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Consentimiento
John R. Williams

La Sra. A es una mujer de 85 aos quien vive con su esposo, quien padece del mal de Alzheimer moderadamente severo, y a quien ella cuida. Ella tiene un aneurisma abdominal artico de 8,5 cm. Hace tres meses consult a un cirujano vascular, quien le recomend una reparacin quirrgica de su aneurisma. Sin embargo, otro mdico le dijo a la Sra. A que ella no sobrevivira a la operacin. La Sra. A decidi correr el riesgo y rechaz la ciruga, principalmente porque desea seguir cuidando a su esposo; sin embargo, accedi a discutir mejor su decisin con el cirujano en una prxima visita. Antes de que dicha visita pueda realizarse, sin embargo, la Sra. A es llevada a urgencias tras sufrir un colapso en su casa, con dolores abdominales. El examen fsico revela una presin sangunea sistlica de 50 mmHg, y una masa abdominal pulstil sensible; la Sra. A se queja y est apenas consciente. El cirujano diagnostica la ruptura de un aneurisma artico, y juzga que la Sra. A morir si no se le hace una ciruga de emergencia. El Sr. B es un hombre de 25 aos, afectado por una atrofia muscular extensa, resultante de un sndrome de Guillain-Barr. Ha dependido por 2 aos de un respirador y su prognosis indica que no tiene posibilidades de recuperacin. Cierto da anuncia que desea que le retiren el soporte del respirador y que lo dejen morir, ya que considera su vida insoportable. Quienes lo atienden no estn de acuerdo con esa decisin, ni con sus razones, debido a que no es un enfermo terminal, y a que otros en su misma condicin llevan vidas satisfactorias y plenas. Estos argumen-

tos no convencen al Sr. B, quien exige que el respirador le sea retirado.

Qu es el consentimiento?

El consentimiento puede definirse como la autorizacin autnoma de una intervencin mdica por los pacientes individuales (Bieauchamp y faden, 2004, p. 1279). Existe un amplio consenso, tanto en tica como en derecho, acerca de que los pacientes tienen el derecho a tomar decisiones sobre su salud, y a que se les d toda la informacin disponible necesaria para tomar tales decisiones. Obtener consentimiento no es un evento discreto; ms bien es un proceso que debera darse a todo lo largo de la relacin entre clnico y paciente (Arnold y Lidz, 2004). Aunque el trmino consentimiento implica la aceptacin de un tratamiento sugerido, el concepto de consentimiento se aplica tambin a la eleccin entre tratamientos alternativos y al rechazo de un tratamiento. El consentimiento tiene tres componentes: revelacin, capacidad y voluntariedad. La revelacin se refiere a la comunicacin de la informacin relevante por parte del clnico y a la comprensin de la misma por parte del paciente. La capacidad hace referencia a la habilidad del paciente de entender la informacin y de apreciar las consecuencias previsibles de sus decisiones. La voluntariedad se refiere al derecho del paciente a tomar una decisin libremente, sin fuerza, coercin, ni manipulacin.

El consentimiento puede ser explcito o implcito. El consentimiento explcito puede ser dado oralmente o por escrito. Es implcito cuando el paciente indica con su comportamiento el deseo de someterse a cierto procedimiento o tratamiento. Por ejemplo, el consentimiento de una venipuntura est implcito en la accin de subirse la manga y extender el brazo. Para tratamientos que implican riesgo o causan molestias ms que leves, es preferible obtener consentimiento explcito y no implcito. Un formulario de consentimiento firmado documenta, pero no remplaza al proceso de consentimiento. No existen reglas universales acerca de cundo se requiere un formulario de consentimiento firmado; algunos hospitales pueden exigir que los pacientes firmen un formulario de consentimiento para procedimientos quirrgicos, pero no para otros procedimientos igualmente riesgosos. Si no se exige un formulario de consentimiento, y el tratamiento conlleva riesgo, los clnicos deberan escribir una nota en la historia del paciente para documentar que el consentimiento ha sido dado. Este captulo discutir el concepto de consentimiento por el paciente y las excepciones al requisito de obtener consentimiento. Los captulos subsiguientes proporcionarn discusiones detalladas de la revelacin, la capacidad, la voluntariedad y la veracidad, as como el consentimiento por parte de pacientes incapacitados, de los requisitos para el consentimiento de participacin en investigaciones mdicas, y los que involucran a nios en las decisiones mdicas.

