SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD
SALUD FLEXIBLE
RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/ N º 1487/2022 DE 27 DE OCTUBRE DE 2022
CÓDIGO N° 206-934762-2017 02 037 3003
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FECHA DE SOLICITUD: 09/09/2025 / LUGAR: SC INTERMEDIARIO: INNOVA BROKERS
OBSERVACIONES IMPORTANTES
"Sírvase llenar este formulario. Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza, si tiene alguna enfermedad, manifiéstela de forma clara y
detallada. La falta de declaración completa y verdadera llevará a una evaluación equivocada de su salud. En todo caso, una declaración auténtic a
nunca será discutida por la Compañía que tomó conocimiento del riesgo aceptado."
1) DATOS DEL: TOMADOR TITULAR ASEGURADO DEPENDIENTE ASEGURADO CÓNYUGE HIJO (A) ✔
Nombres y apellidos: SANTIAGO SAUL VARGAS EGUEZ
Lugar de nacimiento: SANTA CRUZ Fecha de nacimiento: 03/08/2021 (D/M/A) Edad: 4
Sexo: M ✔ F Estado Civil: Ocupación: Nacionalidad:
Cédula de Identidad: 17062994 Ciudad: SANTA CRUZ NIT:
Dirección de la residencia habitual o domicilio legal:
Barrio: LA SANTA CRUZ Calle y Nº: CALLE CUSHING 2110 Ciudad: SANTA CRUZ Departamento: SC
Teléfonos: 62242122 Celular: 62242122 E-mail:
Detalle complementario de la dirección (Ej. Portón madera.): PORTON DE MADERA
2) DATOS DEL TOMADOR (Por favor completar los siguientes datos solo en caso de que el Tomador sea distinto del Asegurado
Titular o sea dependiente personal de una empresa)
Nombres y apellidos o Razón Social: FRANZ SAUL VARGAS FERREIRA NIT:
Dirección:
AV./Barrio: LA SANTA CRUZ U. V: Calle y N.º: CALLE RICHARD 2110Ciudad: SANTA CRUZ Departamento: SANTA CRUZ
Teléfonos: 62242122 Celular: 62242122 E-mail: fv180290@gmail.com
Teléfono Laboral: Int.
Detalle complementario de la dirección (Ej. Portón madera.): PORTON MADERA
Canales de Pago
o Puntos Externos Pagos (Bancos, Coop. o Farmacias)
o Oficina
o Pagos Web QR, Tarjeta, Crédito/Debito
o Debito en Cuenta (debe llenar el Formulario F - 606 AUTORIZACIÓN DE DEBITO EN CUENTA BANCARIA O TARJETA DE CRÉDITO)
o Cobrador
3) DATOS DEL TOMADOR - U.I.F. (Por favor completar los siguientes datos solo en caso de que sea Tomador del Seguro)
Nombre del cónyuge:
Profesión: Cargo actual: País de residencia:
Lugar de trabajo: Fecha de ingreso: Ingreso anual:
Dirección Comercial:
Referencias personales y/o Bancarias y/o Comerciales:
4) DATOS DEL PLAN ELEGIDO
Plan: SALUD FLEXIBLE Valor Asegurado: 700000 Deducible anual: No Sí ✔
Tipo de Póliza: Individual/Familiar Colectivo: Inicio de Vigencia Solicitado: ____/_____/____
5) DECLARACIÓN JURADA DE SALUD SÍ NO EN CASO AFIRMATIVO DETALLAR
5.1 De acuerdo a su conocimiento:
a)pTiene contratado algún Seguro nacional o internacional en otra Compañía? ✔
Si su respuesta fuera positiva, indique en qué Compañía y el tiempo de servicio.
b) ¿Ha sido usted rechazado alguna vez para un seguro de salud o en alguna ✔
renovación o rehabilitación del mismo?
c) ¿Cuál es el parentesco familiar que lo une con el titular asegurado y/o ✔
dependiente asegurado?
d) ¿Practica Ud. alguno de los siguientes deportes: Paracaidismo, Andinismo,
Montañismo, Alas Delta, Buceo, Carreras de Velocidad ( Auto/Moto), ✔
Salto Elástico u otro?
