Hemorragia GO Descesos por hemorragia son la causa principal de muerte maternal: 1. Desprendimiento premature de placenta 2.

. Desgarro| rotura uterine 3. Atonia uterine 4. Coagulapatias 5. Placenta previa 6. Hemorragia uterine 7. Placenta accreta\increta\percreta 8. Placenta retenida

Hemorragia Preparto Hemorragia vaginal levee s po perdida del tapon mucoso cuando hay borramiento y dilatacion del cuello uterino Si es hemorragia de arriba puede ser consecuencia de: 1. Placenta previa: separacion de placenta implantada en conducto cervicouterino 2. Desprendimiento premature: separacion de una placenta localizada en otro lugar e cavidad uterine 3. Vasos previos: insercion de cordon umbilical con rotura de vaso sanguine fetal y hemorragia al romper membranas Hemorragias por arriba del cuello suelen ser cn pocos sintomas y luego cea, debido a separacion leve de la placenta que no se expandio.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Separacion de placenta desde su sitio de implntacion antes del parto abrupto placentae: desgarro de placenta a trozos Hemorragia se presenta entre membranas y utero y luego escapa al cuello uterino causando hemorragia externa El desprendimiento premature puede ser total o parcial Hemorragia oculta: puede producer coagulopatia por consume Ha disminuido el numero de mujeres debido a la disponibilidad de cuidado prenatal Un 12% de muertes en el tercer trimester es por desprendimiento premature La mortalidad alta se debio por vinculo enter desprendimiento de placenta y parto pretermino Mortalidad perinatal de 25% y si sobrevive puede hacer secuelas neurologicas en el primer anio como paralisis cerebral Causas de desprendimiento premature de placenta: 1. Edad y paridad grande 2. Preeclampsia 3. Hypertension cronica 4. Rotura de membranas pretermino

5. Gestacion multifetal 6. Hidramnios 7. Tabaquismo 8. Trombofilias (factor V) 9. Cocaine 10. Desprendimiento premature de placenta previo ( triple de posibilidades) 11. Leiomioma uterino (retroplacentario) Incidencia aumenta con edad maternal, con la paridad y con la raza y todo esto esta relacionada con la hypertension Dismiinuye riesgo si se le da sulfato de magnesio Existen datos de recidivas cuando ocurrio un desprendimiento en tres semanas anteriores Anatomia Patologica Se inicia por hemorragia hacia las deciduas basales luego se dividen y dejan una capa delgada adherente al miometrio. La aparicion de hematoma decidual que da pie a separacion, compresio y destruccion final de la placenta adyacente y en una etapa temprana no hay sintomas. Al inicio del ser expulsada la placenta no se pueden observer lo cambios pero despues de algunos minutos se puede observer una depression en la superficie maternal que esta cubierta por sangre coagulada oscura. Una arteria espiral decidual se rompe y causa un hematoma se expande y rompe mas vasos y separa mas la placenta. El utero todavia esta distendido y es incapaz de contaerse y no puede comprimir los vasos desgarrados

Hemorragia Oculta: 1. Hay un derrame de sangre por detras de la placenta pero sus margenes todavia permanecen adherents 2. Placenta esta separada pero las membranas retienen su fijacion a la pared del utero 3. Sangre tiene acceso a la cavidad amniotica despues de la rotura. 4. Cabeza del feto esta estrechamente aplicada al segment uterino inerior y la sangre no puede pasar mas alla. Hemorragia fetomaterna La hemorragia casi siempre es maternal y la fetal sobreviene por desgarro de la placenta mas que por la separacion

Diagnostico clinic Hemorragia externa puede ser profuse y pueda que no altere al feto

En algunos casos hay casos de epistaxis sin dolor ni hipersensibilidad pero el feto estaba muerto y la sangre no se coagulo El diagnostic era trabajo de parto pretermino idiopatico y no aparecio muerte o sufrimiento fetal subsiguiente Otros sintomas fueron: dolor de espalda, hipersensibilidad, contraccion frecuentes e hipertonia persistente

Choque La perdida de sangre es desproporcional a la cantidad de choque La tromboplastina proveniente de las deciduas y la placenta entro a la circulacion maternal e incite coagulacion intravascular Hay oliguria debido a un riego renal inadecuando pero hay una respuesta al tratamiento adecuado

Diagnostico diferencial Placenta previa: hemorragia indolora pero si se acompania de trabajo de parto puede causar dolor Desprendimiento: hemorragia dolorosa y puede imitar un trabajo de parto normal.