las personas exige que los profesionales de la salud protejan el control de los pacientes sobre sus propias vidas y se abstengan de efectuar intervenciones no deseadas. El consentimiento plenamente informado es un ideal tico que rara vez se logra en la prctica. Los obstculos incluyen la incertidumbre acerca del diagnstico, la complejidad de la informacin mdica, las diferencias lingsticas y culturales entre el clnico y el paciente, personal mdico sobrecargado de trabajo, y barreras sicolgicas que impiden la toma racional de decisiones. Sin embargo, dada la importancia fundamental de la autonoma del paciente y del respeto por las personas, los clnicos tienen la obligacin tica de buscar el mximo grado de consentimiento informado que pueda ser logrado en cada situacin especfica. Existen dos excepciones al requisito del consentimiento informado por parte de pacientes competentes: Situaciones en las que los pacientes voluntariamente renuncian o transfieren la autoridad para la toma de decisiones al mdico o a una tercera parte. Debido a la complejidad del asunto o porque el paciente tiene absoluta confianza en el juicio del clnico, el paciente puede decirle: haga lo que crea mejor. Los clnicos no debieran estar ansiosos de actuar con base en tales solicitudes, sino que deberan dar a los pacientes la informacin bsica acerca de las opciones de tratamiento y animarlos a tomar sus propias decisiones. Sin embargo, si despus de eso el paciente an quiere que sea el mdico quien decida, ste debera hacerlo segn los mejores intereses del paciente. Casos en los cuales la revelacin de informacin causara dao al paciente. El concepto tradicional de privilegio teraputico es invocado en tales casos; este permite a los mdicos retener informacin mdica si la revelacin de la misma tiene riesgo de causar daos fsicos, sicolgicos o emocionales serios al paciente; por ejemplo, si existe la posibilidad de que el paciente se suicide si el

Por qu es importante el consentimiento?

tica
La nocin de consentimiento se basa en los principios ticos fundamentales de la autonoma del paciente y del respeto por las personas. La autonoma hace referencia al derecho de los pacientes a tomar decisiones libremente sobre su salud. El respeto por

diagnstico muestra una enfermedad terminal. Este privilegio se presta a enormes abusos, y los clnicos slo deberan apelar a l en circunstancias extremas. Deberan partir de la expectativa de que todos los pacientes son capaces de manejar los hechos, y reservar la no revelacin para casos en los que estn convencidos de que decir la verdad va a producir ms dao que ocultarla.

testamento en vida) puede proporcionar evidencia de tal decisin. La incapacidad de un paciente no necesariamente exime al clnico del requisito de obtener consentimiento. En algunas jurisdicciones, si un paciente est incapacitado mentalmente para tomar decisiones mdicas, el clnico deben obtener el consentimiento de un substituto. Algunas jurisdicciones permiten tratamientos no consensuales en circunstancias especfica, tales como la admisin no voluntaria de pacientes siquitricos y el tratamiento de pacientes no responsables con enfermedades contagiosas. Los tratamiento no consensuales sern discutidos en el captulo sobre la voluntariedad. Hay otras excepciones legales en potencia al requisito de obtener consentimiento: como se indic antes, el privilegio teraputico se refiere a la retencin por parte del mdico de cierta informacin en el proceso de consentimiento, por la conviccin de que tal informacin daara o causara sufrimiento al paciente; sin embargo, el campo de aplicacin del privilegio teraputico se ha reducido con los aos en muchas jurisdicciones. Una renuncia (waiver) se refiere a la solicitud voluntaria de un paciente de privarse de uno o ms elementos de la revelacin.

