SIGNOS VITALES

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automtica o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluacin clnica confiable del paciente por parte de enfermera, y su interpretacin adecuada y oportuna ayuda a la enfermera y al mdico a decidir conductas de manejo. Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podran ser cualificados ni cuantificados. Los cuatros principales signos vitales son: 1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto. 2. Frecuencia respiratoria. 3. Tensin (presin) arterial. 4. Temperatura.

PULSO ARTERIAL
Es la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular del calibre de las arterias. La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse.

Asimismo, proporciona informacin sobre el funcionamiento de la vlvula artica. El pulso perifrico se palpa fcilmente en pies, manos, cara y cuello. Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fcilmente comprimida contra una superficie sea. La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias. Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la senectud. Sexo: despus de la pubertad el pulso es ms lento en el hombre que en la mujer. Ejercicio fsico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad fsica. En los atletas en reposo la frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamao y fuerza del corazn. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia. Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatacin perifrica secundaria al ascenso de la temperatura. Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen. Hemorragias: la prdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el pulso. La taquicardia es signo de anemia aguda. Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema simptico aumentando la actividad cardiaca. Existen nueve puntos anatmicos para la palpacin del pulso. Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la regin externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Pulso carotdeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presin excesiva porque produce disminucin de la frecuencia cardiaca e

hipotensin. Tampoco, se debe palpar simultneamente en ambos lados para evitar la disminucin del flujo sanguneo cerebral o, aun, paro cardiaco. Pulso braquial: se palpa en la cara interna del msculo bceps o en la zona media del espacio antecubital. Pulso radial: se palpa realizando presin suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la mueca. Es el mtodo clnico ms usado. Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal. Pulso poplteo: se palpa realizando presin fuerte sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en la fosa popltea. Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrs del malolo interno. Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie. RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIN DEL PULSO El pulso se valora mediante la palpacin utilizando la porcin distal de los dedos ndice y corazn. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa. El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos se valoran mediante auscultacin con fonendoscopio. Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contorno, y en forma simultnea para detectar cambios en la sincronizacin y la amplitud. Comparar los pulsos de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asimtricos sugieren oclusin arterial. El paciente debe adoptar una postura cmod y relajada.

 La enfermera debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca. Si el paciente ha realizado actividad fsica, es importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de controlar el pulso. Valorar las caractersticas del pulso. Frecuencia: en la tabla 1 se presentan los valores normales de la frecuencia cardiaca de acuerdo con la edad. Ritmo: el ritmo normal es regular. La irregularidad est asociada con trastornos del ritmo como fibrilacin auricular. El pulso regular con pausas (latidos omitidos) o los latidos adicionales reflejan contracciones ventricualres o auriculares prematuras. Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido. Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fcilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simtricos con elevaciones plenas, fuertes y rpidas. El pulso disminuido, dbil, filiforme o hipoquinsico se asocia con disfuncin ventricular izquierda, hipovolemia o estenosis artica. Por el contrario, el pulso fuerte, rpido o hiperquinsico (pulso saltn) refleja la eyeccin rpida del ventrculo izquierdo, como en el caso de la regurgictacin artica crnica. La disminucin de la amplitud del pulso, a veces tan marcada que el pulso desaparece, se denomina pulso paradjico (derrame pericrdico). Cuando hay irregualridad en el pulso pero a cada pulsacin fuerte sigue una dbil se trata de un pulso alternante; este tipo de pulso se encuentra en casos de acentuada degeneracin de la fibra miocrdica. Elasticidad: es la capacidad de expansin o de deformacin de la pared arterial bajo la onda pulstil. Una arteria normal, por lo general, es lisa, suave y recta. La elasticidad refleja el estado de los vasos sanguneos.

ALTERACIONES DEL PULSO

Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin del simptico; se observa en la fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock. Taquicardia paroxstica: se inicia en forma sbita y la frecuencia est por encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones. Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensin endocraneana o con impregnacin digitlica. Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular completo: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenmenos asociados con la contraccin de las aurculas y ventrculos y se manifiesta por estado sincopal. VALORES NORMALES DE LA FRECUENCIA CARDIACA

edad Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nios de 2 a 4 aos Nios de 6 a 8 aos adulto RESPIRACIN

Pulsaciones por minuto 120-170 120-160 110-130 100-120 100-115 60-80

La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo.