Coagulopatia por consumo: El desprendimiento premature de placenta es una de las casusas mas frecuentes de coagulopatia por consume En un 30% hay hipofibrinogenema manifiesta junto a concentraciones altas de productos de degradacion El principal mecanismo es la induccion de coagulacion dentro de la vasculature y se deposita una cantidad appreciable de fibrin dentor de la cavidad uterine Una consecuencia es la activacion del plasminogeno que produce lisis de microembolos y esto mantiene la permeabilidad de la microcirculacion Al inicio puede acompaniarse o no de trombocitopenia

Insuficiencia renal IRA en formas graves de desprendimiento premature de placenta y el tratamiento de hipovolemia se retrasa o es incomplete Necrosis tubular aguda reversible y por lo general se origina por desprendimiento preamaturo de placenta La alteracion grave del riego renal es la consecuencia de hemorragia masiva y todo es a causa de la preeclampsia que causa un vasoespasmo intensificado El tratamiento con sangre y solucion cristaloide Se ha observado proteinuria en las formas mas graves

Utero de couvelaire Extravasion diseminada de sangre hacia la musculature uterine y por debajo de la serosa del utero Se llama apoplejia uteroplacentaria En algunas ocasiones tambien habian sangrados por debajo de la serosa de las trompas, ligamentos anchos y en ovaries El tratamiento depende de la edad gestacional y el estado de la madre\feto y se hace reanimacion con sangre Tratamiento a la expectative en el embarazo pretermino: retrasar el parto o usar tocoliticos. Se debe corregir la hipovolemia, anemia e hypoxia. Desprendimiento premature muy temprano con frecuencia presenta oligohidramnios con rotura premature o no Una ausencia de desaceleraciones no garantiza seguridad del ambiente y puede separarse mas la placenta alterando al feto.

Tocolisis: mejoro el resultado y ademas el uso de sulfato de magnesio y terbutalina Cesarea: La extraccion rapida del feto que esta vivo pero que presenta sufrimiento siempre quivale a cesarea. Y se debe realizar cuando hay bradicardia fetal que la indicaria el electrode Parto vaginal Si el desprendimiento es tan grave que el feto esta muerto se prefiere el parto vaginal a menos que haya una hemorragia grave. La incisiones en el abdomen estan propensas a presenter hemorragia excesiva uano hay alteraciones de la coagulacion y la estimulacion hace que haya vasoconstriccion y puede evitar una hemorragia grave.

Trabajo de parto: con el desprendimiento premature extensor hay probabilidades de que haya una hipertonia persistente del utero Amniotomia: fundamento para realizarla es que el escape de liquido pueda disminuir la hemorragia desde el sitio de la implantacion y reducer la entrada hacia circulacion maternal Si el feto esta razonablemente maduro, la rotura puede acelerar el parto y si es inmaduro el mantener el saco puede promover la dilatacion.

