PROGRAMA DE ATENCION EN EL PACIENTE ASMATICO DE 5_10 AOS DE EDAD, ATENDIDOS EN LA UNIDAD MATERNO INFANTIL CAPRECOM.

DEFINICIN El programa de atencin esta dirigido a los nios de 5 -10 aos de edad con diagnstico de asma bronquial, que son atendidos en la Unidad Materno Infantil Caprecom. Son pacientes que padecen sntomas persistentes y deterioro de la calidad de vida, y a sus familias. El programa est dirigido por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de reducir los sntomas, mejorar Y mantener el mximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad a travs de la estabilizacin o reversin de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad.

JUSTIFICACIN El asma es la inflamacin crnica de la va area que resulta de la interaccin compleja de mastocitos, basfilos, linfocitos, eosinfilos, neutrfilos y sus mediadores respectivos, con tejidos propios de la va area, que conduce a la hiperreactividad bronquial que provoca episodios recurrentes de sibilancias, sensacin de opresin torcica, disnea y tos, particularmente en la noche y de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento mdico. La presencia de sibilancias en la infancia es una condicin muy frecuente. En los primeros cinco aos de vida al menos un tercio de los nios presenta un episodio de sibilancias, un tercio cumplir criterios de asma y de stos, dos tercios tendrn asma que persistir (o se reactivar) en la edad adulta. Para establecer la evolucin del asma en pacientes menores de 6 aos, el primer intento por establecer un pronstico para estos nios ha sido del grupo de Tucson (Tucson Childrens Respiratory Study). Lo que ocurre ms all de la adolescencia nos lo muestra el Melbourne Epidemiological Study of Childhood Asthma. En este ltimo estudio, los nios fueron captados a los 7 aos por presentar o haber presentado sntomas de asma. A los 14 aos, el 20% estaban asintomticos, el 28% tenan sntomas infrecuentes, 32% presentaban sntomas frecuentes y 18% referan sntomas persistentes. Los nios libres de sntomas en la adolescencia eran aqullos con sntomas infrecuentes desde los 7 aos. Los nios y adolescentes con sntomas diarios o casi diarios mantenan en su mayor parte el asma en el punto de corte de 42 aos de edad. Por tanto, la gravedad inicial del asma es un factor pronstico de la persistencia o no de la enfermedad. Aun as hasta un 5-10% de los nios con formas leves de asma lo

mantuvieron en la edad adulta. Este estudio enfatiz que la atopia es el factor ms fuertemente asociado con la persistencia de los sntomas. Por lo tanto, los nios menores de 6 aos que presentan un asma moderado o grave, y/o antecedentes personales de atopia y/o antecedentes en los padres de Asma seguirn siendo, con casi total probabilidad, asmticos de adultos El asma en una de las enfermedades crnicas ms comunes del mundo. Se estima que alrededor de 300 millones de personas en el mundo tienen actualmente asma. Existen diferentes estudios epidemiolgicos que valoran el impacto del asma. En la actualidad, el proyecto de mayor difusin es el ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood) que se est desarrollando en todo el mundo a travs de 155 centros colaboradores de 56 pases en los cinco continentes, que estudian la prevalencia utilizando el primer mtodo (preguntar a nios y familias) a travs de encuestas escritas y video cuestionarios. Se han estudiado 463,801 nios y adolescentes en dos grupos de edad: 6-7 y 13-14 aos. Las mayores prevalencias de sntomas de asma (mayores del 30%) se han encontrado en Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia e Irlanda; y las ms bajas en pases como Indonesia, Rusia o Albania. El ISSAC en pases latinoamericanos como Espaa, Portugal, Mxico, Chile y Argentina sitan su prevalencia entre 5-10%8 (Figura 1).

Frecuencia y distribucin del asma en Latinoamrica. Otro estudio epidemiolgico internacional sobre el asma es el proyecto ECMAIA (Estudio Colaborativo Multicntrico sobre el Asma infantil en Asturias. Espaa, 1998). Se trata de un estudio de base comunitaria, en el que han participado 27,511 nios y adolescentes de 0 a 13 aos aplicando criterios clnicos y de funcin pulmonar.

Este trabajo report una prevalencia global de asma en algn momento de la vida entre 0 y 13 aos (Figura 2).

Actualmente en Mxico se tienen registrados 10 millones casos80%corresponde a nios menores de cinco aos. La incidencia vara por regin y grupo de edad. Segn estadsticas de la Secretara de Salud del 2007, los grupos de edad ms afectados fueron los menores de 4 aos, con tasas de 11,771 en menores de 1 ao; 60,600 entre 1-4 aos; 56,339 entre 5 y 9 aos, 31,808 entre 10 y 14 aos y 14,807 entre los 15 y 19 aos. La incidencia del asma aumenta mientras las comunidades adoptan formas de vida occidentales y se urbanizan. Segn proyecciones de GINA el aumento de la poblacin mundial urbanizada pasar de 45% a un 59% en el 2025, lo que marcar un probable aumento De 100 millones de personas asmticas adicionales en las prximas 2 dcadas. El asma se ha incrementado 200 por ciento en los nios en los ltimos 20 aos a Nivel mundial, por lo que de continuar la tendencia se podra convertir en la prxima dcada en uno de los principales problemas de salud. La mortalidad por asma a nivel mundial se ha estimado en 250 mil muertes por ao y la mortalidad no parece estar bien correlacionada con la prevalencia. En Mxico, la mortalidad a consecuencia del asma, segn cifras de la Secretara de Salud en el 2005, vara de 1% en preescolares (1-4 aos) y 0.6% entre los 5 y 14 aos de edad (7).10 El impacto econmico de esta enfermedad es tan alto que las naciones desarrolladas deben invertir entre 1 y 2 por ciento de su presupuesto total en salud para brindar atencin clnica a los asmticos.