Legislacin
En muchas jurisdicciones, la obtencin del consentimiento del paciente es una exigencia legal. Bajo la ley comn en el Reino Unido, el tratar a un paciente sin su consentimiento constituye una lesin, mientras que tratar a un paciente con base en un consentimiento informado inadecuadamente constituye una negligencia. En Europa, la Convencin sobre Derechos Humanos y Biomedicina (1997) establece que:
Una intervencin en el campo de la salud puede ser realizada solamente despus de que la persona involucrada haya dado consentimiento libre e informado para la misma. A esta persona se le deber dar informacin apropiada acerca del propsito y la naturaleza de la intervencin, as como de sus consecuencias y riesgos. La persona involucrada puede libremente retirar su consentimiento en cualquier momento.

En la mayora de jurisdicciones, la ley reconoce que los tratamientos de emergencia a personas incapaces es una excepcin al requisito de consentimiento. Existe una emergencia cuando se requiere tratamiento inmediato para salvar la vida o preservar la salud del paciente. Las razones para esta excepcin son que una persona razonable consentira el tratamiento, y que una demora del mismo conducira a la muerte o a un dao grave. La excepcin de la emergencia para el requerimiento de obtener consentimiento tiene limitaciones importantes. Los clnicos deberan abstenerse de administrar tratamiento de emergencia si tienen razones para creer que el paciente se negara al tratamiento si estuviera en capacitado para hacerlo. Unas instrucciones firmadas, con una fecha previa (un

Polticas
El requisito de obtener consentimiento del paciente es ratificado por la mayor parte de las organizaciones de profesionales de la salud, nacionales e internacionales. Por ejemplo, la Declaracin sobre los derechos de los pacientes (2005) de la Asociacin Mdica Mundial declara:
El paciente tiene el derecho de la auto-determinacin, para tomar decisiones que le incumban. El mdico informar al paciente de las consecuencias de tales decisiones. Un paciente adulto competente mentalmente tiene el derecho de dar o de negar su consentimiento a cualquier terapia o procedimiento de diagnstico. El paciente tiene el derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debera comprender claramente el

propsito de toda prueba o tratamiento, cul sera la implicacin de los resultados, y cules seran las implicaciones de no dar su consentimiento.

En el Reino Unido, tanto el Consejo Mdico General (1998) como la Asociacin Mdica Britnica (2003) han publicado guas acerca del consentimiento, y los cdigos de tica de la mayora, si no de todas, las asociaciones mdicas nacionales contienen provisiones sobre el consentimiento.

Estudios empricos
Diferentes meta anlisis y revisiones han sugerido que el proceso de la obtencin de consentimiento puede ser un componente importante de una relacin exitosa mdico-paciente. Una revisin (Stewart, 1995) hall que la comunicacin mdico-paciente efectiva mejora la salud emocional, la resolucin de sntomas, el nivel de funcionamiento, los resultados de las medidas fisiolgicas, y el control del dolor. una revisin del consentimiento informado en sicoterapia concluy que sus beneficios incluyen promover los resultados positivos del tratamiento, al estimular en el paciente la autonoma, la responsabilidad y la actividad auto teraputica; que reduce los riesgos de efectos regresivos y la exposicin del terapeuta; y que ayuda a la prctica de la sicoterapia a extenderse ms all de parroquialismos particulares, por proveer controles y equilibrios a los juicios del terapeuta (Beahrs y Gutheil, 2001). Un meta anlisis por Suls y Wan (1989) mostr que suministrar informacin acerca de lo que el paciente sentira y de lo que se hara en el transcurso de procedimientos difciles y dolorosos consistentemente reduce los resentimientos, el dolor y el estrs. Otro demostr que el suministro de informacin por los mdicos estaba asociada con un aumento entre pequeo y moderado de la satisfaccin del paciente y del cumplimiento con el tratamiento (Hall et. al., 1988). Otros estudios empricos han mostrado que muchos, pero de ninguna manera todos, los pacientes esperan que el mdico asuma el papel de solucionador de problemas ms que el de tomador de deci-

