www.gemasma.

com

SEPAR, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica

SEORL, SEORL Sociedad SEAIC, Sociedad SEAIC S i d d Espaola de Espaola de Alergologa Otorrinolaringologa e Inmunologa Clnica

semFYC, S i d d FYC Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria

SEMERGEN, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

SEMG, Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia

GRAP, Sociedad de Respiratorio de Atencin Primaria

SEICAP, Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica

SENP, Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica

Foro Espaol de Pacientes

Con el apoyo metodolgico del Centro Cochrane Iberoamericano

Fernndez Bentez Margarita Bentez, Coordinadora de la SEICAP Gmez Ruiz Fernando Coordinador de la SEMG Lpez Via, Antoln Coordinador de la SEPAR Molina Pars, Jess Coordinador de la semFYC Navarro Rubio, Dolors Coordinadora del Foro Espaol de Pacientes Plaza Moral, Vicente Coordinador general Quintano Jimnez, Jos Antonio Coordinador de la SEMERGEN Quirce Gancedo Santiago Gancedo, Coordinador de la SEAIC Soler Vilarrasa, Ramona Coordinadora de la SEORL Villa Asensi, Jos Ramn Coordinador de la SENP

Categora de la id d l evidencia i

A B C D

RS de EAC con o sin MA y EAC con bajo riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un nmero sustancial de estudios bien diseados con resultados consistentes RS de EAC con o sin MA y EAC con moderado riesgo de sesgo. sesgo La evidencia proviene de un nmero limitado de estudios y/o resultados inconsistentes La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no controlados Experiencia clnica o literatura cientfica que no puede incluirse en la categora C

RECOMENDACIONES FUERTES

Se recomienda Se debera
RECOMENDACIONES DBILES

R1

Se podra considerar Se considerar Se podra valorar

R2

1. 2. 2 3. 4. 5. 6. 7. 7

Introduccin Diagnstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma en el nio Rinitis Circunstancias especiales

1. 2. 3. 4. 5. 5 6. 7.

Introduccin Diagnstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma en el nio Rinitis Circunstancias especiales

Enfermedad inflamatoria respiratoria crnica en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, inflamacin condicionada en parte por factores genticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable del flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la reversible accin medicamentosa o de forma espontnea

 Mundial: Vara entre el 2% en Tartu (Estonia) y el 11,9% 11 9% en Melbourne (Australia) Espaa*: Albacete Barcelona Galdakano Huelva Oviedo 4,7% 3,5% 3 5% 1,1% 1% 1,7%

*Grupo Espaol del Estudio Europeo en Asma, 1996

NIOS 1993 2002 9,3 6,4 2,1 0,8 2,9 0,8 2,0 17,7 13,8

NIAS 1993 9,6 6,6 1,7 0,7 2,5 0,7 2,2 17,5 9,0 2002 9,2 6,4 1,9 0,8 3,0 0,8 2,0 18,0 11,8

TOTAL 1993 9,3 6,2 1,8 0,7 2,5 0,7 2,1 18,0 10,4 2002 9,2 6,4 2,0 0,8 2,9 0,8 2,0 17,8 12,8

Prevalencia en el ltimo ao
- Sibilancias - Nmero de ataques de sibilancias: 1-3 4 - 12 > 12 - Trastorno del sueo por sibilancias: < 1 noche/semana > 1 noche/semana - Sibilancias que limitan el habla

9,0 .. 5,9 1,8 0,7 2,4 0,8 2,0 18,5 11,7

Prevalencia en algn momento de la vida

- Sibilancias - Diagnstico de asma

Fuente: Estudio ISAAC, 2005

NIOS 1993 2002 10,7 8,5 1,7 17 0,5 4,3 43 1,4 1,9 32,9 12,9 29

NIAS 1993 5,3 4,0 0,8 08 0,2 1,9 19 0,6 0,8 17,8 4,9 49 2002 8,2 6,2 1,5 15 0,4 3,2 32 1,3 1,4 26,2 9,0 90

TOTAL 1993 6,2 4,5 1,0 10 0,2 2,3 23 0,7 1,0 20,9 6,3 63 2002 9,4 7,4 1,6 16 0,4 3,7 37 1,4 1,6 29,5 10,9 09

Prevalencia en el ltimo ao
- Sibilancias - Nmero de ataques de sibilancias: 1-3 4 - 12 > 12 - Trastorno del sueo por sibilancias: < 1 noche/semana > 1 noche/semana - Sibilancias que limitan el habla

7,0 .. 5,0 50 1,2 0,3 2,6 26 0,8 1,2 21,0 7,7

Prevalencia en algn momento de la vida

- Sibilancias - Diagnstico de asma

Fuente: Estudio ISAAC, 2005

(para desarrollar asma)

Factores de riesgo

INFLAMACIN
Hiperrespuesta q bronquial Obstruccin al flujo areo j

Factores de riesgo
(para exacerbaciones)

