OBESIDAD MORBIDA

La obesidad mrbida se puede definirse como el doble del peso corporal ideal, este se obtiene con el ndice de Broca: Talla (cm) -100=peso ideal para varones y talla (cm)-105=peso ideal para mujeres por medio de ndices que relacionan la altura con el peso, como el ndice de masa corporal (IMC= peso en kg/altura al cuadrado en metros). Las personas normales muestran un IMC entre 22 y 28, los obesos entre 28 y 35 y los pacientes con obesidad mrbida tienen un IMC mayor de 35. A ltimas fechas se ha hecho nfasis en el aumento de la poblacin dentro de nuestro pas con este problema y ms aun en la existencia de la obesidad mrbida desde muy tempranas edades favoreciendo asi un mayor desarrollo de complicaciones. Existe controversia en cuanto a los factores etiolgicos de la Obesidad mrbida; algunos autores mencionan que son ambientales y sociales, as como secundarios a alteraciones psicopatolgicas, que conducen a ingesta calrica excesiva e insuficiente actividad. Se especula acerca de factores genticos, tal vez algn defecto metablico hereditario. Tambin existen disfunciones orgnicas que ocasionan obesidad, como trastornos hipotalmicos, diabetes, sndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipogonadismo y sndrome de hipopituitarismo. La Obesidad morbida se asocia con una serie de anomalas fisiopatolgicas, que puede afectar todos los sistemas del organismo, e influir tanto en la salud como en el manejo anestsico. La obesidad del tronco (obesidad androide, con coeficiente talla/cadera mayor de 0.9 en mujeres y mayor de 0.8 en hombres) est asociada con una elevada incidencia de diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares y un consumo elevado de oxgeno (VO2); en comparacin con pacientes con obesidad ginecoide (tejido graso localizado con predominio en cadera abdominal), muestran una elevada incidencia de riesgos cardiovasculares y disfuncin del ventrculo izquierdo (VI). Fisiopatologa Respiratoria. La energa que el paciente con OM gasta para moverse y la actividad metablica de la grasa ocasionan un incremento en el ndice del metabolismo basal y un aumento en la produccin de VO 2 y VCO2. La grasa sobrecarga la pared del cuerpo, reduciendo la adaptabilidad respiratoria, as como los volmenes estticos del pulmn, en especial el volumen de reserva espiratoria (VRE) y la capacidad residual funcional (CRF). La CRF puede caer dentro de la capacidad de cierre durante la respiracin normal, lo que provoca un desajuste de la ventilacin/perfusin (V/Q), que se acenta en posicin supina, en la que hay aumento de: consumo de O2 (11%), gasto cardiaco (35%), ndice cardiaco (35%), diferencia arteriovenosa de O 2 (17%), presin media de arteria pulmonar (31%), presin pulmonar en cua (44%), resistencias perifricas (21%) y frecuencia cardiaca (6%); lo anterior lleva a hipoxemia alveolar y arterial. Cardiovascular. El gasto cardiaco (GC), el volumen latido y el volumen sanguneo circulante aumentan en proporcin con el consumo de oxgeno y el aumento de peso. Cada kg adicional de tejido adiposo se acompaa de un aumento de GC de 100 ml/min.

Gastrointestinal. La gran masa tisular en los pacientes obesos aumenta las presiones intraabdominal e intragstrica. Son usuales las hernias hiatales y el reflujo gastroesofgico. Varios estudios demuestran que a pesar de un ayuno de 8 horas, 85 a 90% de los pacientes con Obesidad Mrbida, tienen un volumen gstrico mayor a 25 ml y un pH gstrico menor de 2.5, lo que aumenta el riesgo de aspiracin pulmonar.

