Este concepto fue planteado en 1958 por Rob y Standaven, los que informaron un cuadro clnico de manifestaciones en la extremidad

superior debidas a la compresin arterial, y lo denominaron Sndrome de compresin del oprculo torcico. Este sndrome consiste en sntomas que son resultado de la compresin de estructuras neurovasculares (nervios, arterias y venas), que ocupan el estrecho superior del pex del trax (base del cuello), est formado por un canal triangular entre la primera costilla, que corresponde a la base, el musculo escaleno anterior, que forma la pared anterior, y el escaleno medio que forma la pared posterior. Este canal se denomina triangulo escalenico, por donde pasa el plexo braquial, arteria subclavia, y vena subclavia que cruza la primera costilla en posicin posterior al musculo escaleno anterior.

Diversas anormalidades anatomicas pueden causar el estrechamiento del triangulo y compresion del paquete neurovascular que pasa por ese lugar. Se ha descrito como mecanismo de compresion, que el espacio cervicoaxilar se estrecha especialmente durante la abduccion, movimiento que causa rotacion de la clavicula hacia atrs en direccion de la primera costilla y la insercion del escaleno anterior, asi como la hiperabduccion lleva el paquete neurovascular alrededor del tendon del pectoral mayor, la apofisis coracoides y la cabeza del humero, otro mecanismo es que en la inspiracion normal el escaleno anterior levanta la primera costilla produciendo estrechamiento del espacio costoclavicular.

Estructuras anatomicas que pueden provocar compresion neural y vascular: -Musculos escalenos anterior y medio, pectoral menor, subclavio, o ligamento costocoracoide. -Membrana costoclavicular. -Costilla cervical. -Anomalas de primera costilla. -Apfisis transversa larga. -Anormalidades de la clavcula. - Bandas fibromusculares congnitas que se originan por atrs en una apfisis larga de la 7 vrtebra cervical y que se insertan por delante en la primera o segunda costilla. - Hipertrofia del escaleno o del msculo subclavio. Otras causas menos habituales son las fracturas de la primera costilla o de la clavcula, con callos exuberantes, y tumores en esa rea. Este sndrome est constituido por un conjunto de sntomas originados no solo en la extremidad superior, sino que tambin en el trax (pudiendo simular un dolor anginoso), en el cuello, los hombros y la cabeza. Los sntomas son debidos a la presencia de compresin ya sea, continua o intermitente, del plexo braquial, de la arteria o vena subclavias y la arteria vertebral en el espacio costoclavicular. Los sntomas son numerosos, pudiendo no estar presente cada uno de ellos en todos los casos. Se pueden manifestar bajo diferentes formas clnicas, a veces los sntomas pueden ser escasos, donde resulta difcil su diagnstico, y en otras ocasiones cuando los sntomas son severos, el diagnstico es sencillo. Este sndrome puede estar asociado a otras enfermedades, como reflujo gastrointestinal y algunas enfermedades cardacas en un 40% de los casos. Los sntomas pueden ser predominantes sobre uno o varios de los componentes del paquete neurovascular. Las compresiones son casi siempre anatmicamente bilaterales, aunque comnmente son sintomticas en un solo lado. *Signos: -Neurolgicos: causados por la compresin intermitente o permanente de las races C8 - T1 del plexo braquial y del haz medial del plexo braquial. Se manifiesta a travs de parestesias de los dermatomas de C8 y T1, pueden producir dolor torcico, que se confunde con el dolor anginoso coronario. Dolores en el hombro y el cuello. La complicacin es la aparicin de debilidad o atrofia de los msculos de la mano inervados por el nervio cubital, especialmente el abductor del 5 dedo. Puede desarrollarse una distrofia simptica de la mano, con enfriamiento de la piel de los dedos y la mano, asociada a sudoracin exagerada, causada por irritacin de las fibras simpticas de los nervios comprimidos. -Venosos: compresin intermitente o permanente de las venas subclavias, a la que frecuentemente se asocia un edema de dedos y manos. La complicacin venosa es la trombosis de las venas subclavias o axilares, con edema severo y deterioro funcional de la extremidad superior.

