CONTROVERSIAS CON BNM EN ANESTESIA AMBULATORIA

Dr. E. Francisco Javier Yez Corts Jefe de Anestesiologa Hospital General de Mxico Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa, Hospital General de Mxico. Mdico de base Anestesiologa HGZ No. 47 IMSS Vicente Guerrero Email: nace61@prodigy.net.mx En la actualidad, los procedimientos de ciruga ambulatoria representan ms de dos tercios de la ciruga considerada de bajo riesgo, y en los que empleamos tcnicas de sedacin, anestesia regional anestesia general. Los pacientes deben ser dados de alta a su casa en forma segura y confortable el mismo da, sin dolor, nauseas ni sangrado, y as los costos se optimizan. Hasta el momento actual no existe un frmaco ideal para lograr el estado anestsico: hipnosis, analgesia y relajacin neuromuscular, por lo que administramos diferentes frmacos, como los bloqueadores neuromusculares (BNM). De manera ideal, la administracin racional de cualquier frmaco que se usa en un procedimiento anestsico, tiene como objetivo que al finalizar la ciruga el paciente no presente signos ni sntomas de efectos residuales, sin embargo, en la prctica clnica esto no siempre sucede, habiendo factores que influyen en la farmacocintica y farmacodinamia, entre ellos la variabilidad interindividual, la edad, la temperatura, el estado general del paciente, etc. que, en el caso de los BNM, al terminar el procedimiento quirrgico, aun se encuentre un efecto residual no detectado clnicamente, por lo que debemos asegurar el traslado del paciente del quirfano al rea de recuperacin en condiciones libres de stos efectos colaterales. Los bloqueadores neuromusculares (BNM) son frmacos que se usan como complemento en una anestesia general, en los que el propsito es facilitar la Intubacin endotraqueal, mejorar la visin del campo quirrgico al paralizar la musculatura abdominal, y adicionalmente los usamos para facilitar la ventilacin mecnica. Basndonos en estas premisas, nos preguntaramos: necesitamos bloqueadores neuromusculares en ciruga ambulatoria?. Esta pregunta nos puede generar controversias segn el escenario clnico en que nos encontremos, sin embargo, tomando en cuenta en la prctica clnica el uso y las ventajas de usar bloqueadores neuromusculares (BNM) en un procedimiento quirrgico bajo una tcnica de anestesia general, estamos de acuerdo en que la mayora de los casos ambulatorios pueden ser anestesiados en forma segura con un dispositivo supragltico, como una mascarilla larngea (LMA) sin administrar BNM; sin embargo, si nos encontramos en un escenario clnico en el que se requiera el uso de BNM para facilitar la intubacin endotraqueal y asegurar la va area como en una ciruga de otorrinolaringologa (OTRL) en un procedimiento de adenoamigdalectoma, las opciones que tenemos en nuestro pas son BNM no despolarizantes de accin intermedia (vecuronio, rocuroniuo, atracurio, cisatracurio), o como una opcin de BNM despolarizante de accin corta, an contamos con la succinilcolina, que dada sus caractersticas puede ser considerada como una alternativa en situaciones de intubacin de urgencia, como tcnicas de secuencia rpida. Teniendo en cuenta el uso controversial de ste frmaco en la actualidad, por sus efectos colaterales, se puede sustituir con el binomio rocuronio sugammadex como comentaremos mas adelante. Actualmente, las investigaciones y publicaciones recientes han aumentado nuestro conocimiento de los BNM y por lo tanto mejora en nuestra prctica clnica. Es importante el considerar, basados en la evidencia, de que hay mayor posibilidad de producir lesiones larngeas en tcnicas anestsicas en los que no se administran BNM cuando se realiza una intubacin endotraqueal (1). Pero tambin hay que considerar que la administracin de BNM para intubacin endotraqueal no asegura disminucin de la morbilidad de la va respiratoria, pues hay que considerar otras variables como la tcnica de laringoscopia, el nmero de intentos, adems de una induccin y bloqueo neuromuscular adecuado (dosis, latencia, etc.), por lo que es fundamental considerar en una intubacin endotraqueal que los BNM mejoran las condiciones de intubacin cuando se administran dos dosis efectivas 95 (2DE95) (Tabla 1) monitorizando la respuesta del aductor del pulgar, y la laringoscopia se realiza cuando el bloqueo neuromuscular es completo (abolicin de la respuesta), que en la clnica es esperar a que el frmaco alcance la latencia justa (concentracin teraputica en la

biofase), que es diferente a cada BNM, teniendo la latencia ms corta el Rocuronio y la succinilcolina.