Sntomas S t

 Engrosamiento membrana basal (lmina reticularis) Fibrosis subepitelial Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso Proliferacin y dilatacin de vasos Hiperplasia de glndulas mucosas Hipersecrecin mucosa

Descamacin del epitelio Hiperplasia de glndulas mucosas Tapn de moco

Engrosamiento de la membrana basal

Edema Hipertrofia y contraccin del d l msculo liso l li

Infiltracin de neutrfilos y eosinfilos

 Estrechamiento de la va area (obstruccin):

Contraccin del msculo liso Edema Hipersecrecin mucosa Cambios estructurales de la va area

DIRECTOS Infeccin viral respiratoria Alrgenos Tabaco Contaminantes atmosfricos Fro y humedad

INDIRECTOS Ejercicio fsico Alrgenos y aditivos alimentarios (sulfitos) Frmacos Sinusitis Menstruacin Embarazo Reflujo gastroesofgico Tormentas e inversin trmica

 Lactante y preescolar Diferencias:

Diagnstico Valoracin de la gravedad Grado de control Evolucin Tratamiento

DEFINICIN (hasta los 6-7 aos de edad) Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes

III Consenso Internacional Peditrico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL SIBILANCIAS

Recin nacidos y lactantes muy pequeos (0-3 meses)
Displasia broncopulmonar Anomalas congnitas d lla regin llarngea (l i A l it de i (laringomalacia, parlisis d l i li i de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, quistes y tumores) Anomalas congnitas de la trquea y vas areas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial y fstula traqueoesofgica) t f i ) Anillos vasculares o membranas larngeas Croup C Reflujo gastroesofgico/aspiracin Fibrosis qustica Anomalas cardiacas Aspiracin de cuerpo extrao Discinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante B i liti blit t Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas Disfuncin de cuerdas vocales (adolescentes)

Lactantes mayores (3-12 meses)

Nios mayores de 12 meses

FENOTIPOS

1. 2. 3.

Sibilancias precoces transitorias Sibilancias persistentes no atpicas p p Sibilancias atpicas

NDICE PREDICTIVO DE ASMA

Criterios mayores Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres Diagnstico mdico de eccema atpico g p Sensibilizacin a algn aeroalrgeno Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2 3 2-3 aos) Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4% Sensibilizacin a leche, huevo o cacahuete Lactantes con ms de 3 episodios de sibilancias al ao durante los primeros 3 aos de vida que cumplen un criterio mayor o 2 criterios menores Sensibilidad 16% - especificidad 97% Valor V l predictivo positivo dell 77% - valor predictivo negativo dell 68% di ti iti d l di ti ti d respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar (6-13 aos)

Criterios menores

Caractersticas del ndice Predictivo de Asma (IPA)

1. 2. 2 3. 4. 5. 6. 7. 7

Introduccin Diagnstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma del nio Rinitis Circunstancias especiales

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SNTOMAS Disnea Tos Sibilancias Opresin torcica

DESENCADENANTES Viriasis Alrgenos Tabaco Ejercicio

VARIABLES PREDOMINIO NOCTURNO

HISTORIA ATPICA

ASMA
Edad de inicio Ed d d i i i Tabaquismo Rinitis Conjuntivitis Dermatitis Antecedentes familiares Variabilidad sntomas Reversibilidad obstruccin p Respuesta a glucocorticoides A cualquier edad l i d d Indiferente Frecuente Frecuentes S Significativa Muy buena

EPOC
Despus d los 40 aos D de l Prcticamente siempre Infrecuente No valorables NO Habitualmente menos significativa Indeterminada o variable

Obstruccin j al flujo areo

Reversibilidad

ALTERACIONES FUNCIONALES

Variabilidad

Hiperrespuesta p p

Obstruccin al flujo areo ESPIROMETRA

Reversibilidad PRUEBA BRONCODILATADORA

ALTERACIONES FUNCIONALES PEF Variabilidad i bilid d TEST HRB Hiperrespuesta

Reversibilidad de la obstruccin Salbutamol 400 g Criterios de positividad:

FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd 200 ml y FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd x 100 12% FEV1 pre-Bd p

Variabilidad de la obstruccin ndice de variabilidad diaria:

Amplit d del PEF con respecto a la media promediada Amplitud durante un mnimo de 1-2 semanas y registrado antes de la medicacin

Variabilidad PEF superior al 20% es diagnstico de asma

 Agentes directos:
Cada de FEV1

Metacolina Histamina

En los lmites de referencia

A Agentes indirectos: t i di t
Adenosina Manitol Salino hipertnico

20

Asma moderada Asma grave

PC20 PD20

Broncoconstrictor

 Inflamacin eosinoflica bronquial Elevada sensibilidad y especificidad en no fumadores/no tratamiento con glucocorticoides inhalados i h l d Valor normal de FENO no excluye asma

El diagnstico de asma debe asentarse sobre medidas objetivas de afectacin funcional. La espirometra es lla exploracin d eleccin i t l i de l i Considerar el diagnstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio mximo) mayor del 20% o ante una fraccin elevada de xido ntrico en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido Considerar la provocacin bronquial inespecfica para descartar el diagnstico de asma