Los factores que influyen en el riesgo del asma pueden dividirse en aqullos que provocan su desarrollo y en los que desencadenan los sntomas; algunos poseen ambos efectos. Los primeros incluyen los factores del husped (principalmente genticos) y el segundo, factores ambientales (Cuadro I).

Cuadro I. Factores de riesgo del husped y ambientales Para desarrollar asma. GINA 2006 Factores del husped Genticos Genes que predisponen a atopias Genes que predisponen a hiperreactividad de vas areas Obesidad Sexo Factores ambientales Alrgenos: Intradomiciliarios: caros, caspa de mascotas (perros, gatos, ratones), alrgenos de cucarachas, hongos, moho, levaduras. Extradomiciliarios: Polen, hongos, levaduras, infecciones (principalmente virales) Sensibilizadores laborales Exposicin al humo de cigarro Fumador pasivo Fumador activo

Contaminacin atmosfrica Dieta

Numerosos estudios han demostrado el importante papel de los factores genticos. Existen factores genticos relacionados con el asma, como es el riesgo relativo entre los familiares de primer grado, el cual oscila entre 2.5 y 6%, siendo mayor en gemelos monocigticos que en los dicigticos (60% frente 25%). La atopia es un factor del husped importante que predispone al individuo en el desarrollo del asma. Las pruebas epidemiolgicas disponibles sugieren que la proporcin de asma atribuible a la atopia puede oscilar entre un 50-80%. Hay estudios recientes que valoran el papel de la rinitis, la dermatitis atpica, alergia alimentaria y la sensibilizacin a los alrgenos en el desarrollo futuro del Asma. En una cohorte alemana (estudio MAS) la persistencia de ms de un ao de sensibilizacin alimentaria mostr un aumento del riesgo para el desarrollo de asma a los 5 aos. Los factores de riesgo ambientales que interactan con la susceptibilidad gentica son la exposicin al tabaquismo, caros, cucarachas, humo de hogueras, aerosoles, emisiones industriales, cambios meteorolgicos, entre otros. El asma es considerada hoy da como la enfermedad crnica con mayor prevalencia en la infancia y adolescencia como la primera causa de ingreso hospitalario y ausentismo escolar. La heterogeneidad de las metodologas utilizadas para determinar su prevalencia genera gran variabilidad en las cifras dificultando su comparabilidad. Se acepta en trminos generales que entre el 10 y el 30% de los nios menores de 12 aos padecen asma. La tendencia de la enfermedad indica que su prevalencia aumenta debido tal vez a que hoy da se diagnostica ms, mejor y a edades ms tempranas. Adems existen factores que se asocian con el aumento de la prevalencia del asma en los nios como son la contaminacin ambiental, el aumento del hbito tabquico en el hogar, la alta incidencia de enfermedades virales respiratorias.1 A nivel mundial se han generado importantes iniciativas para la prevencin, diagnstico y manejo del asma como son GINA (global initiative for asthma), el expert panel report auspiciado por el NIH de los Estados Unidos, convirtindose en guas de referencia para el desarrollo de programas locales y para la toma de decisiones en el ejercicio de las reas de la salud encargadas del cuidado de la salud respiratoria en los nios. Teniendo en cuenta las recomendaciones de estas guas est plenamente justificado generar programas de atencin del paciente con asma ajustados a la realidad de nuestros pacientes en su contexto biopsicosocial.2

Palomeras A, et al. Prevalencia de asma por diagnstico mdico en un centro de Atencin Primaria y factores pronsticos de la utilizacin de los servicios de urgencia hospitalarios. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008 10:67-80. 2 Van de Kant K, et al. Early diagnosis of asthma in Young children by using non-invasive biomarkers of airway inflammation and early lung function measurements: study protocol of a case_-control study. BMC public health 2009.

Por lo cual es necesario dar importancia dentro del mismo a las modalidades educativas consideradas muy efectivas y valiosas para mejorar el status de salud y la calidad de vida de los pacientes con asma.se recomienda la implementacin de estos programas educativos a otros actores involucrados (docentes, mdicos, autoridades sanitarias y comunidad) por su efecto indirecto y beneficioso sobre los pacientes y sus familias. El proceso educativo se ha considerado como una intervencin que va ms all de la mera informacin y enseanza de ciertas habilidades. Este proceso implica tambin un cambio de creencias, actitudes y comportamientos que permitan alcanzar una mayor autonoma del paciente y una mejor adherencia al tratamiento. Es decir, implica un esquema alternativo a la manera en la que el paciente y su familia organizan la experiencia de enfermedad y su afrontamiento. Por lo tanto, es adecuado considerar que existen variables de orden psicosocial que median entre la informacin y la incorporacin y uso del conocimiento que aporta. En este sentido es interesante destacar que las guas internacionales de diagnstico y manejo del asma han comenzado a incluir algunos aspectos relacionados con factores psicosociales en los programas de automanejo y en las intervenciones educativas que stas recomiendan. Estas intervenciones educativas son efectivas porque propone y requiere del trabajo conjunto y complementario entre diversos profesionales de la salud. Los mdicos y enfermeras, y fisioterapeutas son quienes en primera instancia reciben al paciente y realizan las tareas de educacin teraputica iniciales, que posteriormente continan durante las consultas de seguimiento, especialmente en los casos de enfermedades crnicas como el asma que requieren de una relacin teraputica sostenida en el tiempo. Pero justamente teniendo en cuenta la naturaleza de los seres humanos como sistemas vivos integrados en una experiencia biolgica y psicosocial, es esencial considerar la complejidad de las variables que participan en el diagnstico, evolucin, pronstico y tratamiento de una enfermedad en general, y en el caso del asma bronquial en particular. En este contexto la participacin activa y efectiva de otros profesionales de la salud resulta necesaria. Se propone en este documento un programa integral en el cual se conjuguen los tres pilares fundamentales como son la prevencin, la atencin y la educacin del nio asmtico y su familia. OBJETIVO GENERAL: lograr que el nio y su familia mejoren su calidad de vida OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. 2. 3. 4. Ofrecer al paciente atencin integral ajustada a sus necesidades Disminuir el ausentismo escolar Modificar comportamientos, actitudes y estilo de vida Lograr el autocontrol y control en familia del asma