Oxitocina: la estimulacion del utero para efectuar parto vaginal proporciona beneficios que supermen los riesgos. El uso de oxitocina podria aumentar el escape de tromboplastina hacia la circulacion maternal e iniciar coagulopatia por consume o syndrome de embolia

PLACENTA PREVIA Placenta localizada sobre el orificio interno o muy cerca del mismo y tiene diferentes grados: 1. 2. 3. 4. Placenta previa total: orificio cervicouterino interno esta cubierto por complete por la placenta Placenta previa parcial: cubre parcialmente el orificio interno Placenta previa marginal: borde en el margen del orificio interno Implantacion baja: placenta implantada en segment inferior y esta no llega al orificio interno

Vasos previos: vasos fetales tienen una trayectoria a traves de membranas y estan presents en el orificio cervicouterino. Se relaciona con una alta tasa de muerte fetal. El grado de placenta previa depende de la dilatacion del cuello en el momento del examen Una placenta previa que parece ser total puede convertirse en parcial y la palpacion digital puese suscitar hemorragia grave. Cierto grado de separacion es una consecuencia de la formacion del segment uterino inferior y de la dilatacion Morbilidad y mortalidad perinatales El parto pretermino es una importante causa de muerte perinatal incluso con el tratamiento de placenta previa a la expectative Las malformaciones congenitas estan aumentadas en presencia de placenta previa Hay restriccion de crecimiento fetal y se asocial a bajo peso al nacer pero debido a parto premature

Causas 1. 2. 3. 4. Edad maternal Multiparidad Cesarea previa Tabaquismo por hypoxemia debido al monoxide de carbon causando hipertrofia placentaria compensadora

Datos clinicos: Hemorragia indolora que aparece hasta el final del segundo trimestre y algunos abortos pueden deberse a la localizacin anormal de la placenta Hemorragia inicial rara vez es tan profusa como para resultar letal y cesa de manera espontanea Si esta implantado cerca del orificio la hemorragia no aparece hasta el inicio del trabajo de parto y puede ser leve o profusa e imitar un desprendimiento prematuro de placenta Ocurre hemorragia debido a que la placenta esta localizada sobre el orificio interno y ocurre un desgarro de las fijaciones placentaria aumentando por la incapacidad de las fibras del segmento uterino inferior para contraerse y hacer vasoconstriccin

Puede continuar despus del alumbramiento ya que el segmento uterino inferior se contrae poco en comparacin con el cuerpo del utero

PLACENTAS: 1. Accreta 2. Increta 3. Percreta Defectos de coagulacin La coagulopatia es rara en presencia de placenta previa aun cuando haya ocurrido separacin extensa desde el sitio debido a que la tromboplastina escapa a travs del conducto cervicouterino Diagnostico Siempre debe sospecharse en mujeres durante la segunda mitad del embarazo y no debe desecharse hasta que se haya probado con claridad la causa. No es recomendable el examen del cuello uterino si se sospecha debido a que puede causar una hemorragia torrencial

Localizacion mediante USG USG abdominal: Falsos positivos debido a distencin de la vejiga USG transvaginal: tcnica es segura y es mas exacta

Emigracion de la placenta Las placentas que yacen cerca del orificio interno, sin cubrirlo durante el segundo trimestre tienen poca posibilidad de persistir como placentas previas Y la probabilidad de que persista es mayor en mujeres que han tenido cesarea previa El movimiento de la placenta de implantacin baja en relacin al orificio interno depende de incapacidad para definir esta relacin en etapas tempranas del embarazo Las placentas que emigran nunca tuvieron invasin real de vellosidades que alcanzaron el orificio interno

Las mujeres con placenta previa pueden considerarse como sigue: 1. 2. 3. 4. Aquellas en las cuales el feto es pretermino y n hay inidicacion para el parto Aquellas en las cuales el feto estaba razonablemente maduro Aquellas en trabajo de parto Aquellas en quienes la hemorragia es tanto que exige parto a pesar de inmadurez

PARTO Se necesita cesarea en casi todas las mujeres con placenta previa y con incisin transversal debido a que puede sobrevenir una hemorragia fetal Cuando la placenta precia se complica por ser accreta dificulta el control de la heomorragia y se necesitan medio de hemostasia Para mujeres cuya placenta previa esta implantada anterior en el sitio de incisin hay aumento de posibilidades de placenta accreta relacionada y necesidad de histerectomia

Pronostico Hay reduccin de mortalidad materna y se recomiendo transfusin adecuada y cesarea