El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin. HALLAZGOS ANORMALES Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o pleuritis. Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis. Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metablicas o del sistema nervioso central. Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. Tirajes: indican obstruccin a la inspiracin; los msculos accesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad torcica. Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito. Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metablica. Respiracin de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En nios este patrn es normal. En adultos, se

presenta en lesin bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo. Respiracin de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo. VALORES NORMALES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA edad Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nios de 2-4 aos Nios de 6-8 aos adulto Respiracin por minuto 30-80 20-40 20-30 20-30 20-25 15-20

PRESIN ARTERIAL (PA) O TENSIN ARTERIAL (TA)

Es una medida de la presin que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a travs de las arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presin: la presin sistlica, que es la presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrculos, es decir, la presin mxima; y la presin diastlica, que es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan; sta es la presin mnima. La Presin Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente frmula: Presin sistlica Presin diastlica / 3 + Presin diastlica.

La PA est determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

RECOMENDACIONES
El brazo y el antebrazo deben estar desnudos,,o por lo menos, las prendas de vestir no deben ejercer compresin inadecuada. El tamao del manguito debe escogerse de acuerdo con el dimetro del brazo. La desigualdad relativa entre el tamao del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en brazos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal. El fonendoscopio se coloca sin hacer demasiada presin sobre el sitio donde se palpa la arteria humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios. La aplicacin del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal. El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15 min) antes de la toma de la presin arterial para eliminar la influencia que ejerce el ejercicio previo o cualquier estado emocional. Existen factores que afectan la tensin arterial: la edad, en los ancianos se aumentan las cifras; el ejercicio, el estrs y la raza. Los varones negros mayores de 35 aos manejan cifras tensionales ms altas que los blancos de la misma edad. Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para determinar diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante. En caso necesario (presin diastlica >90 mmHg, coartacin o insuficiencia artica) se puede medir en el muslo, idealmente con el paciente en decbito prono, ubicando el pulso poplteo.

ALTERACIONES
Hipertensin arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensin arterial, resultado de diversas circunstancias como ejercicio fsico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensin est definida, por lo general, con base en la presin diastlica, puesto que es ms estable que la presin sistlica, que responde a gran variedad de estmulos. El diagnstico de hipertensin debe hacerse despus de encontrar cifras tensionales altas (diastlica >90 mmHg) en repetidos exmenes al paciente. Hipotensin arterial: las cifras tensionales sistlicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; se considera disminucin del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia, malnutricin y algunas enfermedades neurolgicas. Algunos signos y sntomas son astenia, somnolencia, mareos y lipotimias. Hipotensin postural: disminucin de la presin sistlica >15 mmHg y cada de la presin diastlica. Se caracteriza por mareo y sncope. Se diagnostica midiendo primero la presin sangunea en decbito supino y repitiendo la medicin con el paciente de pie. El resultado normal es ligera o ninguna disminucin de la presin sistlica y ligero incremento de la presin diastlica. PRESIONES SANGUINEAS NORMALES edad Presin sistlica (mmHg) lactante 60-90 2 aos 78-112 8 aos 85-114 12 aos 95-135 adulto 100-140

Presin diastlica (mmHg) 30-62 48-78 52-85 58-88 60-90

TAMAO DE LOS MANGUITOS DE LA PRESION SANGUINEA

Edad Recien nacido Lactante Nio Adulto, estandar Adulto, brazo grande Adulto muslo

Ancho (cm) 2.5-4.0 6.0-8.0 9.0-10.0 12.0-13.0 15.5 18.0

Longitud (cm) 5.0-10.0 12.0-13,5 17.0-22.5 22.0-23.5 30.0 36.0

TEMPERATURA
Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. El centro termorregulador est situado en el hipotlamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros. SITIOS PARA LA OBTENCIN Oral: sublingual utilizando el clsico termmetro de mercurio durante un tiempo aproximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la ltima ingesta; se puede tomar la temperatura mnimo 15 minutos despus de la ingesta. La temperatura oral se puede medir en todos los pacientes, excepto, en los que estn inconscientes, su fren confusin mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los nios menores de 6 aos.

