06 SEP 06 | Evaluacin y manejo

Incidentalomas suprarrenales
Los tumores suprarrenales hallados en forma incidental deben ser evaluados mediante imgenes y estudios hormonales.

Thottathil Gopan, Erick Remer, Amir H. Hamrahian Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Evaluating and managing adrenal incidentalomas. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 73(6):561-568. Junio 2006

NDICE

Desarrollo Referencias

Desarrollo
Caso clnico 1,3 cm, sin otras anormalidades. Entre los antecedentes del paciente est la hipertensin, bien controlada con la medicacin. No fuma ni bebe alcohol, y sus antecedentes familiares no tienen relevancia. El paciente est asintomtico.Un hombre afro-americano de 75 aos fue derivado para la evaluacin de un ndulo en la glndula suprarrenal izquierda, descubierto en una tomografa computarizada (TC) sin contraste, realizada para el estudio de su anemia. Las medidas del ndulo eran de 2,1 El examen fsico no muestra nada importante; no hay signos de sndrome de Cushing. TA: 140/70, K 3,6 mEq/L y glucemia 90 mg/dL. Incidentalomas suprarrenales Un dilema clnico tumores de 1 cm o ms de las glndulas suprarrenales descubiertos en forma accidental en un estudio por imgenes, en pacientes sin sntomas o signos clnicos de enfermedad suprarrenal (esta definicin excluye los hallazgos en pacientes sometidos a estudios por imgenes como parte de exmenes oncolgicos o de estadificacin neoplsica). Los interrogantes ms importantes ante la presentacin de un incidentaloma suprarrenal se relacionan con su benignidad o malignidad y necesidad de tratamiento.El uso difundido de los estudios por imgenes como la ecografa, la TC y las imgenes por resonancia magntica (IRM) del abdomen estn creando un dilema clnico sobre la conducta a seguir ante la aparicin de incidentalomas suprarrenales * Los incidentalomas son cada vez ms comunes La prevalencia de los incidentalomas suprarrenales oscila entre el 1,4 y el 8,7%, aumentando con la edad. Los incidentalomas suprarrenales se hallan en el 5% de los pacientes estudiados mediante TC del abdomen y, a medida que las tcnicas por imgenes mejoren, se puede esperar que sean descubiertos con mayor asiduidad.

La probabilidad de un tipo especfico vara con el cuadro clnico. Por ejemplo, en pacientes con cncer, el 75% de los incidentalomas son lesiones metastsicas, pero en los pacientes sin antecedentes de cncer, ese mismo porcentaje (75%) corresponde a lesiones benignas. Evaluacin de los incidentalomas Al evaluar el incidentaloma suprarrenal, dos son los interrogantes que deben responderse: 1) Es un tumor maligno? Si es as, es un cncer primario o metastsico? 2) Es un tumor funcionante? (por ej., es secretor de hormonas?) 1) Benigno o maligno? Los dos predictores ms importantes de malignidad son el tamao del tumor y su aspecto en las imgenes. Tamao del tumor Muchos especialistas consideran al tamao como el factor importante para diferenciar un tumor benigno de uno maligno, como los adenomas y las hiperplasias suprarrenales de las lesiones malignas de los carcinomas suprarrenales y las metstasis provenientes de otros sitios primarios. Cuanto ms grande es el tumor suprarrenal ms posibilidad tiene de ser maligno. Sin embargo, dicen los autores, existen superposiciones importantes, y los especialistas no se ponen de acuerdo sobre el umbral que indique cul es el tumor no funcionante que debe ser sometido a la reseccin quirrgica; algunos autores recomiendan los 4 cm y otros, recin operan cuando el tumor tiene 6 cm. Los resultados de diferentes estudios no ayudan a establecer dicho umbral, por ser discordantes. Muchos especialistas tambin creen que si el tumor suprarrenal no crece con el tiempo, se puede asumir que es benigno. Tratndose de metstasis, dicen los autores, solo muy raras veces el tumor no cambia de aspecto en la TC realizada 18 meses despus. Por otra parte, acotan, el 5 al 25% de los tumores suprarrenales no funcionantes crecen al menos durante el seguimiento. Caractersticas de los incidentalomas en los estudios por imgenes El coeficiente de atenuacin en la TC sin contraste, expresado en unidades Hounsfield (UH) es usado cada vez ms para diferenciar los adenomas benignos y las hiperplasias suprarrenales de las lesiones malignas y los feocromocitomas. El agua tiene un valor 0; las sustancias menos densas que el agua tienen valores negativos mientras que a las de mayor densidad se les adjudican valores positivos. El tejido adiposo posee un valor relativamente bajo,