R2 R2

R2

 Historia clnica Antecedentes:

Personales Familiares

Pruebas cutneas I E especfica srica IgE fi i

 Mtodo de eleccin Alto valor predictivo Variables que afectan a resultados Variables que afectan a su valoracin

 Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick No tiene relacin con la gravedad del asma IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de sntomas persistentes

VENTAJAS DEL PRICK Ms sensible Ms barato Valoracin inmediata Resultados visibles para el paciente Seguro, mnimamente invasivo Extensa batera de alrgenos

VENTAJAS DE LA IgE ESPECFICA Ms especfica No requiere conocer la tcnica No precisa disponer de extractos alergnicos Sin riesgo de reacciones sistmicas Sin interferencia con la toma de frmacos Puede realizarse en pacientes con eczema o con dermografismo

En el asma persistente se aconseja evaluar el p p potencial de los aeroalrgenos papel p g mediante valoracin clnica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnstico en la concordancia entre la historia clnica y las i i i i pruebas diagnsticas

R2

Intermitente
Sntomas diurnos Medicacin de alivio ( g (agonista 2 adrenrgico accin corta) Sntomas nocturnos Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (FEV1 o PEF) % terico Exacerbaciones
(2 das o menos a la semana)

Persistente leve l
Ms de dos das a la semana

Persistente moderada d d
Sntomas a diario

Persistente grave
Sntomas continuos (varias
veces al da)

No

( (2 das o menos/ semana)

No

Ms de dos das a la semana pero no a diario Ms de 2 veces al mes Algo

Todos los das

Varias veces al da

No ms de 2 veces al mes Ninguna

Ms de una vez a la semana Bastante

Frecuentes Mucha

> 80%

> 80% Una o ninguna al ao

> 60% - < 80%

60%

Ninguna

Dos o ms al ao

Dos o ms al ao

BIEN controlada
(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada
(Cualquier medida en cualquier semana)

MAL controlada
Si 3 caractersticas de asma parcialmente controlada

Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/ despertares Necesidad de medicacin de alivio (rescate) Funcin pulmonar: FEV1 PEF Cuestionarios validados de sntomas: ACT ACQ CQ Exacerbaciones

Ninguno o 2 das a la semana Ninguna Ninguno Ninguna o 2 das a la semana

> 2 das a la semana Cualquiera Cualquiera > 2 das a la semana

> 80% del valor terico > 80% del mejor valor personal

< 80% del valor terico < 80% del mejor valor personal

20 0,75 Ninguna

16 19 1,5 1/ao

15 no aplicable 1 en cualquier semana

 Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento Evaluar el control para ajustar el tratamiento

Persistente GRAVEDAD
Necesidades mnimas de tratamiento para mantener el control

Intermitent e Escaln 1

Leve Escaln 2

Moderada Escaln 3 o escaln 4

Grave Escaln 5 o escaln 6

 Cuestionarios clnicos:
ACT (Test de control del asma) ACQ (Cuestionario de control del asma)

Espirometra p
FEV1

Marcadores no invasivos
FENO Eosinofilia en el esputo

La gravedad del asma se establecer al inicio, cuando el paciente no recibe tratamiento Si tratamiento. el paciente ya est siendo tratado, la gravedad se determinar en funcin de las necesidades mnimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control El control debe ser evaluado de forma peridica y el tratamiento debe ajustarse para alcanzar y mantener el control El control tiene control. dos componentes fundamentales que es conveniente identificar: el control actual y el riesgo futuro

R2

R2

Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas mdicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien dirigida y completa, un examen fsico detallado y una espirometra forzada Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados de sntomas (ACT ACQ) y en casos t (ACT, ACQ), individualizados mediante la medicin de biomarcadores inflamatorios

R2

R2

Episdica ocasional
Episodios
De pocas horas o das de duracin < de uno cada 1012/semanas Mximo 4-5 crisis/ao

Episdica frecuente
< de uno cada 5-6 semanas Mximo 6-8 crisis/ao

Persistente moderada
> de uno cada 4-5 semanas

Persistente grave
Frecuentes

Sntomas intercrisis Sibilancias Sibil i Sntomas nocturnos Medicacin de alivio (A2AAC) Funcin pu o a pulmonar FEV1 Variabilida d PEF

Asintomtico, con buena tolerancia al ejercicio -

Asintomtico

Leves

Frecuentes

Con esfuerzos intensos -

Con esfuerzos moderados 2 noches por semana 3 das por semana

Con esfuerzos mnimos > 2 noches por semana 3 das por semana

> 80 % < 20%

> 80 % < 20%

> 70% - < 80% > 20% - < 30%

< 70% > 30%

 Evaluacin clnica (cuestionarios)

CAN (Control de asma en nios)

E l Evaluacin d f i de funcin pulmonar i l

Espirometra

Evaluacin de la inflamacin
FENO

La clasificacin del asma del nio debera realizarse cuando est sin tratamiento En los nios, con el objetivo de tipificar correctamente el asma, ti ifi t t l adems de la gravedad es importante identificar los f t i t t id tifi l factores precipitantes y establecer el grado de d controll t

R2 R2

1. 2. 3. 4. 4 5. 6. 7.