 Rectal: lubricar el termmetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7C mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal es recomendable para el paciente menor de 6 aos, a menos, que se le haya practicado ciruga rectal o presente algn tipo de anormalidad en el recto. Axilar: es recomendable en adultos y nios mayores de 6 aos; se deja el termmetro durante cinco minutos. El resutlado es 0,5C menor que la temperatura oral. FACTORES QUE VARAN LA TEMPERATURA Edad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas. En los ancianos la hipotermia se da por la prdida de grasa subcutnea, dieta inadecuada, cese de actividad y disminucin de los controles termorreguladores. Ejercicio: por aumento en la produccin de calor. Hormonas: en las mujeres la progesterona secretada durante la ovulacin aumenta la temperatura. Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptico aumenta el metabolismo y la produccin de calor. Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores de las personas. HALLAZGOS ANORMALES Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin. Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin de calor y la aparicin de hipotensin,

disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra. CLASIFICACIN DE LA FIEBRE Segn la intensidad de la temperatura. Febrcula: temperatura hasta 38C. Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39C. Fiebre alta: temperatura superior a 39C. Segn la forma de la curva trmica. Fiebre continua: oscilacin diaria inferior a un grado. Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado. Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender nuevamente. Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3C) alternados con periodos de temperatura normal por das o semanas.
VALORES NORMALES TEMPERATURA

EDAD Recin nacido Lactante Nios de 2 a 8 aos Adulto

GRADOS CENTIGRADOS (c) 36,1- 37,7 37,2 37,0 36,0 37.0

MANEJO DEL ASPIRADOR PORTTIL PARA HERIDAS

Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cmara-reservorio de succin. Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material de polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la puncin percutnea, el cual es retirado inmediatamente despus de su ubicacin, y a continuacin se encuentran los orificios de drenaje. INDICACIONES Promover la cicatrizacin de la herida, eliminando los lquidos (seromas, hematomas), que pueden retrasar la granulacin tisular, y permitir la adhesin de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto. INSTALACIN Y MANEJO DEL ASPIRADOR PORTTIL Equipo 1. Unidad de succin porttil: contiene una aguja de acero inoxidable, maleable, de borde cortante de diferentes dimetros (3,2 mm; 4,8 mm; 6,4mm) y longitud de 160 mm. 2. Sonda de succin perforada no colapsable, de distintos dimetros (3,2 mm; 4,8 mm; 6,4 mm) y 1,25 m de longitud. 3. Tubo con conector mltiple y unidad de vaco: consiste en un recipiente de plstico irrompible, con bordes rgidos y lados colapsables (tipo acorden y con un resorte de acero en el interior para conservar separados sus extremos) de capacidad variable desde 200 mL hasta

800 mL. Tiene un orificio con manguito en el que se ajusta firmemente el tubo para conexin y un orificio con tapn. 4. Guantes estriles. 5. Solucin salina normal. 6. Solucin antisptica. 7. Gasas y apsitos estriles. 8. Cinta adhesiva. Procedimiento Insercin del tubo: es un procedimiento quirrgico que realiza el mdico. Se utiliza una transfixin para que el orificio cierre ms estrechamente y se asegure ptima succin; de inmediato es conectado al reservorio. Aspiracin: conectar los tubos al reservorio y ejercer presin hasta colapsarlo; a continuacin se cierra la entrada del aire y se verifica que el sistema se expanda produciendo una presin negativa de 45 mmHg, aproximadamente. Se fija a la piel. Mantenimiento y evacuacin del sistema: - Valoracin y limpieza del sitio de insercin del sistema. - Colocacin de vendaje compresivo cuando sea necesario. - Evaluar peridicamente el sistema para detectar desconexiones accidentales o prdida del vaco en el reservorio. - Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad aspirada utilizando la escala de medicin del sistema. - Evaluar las caractersticas de lo drenado y registrar en la historia clnica (volumen, caractersticas, frecuencia de vaciamiento).