de manera que cuanto menos contenido de grasa hay ms elevado es el coeficiente de atenuacin. Los adenomas benignos suelen tener abundante grasa endocitoplasmtica. Por el contrario, la grasa es escasa en las metstasis suprarrenales, los feocromocitomas y los carcinomas de la corteza suprarrenal. Por lo tanto, dicen los autores, los tumores con valores elevados son ms proclives a ser tumores no adenomas. Se ha propuesto como umbral 0-20 UH. Y agregan que un panel de consenso de National Institutes of Health recomend 10 UH como valor umbral, valor que hemos hallado 100% especfico para descartar los tumores no adenomas en nuestro estudio, el cual contiene la cantidad ms grande de datos publicados, con histopatologa quirrgica como estndar de oro diagnstico. Por otra parte, para diferenciar los adenomas de los tumores no adenomas suprarrenales, diferentes grupos de investigacin, incluyendo los autores del presente trabajo, han comprobado que el valor en UH en la TC no contrastada es un criterio que supera al del tamao del tumor. Se procede al lavado del realce, el cual sirve para diferenciar los adenomas suprarrenales con pocos lpidos (UH >10) de los no adenomas. Se realiza una TC con contraste y se mide el coeficiente de atenuacin del tumor en 2 momentos: 1 minuto despus de la administracin del contraste y a los 15 minutos; luego, se calcula el porcentaje de atenuacin. Las caractersticas tomogrficas de otros contenidos de lpidos pueden ayudar a diferenciar los adenomas de los no adenomas: las lesiones benignas se caracterizan por tener bordes ms suaves y bien definidos, ser redondas u ovales, siguiendo la forma de la glndula suprarrenal, sin calcificaciones en el interior o los extremos del tumor; son homogneas y no se realzan despus del contraste. Aunque estas manifestaciones pueden ayudar a calificar a un tumor y decidir sobre su manejo, ninguna de ellas por separado permite descartar en forma segura una neoplasia. La IRM es tan eficaz como la TC para diferenciar los tumores suprarrenales benignos de los malignos; las nicas ventajas claras sobre la TC es que puede hacerse en embarazadas, nios y pacientes con alergia a la sustancia de contraste. En las imgenes con gradiente calculado en T1, una cada de la intensidad de seal en las imgenes de fase opuesta (fuera de fase), comparada con las imgenes en fase, coincide con un contenido de grasa elevado, lo cual es altamente especfico de adenoma suprarrenal. Los feocromocitomas pueden identificarse por una seal de intensidad muy elevada en las imgenes T2, junto con la falta de seal en la fase opuesta vs las imgenes en fase de T1 (sensibilidad 93-100%; especificidad, 88-98%). El centellograma suprarrenal usando yodometilnorcolesterol I 131 (NP-59) tambin ayuda a diferenciar los tumores benignos de los malignos, con tamaos superiores a los 2 cm. Los tumores suprarrenales no adenomas no captan la sustancia o lo hacen significativamente menos que los adenomas. Sin embargo, dicen los autores, esta prueba no est del todo disponible y lleva de 5 a 7 das completarla, lo cual limita su utilidad. La TC por emisin de positrones usa la fluorodesoxiglucosa F 18 y permite diferenciar las lesiones tumorales suprarrenales benignas de las malignas en pacientes con sospecha de neoplasia o neoplasia confirmada. La prueba tiene casi el 100% de sensibilidad y el 90-95% de especificidad. Debido a su costo elevado y su escasa disponibilidad, no se recomienda como estudio de rutina en los incidentalomas suprarrenales. Biopsia por aspiracin con aguja fina. El estudio citolgico de una muestra obtenida con aguja fina bajo control por imagen puede ayudar a evaluar un tumor suprarrenal sospechoso de ser una metstasis y que en la TC sin contraste mostr un valor de atenuacin superior a 10 UH. Sin embargo, dicen, no se puede diferenciar siempre un carcinoma suprarrenal de un adenoma. Para evitar provocar una crisis hipertensiva, antes de hacer la esta biopsia debe descartarse el feocromocitoma. Siempre hay que descartar el feocromocitoma antes de realizar la puncin por aspiracin con aguja fina del tumor suprarrenal.