-Arteriales: causados por compresin permanente o intermitente de las arterias subclavias, axilares y vertebrales. La complicacin es la microembolia arterial que puede provocar gangrena digital. Pueden presentar trombosis o aneurismas subclavios, con graves consecuencias si no son diagnosticados de inmediato. En pocas oportunidades puede ocurrir una embolia cerebral. -Simpticos: compresin intermitente o permanente de las fibras simpticas que transcurren con los nervios del plexo braquial, produciendo vasoconstriccin de las arterias de la mano y dedos. Esto provoca enfriamiento de las manos y dedos, frecuentemente, resulta en el fenmeno de Raynaud (frio y cambio de color en dedos).

El diagnstico es bsicamente clnico, realizando un examen fsico adecuado que debe incluir la triada diagnostica de Selmonosky, que es un test que detecta compresiones neurales que estn presentes casi siempre en todos los pacientes con SOT, y que no se presentan en otra enfermedad. Este test no evala manifestaciones simpticas, que deben ser evaluadas detectando el enfriamiento de las manos y dedos. Examen fsico:

Triada Diagnostica

Postura Movilidad reducida de extremidad superior Debilidad del 5 dedo (C8-T1) Parestesias, cansancio o palidez al elevar la mano Sensibilidad del rea supraclavicular Signo de la mano blanca Edema, sudoracin Onicofagia (comerse las uas)

Actualmente se cree que en este cuadro predomina la sintomatologa neurolgica, y no la vascular como se crea antiguamente, los sntomas caractersticos son: -Dolor en reposo. -Adormecimiento de extremidad superior. -Prdida de fuerza en la extremidad superior. -Atrofia.

Se pueden efectuar maniobras clnicas para determinar compresin arterial: -Prueba de adson: valora los pulsos radial y braquial, y la aparicin de sntomas al elevar la mandbula y extender el cuello. Se le pide al paciente rotar la cabeza hacia el lado afectado. -Prueba costoclavicular de Falconer y weddell: se evala pulso y aparicin de sntomas al elevar hombros hacia adelante y atrs. -Prueba de hiperabduccion de Wright: al realizar hiperabduccion con la mano en rotacin externa, se valora ausencia de pulso en brazo y antebrazo. Se pueden realizar radiografas de trax y de columna cervical para mostrar posibles anomalas anatmicas seas o para descartar otras causas que motiven los sntomas. Con respecto al tratamiento los pacientes son bien manejados con fisioterapia y mtodos no quirrgicos en la mayora de los casos. El paciente debe recibir informacin sobre la modificacin de posturas que pueden aumentar los sntomas durante actividades cotidianas o el sueo, hbitos de trabajo y estilo de vida. La terapia fsica tiene como fin mejorar la postura y fortalecer la musculatura de la cintura escapular (musculatura elevadora y abductora) para corregir la cada de los hombros, estiramiento de los msculos cervicales, pectorales, y fortalecimiento de msculos espinales dorsales. Se puede obtener una mejora del 90% con el programa de ejercicios, que debe durar de 3 semanas a 1 mes como mnimo, y ver si se observa mejora. La descompresin quirrgica se efecta en pacientes con diagnstico de cotilla cervical, o proceso fibroso. En la mayora de los casos el SOT venoso se trata con anticoagulacin, agentes tromboliticos y elevacin del miembro afectado. Bibliografa: Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 3, Junio 2008_The diagnosis of thoracic outlet syndrome.Myths and fact Rehabilitacin en salud, 2.a edicin_Fabio Salinas Durn,Luz Helena Lugo Agudelo,Ricardo Restrepo Arbelez Lecciones de ciruga_Jos Flix Patio.