Introduccin g Diagnstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma del nio Rinitis p Circunstancias especiales

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 E el dominio control actual: En l d i i t l t l

Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el j ejercicio Uso de agonista 2 adrenrgico de accin corta no ms de 2 das a la semana Mantener una funcin pulmonar normal o casi normal Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fsico Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias

En el dominio riesgo futuro:

Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar E it llos efectos adversos dell tratamiento Evitar f t d d t t i t

 Prevencin de las exacerbaciones y control del asma:

Escalones teraputicos Inhaladores y nebulizadores Otros tratamientos:
Control ambiental Inmunoterapia con alrgenos Vacuna antigripal y antineumoccica

Ed Educacin i

 Frmacos de control o mantenimiento:

Glucocorticoides (inhalados y sistmicos) Agonista 2 adrenrgico de accin larga Antagonistas de los leucotrienos Teofilinas retardadas Anticuerpos monoclonales anti-IgE

Frmacos de alivio:
Agonista 2 adrenrgico de accin corta Bromuro de ipratropio

Cantidad por inhalacin (g)

Frmaco Accin corta Salbutamol Terbutalina Accin A i larga Formoterol Salmeterol Inhalador presurizado Polvo seco

Tiempo del efecto (min)

Inicio Mximo Duracin

100 -

100 500

3-5 3-5

60-90 60-90

180-360 180-360

12 25

4,5 9 12 50

3-5 20 45 20-45

60-90 120 240 120-240

660-720 660 720 660-720

Frmaco Beclometasona dipropionato Budesnida Fluticasona Ciclesonida Mometasona furoato

Dosis baja (g/da) 200 - 500

Dosis media (g/da) 501 - 1.000

Dosis alta (g/da) 1.001 - 2.000

200 - 400 100 - 250 80 - 160 200 - 400

401 - 800 251 - 500 161 - 320 401 - 800

801 - 1.600 501 - 1.000 321 - 1.280 801 - 1 200 1.200

 Inhalador presurizado:
Cmaras espaciadoras

Inhalador presurizado con solucin de partculas extrafinas ( fi (Modulite) d li Dispositivos de polvo Nebulizadores (jet o ultrasnicos)

 Evitan el problema de la coordinacin Mejoran la distribucin y la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial Reducen el depsito de pa cu as e a orofaringe partculas en la o o a ge Disminuyen la tos Disminuyen la p y posibilidad de candidiasis oral

En pacientes con sntomas de asma, y en cualquiera de los escalones teraputicos, se recomienda utilizar un agonista 2 adrenrgico de accin corta a demanda para el alivio rpido de los mismos Los L agonistas 2 adrenrgicos d accin corta, it d i de i t administrados con una antelacin de unos 10-15 min, son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por el ejercicio fsico p g g Se recomienda emplear agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente (escaln 1)

R1 R1 R1

El tratamiento de eleccin en el asma persistente leve (escaln 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar j g p como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de eleccin la combinacin de un glucocorticoide a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln 4) con un agonista 2 adrenrgico d accin ( l it d i de i larga inhalados En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos

R1 R1 R1

La combinacin budesnida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reduccin de las exacerbaciones y una mejora de los sntomas diarios, incluso con una dosis menor de glucocorticoides En el asma persistente grave (escaln 5) se recomienda como t t tratamiento de eleccin un glucocorticoide i t d l i l ti id inhalado a dosis altas en combinacin con un agonista 2 adrenrgico de accin larga En pacientes con asma alrgica grave mal controlada, considerar la utilizacin de omalizumab

R1 R1 R1

En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis lt de l d i altas d glucocorticoides iinhalados y un agonista ti id h l d it 2 adrenrgico de accin larga (escaln 6), con o sin otros frmacos de mantenimiento, es necesario considerar la adicin de glucocorticoides orales La va inhalatoria es la de eleccin para el tratamiento del asma. El uso de cmaras espaciadoras evita el i i problema de la coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin, mejora la distribucin y la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial

R2 R1

 Control ambiental Inmunoterapia con alrgenos:

IT subcutnea IT sublingual

Vacunacin antigripal y antineumoccica acu ac a g pa a eu occ ca

 Abandono del tabaquismo activo Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales bi t l Recomendaciones especficas en casos de asma alrgica Intervenciones especficas combinadas Medidas individuales aisladas ineficaces Diagnstico de la intolerancia a AINE

 IT subcutnea:
Eficaz en asma alrgica bien controlada, indicada en los escalones teraputicos 2-4 24 Sensibilizacin IgE frente a alrgenos clnicamente relevantes Extractos bien caracterizados No mezclas complejas de extractos

IT sublingual: bli l
Nios y adolescentes con asma alrgica Buen perfil de seguridad

