Captulo Meninges, Vascularizacin y LCE.

1-. Catalogar las caractersticas morfolgicas de la duramadre, aracnoides y piamadre. En primer lugar, es importante tener en cuenta el origen embriolgico de las meninges. La duramadre proviene del mesodermo, mientras que las leptomeninges, provienen de las clulas de la cresta neural, comprendiendo entre ellas, a la aracnoides y piamadre. La duramadre es una membrana fibrosa, rgida y gruesa. Su pared externa es irregular, mientras que la interna, es lisa, pues esta revestida de una capa endotelial. Existe un espacio extradural en el crneo, que no es regular, a diferencia del espacio epi o peridural que existe en forma continua en la mdula espinal. Este espacio est relleno de tejido adiposo y plexos venosos. La aracnoides es una delgada membrana conectiva, avascular y transparente, que se ubica entre dura y piamadre, adherida a esta ultima en toda su extensin. La piamadre es un tejido conectivo laxo, vascularizado, que se encuentra ntimamente adosado al tejido nervioso, enceflico y medular, tanto as que se introduce en surcos y fisuras. Es importante entender que esta piamadre vascularizada se unir con el epitelio ependimario, para formar los plexos coroideos, los que se encuentran en las caras de los ventrculos laterales, terceros y cuartas. 2-. Discriminar la disposicin de las meninges a nivel enceflico y de la medula espinal. En la duramadre craneal hay unas formaciones que se producen por el desdoblamiento de esta meninge (paquimeninge), son los senos venosos de la duramadre que llevan sangre venosa de un lugar a otro en forma bidireccional, ya que carecen de vlvulas. Su sangre drena hacia la vena yugular interna. Esta formacin falta en la duramadre espinal. En el interior de los senos venosos de la duramadre, hay pequeas masas vellosas de tejido aracnoideo, los que empujan a la duramadre para dar origen a las granulaciones aracnoideas, que en definitiva flotan en los senos, y cuya funcin es la de filtrar el liquido cerebroespinal. En la columna vertebral, el lquido es filtrado por vainas perivenosas y linfonodos de la regin cervical, intercostal y lumbar. La duramadre en el crneo recubre su cara interna, con estrecha relacin al periostio de los huesos, en otras partes no lo esta de tal manera, creando el espacio extradural. La duramadre realmente se separa del periostio en el agujero magno, cuando presenta continuidad con la duramadre espinal. La superficie interna de craneal, origina dependencias; los falces en el plano sagital mediano, que separan hemisferios cerebrales y cerebelares; el tentorio o tienda del cerebelo en sentido horizontal y oblicuo, cuya funcin es separar el polo posterior del cerebelo con el polo anterior del cerebelo; el diafragma selar o hipofisiario que cubre a la hipfisis; y el cavum trigeminal, que corresponde a un desdoblamiento del tentorio, que guarda en su interior al ganglio trigeminal. Las meninges espinales, separan la medula y las races espinales de las paredes del canal vertebral. La aracnoides craneal se adhiere a la superficie interna de la duramadre y a sus prolongaciones. Existe un espacio entre aracnoides y piamadre, llamado subaracnoideo, y que se presenta tanto en crneo, como en mdula. No es un espacio liso o regular, sino que presenta trabculas conectivas por donde circula lquido cerebroespinal y vasos sanguneos. El espacio subaracnoideo se puede ensanchar ms de la cuenta, originando formaciones denominadas cisternas, son numerosas a nivel enceflico, algunas son la logia cerebelar, y cerebral; a nivel del 4to. Ventrculo; y a nivel medular tambin existen, como la cisterna lumbar, que guarda lquido cerebroespinal, el que adems est en constante renovacin. Como antes habamos mencionado, existen unas proyecciones de tejido subaracnoideo hacia los senos venosos de la duramadre, en donde su pared es ms delgada, denominadas granulaciones aracnoideas. Estas se han descrito en el seno sagital superior ms que en los otros, y existen ah para filtrar el lquido cerebroespinal. La piamadre craneal, recubre las superficies del encfalo e incluso se prolonga hacia los nervios craneales. Tiene una superficie interna que reviste directamente al tejido nervioso, y una superficie externa que esta en relacin a la aracnoides, y por lo tanto recubierta por el lquido cerebroespinal.