5. Lograr ausencia de sntomas y exacerbaciones 6. Mantener la funcin pulmonar dentro de los limites normales EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: Mdico Neumlogo Detectar, evaluar, diagnosticar, derivar pacientes para RR y supervisar equipo de RR. Educar al paciente y la familia. Evaluar, Planificar y supervisar sesiones de RR, en etapas de adquisicin y mantenimiento. Educar al paciente y la familia. Evaluar y determinar plan nutricional para pacientes enrolados en RR. Educar al paciente y la familia. Evaluar la funcin cardiolgica y dar la aprobacin para el inicio de ejercicios fsicos. Evaluar y diagnosticar alteraciones en dicha rea. Educar al paciente y la familia. Colaborar con equipo de RR. Controlar pacientes antes y despus de la sesin de RR. Educar al paciente y la familia.

Fisioterapeuta

Nutricionista

Cardilogo

Psiclogo

Enfermero

POBLACION: La poblacin objeto del programa corresponde a nios entre los 510 aos de edad diagnosticados con asma, atendidos en la Unidad Materno Infantil Caprecom en el servicio de estabilizacin y hospitalizados en la sala de neumologa. LINEAMIENTOS DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO En la evaluacin inicial se utilizaran herramientas que permitan cuantificar la gravedad de la condicin del paciente y aquellas que sirvan para valorar la respuesta a la intervencin y atencin que se le ofrecer en el programa. El diagnstico del paciente asmtico (5-10 aos) es meramente clnico; y se basa en la valoracin de los sntomas y la revisin de la historia clnica. Acompaado de estudios complementarios para realizar el diagnstico diferencial.

En los nios con intensas sibilancias recurrentes, o en los lactantes con sibilancias resistentes persistentes, se deben descartar otros diagnsticos, as como la presencia de factores agravantes, como reflujo gastroesofgico, rinitis, aspiracin de un cuerpo extrao, fibrosis qustica o anomalas estructurales de las vas respiratorias superiores e inferiores. Estos casos pueden requerir broncoscopia ptica con lavado broncoalveolar, tomografa computarizada del trax o sondas para determinar el pH esofgico. Adems, hay que considerar la respuesta al tratamiento. Si fracasa el tratamiento con CI, antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) o broncodilatadores, se debe reconsiderar el diagnstico de asma. Historia clnica Puede resultar difcil diagnosticar la atopia con seguridad en los nios pequeos. La historia clnica del paciente debe centrarse en la frecuencia y la intensidad de los sntomas, tales como sibilancias, tos nocturna, sntomas inducidos por el ejercicio y persistencia de la tos con catarros, la herencia atpica y la exposicin a factores ambientales, como alrgenos y el humo del tabaco. Hay que examinar las pautas de los sntomas en los ltimos 34 meses, haciendo hincapi en los detalles de las dos ltimas semanas. Las sibilancias deben ser confirmadas por un mdico para que los padres no interpreten errneamente los ruidos respiratorios. En todos los nios y adolescentes hay que preguntar por: Sibilancias, tos Desencadenantes especficos: por ejemplo, tabaquismo pasivo, mascotas, humedad, mohos, infecciones respiratorias, exposicin a aire fro, ejercicio/actividad y tos despus de rer o llorar Alteracin de los hbitos de sueo: despertares, tos nocturna, apnea del sueo Exacerbaciones en el ltimo ao Sntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstruccin, Indicaciones de no sentirse bien. Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar Disminucin de la frecuencia o la intensidad de la actividad fsica, por ejemplo, en los deportes, las clases de gimnasia Evitacin de otras actividades (p. ej., dormir en casa de amigos, visitar a amigos con mascotas) Desencadenantes especficos: deportes, clases de gimnasia, ejercicio/actividad Tambin hay que preguntar a los adolescentes si fuman.

Exploracin fsica Siempre se debe realizar una exploracin fsica minuciosa, con escucha de espiracin forzada y exploracin nasal. Si se descubren plipos nasales, hay que descartar fibrosis qustica. Los signos clnicos fundamentales que indican un fenotipo atpico son: Eccema o dermatitis atpicos Piel seca Ojeras (alrgicas) Irritacin de las conjuntivas Edema persistente de la mucosa nasal, secrecin nasal, saludo alrgico y pliegue alrgico en el puente de la nariz.

EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR: Se usara la espirometria acompaada del test de provocacin bronquial. La reversibilidad por agonistas beta puede aportar informacin sobre la reversibilidad de la limitacin del flujo respiratorio. Empleando la variacin porcentual con respecto al valor basal, un incremento del volumen espiratorio mximo (FEV1) > 12% indica una broncodilatacin importante. No obstante, la falta de respuesta no impide una respuesta clnica al tratamiento broncodilatador. EVALUACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO: Oximetra para determinar la saturacin de oxigeno. EVALUACIN DE LA DISNEA Puede ser evaluada de dos maneras: puntualmente durante el ejercicio o estableciendo el impacto funcional de este sntoma. Evaluacin durante el ejercicio: Durante el ejercicio los instrumentos aptos son: La escala de Borg modificada (0-10) y la escala analgica visual (VAS). Ambas medidas son adecuadas y pueden tomarse en reposo, durante y al final del ejercicio. Asimismo, son herramientas que pueden adaptarse para la evaluacin de la fatiga muscular provocada por el ejercicio. Fue diseado para su uso en la clnica y en domicilio, involucrando la participacin tanto de los nios como los padres o cuidadores. El incorporar las aportaciones de padres e hijos es considerado como una medida complementaria de informacin Anlogo visual para que los nios puedan identificar a travs de la presentacin de caras dibujadas como se sienten en distintas circunstancias por su asma. Consta

de 4 preguntas para los nios, cuyo puntaje va del 0 (muy mal) hasta 3 (muy bien). Se interroga adems, separadamente, a sus padres, preguntando la frecuencia de presentacin de sntomas asmticos, durante el da, ejercicio y durante el sueo, en un perodo que corresponde a las 4 ltimas semanas. El puntaje en estos casos va del 0 (todos los das), hasta 5 (nunca). La escala alcanza un puntaje mximo total de 27 puntos. Se considera como buen control de la enfermedad asmtica un punto de corte igual o mayor a 20 puntos.3

nuevo consenso argentino de rehabilitacion respiratoria actualizacion 2008 martin sivori, marta almeida, roberto benzo, clarisa boim, marisa brassesco,osvaldo callejas, ignacio capparelli, ernesto conti, mariano diaz, jorge draghi, javier franco, sebastian gando, german giuliano, roxana guida, enrique jolly,fernando pessolano, roberto rabinovich, patricia ratto, edgardo rhodius, marcela saadia, alejandro salvado, edgardo sobrino, carlos victorio. Seccin rehabilitacin respiratoria de la asociacin argentina de medicina respiratoria

Test de control de asma.4

Test de control de asma en pediatra: ACT infantil Utilidad clnica en la prctica diaria Adriana Muio, Patricia Torello, Sylvia Brea.

Evaluacin de la capacidad de ejercicio La capacidad de ejercicio puede medirse con pruebas a realizar en laboratorio pulmonar (y que conllevan cierta complejidad) o con pruebas de campo (pruebas simples). Evaluaciones de campo: La prueba de caminata de 6 minutos realizada segn las recomendaciones de la American Thoracic Society; se monitorea SaO2 al inicio y al final del ejercicio, presin arterial y frecuencia cardaca. Se registra la distancia recorrida (en metros). Esta prueba refleja de forma integral la capacidad emocional, fsica y psicolgica del paciente y es adems un buen predictor de sobrevida en pacientes con asma. (3)

MODALIDAD EDUCATIVA EN PACIENTES ASMTICOS: La educacin es un componente fundamental dentro de un programa de rehabilitacin respiratoria. Es de suma importancia para que stos y su familia adquieran conocimientos y habilidades relacionadas con la enfermedad. La educacin de los pacientes y su familia es un proceso continuo, que puede realizarse en forma programada o espontnea, individual o grupal, oral (lenguaje simple) y demostrativa, y puede ser reforzada con material escrito y/o audiovisual. La educacin es una intervencin que consume tiempo, y durante el proceso de rehabilitacin se dan las condiciones favorables para esta tarea, ya que los pacientes se encuentran en contacto fluido con el equipo rehabilitador. Existe consenso en que la intervencin educativa debe ser personalizada segn las necesidades de cada paciente, lo que se desprende de una evaluacin detallada inicial. Los objetivos de esta modalidad son: Permitirles una mayor participacin en su tratamiento. Generar una actitud positiva y un vnculo activo con el equipo de salud que lo asiste. Generar un mejor manejo de la enfermedad por parte de los pacientes. Aumentar la adherencia a los regmenes de tratamiento. La Implementacin de planes escritos de auto-manejo, la deteccin temprana de signos de alarma y el auto-control de la funcin pulmonar mediante mediciones de pico flujo espiratorio; permiten mejorar la calidad de vida de de estos pacientes, aumenta la adherencia al tratamiento preventivo, reduce el uso de medicacin de rescate, por lo tanto reduce en forma significativa la morbilidad y el uso de servicios mdicos.