CAMBIOS EN LA VENTILACIN-PERFUSIN SECUNDARIOS A OBESIDAD

Volmenes pulmonares

Variables hemodinmicas

Volumen corriente (Vc) Volumen reserva inspiratoria (VRI) Volumen reserva espiratoria (VRE) Volumen residual Capacidad residual funcional (CRF) Capacidad vital (CV) Capacidad pulmonar total (CPT) Volumen espiratorio en un segundo (VEF1)

Volumen sanguneo Gasto cardiaco PA sistmica VC pulmonar PA pulmonar Trabajo VI Aumentado Disminuido Normal

Alteraciones hepticas. Puede presentar alteraciones en el metabolismo de las drogas, CID, hipertensin portal, vrices esofgicas y SGI, ascitis, falla renal, derrame pleural, coma. Endocrina. Presentan una intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y diabetes mellitus, especialmente los obesos androides. La evaluacin preoperatoria debe incluir glucemia y cetonemia. Psicologa. Son pacientes difciles de manejar, intolerantes a cualquier incomodidad. Vas areas. En el paciente con obesidad mrbida el movimiento de la columna cervical y de la articulacin atlantoaxial, puede estar limitado, en la parte anterior por la grasa del mentn y pecho y en la parte posterior por almohadillas adiposas torcicas y cervicales inferiores. La laringe la podemos encontrar alta y anterior y la va area puede estrecharse con una lengua grande y colgajos de tejido de paladar, faringe y supralaringe. La apnea del sueo por obstruccin es frecuente en pacientes con obesidad morbida. Es virtualmente imposible, en pacientes con obesidad mrbida bajo anestesia general, ventilarlos adecuadamente sin intubacin endotraqueal y ventilacin controlada. Se debe evaluar preoperatoriamente la probable dificultad para el manejo de la va area en el transoperatorio y postoperatorio e incluso si es necesario pedir ayuda al otorrinolaringlogo para mediante fibroscopia diagnosticar la va area difcil. Farmacocintica y farmacodinamia. La proporcin menor de agua corporal y masa muscular, as como la mayor proporcin de grasa con respecto al peso del cuerpo en los pacientes con obesidad morbida, lleva a cambios en la proporcin del frmaco distribuido hacia los diversos compartimentos corporales. En los pacientes con obesidad mrbida los frmacos hidroflicos tienen volmenes absolutos de distribucin, vida media y depuracin metablica similares a la de los pacientes normales. Los frmacos lipoflicos como benzodiacepinas y tiopental, tienen un volumen incrementado de distribucin, una mayor y selectiva tendencia a acumularse en grasa y una vida media ms larga para su eliminacin; sin embargo sus valores de depuracin son similares a los normales. La cintica del fentanyl es similar a la de los individuos normales, el alfentanyl y sufentanyl tienen vidas medias ms largas para su eliminacin. Los pacientes con obesidad mrbida, muestran una actividad de la pseudocolinesterasa mayor que la normal y se recomiendan dosis de 1.2-1.5 mg/kg de succinilcolina. La recuperacin del vecuronio es ms lenta que en individuos normales, cuando se usa en base de peso corporal, mg/kg. La velocidad de recuperacin es similar a la de los individuos normales a pesar de que los niveles sanguneos de atracurio durante la recuperacin son mayores que en los individuos normales.

