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Seudoquistes de Pncreas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Concepto Clasificacin Tipos de Pseudoquistes Patogenia Diferencias entre neoplasias qusticas del pncreas y seudoquistes Diferencias entre colecciones lquidas y seudoquistes Diagnstico Complicaciones de los seudoquistes Tratamiento Tcnicas Quirrgicas de Drenaje Interno Bibliografa

Concepto: Acumulacin localizada de liquido con valores altos de enzimas pancreticas, rodeados de pared de tejido de granulacin fibrosa, sin revestimiento epitelial, generalmente como complicacin de una pancreatitis aguda o crnica, o luego de un trauma. Carecen de recubrimiento epitelial verdadero, lo que los diferencia de los quistes congnitos o neoplasias qusticas. Clasificacin: Walter Hess: I. Intrapancreaticos. II. Extrapancreaticos. Localizaciones de los extrapancreaticos: 1. Espacios vecinos. 2. Grandes distancias: Cuello, mediastino, pelvis. Topografa de los quistes extrapancreaticos: 1. Forma Intergastrocolica. 2. Forma Interhepatogstrica. 3. Forma Submesoclica. 4. Forma Interhepatoduodenal. 5. Forma Intergastroduodenal. 6. Forma Interpancreatolienal. 7. Forma Retrogstrica. 8. Forma Retroperitoneal de la cola. Tipos de Pseudoquistes: Caracterstica Sinnimo: Tipo I Post Agudo Tipo II Post agudo sobre crnico S Anormal Frecuente S Tipo III Retencin No Estenosis Siempre S

PA previa: S Morfologa CP: Normal Comunicacin PQ/CP: Raro PC No PA: Pancreatitis Aguda. PC: Pancreatitis Crnica. PQ: Pseudoquiste. CP: Conducto Pancretico.

Patogenia: Mecanismos: 1. Aumento de la presin por obstruccin ductal por clculos, moco o fibrosis, con perforacin secundaria y extravasacin del contenido dentro o cerca del pncreas. 2. Secundario a inflamacin activa o necrosis grasa. En general, en las pancreatitis agudas lo que se produce es una extravasacin de lquido pancreatico que es aislado por estructuras vecinas y no se reabsorbe. En las crnicas ocurre una oclusin del conducto pancreatico o ramas por estenosis o clculos, aparecen dilataciones localizadas, coalescen y pierden recubrimiento epitelial. El mecanismo en los traumas es muy similar al de las pancreatitis aguda. Diferencias entre neoplasias qusticas del pncreas y seudoquistes: 1. En las neoplasias qusticas la CPRE no muestra cambios de Pancreatitis Crnica. 2. En estas no existen antecedentes de pancreatitis. 3. En las neoplasias qusticas, la TAC muestra tabiques internos, componentes intraqusticos slidos o ambos. 4. En estas neoplasias existen calcificaciones dentro o en pared. 5. Recurren o persisten luego de tratamiento quirrgico. Diferencias entre colecciones lquidas y seudoquistes: Colecciones Lquidas: Pseudoquistes: En PA moderada o grave Tras pancreatitis, trauma u obstruccin Resolucin espontnea en >65% Coleccin fluida local Sin pared definida Pared no epitelial bien definida Forma irregular Redonda u oval Pueden ser mltiples Adyacentes al pncreas Sin comunicacin con el conducto Comunicacin pancretico Puede evolucionar a seudoquiste Resolucin espontnea >30% Diagnstico: Manifestaciones Clnicas: 1. Pacientes en la cuarta o quinta dcada de vida, antecedentes etiolgicos. 2. Pacientes con pancreatitis aguda que no resuelve luego de 5 a 7 das de tratamiento o luego de mejora recae. 3. Sensacin de cuerpo extrao y pesadez en la mitad superior del abdomen. 4. Si pancreatitis crnica, dolor abdominal o sntomas por compresin de vscera. 5. Nauseas, vmitos y prdida de peso por obstruccin duodenal. 6. Ictero, si compresin del coldoco. 7. Masa en abdomen superior, lisa y dura, muchas veces insensible. 8. Ms raramente ascitis y derrame pleural. Complementarios Diagnsticos: 1. Ultrasonografa Abdominal: Muchas veces diagnstico, preferido para vigilancia. 2. TAC: Ideal para diagnstico. 3. CPRE: Util en preoperatorio para datos anatmicos y si se comunican con el conducto de Wirsung. Solo si se van a drenar antes de 24 horas luego (se infectan). 4. Examen Radiolgico: Rayos X simple: Sombras de tejido blando de considerable tamao, derrame pleural izquierdo, calcificaciones. Estudios contrastados con Ba: Desplazamiento del tracto gastrointestinal superior. Complicaciones de los seudoquistes:

1. Hemorragia: Al tracto gastrointestinal, intraqustica o intraperitoneal. Por erosin de vasos mayores (arteria esplnica, gastroduodenal, heptica o clica media). En los pacientes estables, el diagnstico es por arteriografa, que permite su embolizacin, o por TAC contrastada; si se operan urgentes, que es lo ms frecuente, extirpar quiste y vaso. En ocasiones se manifiesta como hemobilia o melena, al sangrar al TGI. 2. Rotura al Tracto Gastrointestinal o cavidad: Si rotura a cavidad, sntomas y signos de peritonitis. Su tratamiento es quirrgico, drenar quiste al exterior. Al TGI, vmitos y diarreas, no suele ser muy urgente, generalmente al estmago, colon o duodeno. Se reconocen por desaparicin sbita del seudoquiste. Hacen una fstula, cuyo tratamiento es el reposo, nutricin parenteral total u octeotrido, o de ser posible, colocar stent por CPRE por 4 a 6 semanas. 3. Infeccin: En las primeras semanas como complicacin de pancreatitis aguda grave. Debe diferenciarse de la necrosis pancretica infectada. Se anuncia por fiebre y leucocitosis en un paciente no muy enfermo. 4. Oclusin del TGI: Usualmente al estmago o al duodeno. 5. Oclusin del coldoco: 6. Trombosis de la vena esplnica: Cursa con Hipertensin Portal Secundaria. 7. Derrame pleural izquierdo. Tratamiento: Aproximadamente el 40% de los seudoquistes agudos (consecutivos a pancreatitis aguda), desaparecen al resolver esta. Resuelven con tratamiento los menores de 5 cm, que requieren vigilancia cada 3 a 6 meses con ultrasonido. Someter estos a tratamiento quirrgico si: 1. Sntomas. 2. Aumento de tamao. 3. Duda con tumor qustico. 4. Complicacin. Variantes de tratamiento quirrgico: I. Reseccin. II. Drenaje Externo. III. Drenaje Interno. IV. Mdico (octeotrido). Se debe posponer la ciruga en los que aparecen tras pancreatitis aguda hasta 4 a 6 semanas luego de esta, lo que permite hacer la pared ms firme. Inspeccionar quiste dentro en busca de tumor, y hacer biopsia de la pared en busca de cistadenocarcinoma. I. Reseccin: Quistectoma: De eleccin, pero: 1. Solo en los de la cola, si: -Cabeza y cuerpo normal, o cambios de estos mnimos (ejemplo: en trauma). 2. Quiste fcil de extirpar. 3. Volumen que impide pancreatoyeyunostoma. Muy raramente se requiere la pancreatoduodenectoma (cabeza). II. Drenaje Externo: A. Quirrgico: - Pared no gruesa que no permite anastomosis a un asa intestinal. - Se pasa una sonda gruesa a la luz y uno de sus extremos al exterior. - 20% fstula externa que cierra luego.