TABLA 1 Dosis efectiva 95 mg/kg BNM ED95 mg/kg Succinil colina 0.260 Rocuronio 0.310 Vecuronio 0.041 Atracurio 0.250 Cisatracurio 0.046

Las caractersticas de un agente BNM ideal son: Un inicio corto, una duracin clnica corta, que tenga nula o poca liberacin de histamina, con una estabilidad hemodinmica y un corto tiempo de recuperacin con o sin antagonismo y sin efectos colaterales, sin embargo an no contamos con el BNM ideal, por lo que debemos de elegir el ms apropiado al escenario clnico ambulatorio. Por lo tanto, que BNM debemos usar y como?, Debe ser de un frmaco con el perfil farmacocintico de la succinilcolina, pero sin sus efectos colaterales, al administrar BNM estamos obligados a conocer y entender mejor los efectos de stos frmacos sobre los diferentes msculos para un manejo clnico ms seguro en el perodo transoperatorio y al terminar el procedimiento anestsico quirrgico, ya que el efecto residual del BNM puede estar presente, y puede condicionar un aumento en la morbilidad en el postoperatorio, relacionado a estos efectos residuales, que es la parlisis residual. Como profesionales en Anestesiologa, somos especialistas en el uso de los agentes bloqueadores neuromusculares, y responsables de conocer la parlisis residual y su deteccin para mejorar la calidad de recuperacin del bloqueo neuromuscular. De esta manera debemos considerar que los BNM inducen bloqueo neuromuscular dosis dependiente, hay una amplia variabilidad interindividual de respuesta a los BNM; la recuperacin del efecto farmacodinamico es variable, aun con una sola dosis (parlisis residual) (2), esto nos obliga a monitorizar el efecto del BNM para evaluar con certeza cuando se debe antagonizar o revertir cualquier efecto residual. Como se ha comentado, los BNM que usamos en la actualidad a excepcin de la succinilcolina, son bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de accin intermedia; en los que el tiempo de latencia y duracin de accin depender de si administramos una, dos o tres dosis efectivas 95 (ED95). Debemos de tener en cuenta que el efecto de stos frmacos se potencializa al administrarlos conjuntamente con agentes halogenados, y que hasta el momento actual, en Mxico, el efecto residual se revierte slo con agentes anticolinestersicos (neostigmina), sin embargo, como se comentar mas adelante, se encuentra en etapa de introduccin en Mxico de un frmaco derivado de una ciclodextrina, que antagoniza en forma inmediata el efecto de los BNM esteroideos, principalmente el rocuronio, que es el sugammadex, que cambiar el panorama del uso de los BNM en la ciruga ambulatoria. Otro factor a considerar del uso de BNM en ciruga ambulatoria es el tener presente que la recuperacin del efecto es lenta e impredecible, esto es, no todos los pacientes se van a recuperar totalmente y libres del efecto residual al terminar un procedimiento corto (tabla 2).

Tabla 2 .- Rangos (min) para alcanzar una proporcin TOF = 0.8 * Lennmarken et al. Carrol et al. Rocuronio 48-172 min 28-76 min 1mg/kg; 0.6 mg/kg (n=19) (n=15) Vecuronio 22-55 min 45-117 min 0.08 mg/kg (n=20) (n=13) Atracurio 41-73 min 58-80 min 0.5 mg/kg (n=20) (n=15) Cisatracurio 40-78 min 0.10 mg/kg (n=14) * Tomado de Lenmarken et al. Acta Anaesth Scand 1984. - Carrol et al. Anaesthesia 1998 Debaene y cols. (2) demostraron que despus de una nica dosis de BNM no despolarizante de 526 pacientes, 85 (16%) tuvieron un tren de cuatro (TOF) menor a 0.7 al llegar a la sala de recuperacin y 237 (45%) presentaron un TOF menor 0.9, demostrando lo que muchos autores han comprobado, que hay una alta incidencia de parlisis residual con una sola dosis de bloqueador neuromuscular de accin intermedia, aun despus de dos horas de su administracin (3). La parlisis residual es frecuente que se presente en aquellos pacientes que reciben BNM, y puede ser un problema en pacientes de riesgo sometidos a procedimientos ambulatorios si no se detecta. En el Hospital General hicimos un estudio piloto (Tabla 3) midiendo la respuesta al estmulo tren de cuatro (TOF) al trmino de la ciruga antes de la decanulacin endotraqueal, en pacientes que se les administr una dosis de BNM a 2DE95, y observamos tambin una incidencia significativa alta de parlisis residual, con un 36% de pacientes monitorizados cuantitativamente y un 64% que no se monitorizaron, en los que slo se les realiz una evaluacin clnica; hay que tener en cuenta que el estndar de oro para hacer la deteccin de la parlisis residual es el monitoreo cuantitativo. Tabla 3 .- relacin T4-T1 de tren de cuatro antes de decanulacion a 2DE95 de BNM