Manejo anestsico

En el paciente con obesidad mrbida debe hacerse historia clnica minuciosa, exploracin fsica completa y pruebas de laboratorio y gabinete (ECG, radiografas de trax, biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos, gases sanguneos arteriales, pruebas de funcin heptica y pruebas de funcin pulmonar). El equipo que se use para el manejo del paciente con obesidad mrbida en la sala de operaciones o de recuperacin, debe poder soportar la carga. La posicin y colocacin de almohadillas en el paciente con obesidad mrbida debe de adaptarse de manera que minimice los riesgos de las posiciones en la mesa de operaciones. No se debe de colocar a ningn paciente con obesidad mrbida en posicin supina si no se tiene disponible soporte ventilatorio. Debe disponerse de ventiladores mecnicos potentes, por ejemplo: Siemens, Bear. La sedacin se aplica para facilitar la monitorizacin del paciente, ya sea en forma oral o intravenosa. Se recomienda disminuir el contenido gstrico con metoclopramida y al canalizarlo con bloqueadores de los receptores H2 y anticidos sin partculas (citrato de sodio). El monitoreo debe incluir: ECG (que incluya V5 o algn equivalente), presin arterial, pulsoximetra, capnografa y gases arteriales, temperatura y monitoreo de la relajacin muscular. La anestesia general debe administrarse por medio de tubo endotraqueal, porque es imposible mantener la va respiratoria adecuada con mascarilla y efectuar otras actividades manuales durante la anestesia, adems hay alto riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin; recordar que la respiracin espontnea bajo AG conduce a hipercapnia e hipoxia. Antes de completar la induccin de la anestesia, debe de completarse la preparacin para va respiratoria difcil. Debe efectuarse cuidadosa eleccin entre intubacin con el paciente despierto y una intubacin bajo AG. Una prctica til es aplicar anestesia local en vas respiratorias altas e intentar visualizar la epiglotis y laringe; si estas estructuras son visibles, es muy probable que la intubacin pueda hacerse bajo AG. Si ste no fuera el caso, se debe intubar con el paciente despierto. En intubaciones bajo AG es til tener disponibles dos pares de manos expertas. Si se decide intubar bajo AG, es recomendable la tcnica de secuencia rpida, auxiliados con la maniobra de Sellick. Es til la desnitrogenizacin del paciente con O2 al 100%, en cuatro respiraciones profundas, recordando que hacen fcilmente hipoxia, por los pobres almacenes de O 2 y el rpido consumo del mismo. La dosis de frmaco inductor debe ser mayor que para los pacientes normales, pero, deben valorarse los pacientes con disfuncin cardiovascular. El agente inhalado de eleccin en la actualidad seria el desflurano o en su defecto el sevoflurano o isoflurano, por su mnimo metabolismo. Para procedimientos cortos el agente endovenoso de eleccin para induccin y mantenimiento (cuando est indicado) podra ser el propofol. La utilidad del xido nitroso es limitada ya que con frecuencia se necesita una concentracin elevada de O2 (FiO2) inspirado, con el objeto de asegurar una adecuada oxigenacin arterial. Si es necesario debe revertirse el bloqueo neuromuscular, basados en un adecuado monitoreo de la relajacin. La extubacin debe llevarse a cabo hasta que el paciente se encuentre bien recuperado y completamente despierto, con control de su va respiratoria y que no est hipxico. La anestesia regional en el paciente con OM ofrece algunos atractivos, aunque la grasa corporal impone su propia constelacin de dificultades. Puede haber dificultad para localizar los nervios perifricos. La lnea media de la espalda suele tener menos grasa que las porciones laterales; los bloqueos subaracnoideos (BSA) o peridurales (BPD), pueden no ser tan difciles. Para el BSA se requiere 75 a 80% de la dosis que en pacientes normales, pero pueden ser ms variables que en los pacientes normales. En pacientes con OM sanos, el BSA a T5 produce poco cambio en la lnea basal en volmenes respiratorios y gases sanguneos. Si el bloqueo sube de T5 hay riesgo claro de compromiso respiratorio, sobre todo en el paciente con enfermedad pulmonar preexistente. La alta extensin del BSA, con el grado variable de bloqueo autnomo por arriba del nivel somtico, puede conducir a compromiso cardiovascular. Se ha descrito el uso de BPD en combinacin con AG ligera. El paciente con obesidad mrbida que reciba anestesia regional debe ser monitorizado de la misma manera y debe ser vigilado como si recibiera AG. Consideraciones postoperatorias Pueden admitirse selectivamente a los pacientes con obesidad mrbida en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los factores que predisponen a ventilacin mecnica postoperatoria, son los siguientes: edad mayor de 50 aos, retencin de CO2, enfermedad cardiaca, fiebre, infeccin y paciente no cooperador. Existe una elevada incidencia de trombosis de venas profundas en los pacientes con obesidad mrbida, por lo que es recomendable el uso de bajas dosis de heparina y la deambulacin temprana. Hay riesgo de hipoxemia

postoperatoria hasta cuatro a seis das despus de procedimientos intra-abdominales, por lo que debe administrarse O2 suplementario en sala de recuperacin. Tambin hay riesgo de administracin en tejido adiposo de medicamentos indicados por va intramuscular, con niveles sanguneos impredecibles, mejor respuesta a la analgesia controlada por el paciente por va intravascular; el manejo de analgesia por anestsicos locales y opioides peridurales se asocia a menor incidencia de complicaciones respiratorias y mayor velocidad de recuperacin.