En el interior de las cavidades del encfalo, en los ventrculos laterales, tercer y cuarto, se presenta la tela coroidea. Esta formacin corresponde a la piamadre recubriendo las del encfalo, incluyendo sus vasos sanguneos y el epitelio ependimario. Los elementos vasculares de la tela coroidea, se llaman plexos vasculares? Los plexos coroideos se encuentran en el piso de los ventrculos laterales, y en el techo del tercer y cuarto. Su importancia se debe a que son los encargados de producir el lquido cerebroespinal. Una vez que los plexos forman el lquido, ste se dirige al espacio subaracnoideo, hacia las cisternas enceflicas, recorriendo el espacio subaracnoideo en torno a la corteza nerviosa. Luego, se encuentra con las protruciones del tejido aracnoideo hacia la duramadre, de modo que el lquido entra a ellas, para que sean filtradas, son las granulaciones aracnoideas que drenan el lquido hacia los senos venosos de la duramadre*. El lquido circula de tal manera, que puede bajar desde el plexo coroideo del cuarto ventrculo (por ejemplo), salir al espacio subaracnoideo para rodear a la mdula oblonga, la que se contina con la mdula espinal. *Este torrente venos tambin recoge la linfa. La duramadre espinal es un cilindro hueco formado por una pared fibrosa y espesa, slida y casi inextensible. Se extiende desde el foramen magno hasta S2 a S3. Sin embargo, entre Atlas y Axis origina un ligamento poderoso entre ambas vrtebras. Su superficie externa es redondeada debido a que sigue el contorno de las paredes seas, de las que esta separadas por el espacio peridural. Lateralmente se extiende junto con la aracnoides, hasta el ganglio y principios del nervio espinal, desde donde comienza a adelgazar, de modo que este saco tambin contiene espacio subaracnoideo lleno en sus interior con LCE. Hacia atrs la duramadre, se contacta con el ligamento longitudinal posterior. La superficie externa es lisa, en contacto con la superficie pulida externa de la aracnoides. La duramadre craneana se continua con la duramadre espinal; mientras que en el extremo inferior se forma el saco dural que termina a nivel de S2. El contiene a la cola de caballo y al filum terminal interno, (prolongacin de la piamadre) el cual perfora la parte mas inferior del saco dural. Su extremo superior presenta continuidad con la piamadre craneal, ya que sta se prolonga desde el agujero mango. Inferiormente, desciende mas all que el extremo inferior de la medula espinal, envolviendo a la cola de caballo. La duramadre termina a travs del saco dural, a la altura de S2. Sin embargo, an bajo esta altura, se prolonga hasta la base del cccix, a travs del filum terminal externo. La superficie interna de la piamadre espinal, se adhiere a la fisura y surcos de la mdula, e incluso se prolonga en las races de ella. Debido a que la piamadre es un tejido conectivo laxo, con abundantes vasos sanguneos, la mdula espinal est muy vascularizada debido a su ntima relacin. Su superficie externa corresponde a la cavidad subaracnoidea. La piamadre est unida por anterior y posterior a la duramadre, a travs de tractos conjuntivos, pero en las caras laterales emite prolongaciones hacia la duramadre, intercaladas entre la raz anterior y la posterior, es el ligamento dentado. Esta formacin se encuentra slo en la piamadre espinal, por lo tanto habr ligamentos dentados hasta el cono medular. La piamadre no tiene lmite superior definido, solo se contina con la piamadre craneal. Su prolongacin inferior, se presenta en el cono medular, pero termina en el filum terminal interno, cuyo extremo se encuentran en el fondo del saco dural. A cada lado de la mdula espinal, existe una lmina fibrosa, vertical y trasversal, que se extiende en toda la longitud de la medula espinal, llamado ligamento dentado, el cual llega hasta la duramadre. Esta situado entre las races anteriores y posteriores de los nervios espinales. La aracnoides es un tejido interpuesto entre duramadre y piamadre. Est formado por una lmina externa homognea, que siempre sigue ligada a la duramadre, y una capa interna, de grandes espacios que constituyen el espacio subaracnoideo por donde circula lquido cerebroespinal. El extremo inferior de la aracnoides espinal es el saco dural, terminando as tambin con la duramadre espinal. Es importante tener en cuenta la relacin de contenido-continente, que a nivel cervical es de 1:3, a nivel torxico 1:2, y a nivel lumbar 1:5.