Como se coment anteriormente, hay factores mltiples que influyen en que esta respuesta a los BNM sea diferente en cada paciente, y que por consiguiente algunos pacientes presenten parlisis residual a pesar de haberse administrado una sola dosis de BNM; dentro de stos factores tienen importancia la funcin renal y heptica, la composicin corporal, la edad, el gnero, la medicacin usada (antibiticos, aminofilina, antiepilpticos), las enfermedades neuromusculares (miastenia, denervacin, miotona), la tcnica Anestsica (TIVA vs inhalatoria), el estado cido-base y temperatura, etc. Todo paciente que se le administr BNM, y al monitoreo cuantitativo tiene una respuesta al estmulo tren de cuatro (TOF) menor a 0.9 (90%) al final del procedimiento anestsico quirrgico, tendr parlisis residual, y clnicamente es el reflejo de que an no se ha recuperado totalmente del efecto del frmaco BNM, lo que quiere decir que an estn ocupados sus receptores en la placa neuromuscular, y como consecuencia, una disminucin del volumen retropaladar y retrolingual, una disminucin en el aumento normal del dimetro anteroposterior de la va area superior en inspiracin forzada y una alteracin en las dimensiones y funciones de la va area superior; adicionalmente, esto puede condicionar disfagia y disminucin del flujo de aire inspiratorio, aumentando el riesgo de desarrollar en pacientes susceptibles complicaciones pulmonares severas, hipoxemia, atelectasias con retraso en el alta de la UCPA (4). Tambin se ha documentado que stos pacientes que aun no se han recuperado del efecto del BNM con una respuesta al TOF menor de 0.8 alteraciones en la coordinacin y fuerza de contraccin farngea, disfuncin y retardo en iniciar el reflejo de deglucin, reduccin en el tono del esfnter esofgico superior, aumento del riesgo de aspiracin, alteracin en la funcin muscular dilatadora de los msculos de la va area superior, obstruccin de la va area superior; y con una respuesta al estmulo de TOF menor de 0.7 hay alteracin en la mecnica ventilatoria en respuesta a la hipoxia y sntomas profundos de debilidad muscular (alteraciones visuales, dificultad hablar y beber, debilidad msculos faciales, debilidad generalizada). Por otra parte, para una recuperacin satisfactoria y adecuada del efecto residual del BNM, no solo hay que determinar clnicamente que el paciente levante la cabeza o abra los ojos, debemos de asegurar que haya una recuperacin completa de la funcin neuromuscular del mismo, para mantener satisfactoriamente la va area y la funcin respiratoria, sin embargo las pruebas de funcin pulmonar, tales como capacidad vital y ventilacin voluntaria mxima, son difciles de usar en la prctica clnica. Debemos tener presente que las pruebas clnicas adicionales no nos determinaran el grado de recuperacin del BNM, como lo demostr Glenn S. Murphy y cols. (5). Slo se detecta la parlisis residual con monitoreo cuantitativo, que nos grafique y/o muestre en pantalla la proporcin de T4 T1 del aductor del pulgar, de un estmulo tren de cuatro (TOF) aplicado en el cubital, y que tiene que ser mayor a 0.9 (90%). (Figura 1 y 2)

Figura 1

Figura 2

En el caso de detectar parlisis residual en un paciente cuyo procedimiento ambulatorio haya concluido, es obligado el evaluar la reversin o antagonismo del efecto residual del BNM, con Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (antagonismo clsico), el cual tiene la desventaja de producir efectos colaterales, y de no antagonizar el bloqueo neuromuscular profundo, que es aquel en el que no hay ninguna respuesta al TOF, limitando su uso hasta que aparezcan de