En asma alrgica se recomienda estudiar las posibles sensibilizaciones del paciente a distintos alrgenos En E asma alrgica por caros no se recomienda realizar l i i d li medidas aisladas de control ambiental En asma alrgica bien controlada con niveles bajos de tratamiento (escalones 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a aeroalrgenos comunes, que sea clnicamente relevante comunes y se utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la inmunoterapia con alrgenos La inmunoterapia con alrgenos debera ser prescrita por mdicos especialistas con experiencia y administrada en centros que dispongan de las medidas bsicas p q p g para el tratamiento inmediato de una posible reaccin adversa

R1 R2 R1

R2

 Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias Saber las diferencias que existen entre inflamacin y broncoconstriccin Diferenciar frmacos controladores de la inflamacin de aliviadores de la obstruccin Reconocer los sntomas de la enfermedad Usar correctamente los inhaladores Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes j p (PEF) ) Monitorizar sntomas y flujo espiratorio mximo ( Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (prdida del control) Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbacin

 Ad i i i d iinformacin y h bilid d d Adquisicin de f i habilidades de autocuidado Mejorar el cumplimiento teraputico Conseguir el control de la enfermedad:
Reducir exacerbaciones Mejorar calidad de vida

Reducir cortes sanitarios Es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad

 Caractersticas del asma y su tratamiento Cmo utilizar los medicamentos Conocer y aplicar medidas de evitacin ante los desencadenantes D Desarrollar llas h bilid d necesarias para lla ll habilidades i monitorizacin y el autocontrol Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones Elaborar con el paciente un plan de accin Elaborar, paciente,

I. TRATAMIENTO HABITUAL
1.- Tomar diariamente ____________________________________ 2.- Antes del ejercicio tome ________________________________

1.Valoracin 1 Valoracin del grado de control de su asma

II. CUNDO DEBE INCREMENTAR SU TRATAMIENTO

Tiene ms de dos veces al da sntomas de asma? No Si Su actividad o ejercicio fsico se encuentra limitado por el asma? No Si Le despierta el asma por la noche? No Si Necesita tomar su broncodilatador ms de dos veces al da? No Si Si utiliza su medidor de flujo (PEF), los valores son inferiores a _____? No Si Si h respondido Si en tres o ms de la preguntas, su asma no se encuentra bien controlada y es necesario aumentar ha did t d l t t bi t l d i t su tratamiento habitual

2.Cmo se incrementa el tratamiento

Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente: ____________________________ (Escriba el aumento del nuevo tratamiento) Mantenga este tratamiento durante _______das (especifique el nmero). Llame a su mdico / Hospital _______________ (Dar los nmeros de telfono) Si su asma no mejora en __________ das (especificar el nmero) _____________________________ (Lneas de instrucciones complementarias)

3.Cuando debe pedir ayuda al mdico/hospital 4.EMERGENCIA: prdida g p grave del control de su asma
Si tiene intensos ataques de ahogo y slo puede hablar con frases cortas. Si tiene intensos y graves ataques de asma. Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora.

Tome ___ mg de ____________ ( Glucocorticoides p via oral) g por ) Solicite ayuda mdica: Acuda a ________________ : Direccin _________

Tome de 2 a 4 pulsaciones ________________ (broncodilatador de rescate) Llame al telfono _________________ Contine usando su _________________ (broncodilatador de rescate) hasta que consiga la ayuda mdica

Comunicacin Visita inicial

Investigar expectativas. I ti t ti Pactar objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento

Informacin
Conceptos b i C t bsicos sobre el asma y el tratamiento

Instruccin
Tcnica de inhalacin. T i d i h l i Automonitorizacin

Segunda visita

Reforzar la informacin de la visita inicial. Informar sobre las medidas de evitacin ambiental

Reforzar tcnica de inhalacin. Cmo evitar desencadenantes. Interpretacin de registros. Plan de autotratamiento

Revisiones

Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento teraputico y sobre las medidas de evitacin ambiental

Reforzar toda la R f t d l informacin

Revisar y reforzar la tcnica de inhalacin. Revisar y reforzar la automonitarizacin y el plan de autotratamiento

Los pacientes con asma deberan seguir un p g programa de educacin formal de su enfermedad. Las acciones nicamente informativas no se han mostrado eficaces p p Se recomienda proporcionar a los pacientes con asma un plan de accin por escrito, con el objetivo de detectar precozmente el agravamiento d l asma y t l i t del poder instaurar acciones para su rpida remisin

R1

R1

1. 2. 2 3. 4. 5. 5 6. 7. 7

Introduccin Diagnstico Di ti Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma del nio Rinitis Circunstancias especiales Ci t i i l
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 Lenta (80%):
Infecciones respiratorias altas Mal control/mala adhesin teraputica

Rpida (20%):
Alrgenos inhalados Frmacos (AINE, -bloqueantes) Alimentos (aditivos conservantes) (aditivos, Estrs emocional