Tcnicas inhalatorias: La gran mayora de los pacientes comete errores en estos procedimientos, disminuyendo el depsito pulmonar de medicacin. Esto tiene relevancia ya que el uso de broncodilatadores mejora el rendimiento fsico, adems de reducir los sntomas de la enfermedad. Promocin de la actividad fsica como parte de un estilo de vida saludable: Es recomendable que los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas se mantengan activos y comprendan estas consignas, en especial luego de la etapa de rehabilitacin supervisada. Reconocimiento de sntomas y manejo de exacerbaciones: El objetivo ser que los pacientes optimicen el control de la enfermedad. Esto se logra a travs de planes De automanejo. Los pacientes deben ser capaces de detectar precozmente una exacerbacin y actuar segn planes establecidos por el mdico tratante Oxigenoterapia: Los pacientes deben ser instruidos en el uso de los distintos tipos de equipos, con la finalidad de mantenerlos entrenados y preparados para enfrentar en cualquier circunstancia una crisis de asma.

Contenido educativo en un programa de RR: 1. 2. 3. 4. informacin general sobre el asma bronquial. informacin sobre los diversos tratamientos para el asma. uso correcto de inhaladores, cmaras espaciadoras y nebulizadores. conocimiento de los desencadenantes de los sntomas/crisis y de las medidas de control de los factores de riesgo. 5. entrenamiento en el uso correcto del peak flow meter (medidor de flujo espiratorio pico). 6. construccin de un plan de automanejo individualizado y por escrito (basado en los sntomas y/o en el flujo espiratorio pico). 7. entrenamiento en la identificacin precoz de los sntomas/crisis y del momento apropiado para buscar ayuda mdica. 8. tcnicas de respiracin. 9. entrenamiento para conservar la calma y evitar el pnico. 10. intervenciones dirigidas a normalizar las actividades fsicas y sociales. 11. entrenamiento para la comunicacin efectiva con mdicos y personal de salud en general. 12. Tcnica respiratoria de alivio de la disnea (espiracin con labios entrecerrados). 13. Higiene bronquial. 14. Beneficios de la actividad fsica y manera correcta de realizarla. Duracin, frecuencia, intensidad, con o sin oxgeno. 15. Nutricin. 16. Relajacin

17. Vacunacin correspondiente en etapas avanzadas de la enfermedad.5

The educational component in an integrated approach to bronchial asthma.

Mara Paola Fasciglione, Claudia Elena Castaeiras 2009

nuevo consenso argentino de rehabilitacion respiratoria actualizacion 2008 martin sivori, marta almeida, roberto benzo, clarisa boim, marisa brassesco, osvaldo callejas, ignacio capparelli, ernesto conti, mariano diaz, jorge draghi, javier franco, sebastian gando, german giuliano, roxana guida, enrique jolly, fernando pessolano, roberto rabinovich, patricia ratto, edgardo rhodius, marcela saadia, alejandro salvado, edgardo sobrino, carlos victorio. seccin rehabilitacin respiratoria de la asociacin argentina de medicina respiratoria.

PLAN DE AUTOMANEJO INDIVIDUALIZADO Y POR ESCRITO TEST DE CONTROL DE ASMA EN PEDIATRA: ACT INFANTIL.6

Test de control de asma en pediatra: ACT infantil Utilidad clnica en la prctica diaria Arch Pediatr Urug 2010; 81(2): 7886 Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, L. B. Bacharier et al.Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008.

Test de control de asma7 Grupo destinatario Grupo 1: 5-6 aos Requisitos Medidas optativas esenciales El centro de atencin Vdeos/DVD/juegos/ programas es la educacin de los interactivos sobre el asma Libros sobre padres. el asma con ilustraciones concebidos e ilustrados con sencillez para interesar en este estadio del desarrollo. Grupo 2: 68 Colores y smbolos Juegos fsicos que ilustren la aos para describir los enfermedad, por ejemplo, tneles que distintos tipos de se estrechan y constriccin de las vas medicamentos, respiratorias DVD, programas diferenciando los interactivos, juegos electrnicos, efectos de accin bsquedas en Internet, etc. rpida y accin lenta. Grupo 3: 912 Experiencia con el Acertijos y desafos, por ejemplo, de los aos broncoespasmo padres contra el nio Cmo se utiliza el inducido por ejercicio . flujo mximo Folletos y prospectos DVD, programas interactivos, juegos electrnicos, bsquedas en Internet, pelculas personales, diarios en vdeo, canciones, arte, etc. Grupo 4: 1315 Experiencia con el Comunicacin de la carga de aos broncoespasmo enfermedad a travs de nuevos inducido por ejercicio. mtodos, por ejemplo, pelculas personales, diarios en vdeo, canciones, arte, etc. Cmo se utiliza el flujo mximo Folletos y prospectos Salas de Internet/para charlar Campamentos sobre el asma (sin los padres, con programas de formacin breves paralelos para ellos) Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes Programas de intercambio para jvenes. Grupo 5: Cursos de primera Salas de Internet/para charlar Padres informacin el Organizaciones/grupos de apoyo para fisioterapeuta dirige la los pacientes Folletos y prospectos. presentacin y las discusiones sobre el asma.
7

Test de control de asma en pediatra: ACT infantil Utilidad clnica en la prctica diaria Arch Pediatr Urug 2010; 81(2): 7886 Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, L. B. Bacharier et al.Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008.