MANEJO DEL DREN DE SUMP

DEFINICIN Es un sistema de succin cerrado de doble luz que se utiliza para drenar, principalmente, la cavidad peritoneal. El tubo es relativamente rgido, de material de polivinilcloruro o de silastic, radiopaco. Se encuentra disponible en dos calibres 14 y 18 Fr. En su extremo proximal tiene orificios que comunican con la va de drenaje y en el extremo distal presenta orificios ms pequeos que comunican con la va del aire. INDICACIONES Evacuacin de grandes volmenes de fluido desde cavidades corporales profundas (por ejemplo, secreciones entricas o pancreticas). Evacuacin de detritos, cogulos o material viscoso. Canalizacin del drenaje en fstulas de alto flujo (por ejemplo, enterocutneas). Equipo 1. Dren de sump. 2. Manmetro de succin. 3. Caucho de ltex para succin. 4. Recipiente para drenaje (Receptal). 5. Conector o empate. 6. Esparadrapo de tela e hipoalergnico. 7. Material de curacin (guantes estriles, gasas, solucin salina normal (SSN), solucin antisptica). Procedimiento El tubo es colocado por el cirujano durante el acto quirrgico y exteriorizado a travs de la pared abdominal por un sitio diferente a la incisin quirrgica, para disminuir el riesgo de infeccin de la herida y no comprometer la suplencia sangunea, lo cual retarda el proceso de cicatrizacin. El dren es conectado a una fuente de succin.

 Succin: conectar el empate de Simps a la va de drenaje y sta a un tubo de caucho que va a la succin, a una presin de 80120 mmHg. CUIDADOS DE ENFERMERA Mantener la succin conectada y activa. Nunca ocluir con gasa ni esparadrapo los orificios de la va del aire. Realizar curacin del sitio de insercin. Limpiar con SSN la piel circundante. Curacin con solucin antisptica en el sitio de insercin del dren. Colocar dos gasas precortadas opuestas rodeando el tubo. Fijar con esparadrapo hipoalergnico. Fijar las uniones e inmovilizar el sistema en la piel prxima al sitio de insercin del tubo. Control de lquidos administrados y eliminados: evaluacin del balance.

CATETERISMO VESICAL
DEFINICIN Es la colocacin de una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga para drenar orina. El cateterismo vesical es un procedimiento comn en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y en los hospitalizados (alrededor de 10-15% de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo de infeccin urinaria, la cual prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 das. La infeccin urinaria en los pacientes hospitalizados es ms grave que en los ambulatorios, puesto que el sujeto receptor tiene una patologa previa que puede haber deteriorado sus mecanismos de defensa y los agentes causales son grmenes hospitalarios ms resistentes a los antibiticos.

El sistema de drenaje abierto favorece la aparicin de bacteriuria en el 50% de los pacientes durante las primeras 24 horas del cateterismo y en casi el 100% antes de terminar el cuarto da. La incidencia global de bacteriuria en pacientes con sistema de drenaje cerrado es 3-10% por da catter y 50% de los pacientes portadores de sonda vesical presentan infeccin entre los 11 y los 13 das tras la colocacin de la sonda. Los mecanismos de contagio ms comunes son: Contaminacin en el momento del cateterismo por microorganismos de la regin perineal. A travs de las manos del personal de salud. Migracin retrgrada de los microrganismos por la luz del catter. Soluciones antispticas e instrumental contaminados.

CARACTERISTICAS DE LAS SONDAS Las sondas son tubos de consistencia variable (rgidos, semirrgidos, blandos) dependiendo del material (ltex, plstico, silicona, siliconadas, con cuerpos rgidos en su interior). Su tamao est calibrado en unidades Fr que miden la circunferencia externa. Existen sondas con calibre desde 8Fr hasta 30Fr. Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal; la forma y el tamao de stos dependen del tipo de sonda y de su indicacin. En su interior pueden tener hasta tres vas distintas: las sondas de una sola va son generalmente rgidas y se utilizan para cateterismo intermitente; cuando tienen dos vas, una de stas corresponde al baln que sirve para fijarla, y la otra es la va de drenaje y en las sondas de tres vas, la tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. La eleccin de la sonda depende de la condicin clnica que presenta el paciente y de sus caractersticas fsicas. El calibre que ms se utiliza en