siones (Siminoff y Fetting, 1991; Deber, 1994; Janz et al., 2004; Mazur et al., 2005). La resolucin de problemas comprende la identificacin del mal actual del paciente y el desarrollo de una lista de posibles tratamientos. Numerosos estudios han demostrado que los deseos de los pacientes de tener la responsabilidad de tomar decisiones, incluyendo seleccionar entre las opciones de tratamiento, es variable (Ende et al., 1989; Larsson et al., 1990; Lerman et al., 1990; Mark y Spiro, 1990; aterworth y Luker, 1990; Cohen y Britten, 2003; Ford et al., 2003; Hagerty et al., 2004). Aun pacientes que buscan activamente informacin no necesariamente desean tomar las decisin de cul opcin de tratamiento elegir. Algunos, especialmente quienes son viejos o estn gravemente enfermos, estn predispuestos a seguir las recomendaciones del mdico (Emanuel y Emanuel, 1992; Pinquart y Duberstein, 2004; Levinson et al., 2005).

Cmo debera yo abordar el consentimiento en la prctica?

La obtencin de un consentimiento vlido requiere que los pacientes participen en la solucin de los problemas tanto como lo deseen. Los pacientes deberan tener la libertad de hacer preguntas y recibir respuestas acerca de opciones de tratamiento no discutidas por el mdico. El proceso del consentimiento exige que los pacientes participen activamente en la toma de decisiones. Aun si el paciente est predispuesto a seguir la recomendacin del mdico, ste debiera involucrar activamente al paciente en el proceso de consentimiento. Las excepciones ticas y legales al requerimiento de obtener consentimiento para intervenciones mdicas han sido anotados ms arriba. Puede tambin haber diferencias culturales en la manera de entender este requisito. En algunas culturas se acepta ampliamente que la obligacin del mdico de proporcionar al paciente informacin no se aplica cuando se trata de una enfermedad terminal; se piensa que tal informacin desalentara al paciente y

le hara la vida que le queda mucho ms infeliz que si tuviera esperanza de recuperarse. En todo el mundo, no es raro que los familiares de los pacientes rueguen a los mdicos que no le digan al paciente que se est muriendo. Los mdicos tienen que ser sensibles a factores culturales, as como personales, al comunicar malas noticias, especialmente las de una muerte inminente. De todos modos, el derecho del paciente al consentimiento est recibiendo una amplia aceptacin, y el mdico tiene el deber primordial de ayudar a los pacientes a ejercerlo. El principio del consentimiento informado incluye el derecho del paciente a escoger entre las opciones presentadas por el mdico. Hasta dnde tienen los pacientes un derecho a servicios no recomendados por los mdicos es tema de gran controversia en tica, derecho, y poltica profesional. Hasta que este asunto no sea decidido por los gobiernos, las aseguradoras de salud, y las organizaciones profesionales, los mdicos individuales tendrn que decidir por su cuenta si aceptan solicitudes de tratamientos inadecuados.

Se el Sr. B es competente para tomar decisiones a cerca de su tratamiento mdico sus cuidadores deberan respetar esta decisin, aun si el negarse a consentir la continuacin del uso del respirador produjera su muerte. Al realizar sus deseos ellos deberan proporcionarle atencin paliativa apropiada.

Los casos
El mdico de la Sra. A debe decidir si realiza la reparacin quirrgica del aneurisma. Ella es ahora una persona incapacitada en una emergencia mdica; en tal circunstancia, el cirujano puede proceder sin el consentimiento del paciente, a no ser que un deseo claro en el sentido contrario hubiera sido manifestado previamente. Debera el cirujano proceder, dado que la Sra. A haba rehusado antes la reparacin electiva de su aneurisma? La negativa de la Sra. A a la ciruga electiva vena de su deseo de continuar al cuidado de su esposo. Probablemente deseara someterse a la ciruga de emergencia, debido a que esto le ofrecera la mejor probabilidad de continuar cuidando a su marido. Por lo tanto, el cirujano puede proceder sin el consentimiento de la paciente. Si la Sra. A hubiera previamente considerado y rechazado la ciruga de emergencia el cirujano no tendra el derecho de realizarla.