MODALIDADES CINETICAS Esta modalidad va encaminada al fortalecimiento de los msculos que intervienen en la respiracin y al mejoramiento de la capacidad funcional del paciente. Se recomienda el entrenamiento aerbico, capaz de mejorar la capacidad oxidativa muscular e incrementar su tolerancia al ejercicio (Evidencia Grado A). Se debe entrenar la musculatura de los miembros inferiores sobre la cual existe la mayor evidencia en sus beneficios. Tambin se sugiere entrenar la musculatura de los miembros superiores, msculos respiratorios activos en el asma, ya que su uso implica una marcada disnea y deterioro de la duracin del entrenamiento: En general, cuando se habla de rehabilitacin se piensa en programas de una duracin limitada, dirigidos a conseguir la mayor recuperacin funcional del paciente. Se sabe que los efectos fisiolgicos conseguidos con el entrenamiento muscular, en cuanto al incremento de la capacidad oxidativa y el consumo de oxgeno de los msculos entrenados, son transitorios y que se pierden a lo largo del tiempo cuando cesa la actividad fsica. La situacin ideal sera poder mantener el entrenamiento de por vida intentando encontrar el equilibrio entre costo y beneficio e implementando estrategias para garantizar el mantenimiento de los efectos dependiendo de los recursos de cada centro sanitario. Objetivos

Mejorar la calidad de los movimientos respiratorios. Fortalecer la musculatura respiratoria. Mejorar la coordinacin del ritmo respiratorio. Alargar el tiempo inter crisis.

Contenido

Ejercicios de calentamiento. Reeducacin respiratoria. Maniobras respiratorias. Ejercicios para afecciones del sistema respiratorio. Ejercicios y juegos para el fortalecimiento muscular. Ejercicios y juegos para el desarrollo de la capacidad aerbica. Tcnica de relajacin.

Ejercicios para brazos y cintura escapular, tronco y piernas. Prioridad las personas asmticas no deben abstenerse de realizar ejercicio fsico por su mera condicin de asmtico, ya que el ejercicio fsico, realizado de manera adecuada a su patologa, puede reportarle grandes beneficios. El asma de modo general, no es un factor limitante para el ejercicio. Sin embargo, en algunas personas asmticas se ha observado una condicin fsica menor que la prevista para su edad, esto pude deberse a:

1. Desancondicionamiento fsico, que puede ser consecuencia de la restriccin a la prctica del ejercicio impuesta por los padres o por el mdico, que puede llevar al asmtico a tener una vida sedentaria, y perder su condicin fsica. 2. Mal estado nutricional de los asmticos graves u a la miopata debido al uso de corticoides. 3. Desequilibrio psicolgico (anlisis de la relacin con la familia adaptacin en la escuela.) Las ventajas que aporta el ejercicio fsico en el paciente asmtico son muchas: 1. Mejoran la condicin fsica, y la propia tolerancia al ejercicio, la demanda ventilatoria y el intercambio de gases (ayudando as con el incremento del volumen corriente). 2. Las hiperventilaciones que se ocasionan durante la realizacin del esfuerzo fsico se reducen o son menos fuertes, a medida que la condicin fsica del paciente mejora. 3. Mejora el desarrollo mental y fsico, proporciona beneficios psicoemocionales, les integra dentro de su grupo social y les ensea a prepararse para una vida saludable cuando sean adultos. Los pacientes asmticos que empiezan actividad fsica por primera vez experimentan sensaciones fuertes de cansancio, fatiga y sensacin de ahogo, por esto la adaptacin del nio con asma a la actividad fsica, debe ser muy progresiva para que con el tiempo aprenda a diferenciar entre la sensacin de ahogo normal por un ejercicio y la sensacin de ahogo o por una crisis de asma. Por esto la prescripcin de un programa de ejercicio para pacientes con asma para que sea completa adecuada y no sea fuente de lesiones, debe mejorar al menos tres cualidades fsicas bsicas del cuerpo humano. Dicho de otro modo para que cualquier tipo de prescripcin de ejercicio debe preocuparse de mejorar resistencia, fuerza y la flexibilidad.8 Esto es muy importante porque la resistencia fortalecer el corazn, los pulmones, mejorara la circulacin y la respiracin; la fuerza har ms fuerte los msculos que sujetan los huesos y ms efectivos los msculos respiratorios y el trabajo de flexibilidad facilitara la realizacin de todo tipo de ejercicios sin riesgo de lesiones, y har ms eficaces a los msculos en su trabajo de contraccin, relajacin, procurando una relajacin de los msculos accesorios de la respiracin, para iniciar las tcnicas de fisioterapia respiratoria. Los ejercicios pretenden facilitar la ventilacin pulmonar debido a que van a poner en movimiento el trax. Los ejercicios comprenden respiracin diafragmtica y expansin costal.

Ejercicio fsico y asma (pilar Martin Escudero, Mercedes Galindo Canales)pag 52.

Ejercicios respiratorios Estos ejercicios pretenden facilitar la ventilacin pulmonar debido a que van a poner en movimiento el trax. Los ejercicios comprenden respiracin diafragmtica y expansin costal: Tcnicas de relajacin: Para distender grupos musculares determinados, induciendo un estado de relajacin durante la sesin de tratamiento. Ejercicios de expansin torcica: Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presin en reas apropiadas de la pared del trax y utilizando estmulos propioceptivos para obtener una expansin ms eficiente de estas reas. Al inicio de la inspiracin se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiracin Respiracin de labios entrecerrados, fruncidos o de chistidos (pursedlip): es la espiracin con labios fruncidos, a modo de chistido, que realizan naturalmente algunos pacientes con Asma cuando tienen disnea o aumento de la demanda ventilatoria. Esta estrategia respiratoria reduce la frecuencia respiratoria, la ventilacin por minuto, el atrapamiento areo, la disnea y la presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2), como tambin aumenta el volumen corriente, la presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) y la saturacin de oxgeno. Tcnicas kinsicas de higiene bronquial: La maniobra de espiracin forzada con glotis abierta consiste en que el paciente tome aire nasalmente y luego lo espire en forma lenta por la boca a modo de empaar un vidrio delante de ella. Esta maniobra produce la vehiculizacin de las secreciones bronquiales. La misma minimiza el colapso de la va area pequea, el broncoespasmo, la fatiga, facilita la tos y mejora el intercambio gaseoso. Ejercicios con cinturn: Son variaciones de los ejercicios de expansin torcica que el paciente puede realizar solo.