Vascularizacin 1-. Caracterizar el origen y la distribucin de la irrigacin arterial de mdula espinal.

La mdula espinal es pobremente irrigada en comparacin al encfalo; la regin torcica baja y lumbar, son las ms pobres. Mientras, que la regin cervical es ms rica, pues las arterias de su vecindad dan ramas para ella. Las arterias que irrigan a la mdula espinal provienen de la red perimedular contenida en la piamadre. Esta red est formada por la arteria espinal anterior, dos arterias espinales posteriores y ramas segmentarias. Se habla de segmentarias debido a que irrigan a la medula espinal por segmentos. La arteria espinal anterior proviene de la unin de dos ramas provenientes de las arterias vertebrales, en la proximidad de la arteria basilar, la gran unin superior a nivel del cerebelo de estas dos arterias. La arteria espinal anterior viaja por la fisura mediana anterior de la mdula espinal, dndole la irrigacin a los cuernos anteriores y a la porcin mediana de la medula. Las arterias espinales posteriores se originan de las arterias vertebrales, cuando estas contornean las caras laterales de la mdula oblonga. Estas arterias bajan por la mdula, en el surco colateral posterior. Las arterias segmentarias se originan de ramas que provienen de las arterias cervical ascendente, cervical profunda, arteria vertebral (las tres originadas de la arteria subclavia), intercostales posteriores y lumbares (originadas de la aorta torcica y abdominal). Estas ramas segmentarias se encuentran donde ms se necesita nutricin, en el engrosamiento cervical y lumbosacro, y penetran a la mdula espinal por los agujeros intervertebrales. A nivel torcico la aorta da ramos intercostales posteriores, los que se dividen en ramas anteriores y posteriores, los cuales se vuelven a dividir en ramas laterales y mediales o espinales, ya se distribuyen por el tronco del nervio espinal; esta da origen a la rama radicular anterior y posterior, que se distribuyen alrededor de las races del nervio espinal y sus membranas; estas ramas continan hasta dar las ramas medulares, que se anastomosan con la gran arteria medular anterior. A nivel abdominal, la aorta esta dando las ultimas arterias intercostales posteriores o las primeras lumbares, de modo que de una de estas arterias, a un solo lado, nace la arteria medular segmentaria anterior mayor, antiguamente conocida como arteria de Adamkiewicz, emergiendo a nivel de entre T11 a L1. Esta arteria tambin penetra por el agujero intervertebral, pero su importancia esta en que irriga a la ltima porcin de la medula espinal, desde donde nacen las races para toda la inervacion de la regin plvica y de los miembros inferiores, sin otras afluentes. 2-. Analizar la disposicin del drenaje venoso de la mdula espinal. La distribucin venosa en la medula espinal, pierde segmentariedad en comparacin a las arterias medulares segmentarias de la irrigacin. Este drenaje venoso comienza con los senos venosos de la duramadre y termina a nivel del sacro. En general, las venas de la mdula espinal se distribuyen en tres vas venosas. Hay 3 venas medulares anteriores y 3 venas medulares posteriores, que se encuentran en la fisura mediana anterior y en el surco mediano posterior. Entre estas venas hay anastomosis transversales y verticales. Estas venas drenan hacia los plexos venosos extrarraqudeo, fuera del conducto medular y el intrarraqudeo, dentro de el. Estos plexos se continan con las venas radiculares y espinales, desembocando hacia el sistema acigos y hemiacigos a nivel torcico, ya que a nivel lumbar el drenaje se produce hacia las venas lumbares ascendentes, que son similares al sistema acigos. A nivel del cuerpo vertebral se encuentra una gran vena basivertebral que drena hacia el plexo intrarraquideo anterior.