2. Es funcionante? El 6 a 20% de los pacientes con incidentaloma suprarrenal tienen anormalidades hormonales, lo que indica que el tumor es funcionante. La hipersecrecin hormonal es ms frecuente en tumores de 3 cm o ms, y ocurre comnmente dentro de los 3 primeros aos que siguen al diagnstico. Adems de la historia clnica completa, en todos los pacientes debe evaluarse como mnimo la presencia de: * Feocromocitoma * Sndrome de Cushing (incluyendo la enfermedad subclnica) * Aldosteronismo primario (solo en los pacientes hipertensos) Feocromocitoma Aproximadamente el 11% de los incidentalomas suprarrenales son feocromocitomas, por lo tanto es muy importante su investigacin, dadas su alta tasa de morbilidad y mortalidad y su evolucin impredecible. En el 15% de los casos, los pacientes estn asintomticos. El estudio debe iniciarse con la determinacin de metanefrinas libres en plasma o en orina de 24 horas. Las metanefrinas libres tienen un 99% de sensibilidad en los casos espordicos de feocromocitoma, de manera que es un dato prctico para descartar su diagnstico. Sin embargo, se obtienen 10 a 15% de resultados positivos falsos, de manera que ante un resultado positivo es necesario confirmar su validez determinando las metanefrinas en orina de 24 horas o haciendo una prueba de supresin con clonidina, dependiendo del cuadro clnico. Sndrome de Cushing La mayora de los pacientes con tumores corticales secretores de cortisol, autnomos, no tienen signos ni sntomas tpicos del sndrome de Cushing. Sin embargo, dicen los autores, 5 a 20% de los pacientes con incidentalomas suprarrenales presentan sndrome de Cushing subclnico. Las cifras varan muchsimo, dependiendo del criterio diagnstico utilizado y de los mtodos de investigacin, dado que el sndrome de Cushing subclnico todava est poco definido. Estos pacientes presentan con mayor frecuencia hipertensin, intolerancia a la glucosa, diabetes y, en algunos casos, osteopenia, comparados con la poblacin general. En 2002, un panel de consenso de National Institutes of Health recomend, como estudio bioqumico inicial de los incidentalomas suprarrenales, una prueba de supresin con 1 mg dexametasona administrado a la noche. En esta prueba, la dexametasona se administra a las 11 de la noche; luego se determina el cortisol a las 8 de la maana. El resultado normal del cortisol es 5,0 g/dL o menos. Los autores estn de acuerdo con esta recomendacin, pero utilizan un umbral inferior: nivel de cortisol 1,8 g/dL o menos. Con esta cifra, el valor ms importante que tiene el test es descartar el sndrome de Cushing, pero una prueba positiva no confirma el diagnstico porque existen resultados positivos falsos. La falta de supresin puede estar provocada por condiciones intercurrentes, como: * Disminucin de la absorcin de la dexametasona * Concomitancia con frmacos que acrecientan el metabolismo heptico de la dexametasona (barbituratos, fenitona, carbamacepina, rifampicina) * Aumento de la concentracin de la globulina ligada a corticosteroides (por estrgenos o embarazo) * Estados seudo Cushing La determinacin de la concentracin plasmtica de dexametasona puede ser til, especialmente en situaciones que requieran confirmar la presencia de un nivel adecuado de dexametasona, pero no est indicada como mtodo de rutina. Para el diagnstico subclnico de sndrome de Cushing se puede recurrir al menos a dos de las siguientes pruebas que evalan en eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal: * Falta de supresin del cortisol con la prueba de supresin con 1 mg de dexametasona * Aumento de los niveles urinario de cortisol libre