El drenaje postural y la percusin torcica son efectivos en los pacientes que presenten copiosas secreciones. Hay escasas evidencias de que se deba implementar en los pacientes con bronquitis y asma, incluso en las exacerbaciones.9 RECOMENDACIONES Medidas para evitar alrgenos especficos en personas sensibilizadas
9

Mascotas Eliminar la mascota y limpiar la casa, en especial las alfombras y las superficies tapizadas Recomendar a los colegios que prohban las mascotas caros del polvo: Lavar la ropa de cama y de vestir en agua caliente cada 12 semanas

Tercer serie de msculos y rehabilitacin (msculos respiratorias y rehabilitacin pulmonar en asma.) catedra de Neumologia. Universidad Federal de sao paulo Brasil.

Congelar los muecos de peluche una vez a la semana Poner fundas impermeables en los colchones, las almohadas y los edredones Usar un deshumidificador Cucarachas Limpiar la casa Utilizar servicios profesionales de control de plagas Poner fundas impermeables en los colchones y las almohadas Mohos Lavar las superficies mohosas con una solucin de leja dbil Eliminar las filtraciones Quitar las alfombras Emplear filtros de gran eficiencia en el control de partculas.

La prevencin primaria se ha definido como la eliminacin de todo riesgo o factor etiolgico antes de que cause sensibilizacin, la prevencin secundaria consiste en el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad lo antes posible y la prevencin terciaria es la limitacin del efecto de la enfermedad. Se han obtenido resultados contradictorios en los estudios de la prevencin primaria de la sensibilizacin. Por ejemplo, la evitacin de los caros del polvo evit la sensibilizacin en algunos estudios, pero no en otros. Tras la aplicacin de programas de evitacin polifacticos ms estrictos, los estudios han descrito reduccin de la prevalencia y la intensidad del asma, disminucin de la prevalencia de las sibilancias y mejora de la funcin pulmonar a pesar de un ligero incremento de la sensibilizacin a los caros del polvo. Se han obtenido resultados ms fiables en estudios de prevencin secundaria y terciaria. Puede ser difcil conseguir y mantener los esfuerzos que deben hacer las familias para disminuir la exposicin a alrgenos atmosfricos ubicuos, y tales esfuerzos se deben sopesar frente a la facilidad o dificultad para controlar los sntomas acompaantes con farmacoterapia. Alrgenos evitables Mascotas: se tardan normalmente 6 meses para que las concentraciones de alrgenos desciendan lo suficiente para disminuir las reacciones asmticas despus de eliminar la mascota. Sin embargo, hay muy pocas pruebas que indiquen que el hecho de no tener una mascota reduce el riesgo de sensibilizacin. caros del polvo domstico: como los caros del polvo domstico son ms frecuentes en las habitaciones hmedas, hay que procurar que haya poco humedad mediante una ventilacin adecuada o un deshumidificador. Otras medidas para reducir la exposicin son el uso de fundas de colchn y el lavado regular de la ropa de cama y de vestir en agua caliente (> 56 C). Alrgenos alimentarios: en un lactante o nio con alergia alimentaria, la ingestin de alimentos puede provocar una reaccin sistmica aguda grave

(anafilaxia). En algunas reacciones, la obstruccin de las vas respiratorias superiores e inferiores se manifiesta como sntomas asmticos y puede ser grave. En caso de anafilaxia mortal, la muerte suele ser el resultado de obstruccin de las vas respiratorias superiores o inferiores e insuficiencia respiratoria en vez de ser la consecuencia de hipotensin. Se recomienda evitar totalmente los alimentos responsables.10

Evitacin de los desencadenantes. La evitacin de los desencadenantes tambin debe formar parte de la estrategia general del tratamiento del asma. Los desencadenantes evitables fundamentales son el humo del tabaco, otros irritantes y algunos alrgenos; tambin hay que evitar, en la medida de lo posible, las infecciones y el estrs. Aunque el ejercicio puede ser un desencadenante, no se debe evitar. Evitacin del humo del tabaco. Hay que eliminar totalmente el humo del tabaco del ambiente de todos los nios y adolescentes y, en particular, de los que presentan antecedentes de sibilancias. En todas las visitas al consultorio hay que investigar el consumo de tabaco de la familia. Siempre se debe hablar con los padres fumadores de la posibilidad de dejar de fumar y se les debe aconsejar al respecto. La casa es uno de los pocos lugares donde los padres pueden fumar libremente. Dado el aumento de la presin oficial para prohibir el tabaquismo en los lugares de trabajo y los lugares pblicos, muchos fumadores pueden fumar ms en su casa.11 MODALIDAD FISICA: Son agentes fsicos y/ o manuales que se utilizan en el tratamiento del paciente asmtico de forma muy variadas, hay diferentes tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y trabajar zonas especficas, sin embargo, todos pretenden mejorar la mecnica ventilatoria y lograr la mayor independencia en las actividades de la vida diaria del nio. Ejercicios para mejorar la fase espiratoria Estn destinados a favorecer la fase espiratoria y mejorar la espiracin dinmica, algunos de ellos estn orientados a aumentar la presin dentro de la va area durante la fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las pequeas vas y promoviendo la movilizacin de secreciones. Los ms comunes son:
10 11

, Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. G.tz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber, The European Pediatric Asthma Group Reimpresin de: Allergy 2008: 63: 534.