el adulto es 16Fr, con variaciones de 14-16Fr para las mujeres y 1820Fr para los hombres. El catter vesical debe elegirse de un calibre menor al del meato urinario. INDICACIONES Preparacin de procedimientos quirrgicos abdominales. Retencin urinaria. Recoleccin de una muestra de orina estril. Determinacin de orina residual despus de una miccin espontnea. Permitir la cicatrizacin de vas urinarias tras la ciruga. Irrigacin vesical en caso de hematuria o administracin de medicamentos. Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes (en situaciones especiales, nunca por comodidad del equipo de enfermera). Control estricto de lquidos en pacientes graves o hemodinmicamente comprometidos. Alteracin en el estado de conciencia. Trauma abierto de tejidos blandos en regin perineal. Politraumatismo. Trauma raquimedular. EQUIPO 1. Guantes limpios y estriles. 2. Solucin salina normal o agua estril (510 mL). 3. Solucin antisptica. 4. Gasas estriles. 5. Lubricante y anestsico local (Xylocaina Jalea). 6. Sonda segn indicacin del procedimiento (Folley, Nelaton, tres vas). 7. Sistema para drenaje urinario (Cystoflo). 8. Esparadrapo.

9. Cubeta para recoleccin de lquidos Rionera. 10. Jeringa desechable de 10 mL. 11. Frasco para recoleccin de muestra, en caso de ser necesario. PROCEDIMIENTO 1. Revisin de la historia clnica. 2. Valoracin clnica del paciente. 3. Explicacin del procedimiento al paciente; permitirle expresar sus dudas y preservar su intimidad. 4. Solicitud y preparacin de los materiales requeridos. 5. Lavado de manos y colocacin de guantes limpios. 6. Lavado de los genitales externos del paciente: en los hombres, retraer el prepucio y limpiar el surco blano-prepucial y, si es mujer, incluir el interior de los labios mayores y menores. 7. Cambio de guantes y colocacin del campo estril. 8. Comprobacin del buen funcionamiento del baln del catter: inyectar 10 mL de aire y esperar algunos segundos. A continuacin, retirar el aire. 9. Colocar el paciente en posicin de decbito supino, si es hombre, y en posicin ginecolgica, si es mujer. 10. Limpiar con solucin antisptica los genitales externos y el meato uretral. 11. Lubricar la uretra con Xylocaina o lubricante urolgico, en forma abundante y esperar unos minutos para que el anestsico haga efecto. En el hombre, se recomienda colocar en el meato uretral el cono aplicador que viene incluido con el tubo de Xylocaina y administrar el lubricante. 12. Insercin de la sonda: En la mujer, limpiar el meato con una gasa seca e introducir la sonda bien lubricada con suavidad, pidindole a la paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los msculos de la pelvis para facilitar la insercin. Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la snfisis pbica.

Si despus de introducir de 8 a 10 cm de longitud de la sonda no hay retorno de orina y la paciente no est deshidratada o no ha tenido una miccin reciente, es probable que la sonda se haya introducido por error en la vagina, en cuyo caso, se debe repetir el procedimiento previo cambio de guantes y, para evitar repetir el error, mantener insertada la primera sonda. En el paciente hombre, coger el pene en un ngulo de 90 con respecto al abdomen y retraer completamente el prepucio; aplicar una suave traccin hacia arriba para alinear la uretra. Pedirle al paciente que haga esfuerzo para orinar, lo que relaja los esfnteres y permite una insercin ms suave. Introducir 20 cm de longitud de la sonda, aproximadamente, hasta alcanzar la vejiga y comprobar que sale orina. Si el paso de la sonda ofrece resistencia, aumentar progresivamente la traccin a la vez que se intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza; esta maniobra puede permitir avanzar la sonda ms all de los pliegues de la uretra. Si no cede la resistencia, cambiar el ngulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con movimientos cortos de rotacin hasta conseguir que fluya la orina. 13. Llenado del baln con agua o SSN, segn indicaciones del fabricante, y una vez que haya flujo de orina. 14. Recoleccin de muestra de orina, si es necesario. 15. Conexin de la sonda al sistema recolector (Cystoflo). 16. Fijacin de la sonda: en el hombre, de preferencia se debe fijar en ngulo de 45a la cresta iliaca y en la mujer, fijar a la cara interna del muslo. Sin embargo, la recomendacin general es fijarla de manera que permita el libre movimiento sin que haya tensin de la sonda. 17. Registro del procedimiento y sus complicaciones en la historia clnica.