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE HIPOTERMIA E HIPERTERMIA La hipotermia involuntaria durante la anestesia es, con gran diferencia, la alteracin trmica perioperatoria ms frecuente. La hipotermia se produce al combinarse la alteracin de la termorregulacin por los anestsicos con la exposicin al ambiente fro del quirfano. El calor se puede transferir desde el paciente al entorno por cuatro vas: radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. Entre estos mecanismos la radiacin y la coonveccin son los que ms contribuyen a la prdida perioperatoria de calor. Todas las superficies con una temperatura superior a cero absoluto irradian calor; de manera similar, todas las superficies absrben calor radiante de las superficies circundantes. La transferencia de calor por este mecanismo es proporcional a la cuarta potencia de la diferencia absoluta de temperatura entre las superficies. Es probable que la radiacin sea la principal forma de prdida de calor en la mayora de los pacientes quirrgicos. La prdida de calor por conduccin es proporcional a la diferencia entre dos superficies adyacentes y a la resistencia del aislante trmico que las separa. En general, las prdidas por conduccin son inapreciables durante la ciruga, porque, por lo general, los pacientes slo estn en contacto directo con el almohadillado (un excelente aislante trmico) que recubre la mayora de las mesas de quirfano. La prdida de calor por conduccin directa a las molculas de aire est limitada por la existencia de una capa de aire, las propiedades aislantes disminuyen de modo sustancial, por lo que la prdida de calor aumenta. Este aumento se denomina conveccin y es proporcional a la raz cuadrada de la velocidad del aire; es la base del factor conocido como sensacin trmica. La velocidad del aire en los quirfanos, incluso en los que tienen tasas elevadas de recambio de aire, suele ser de unos 20 cm/seg, lo que incrementa la prdida ligeramente en comparacin con la del aire esttico. La prdida por conveccin es por lo general el segundo mecanismo en relevancia para la transferencia de calor del paciente al medio ambiente; esta prdida se incrementa en los quirfanos con flujo laminar. Sin embargo la prdida real no ha sido cuantificada y podra ser menor de lo esperado por el aumento de velocidad del aire puesto que las sbanas quirrgicas constituyen un aislante trmico considerable. La sudoracin aumenta la prdida cutnea por evaporacin en gran medida, pero es infrecuente durante la anestesia. En ausencia de sudoracin la prdida de calor por evaporacin desde la superficie cutnea es de menos del 10% de la produccin de calor metablico en adultos. En contraste los lactantes pierden una fraccin mayor de su calor metablico por la transpiracin de agua a travs de su delgada piel. En el caso de los prematuros esta prdida puede ser de una quinta parte de su produccin de calor metablico a travs de la evaporacin percutnea. La evaporacin en una herida quirrgica puede contribuir de forma sustancial a la prdida total de calor. La hipotermia durante la anestesia general se desarrolla con un patrn caracterstico. Hay una disminucin inicial rpida de la temperatura central, seguida por una lenta reduccin lineal de la misma. Por ltimo la temperatura central se estabiliza y permanece casi sin cambios posteriores. Cada parte de este patrn tpico tiene una etiologa diferente. Los anestsicos voltiles producen vasodilatacin a travs de una accin perifrica directa, adems de inhibir la vasoconstriccin tnica termorreguladora, lo que se traduce en

dilatacin de las comunicaciones arteriovenosas. Sin embargo la vasodilatacin inducida por anestsicos incrementa solo ligeramente la prdida de calor cutneo. Los anestsicos reducen la tasa metablica en un 20 a un 30%. No obstante, incluso la combinacin de mayor prdida y menor produccin de calor es insuficiente para explicar la reduccin de 0.5 a 1C en la temperatura central que se suele observar durante la primera hora de anestesia. El calor corporal no se distribuye normalmente de manera uniforme, la temperatura central representa solo la mitad de la masa corporal.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. Miller, R., Miller anestesia, Espaa, Elservier, 2005. Edward Morgan Jr, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray, Anestesiologa clnica, Mxico, Manual Moderno, 2006. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: Evidence Report was released by the National Heart, Lung, and Blood Institutes (NHLBI) Obesity Education Initiative in cooperation with the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).