Espirometra incentivadora Espiracin de Labios fruncidos Vlvula Flutter

OBJETIVOS: Entre los objetivos ms importantes se encuentran: Aumentar la presin transpulmonar Aumentar la capacidad inspiratoria Prevencin y resolucin de Atelectasias por hipoventilacin

TCNICA: El uso correcto de los dispositivos de Espirometra incentivadora depende directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y lentamente, todas las veces que sean necesarias. Las instrucciones pueden ser diferentes segn el dispositivo y el objetivo que se persiga en cada caso, si nos referimos al dispositivo de las tres esferas los pasos son los siguientes: Se evalan los signos vitales, presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, Temperatura, auscultacin pulmonar y de ser posible la saturacin de O2. Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se persiguen. Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiracin larga y lenta hasta que no pueda seguir votando aire. Se coloca la boquilla y se le dice al paciente que haga una inspiracin profunda y que trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible. Se retira la boquilla y se le pide que espire normalmente, repitindose nuevamente todo el proceso de 5 a 10 veces, o ms segn el caso. Se deja descansar unos 3 minutos y se procede nuevamente. Estimular al paciente a toser despus de las sesiones puede resultar beneficioso, tanto para la ventilacin como para la higiene bronquial.

Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante toda la inspiracin, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la columna subir solo dependiendo del volumen inspirado.

POSICIONAMIENTO: Normalmente la posicin que debe tener el paciente al realizar la espirometra incentivadora es semisentada, sin embargo pueden incluirse las posiciones del drenaje postural y favorecer la ventilacin en reas de mayor por ejemplo, podemos colocar al paciente en decbito prono ( boca abajo ) y en trendelemburg y realizar la espirometra incentivadora de esta manera, as, dirigimos una gran parte de la inspiracin hacia la zona afectada, tambin podemos favorecer la ventilacin en los segmentos apicales colocando al paciente semisentado y usar las posiciones decbito laterales para favorecer al pulmn del lado opuesto. FRECUENCIA La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable segn el caso, pero se recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a 30 repeticiones cada hora. La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria las primeras sesiones con el fin de evaluar y perfeccionar la tcnica, luego solo bastar una o dos visitas para evaluar y supervisar la evolucin del paciente.12 Espiracin de labios fruncidos Tiene como objetivos, aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio y aumentar la ventilacin alveolar. Cuando se espira contra una resistencia se produce un aumento en la presin de la va area de forma retrgrada, esta presin puede actuar en la expansin de las vas areas y mejorar la ventilacin colateral a travs de los poros de Kohn, por lo que aumenta la ventilacin, tambin puede disminuir el colapso prematuro y el atrapamiento areo, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la oxigenacin arterial. Procedimiento La tcnica consiste simplemente en hacer que el paciente espire contra la oposicin de sus labios semicerrados y endurecidos voluntariamente por l. Vlvula Flutter Viene a ser una tcnica mas de espiracin contra resistencia, sin embargo, presenta una variable adicional que es la capacidad de generar una onda vibratoria dentro de la va area, facilitando la movilizacin de secreciones. Consta de una pieza de plstico duro en forma de pipa, que contiene una bolita de plomo sobre una serie de orificios por donde pasa el aire espirado, la bolita de plomo sube y baja con el flujo espiratorio del paciente produciendo, adems de la resistencia que ofrece su peso, una oscilacin en la presin dentro de la va

12

Craven JL, Evans GA, Daventport PJ. Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.

area, creando un efecto vibratorio como el que pretende lograr otras tcnicas como la percusin y la vibracin torcica.13 OTRAS MODALIDADES PROGRAMA SON: Maniobras kinesicas: Colocamos al paciente en posicin adecuada para conseguir el drenaje de las secreciones bronquiales y aplicamos puo percusin a puo cerrado en la regin dorsal del trax, durante 2 3 min. En cada campo pulmonar. Indicamos ejercicios de relajacin general, de la musculatura del cinturn escapular y la regin anterosuperior del cuello, de respiracin costal baja, de respiracin diafragmtica, abdomino-espiratorios y otros para la reeducacin del ritmo respiratorio en el esfuerzo. En la ltima sesin de ejercicios de cada semana valoramos los logros y las deficiencias del entrenamiento y de acuerdo con stos incrementamos o disminuimos la carga del ejercicio. Instruimos a los pacientes en el conocimiento y la tolerancia de su enfermedad haciendo nfasis en la importancia de la relajacin, tanto durante las crisis como fuera de las mismas. FSICAS QUE SE EMPLEARAN EN ESTE

Aerosolterapia e inhaloterapia Ejercicios con pesas y bandas elsticas: para fortalecer diafragma, favorecer la reexpansin toraxica y optimizar la ventilacin pulmonar. Sistemas de administracin de Oxigeno de alto y bajo flujo: para entrenar al paciente y familia sobre su uso adecuado en caso de crisis.

13

Autor: Dr. V. Barrios | Publicado: 25/04/2008 | Rehabilitacion y Fisioterapia , Neumologia