LAVADO GASTRICO

El procedimiento se usa para limpiar el estmago de sangre, venenos, txicos u otras sustancias; un tubo es insertado en el estmago, y a travs de ste se irrigan fluidos que posteriormente se extraen para remover el material que pueda estar contenido dentro del rgano. INDICACIONES Eliminacin de sustancias txicas. No se debe usar en forma rutinaria, tal como se explica en la gua Agentes Txicos y Corrosivos; se puede optar por esta tcnica cuando el paciente ha tomado una dosis txica de una sustancia y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de la hora siguiente a la ingesta. Irrigacin en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior que tienen lceras con cogulos para ayudar a evacuarlos. Instilacin de sustancias quelantes o catrticos.

CONTRAINDICACIONES EQUIPO 1. Bata. 2. Guantes limpios. 3. Gafas protectoras. 4. Una sonda de gran calibre con orificios localizados en el extremo distal, la cual exhibe probabilidad de recuperar con xito partculas de material txico. Las sondas disponibles son: Sonda de Levin: es un tubo de luz nica en PVC, cuyos calibres son 8, 10, 12, 14, 16, 18 Gauth. Sonda gstrica de Salem o Ventron Levin: es una sonda con doble luz con dos aberturas; una para succin y otra que para permitir el flujo de aire. Los calibres son 10, 12, 14, 16 y 18 French. Sonda del equipo de lavado gstrico

Code Blue EasiLav: para adultos de calibre 18 a 40 Fr y para uso peditrico de 18 a 28 Fr. Las sondas de calibre mayor a 36 Fr se colocan por la boca. 5. Lubricante hidrosoluble. 6. Equipo de aspiracin farngea. 7. Protector oral (para la insercin de una sonda orogstrica). 8. Jeringa de 50 mL con punta de catter. 9. Solucin salina normal o agua corriente tibia (37 C). 10. Estetoscopio. 11. Toallas de papel. 12. Esparadrapo. 13. Cubeta de recoleccin de lquido (rionera). 14. Sistema de tubos de lavado: disponibles comercialmente Code Blue Easi-LavR o pueden construirse con un conector en Y, tubos de extensin para aspiracin y bolsas para enema, o un sistema de lavado con jeringa punta de cateter. PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIN DE LA SONDA OROGSTRICA 1. Se mide la distancia entre los labios y el ngulo de la mandbula ms la distancia desde la mandbula al apndice xifoides, y se marca la sonda en este punto. 2. Se coloca el protector oral. 3. Se pasa la sonda con suavidad por la boca, dirigindola hacia abajo y hacia atrs en direccin a la faringe. 4. Se contina con el sexto paso de insercin de la sonda nasogstrica. LAVADO GSTRICO El lavado gstrico se inicia una vez se haya comprobado la correcta ubicacin de la sonda en el estmago.

 El lavado puede efectuarse con agua corriente o con solucin isotnica tibia (37C) para evitar la hipotermia del paciente, aumentar la solubilidad de las sustancias ingeridas y retrasar el vaciamiento gstrico. Se instilan entre 150 y 300 mL en adultos y entre 10 a 15 mL/Kg o 50 a 100 mL en los nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar. Volmenes mayores incrementan el riesgo de que el contenido gstrico se desplace hacia el duodeno y las cantidades menores no son prcticas debido al espacio muerto del tubo (aproximadamente 50 mL en el caso de una sonda calibre 36 Fr). La cantidad de lquido que se recupera debe ser similar a la que se introdujo. La agitacin manual del estmago, antes de extraer el lquido administrado, puede incrementar la recuperacin de material txico; para ello se realiza compresin suave de la pared abdominal sobre el epigastrio. El volumen total ptimo de solucin de lavado no se puede establecer; una recomendacin frecuente es de 1-2 litros adicionales despus de que el lquido recuperado sea claro. Hay que disponer de un equipo de aspiracin si el paciente presenta vmito durante la tcnica. Una vez terminado el lavado, puede estar indicada la administracin de un medicamento quelante o catrtico, como carbn activado o sulfato de magnesio, a travs de la sonda gstrica. Cuando sta ya no se necesita, se extrae cerrada para evitar el escurrimiento del contenido gstrico hacia la va respiratoria. Dado el creciente empleo de dosis repetidas de carbn activado, la sonda gstrica se deja despus de concluir el lavado. Sin embargo, como esta gran sonda es irritante y puede predisponer a reflejo farngeo, babeo o aspiracin, deber retirarse. El paciente alerta debe tomar las dosis subsecuentes por va oral. El paciente obnubilado

puede recibir dosis adicionales por medio de una sonda nasogstrica estndar.