ESTTICA

DINMICA

Factores de ARV Compromiso vital Grado d G d de obstruccin b t i Deterioro gasomtrico

Cambios grado obstruccin Necesidad de otras exploraciones

Crisis leve

Crisis moderada-grave Moderadaintensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg 10 25 <70% 90-95% 80-60 > 40

Parada respiratoria inminente Muy intensa

Disnea Habla Frecuencia respiratoria (x) Frecuencia cardiaca (x) Uso musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradjico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg

Leve Prrafos Aumentada < 100 Ausente Presentes Normal Ausente > 70% > 95% Normal < 40

Bradicardia Movimiento paradjico toracoabdominal Silencio auscultatorio Disminuida Ausencia (fatiga muscular)

< 90% < 60 > 40

1. 2. 3. 3 4. 5. 6. 6 7. 8.

Ingresos previos en UCI/ventilacin mecnica Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo Mltiples consultas a Urgencias en el ao previo Rasgos o trastornos psicolgicos que dificulten la adhesin al tratamiento (alexitimia, actitudes de negacin, d i depresin) i ) Comorbilidad cardiovascular Abuso de agonistas 2 adrenrgicos de accin corta Instauracin brusca de la crisis Ausencia de controles peridicos

Grupos teraputicos
Agonistas 2 adrenrgicos inhalados

Frmacos
Salbutamol o Terbutalina Formoterol -

Dosis
4-8 pulsaciones (100 g /pulsacin) c/10-15 min (IP + cmara) 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente) 10-15 mg/h (NEB continua) 24-36 g (Turbuhaler) 200 g IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 g/kg/min. 4-8 4 8 pulsaciones (18 g / l l i /pulsacin) c/10-15 min (IP + i ) /10 15 i cmara) 0,5 mg c/20 min (NEB intermitente) 20-40 mg c/12 h (VO) 100-200 100 200 mg c/6 h (EV) 2 pulsaciones (250 g/ pulsacin) c/10-15 min (IP + cmara) 800 g c/20 min (NEB) 2 g a pasar en 20 min (EV) 145-384 mg en solucin isotnica (NEB) 6 mg/kg a pasar en 30 min seguido por 0,5-0,9 mg/kg/h

Agonistas 2 adrenrgicos sistmicos Anticolinrgicos A ti li i

Salbutamol Bromuro d B de ipratropio Prednisona Hidrocortisona Fluticasona Budesnida

Glucocorticoides sistmicos Glucocorticoides inhalados

Sulfato de magnesio sistmico Sulfato de magnesio inhalado Aminofilina

EVALUAR A LAS 3 HORAS

Sintomticos

Necesidad de O2

FEV1/PEF < 40%

1. 1. Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea 2. No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo entre cada administracin de b d i it i d broncodilatador > 4 h dil t d horas 3. La exploracin fsica es normal o casi normal 4. El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25% 5. SaO2 > 90% 6. El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada y de forma adecuada

La evaluacin de cualquier exacerbacin de asma debe incluir la identificacin de signos y antecedentes de crisis de riesgo vital y la utilizacin de medidas objetivas (PEF o espirometra) para cuantificar el grado de obstruccin al flujo areo (evaluacin esttica) En pacientes con una crisis asmtica se recomienda considerar la respuesta teraputica inicial de la obstruccin al flujo areo para valorar la conducta que seguir (evaluacin dinmica) g ( ) En las crisis asmticas se recomienda el tratamiento con frmacos agonistas 2 adrenrgicos inhalados En la exacerbacin moderada-grave se recomienda administrar precozmente glucocorticoides sistmicos y oxgeno a lla mnima concentracin que permita una i t i it SaO2 > 90%

R2

R2 R1 R1

1. 2. 3. 4. 4 5. 6. 7.

Introduccin g Diagnstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma en el nio Rinitis p Circunstancias especiales

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Glucocorticoides inhalados Antagonistas receptores de leucotrienos Asociacin agonistas 2 y corticosteroides Teofilinas Anticuerpos monoclonales anti-IgE Inmunoterapia con alrgenos Cromonas (no recomendadas)

Dosis bajas

Dosis medias

Dosis altas

Budesnida

200

200-400

> 400

Fluticasona

100

100 250 100-250

> 250

Tratamiento escalonado

Medicacin de control
Sin medicacin de control GCI dosis baja o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + ARLT GCI dosis altas + ARLT Si no control aadir: A2AAL*

Medicacin de rescate

- Grado de con G ntrol

1 2
Evaluacin del cumplimiento y tcnica inhalatoria

3 4 5 6

Broncodilatador de accin rpida a demanda

Control ambiental

GC oral

Tratamiento escalonado l d

Medicacin de d control t l
Sin medicacin de control GCI dosis bajas o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + A2AAL o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + A2AAL o GCI dosis media + ARLT GCI dosis altas + A2AAL Si no control aadir: ARLT, teofilinas GC oral Omalizumab

