factores que afectan esta respuesta a la postura incluyen la ingestin de comida, hora del da, medicaciones, temperatura del ambiente, falta de condicin fsica, mantenerse de pie despus de un ejercicio vigoroso y la edad. Si es una condicin crnica, la cada de la presin arterial puede ser parte de una falla autonmica, atrofia de mltiples sistemas, asociado con

parkinsonismo o una complicacin de la diabetes, mieloma mltiple y otras disautonomas. Los pacientes con falla autonmica muestran una falla incapacitante del control de muchas funciones autonmicas. La mayor falla limitante es la incapacidad para controlar el nivel de presin sangunea, especialmente en aquellos pacientes con hipotensin ortosttica quienes concomitantemente tienen hipertensin ortosttica supina. En estos pacientes hay grandes y vertiginosos cambios en la presin de tal manera que pueden desmayarse debido a la severa hipotensin al ponerse de pie y tener muy severa hipertensin al acostarse durante la noche. Por lo general la frecuencia cardaca no cambia. La hipertensin supina los somete a dao de rganos blanco amenazantes de la vida tales como hipertrofia ventricular, cardiopata isqumica, edema pulmonar, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, ACV y muerte sbita, presumiblemente causada por apnea central o arritmias cardacas