TECNICA ASEPTICA
PROPSITOS GENERALES Los procedimientos de asepsia y antisepsia revisten especial
importancia en los servicios de urgencia, donde el medio es especialmente apto para el desarrollo de infecciones cruzadas. Tanto el personal mdico como el de enfermera debe estar familiarizado con los principios y normas de asepsia y antisepsia. Esta gua est diseada con el fin de unificar criterios en el manejo de la asepsia y antisepsia y disminuir los riesgos de infeccin. Las recomendaciones estn basadas en la evidencia, de acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, la Gua de Intervencin de Enfermera de Infecciones Intrahospitalarias realizada en el marco del convenio entre el Instituto del Seguro Social y ACOFAEN (Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera) y la Association of Operating Room Nurses (AORN). Las recomendaciones se categorizan segn el nivel de evidencia (NE) existente, racionalizacin terica, aplicabilidad e impacto econmico, para as tener un punto de comparacin con un organismo lder en el estudio de la infeccin intrahospitalaria y de reconocimiento mundial. Las recomendaciones categorizan de acuerdo con la fuerza de la evidencia: Categora A. Evidencia satisfactoria que sustenta las recomendaciones para su uso. Categora B. Evidencia moderada que sustenta las recomendaciones para su uso. Categora C. Evidencia insuficiente para recomendar o no su uso. Categora D. Evidencia moderada que sustenta excluir su uso. Categora E. Evidencia satisfactoria que sustenta excluir su uso.

De acuerdo con la calidad la evidencia se clasifica en los siguientes niveles de evidencia (NE): Categora I: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado adecuadamente aleatorizado o de un metaanlisis de alta calidad. Categora II: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico bien diseado pero no randomizado, estudios analticos observacionales, estudios de casos y controles, preferiblemente realizados en ms de un centro o en mltiples series de tiempo o estudios con resultados negativos en experimentos no controlados. Los preferiblemente realizados en ms de un centro, o en mltiples series de tiempo o estudios con resultados negativos en experimentos no controlados. Categora III: Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.

CLASIFICACIN DE REAS
Las reas institucionales se clasifican en crticas, semicrticas o no crticas segn el riesgo de infeccin generado por la actividad que all se realice. Se consideran reas crticas o de alto riesgo de infeccin, los quirfanos, las salas de parto, la sala de pequea ciruga de urgencias, la central de esterilizacin, las unidades de dilisis, reas de preparacin de soluciones parenterales. Son reas semicrticas o de mediano riesgo de infeccin, las unidades de cuidado intensivo, servicios de hospitalizacin, servicios de alimentos, urgencias, morgue y oncologa.

Dentro de las reas no crticas o de bajo riesgo de infeccin se encuentran las oficinas, pasillos, salas de espera, consultorios, rehabilitacin cardiaca, neurologa, rehabilitacin fsica, neumologa y medicina nuclear.

CLASIFICACIN DE ELEMENTOS
Los materiales, artculos o equipos mdicoquirrgicos pueden dividirse en tres categoras de acuerdo con el riesgo relacionado con su uso. Elementos crticos: son aquellos que penetran en cavidades internas o estriles del cuerpo incluyendo el sistema vascular. Estos elementos son instrumental quirrgico, catteres centrales y perifricos, implantes, laparoscopios, elementos cortopunzantes, prtesis valvulares, ortopdicos, entre otros. Deben ser sometidos al pro-eso de esterilizacin y en casos de emergencia se puede realizar desinfeccin de alto nivel a los laparoscopios y artroscopios. Elementos semicrticos: son todos los artculos que entran en contacto con piel y mucosas no intactas, como por ejemplo los equipos de terapia respiratoria, de endoscopia digestiva, de hidroterapia y cistoscopia. Requieren desinfeccin de alto nivel (DAN). Elementos no crticos: son aquellos que entran en contacto con la piel intacta, mucosa oral o parte alta del tubo digestivo o no hacen contacto con el paciente; son ejemplo de artculos no crticos las camillas hospitalarias, ropa de cama, tensimetros, equipos para examen fsico y de electrocardiografa, entre otros. Estos elementos se deben someter a una desinfeccin de bajo nivel (DBN).