- Fstulas y quistes recurrentes si esta involucrado el conducto principal. - Pueden comer a la semana, la cavidad se oblitera en semanas. - De ser necesario, pancreatoyeyunostoma. B. No quirrgico: Uso de catter percutneo guiado por US o TAC. xito en el 80% aproximadamente. Si no, quirrgico. No usar en: 1. Complicados o difcil tcnicamente (estenosis del conducto, mltiples, hemorragia o ascitis). 2. No si dudas de ser maligno: a. No antecedentes de pancreatitis aguda. b. Tabicamiento o calcificacin por TAC. III. Drenaje Interno: Variantes: 1. Cistoyeyunostoma (Henle-Ducombe): Anastomosis del quiste a extremo de asa yeyunal en Y de Roux. Se puede usar en cualquier quiste. 2. Cistogastrostoma (Jedlicka o Jurasz): Anastomosis a la pared posterior del estmago. En los cercanos a este, entre hgado y estmago. Util en los infectados adheridos al estmago. 3. Cistoduodenostoma (Kerschner): Desuso. En los grandes quistes entre hgado y cabeza de pncreas. Tcnicas Endoscpicas: 4. Drenaje Transpapilar: Va endoscpica. Canulacin de la papila + esfinterotoma + stent. - No en estenosis ductal del cuerpo o seudoquiste de la cola. - Solo si comunicacin del seudoquiste con el conducto pancretico. 5. Transentrico: Cistogastrostoma o Cistoduodenostoma. Indicaciones: a. Distancia entre pared intestinal y seudoquiste < 1 cm. b. Protrusin intraluminal. c. Historia de pancreatitis crnica o traumtica. d. Presencia de sntomas. e. Ausencia de complicaciones. La ecografa endoscpica permite confirmar aposicin entre luz y quiste. Tcnicas Quirrgicas de Drenaje Interno: I. Pancreatocistoyeyunostoma de Henle-Ducombe: 1. Buscar punto ms bajo del quiste. 2. Si es necesario, seccin del ligamento gastroclico, mesocolon transverso o ligamento gastroheptico. 3. Estructuras ntimamente adheridas a la pared que es necesario liberar aproximadamente el ancho de la mano. 4. Puncionarlo y abrirlo aproximadamente 5 cm. 5. Seccin de asa yeyunal y anastomosis del mun distal en la apertura, en dos capas. 6. A aproximadamente 60 cm de esta unin se implanta el mun prximal del yeyuno por anastomosis termino-lateral en Y de Roux. II. Pancreatocistogastrostoma segn Jedlicka: 1. Quiste que sobresale con su polo inferior por debajo de la curvatura mayor del estmago. 2. Incindir ligamento gastroclico y liberar pared del quiste. 3. Disecar pared gstrica, rea de la curvatura mayor, aproximadamente 8 cm. 4. Puncin y aspiracin del contenido del quiste. 5. Abrir estmago a aproximadamente 5 cm de la curvatura mayor, pared posterior. 6. Anastomosis de la apertura gstrica a la del quiste en dos planos. III. Pancreatocistogastrostoma segn Jurasz: 1. El estmago recubre totalmente el quiste, con su punto ms declive contra la pared de la vscera. 2. Abrir pared anterior del estmago cerca de la curvatura mayor, incisin cerca de 10 cm.

3. Puncin del quiste por la pared gstrica en su punto ms declive. 4. Apertura por seccin de la pared del estmago y del quiste (ntimamente adherida a este). 5. Unir ambos bordes libres del estmago y del quiste por sutura contnua. 6. Cierre pared anterior del estmago. IV. Pancreatocistoduodenostoma segn Kerschner: 1. Quiste que radica en cabeza de pncreas y distiende asa duodenal a la izquierda. 2. Abrir duodeno prximo al punto inferior del quiste, aproximadamente 5 a 6 cm. 3. Desprender insercin duodenal del mesocolon transverso. 4. Puncin del quiste por la pared posterior del duodeno. 5. Abrirlo por incisin ambas capas. 6. Cuidado con la papila. Si est indicada, esfinterotoma. 7. Cierre igual a Jurasz. Complicaciones tras las anastomosis internas: 1. Infeccin del quiste y peritonitis. 2. Hemorragia. 3. Pancreatitis aguda. 4. Persistencia y recidiva del quiste. Bibliografa: 1. Gastroenterologa. Bockus. 2. Educational Review Manual in General Surgery. 3. Pancreatitis Crnica. Walter Hess. 4. Gastroenterologa Integrada. Autores: Dra. Maria Julia Ojeda Ojeda. Dr. Andrs Fernndez Gmez. andres760316@yahoo.com Dr. Pedro Pujols Legr. Servicio de Ciruga General. Hospital Carlos Manuel de Cspedes. Bayamo. Granma. Cuba.