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ACCIDENTERS PERSONALES Editado

El formulario de consentimiento informado del Instituto Tecnológico 'Marcelo Quiroga Santa Cruz' permite al solicitante, Rolando Marcelo Quisbert Condori, optar por un seguro de accidentes personales. El solicitante debe elegir entre aceptar el seguro, rechazarlo o indicar que ya cuenta con uno, entendiendo las implicaciones de su decisión. Además, se aclara que el Seguro Universal de Salud no cubre accidentes y que la institución queda libre de responsabilidad si el seguro no es aceptado.

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ACCIDENTERS PERSONALES Editado

El formulario de consentimiento informado del Instituto Tecnológico 'Marcelo Quiroga Santa Cruz' permite al solicitante, Rolando Marcelo Quisbert Condori, optar por un seguro de accidentes personales. El solicitante debe elegir entre aceptar el seguro, rechazarlo o indicar que ya cuenta con uno, entendiendo las implicaciones de su decisión. Además, se aclara que el Seguro Universal de Salud no cubre accidentes y que la institución queda libre de responsabilidad si el seguro no es aceptado.

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INSTITUTO TECNOLÓGICO “MARCELO QUIROGA SANTA CRUZ“

SEDE CENTRAL
R.M 039/13
Estado Plurinacional de Bolivia

FORMULARIO Nº 2
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
SEGURO DE ACCIDENTES
PERSONALES

Nombre del solicitante: ROLANDO MARCELO QUISBERT CONDORI C.I: 4910962 LP


Carrera: ELECTRICIDAD INDUSTRIAL Curso: 6to (SEXTO) Fecha: 02 de febrero de 2025

Declaración
Por medio del presente formulario, declaro que he sido informado/a acerca de la opción de adquirir un
seguro ofrecido por la institución. Entiendo claramente las condiciones, beneficios y limitaciones del
seguro, así como las implicaciones de mi decisión de aceptarlo o rechazarlo.

Seleccione una de las siguientes opciones marcando con una "X":

☐ Acepto el seguro:
Declaro que opto por aceptar el seguro ofrecido, y comprendo que cualquier reclamación o beneficio
estará sujeto a los términos y condiciones del contrato del seguro.

☐ No acepto el seguro:
Declaro que opto por no aceptar el seguro ofrecido. Entiendo que, al rechazarlo, la institución queda libre
de cualquier responsabilidad que pudiera surgir en relación con mi decisión.

☐ Ya cuento con seguro y/o afiliación:


Declaro que ya cuento con una afiliación y/o seguro activo que cubre los riesgos relevantes. Detallo a
continuación los datos de mi seguro:

 Aseguradora / Caja de afiliación  Número de celular y Nombre de


CAJA NACIONAL DE SALUD Referencia de un familiar en caso de
 Número de Asegurado: accidente
82-0606-QCR MARITZA ARCE (ESPOSA)
76283077
 Centro Médico de Asistencia:
CIMFA CENTRAL (PLAZA MURILLO)

NOTA: Se aclara que el Seguro Universal de Salud, no


☐ Deslinde de responsabilidad: cubre accidentes.

Reconozco que mi decisión de no aceptar el seguro ofrecido por el instituto y no contar con ningún
seguro, libera a la institución de cualquier responsabilidad económica, legal o de otro tipo derivada de
los riesgos que podrían estar cubiertos por el seguro, asumiendo mi completa responsabilidad en caso de
ocurrirme cualquier tipo de accidente dentro y fuera de los predios del Instituto.

Firma del solicitante


Nombre y Nº Celular

ROLANDO MARCELO
QUISBERT CONDORI
CEL.: 72550610
[Link]. [Link].
DIRECCIÓN ACADÉMICA RECTORADO

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