5) DECLARACIÓN JURADA DE SALUD SÍ NO EN CASO AFIRMATIVO DETALLAR
e) Indique detalladamente lo siguiente: Estatura Mts: 98 CM Peso Kg.: 20
f) Su presión arterial es: Alta Baja Normal ✔ Ignora
g) ¿Fuma usted? ¿Cuánto fuma diariamente? ✔
h) ¿Dejó de fumar? ¿Cuánto fumaba diariamente? ✔
i) ¿Ingiere usted vino, licores, cerveza u otras bebidas alcohólicas? ✔
Indique la frecuencia.
j) ¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por alcoholismo y/o drogadicción?
✔
Especifique.
k) ¿En los últimos 5 años se ha practicado algún examen?: ✔
¿Cuáles?: Sangre Orina Electrocardiograma Rayos X
Otros (Especifique) Resultados Motivo Fecha (dd/mm/aa) / /
l) ¿Ha sido hospitalizado? ✔
Indique Diagnóstico Fecha (dd/mm/aa) / /
m) ¿Ha sufrido algún accidente que haya requerido ser tratado por médico? ✔
n) ¿Ha sido sometido a intervención quirúrgica? Especifique ✔
Fecha / /
ñ) ¿Tiene Ud. hospitalización pendiente? Indicar ✔
o) ¿Está Ud. actualmente sometido a algún tratamiento o terapia o tomando
✔
medicamentos de cualquier tipo? Especifique Fecha (dd/mm/aa) / /
5.2 Ha padecido o tiene conocimiento de sufrir de:
p) ¿Vértigos, convulsiones, epilepsia, parálisis, enfermedades mentales, dolores ✔
de cabeza severos o jaquecas?
q) ¿Tos crónica, enfisema, cansancio al caminar o cualquier otra enfermedad
✔
de los pulmones o sistema respiratorio?
r) ¿Presión alta, soplos en el corazón, arritmias u otra enfermedad del corazón? ✔
s) ¿Cálculo en el riñón, próstata o vías urinarias, o cualquier otra enfermedad
relacionada a la vejiga y vías urinarias? ✔
t) ¿Artritis, reumatismo, columna, huesos, músculos o extremidades o cualquier
✔
otra enfermedad relacionada con las articulaciones?
u) ¿Hemofilia, alteraciones de coagulación, hemorragias persistentes o cualquier ✔
otra enfermedad de la sangre?
v) ¿Bocio, colesterol elevado, enfermedad de las glándulas endocrinas? ✔
w) ¿Cáncer, quistes, úlceras varicosas u otras enfermedades de igual naturaleza, ✔
hernias de cualquier tipo?
x) ¿El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, SIDA? ✔
y) ¿Se ha realizado el test diagnóstico de SIDA? Fecha / / ✔
z) ¿Tiene Ud. alguna anormalidad de constitución, deformación, amputación u ✔
otro defecto físico?
aa) ¿Tiene Ud. conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión a la que no
✔
se haya aludido directamente en este cuestionario?
bb) Cuando se trate de mujer: ¿Se encuentra embarazada? ✔
Si su respuesta es positiva, ¿De cuántos meses? ¿Su embarazo ha evolucionado sin problemas?
¿Cuántos partos o cesáreas ha tenido?
Partos: Fecha del último: / / Cesáreas: Fecha de la última: / /
¿Cuándo se realizó el último Papanicolaou? Fecha: / / Resultado:
Autorizo a NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A., a solicitar informes sobre mi salud, tanto a médicos que me han asistido o
me asistan en el futuro, como a cualquier institución médica a dar informes sobre mi historia clínica, en tanto se relacione con este
seguro. Todas las declaraciones e informes dados en este documento son ciertos y servirán de base al contrato con NACIONAL
SEGUROS VIDAY SALUD S.A., sujeto a las condiciones generales y particulares y/o especiales de la Póliza.
Nota: En caso de que el asegurado sea menor de edad a 18 años, podrá llenar y firmar su padre o madre o tutor del asegurado.
(Solo para uso de la Compañía)
SANTIAGO SAUL VARGAS EGUEZ
Firma del Asegurado Aclaración de Firma
Observaciones:
Firma Autorizada de la Compañía
Acepta: Rechaza: Fecha: / /