Medicacin de d rescate t

1
Evaluacin del d l cumplimiento y tcnica inhalatoria
Consid derar inmun noterapia

- Grado de con G ntrol

2 3 4 5

Broncodilatador de accin rpida a demanda

Control ambiental

Edad
< 4 aos

Preferente
Inhalador presurizado con cmara espaciadora y mascarilla facial

Alternativa
Nebulizador con mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial f i l Nebulizador con boquilla

4 - 6 aos Inhalador presurizado con cmara

espaciadora i d

> 6 aos

Dispensador de polvo seco Inhalador presurizado activado por inspiracin Inhalador presurizado con cmara espaciadora

Se recomienda el empleo de los glucocorticoides inhalados como primera lnea de tratamiento para el control del asma persistente del nio de cualquier edad Los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga son un tratamiento que se debe considerar en nios si se asocian a un glucocorticoide inhalado Los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga nunca deben administrarse como monoterapia p

R1 R1 R1

Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento con dosis medias de glucocorticoides iinhalados h t lograr ell controll y luego reducirlas. h l d hasta l t l d il Como alternativa, se puede iniciar el tratamiento con una combinacin de glucocorticoides inhalados a dosis bajas ms un antileucotrieno en menores de 4 aos, o un agonista 2 adrenrgico de accin larga en mayores de 4 aos En el tratamiento de nios con asma alrgica considerar el empleo de la inmunoterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados biolgicamente y los pacientes estn bien seleccionados

R1

R1

Puntuacin P t i

Frecuencia F i respiratoria < 6 aos 6 aos < 30 31-45 31 45 46-60 46 60 > 60 < 20 21-35 21 35 36-50 36 50 > 50

Sibilancias Sibil i

Uso U esternocleidomastoide o No Incremento leve I t l Aumentado

0 1 2 3

No Final Fi l espiracin Toda espiracin

(estetoscopio)

Inspiracin

espiracin
(sin esteto)**

Actividad mxima

Pulmonary Score

SaO2

Leve e e Moderada Grave

03 0-3 4-6 7-9

> 94% 9 % 91-94% % < 91% %

Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida se recomiendan como la primera lnea de tratamiento para la crisis asmtica Se aconseja individualizar la dosis de los frmacos de j acuerdo con la gravedad de la crisis y su respuesta al tratamiento En el tratamiento de la crisis asmtica leve-moderada se recomienda la utilizacin del sistema de inhalador p presurizado con cmara espaciadora p En las crisis moderadas-graves se recomienda emplear un glucocorticoide sistmico de forma precoz g p

R1 R2 R1 R1

1. 2. 3. 4. 5. 5 6. 7.

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 Rinitis Ri Rinosinusitis i iti Rinitis alrgica:

Reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz

Rinitis infecciosa Rinitis alrgica Rinitis ocupacional Rinitis inducida por frmacos Rinitis hormonal Otras causas Idioptica

Adaptada del documento ARIA

 Segn duracin:
Intermitente Persistente

Segn gravedad: g g
Leve Moderada Grave

Adaptada del documento ARIA Valero, 2007

 Prevalencia de rinitis alrgica 21,5% g g El 55% de las consultas en Alergologa:

72% etiologa alrgica

El 37,3% de pacientes con rinitis tienen asma En nios (estudio ISAAC):

7,9% (nios 6-7 aos) 15% (nios 13 14 aos) 13-14

Educacin Evitacin de alrgenos y contaminantes Frmacos Inmunoterapia con alrgenos

Rinitis estacional Adultos

Antihistamnicos H1 orales Antihistamnicos H1 nasales Glucocorticoides nasales Glucocorticoides orales Gl ti id l Antileucotrienos Cromonas nasales Descongestionantes nasales Anticolinrgicos nasales Inmunoterapia subcutnea Inmunoterapia sublingual Anticuerpos anti-IgE A ti ti I E Evitacin alergnica

Rinitis estacional Nios R1 R1 R1 R1

(> 6 aos)

Rinitis perenne Adultos R1 R1 R1 R1 _ R1 R2 R1 R1 R1 R1 R2

Rinitis perenne Nios R1 R1 R1 R1 _ R1 R2 R1 R1 R1

(> 12 aos)

Rinitis persistente

R1 R1 R1 R1 R1 R1 R2 _ R1 R1 R1 R2

R1 Sin datos Sin datos Sin d t Si datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin d Si datos Sin datos Sin d t Si datos Sin datos

R1

R1 R2 _ R1 R1
(> 12 aos)

R1

R1

R2

R2

La clasificacin de la rinitis alrgica se establecer en funcin de: su duracin en duracin, intermitente y persistente; y de su gravedad, en leve, moderada y grave Se recomienda establecer el diagnstico de rinitis p por criterios clnicos ( (sntomas) ) Para confirmar el diagnstico de rinitis alrgica se aconseja realizar pruebas cutneas ( i k) y/o lla j li b t (prick) / determinacin de IgE especfica srica