* Prdida del ritmo diurno del cortisol * Nivel de corticotrofina (ACTH) bajo o suprimido * Alteracin de la respuesta de la ACTH a la liberacin de la hormona corticotrofina Otra prueba de utilidad es la determinacin del nivel de cortisol salival de la medianoche. Aldosteronismo primario El 1,6 al 3,8% de los incidentalomas suprarrenales son adenomas secretores de aldosterona. La evaluacin solo se justifica en los pacientes hipertensos. La hipokalemia en un paciente hipertenso indica aldosteronismo, pero los niveles normales de potasio no lo descartan. La mejor prueba de screening es la relacin de la concentracin plasmtica de aldosterona ambulatoria con la actividad de la renina plasmtica. Se realiza con una muestra de plasma tomada durante la maana. La prueba puede hacerse en pacientes tratados con antihipertensivos, excepto espironolactona o eplerenona. La relacin de 20 o ms junto con una concentracin de aldosterona plasmtica superior a 10 ng/dL indica la necesidad de proseguir los estudios, mediante la determinacin de la aldosterona urinaria en orina de 24 horas, luego de una carga de sal. Un nivel de actividad de renina plasmtica muy bajo en un anlisis altamente sensible puede dar una relacin elevada, aun si la aldosterona est dentro de los lmites normales. Los cambios de posicin, el tratamiento con diurticos y los niveles de aldosterona srica tambin pueden afectan la mencionada relacin. Los laboratorios que realizan anlisis de renina directa usan una relacin diferente como criterio debido a que el nivel de renina directa es unas 8 veces superior al de la actividad de renina plasmtica. Tumores secretores de andrgenos Los adenomas suprarrenales secretores de andrgenos aislados son raros, pero los niveles de andrgenos o sus precursores pueden estar elevados en presencia de un carcinoma suprarrenal. En general, los pacientes tienen sntomas relacionados con la hipersecrecin hormonal, de manera que el screening para el exceso de hormonas sexuales es innecesario si el cuadro clnico est ausente. Las mujeres con tumores suprarrenales y signos fsicos de virilizacin deben estudiarse midiendo el nivel total de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona. Continuacin del caso En el paciente presentado, se hizo una evaluacin hormonal con los siguiente resultados: * Metanefrinas libres en plasma: < 20 nmol/L (normal 0,50) * Normetanefrinas libres en plasma: 0.37 nmol/L (normal < 0.90) * Cortisol srico a las 8 a.m. luego de supresin con 1 mg de dexametasona: 2,4 g/dL (normal < 1,8) * Aldosterona plasmtica: 7.1 ng/dL (normal 4.535.4) * Renina plasmtica, directa: 11,7 U/mL (normal 2,4-29) Debido a que la prueba de supresin nocturna con dexametasona es anormal, se realizaron pruebas para descartar el sndrome de Cushing subclnico. * Cortisol libre en orina de 24 horas: 18,7 g/24 horas (normal 20-100) * ACTH en plasma matinal: 23 pg/mL (normal 5-50) * Cortisol salival a medianoche: 15 ng/dL (normal < 100) Debido a que las pruebas del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal son normales, se concluye que el resultado positivo de la prueba de supresin con dexametasona es falso. El paciente fue citado 6 meses despus, para

su control. Conclusin del caso 1,3 cm, comprobndose que no hubo cambios en el tamao. En la TC contrastada, el valor de atenuacin medio fue 40 UH. Sin embargo, 2 minutos despus de haber recibido la sustancia de contraste intravenosa, el valor de la atenuacin fue 96 UH, y a los 15 minutos fue 51 UH. Los autores calculan que esto representa un 80% de lavado del contraste, sugestivo de un adenoma suprarrenal con escaso contenido graso.Luego de 6 meses, se repiti la TC (con contraste y sin contraste), la cual mostr un ndulo en la glndula suprarrenal izquierda de 2,2 Se arrib al diagnstico de tumor suprarrenal sin expresin hormonal ni cambios de tamao en el control semestral, con caractersticas de tumor benigno en la TC. Se aconsej al paciente volver a la consulta 1 ao despus, para evaluar la existencia de hipersecrecin hormonal. Conclusiones Puntos sobresalientes * Los tumores suprarrenales se detectan en forma incidental en el 5% de los pacientes sometidos a estudios por imgenes abdominales. Uno cada 5 son funcionales. *Una vez hallado el tumor mediante la radiologa, se ha establecido que los tumores de 6 cm o ms deben ser tratados quirrgicamente. * Un coeficiente de atenuacin en una TC no contrastada inferior a 10 UH descarta la metstasis suprarrenal y el carcinoma cortical suprarrenal. * No existen signos seguros que avalen la continuacin de la supervisin radiolgica si el tamao del tumor no aumenta durante 6 a 12 meses. * Los pacientes con tumores suprarrenales con un coeficiente de atenuacin de la TC no contrastada de 10 UH o menos deben seguir vigilados anualmente para detectar la hipersecrecin hormonal. La duracin ptima del seguimiento no se ha establecido, pero la incidencia de hipersecrecin puede estabilizarse luego de los 5 aos.