Lquido Cerebro Espinal 1-. Describir el origen del LCE. El lquido cerebroespinal se origina de los plexos coroideos que se encuentran en el los ventrculos laterales, tercero y cuarto. Los plexos coroideos constan de la unin de piamadre con

epitelio ependimario. Debido a que la piamadre es vascularizada al ser tejido conectivo laxo, presenta capilares, pero que en esta ocasin son fenestrados. Toda esta unin forma los plexos coroideos. 2-. Precisar la ubicacin del LCE a nivel espinal. A nivel espinal, el LCE se encuentra en el espacio subaracnoideo, rodeando la capa interna de la aracnoides y a la piamadre, que recubre ntimamente la superficie de la mdula espinal. La mdula espinal termina a nivel del cono medular en L2; sin embargo, el espacio subaracnoideo no termina hasta que lo haga tambin la duramadre a nivel del saco dural en S2. Hasta aqu hay LCE, ya que de hecho est baando a las races que forman la cola de caballo. 3-. Catalogar los planos que debe atravesar un trcar desde la piel hasta alcanzar la cisterna lumbar. La puncin lumbar es necesaria como herramienta para evaluar diversas enfermedades del sistema nervioso central. Las infecciones de las meninges (meningitis) y las enfermedades del sistema nervios central pueden alterar las clulas del lquido, o modificar la concentracin de sus componentes qumicos. El estudio de muestras del LCE tambin ayuda a saber si existe sangre en su interior. Para extraer LCE de la cisterna lumbar, es necesario que el paciente se incline hacia delante, de modo que la flexin de la columna vertebral facilite la insercin de la aguja, ya que de esta manera se estiran los ligamentos amarillos, se separan las lminas y los procesos espinosos. Se debe anestesiar la piel que cubre las ltimas vrtebras lumbares para introducir una aguja de puncin lumbar, la que atraviesa los ligamentos supraespinoso e interespinoso, y no los ligamentos amarillos, pues ellos se encuentran por lateral. La aguja debe atravesar entre los procesos espinosos de L3 y L4, o L4 y L5. Hay que tener claro que la lnea que une los puntos ms altos de las crestas iliacas suele pasar por el proceso espinoso de L4. A este nivel no hay peligro de lesionar la mdula, pues tras introducir la aguja y pinchar la duramadre y aracnoides, se entra a la cisterna lumbar y ya no a la mdula espinal. Desde aqu se extrae LCE. 4-. Bloqueo epidural Se puede inyectar una anestsico en el espacio epidural en la misma posicin descrita para la puncin lumbar. Se inyecta a travs de los mismos agujeros o del hiato del Sacro. El anestsico posee efecto directo sobre las races de la cola de caballo. Este procedimiento se realiza para operaciones infradiafragmticas, para evitar dolor durante el parto o cesrea. 5-. Comentar el circuito de recorrido del LCE, desde su origen hasta su absorcin. Ya sabemos que el LCE se origina de los plexos coroideos que se encuentran en los ventrculos del encfalo. En los ventrculos laterales los plexos coroideos se encuentran en la prolongacin temporal y frontal, faltando en la occipital. Desde aqu el LCE debe salir por agujeros (procesos) laterales y mediales. De este modo el lquido se expande por el tercer ventrculo, saliendo de este por el acueducto del mescencefalo hacia el cuarto ventrculo. De aqu, emerge por agujeros laterales hacia el espacio subaracnoideo, desde donde el LCE recorre y se junta en las cisternas, enceflica y medulares. En el encfalo el lquido recorre hasta que se encuentra con las proyecciones de aracnoides que forman las granulaciones aracnoides, de modo que una vez que ah entran, son filtradas por ellas, para que luego la absorcin sea vertida a los senos venosos de la duramadre en los que se encuentran.