una a dos respuesta de un estmulo tren de cuatro (TOF), segn el BNM usado. Si la respuesta TOF es cercana a una recuperacin 0.8 (80%), se puede usar la dosis eficaz mas baja de neostigmina 0.0150.025 mg kg, aunque se considera administrar una dosis promedio de 3040 mg/kg, tomando en cuenta el tiempo de latencia de ste frmaco anticolinestersico, que es aproximadamente 8 minutos. Las desventajas del frmaco anticolinestersico, la podemos resumir como: 1.Relativamente lento en la reversin del bloqueo neuromuscular. 2.Capacidad limitada de reversin del bloqueo profundo. 3.Eficacia influida por los anestsicos de mantenimiento. 4.Perfil conocido de efectos secundarios. 5.Requiere administracin concomitante de agentes anticolinrgicos (6) (7). Hoy da contamos con un nuevo enfoque en la reversin de los efectos de los BNM, y es por la molcula de ciclodextrina (sugammadex) que encapsula a la molcula de los BNM esteroideos, principalmente el rocuronio (8), inactivndolo de sta manera, que tiene ventajas en relacin a la neostigmina: 1.-La reversin de rutina puede llevarse a cabo en cualquier nivel del bloqueo y por encima de 1 2 PTCs. (bloqueos intensos) 2.-La reversin puede ocurrir tan temprano como a los 3 minutos despus de la administracin , de rocuronio, si se requiere de una reversin inmediata por lo que presenta muchas ventajas comparado con los anticolinestersicos. 3.- Permite la relajacin completa hasta el final del procedimiento quirrgico. Este mecanismo de reversin o antagonismo nos da ventajas en el uso de los BNM en procedimientos ambulatorios, de tal manera que podemos mantener bloqueos profundos a intensos y antagonizar con sugammadex en cualquier momento, sin riesgo de parlisis residual y con la seguridad de dar de alta al paciente, o bien, con dosis mayores, antagonizar de urgencia en escenarios clnicos sorpresivos de no poder ventilar, no poder intubar. De cualquier manera, si hay necesidad de usar BNM en ciruga ambulatoria, stos slo deben ser administrados cuando se requiera y las dosificaciones deben de ser individualizadas, basadas en las necesidades quirrgicas, respuesta del paciente y presencia de enfermedades coexistentes. Como se coment anteriormente, las pruebas clnicas de funcin muscular (levantar la cabeza, cerrar la mandbula, prensar con la mano, volumen corriente, etc.) son predictores no confiables de recuperacin de la funcin neuromuscular, por lo que se deben utilizar pruebas de monitoreo objetivo (cuantitativo) (estmulo tren de cuatro TOF-, estmulo doble rfaga DBS- etc.) para descartar con certeza la posibilidad de parlisis residual en pacientes de riesgo. Idealmente, la funcin neuromuscular debe ser monitorizada objetivamente (cuantitativamente) en TODOS los pacientes que se les administre BNM (9). Definitivamente, la extubacin endotraqueal debe ser evaluada por monitoreo cuantitativo con una respuesta TOF y DBS mayor de 0.9 (90%).

1.- Thomas Mencke, M.D., Mathias Echternach, M.D., Stefan Kleinschmidt, M.D., Philip Lux, Volker Barth, M.D., Peter K. Plinkert, M.D., Thomas Fuchs-Buder, M.D. Laryngeal Morbidity and Quality of Tracheal Intubation. Anesthesiology 2003; 98:104956. 2.- Debaene, Bertrand; Plaud, Benot; Dilly, Marie-Pierre; Donati, Franois. Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action. Anesthesiology. 98(5):1042-1048, May 2003. 3.- Glenn S. Murphy, MD, and Sorin J. Brull, MD. Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part I: Definitions, Incidence, and Adverse Physiologic. Effects of Residual Neuromuscular Block. Anesth Analg July 2010, 111:120-128. 4.- Matthias Eikermann, Florian M. Vogt, Frank Herbstreit, Mehdi Vahid-Dastgerdi, Michael Zenge, Christof Ochterbeck, Armin de Greiff, and J rgen Peters. The Predisposition to

Inspiratory Upper Airway Collapse during Partial Neuromuscular Blockade. American Journal of Respiratory And Critical Care Medicine 2007 Vol 175, pp 9-15. 5.- Glenn S. Murphy, MD, Joseph W. Szokol, MD, Jesse H. Marymont, MD, Mark Franklin, MD,Michael J. Avram, PhD, and Jeffery S. Vender, MD. Residual Paralysis at the Time of Tracheal Extubation. Anesth Analg 2005;100:18405. 6.- Kyo S. Kim, Mi A. Cheong, Hee J. Lee, and Jae M. Lee Tactile Assessment for the Reversibility of Rocuronium-Induced Neuromuscular Blockade During Propofol or Sevoflurane Anesthesia. Anesth Analg October 2004 99:1080-1085 7.- Kopman AF, Kopman DJ, Ng J, Zank LM. Antagonism of profound cisatracurium and rocuronium block: the role of objective assessment of neuromuscular function. J Clin Anesth. 2005 Feb;17(1):30-5. 8.- Francois Gijsenbergh, M.D., Steven Ramael, M.D., Natalie Houwing, M.Sc., Thijs van Iersel, M.D. First Human Exposure of Org 25969, a Novel Agent to Reverse the Action of Rocuronium Bromide. Anesthesiology 2005; 103:695703 9.- Brull Sorin J. and Murphy Glenn S., MD. Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part II: Methods to Reduce the Risk of Residual Weakness. Anesth Analg. July 2010 111:129-140.