R2 R2 R2

Ante un diagnstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa para realizar una estrategia de diagnstico y tratamiento conjunta En el tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica se recomienda el empleo de p , junto antihistamnicos orales y tpicos nasales, j con glucocorticoides tpicos nasales En pacientes alrgicos ( p g (adultos y nios) ) adecuadamente seleccionados se recomienda la inmunoterapia especfica con alrgenos l

R2 R1 R1

1. 2. 2 3. 4. 5. 5 6. 7. 7

Introduccin Diagnstico Di ti Tratamiento de mantenimiento Exacerbacin asmtica Tratamiento del asma del nio Rinitis Circunstancias especiales Ci t i i l
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 Asma y embarazo A Asma de controll dif il d t difcil Asma relacionada con el trabajo:
Asma ocupacional Asma agravada por el trabajo

Disfuncin de cuerdas vocales

 El 4-7% de las embarazadas padece asma Exacerbaciones:

Un 20% sufren exacerbaciones % f i Un 50% de casos de asma persistente grave Un 6% ingresan por agudizacin grave Desencadenantes: virus Mal cumplimiento glucocorticoides

Tratamiento del asma: igual que en no embarazadas

El efecto del asma sobre el embarazo y viceversa no supone contraindicacin para la gestacin Estar bajo un tratamiento que controle los sntomas asmticos es ms seguro para la paciente y para el feto La evaluacin ha de incluir valoraciones clnicas, espirometra y ocasional medicin de parmetros inflamatorios Para evaluar la f P l l funcin pulmonar es preferible lla i l f ibl espirometra frente a la medicin del flujo espiratorio mximo, aunque ste podra ser mximo suficiente

B B B C

Se recomienda la evaluacin de la funcin pulmonar (espirometra) de rutina en pacientes embarazadas con asma persistente, ya que la funcin pulmonar y la gravedad del asma podran variar durante la gestacin Los glucocorticoides inhalados son la terapia controladora de primera eleccin en el asma persistente La budesnida es el glucocorticoide de eleccin El salbutamol inhalado es la terapia de alivio de eleccin i

B B B

Salmeterol y formoterol pueden utilizarse en casos seleccionados, valorando el anlisis riesgobeneficio Montelukast, zafirlukast y nedocromil sdico pueden seguir emplendose en gestantes con asma d controll difcil que ha respondido de t dif il h did previamente a estos frmacos Se puede continuar la inmunoterapia en pacientes que estn en dosis de mantenimiento y q que obtengan beneficio teraputico demostrado g p No contraindican la lactancia: prednisona, teofilina, antihistamnicos, glucocorticoides inhalados, agonistas 2 adrenrgicos, ni cromoglicato disdico

B C C B

Se disminuye la necesidad de medicacin si se id tifi identifican, controlan y evitan f t t l it factores maternos desencadenantes (obesidad, alrgenos, irritantes, alrgenos irritantes humo del tabaco etc ) tabaco, etc.) Aplicacin del programa de educacin en asma: monitorizacin de los sntomas y de la variabilidad diaria de la funcin pulmonar ( (medidor de flujo espiratorio mximo), revisin j p ) de la correcta tcnica de inhalacin e instauracin y revisin peridica del plan de accin i

Dado que un mal control del asma durante el embarazo conlleva un aumento de la morbimortalidad materna y fetal por el riesgo de padecer una exacerbacin asmtica grave, se recomienda seguir estrechamente el grado de control del asma durante el mismo En el tratamiento del asma de la mujer embarazada se recomienda utilizar los frmacos habitualmente empleados f i (agonistas 2 adrenrgicos y glucocorticoides inhalados)

R2

R1

 El 5% de los enfermos asmticos padecen ACD Ausencia de definicin universalmente aceptada Criterios mayores y menores:
Enfermos con asma particularmente agresiva Asma insuficiente o mal controlada pese a estrategia teraputica apropiada y ajustada al nivel de gravedad

Sinnimos:
Asma refractaria Asma resistente al tratamiento Asma resistente a glucocorticoides Asma corticodependiente

 Verificar tratamiento correcto y cumplimiento adecuado Descartar enfermedades que simulan asma t f d d i l Asegurar control factores agravantes

1. 1 2. 3. 4. 5.

Confirmar el diagnstico de asma Confirmar el buen seguimiento teraputico Evaluacin de otras enfermedades respiratorias Evaluacin de factores agravantes Completar el diagnstico con el fenotipo de ACD

Glucocorticoides orales Inmunomoduladores? Teofilinas? Omalizumab:

Asma + atopia + IgE total elevada

Antileucotrienos
Asma + poliposis nasal + intolerancia aspirina

Epinefrina (jeringas precargadas)

Los L pacientes con ACD d b i t deberan ser controlados en t l d consultas especializadas y por personal sanitario con experiencia Abordaje diagnstico y teraputico del ACD; seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decisin que de forma secuencial establezcan las maniobras y frmacos que se han de emplear de forma racional, de menor a mayor agresividad Reconocer el fenotipo de ACD puede aportar ventajas teraputicas El tratamiento del ACD no debera perseguir el control absoluto de los sntomas. Es recomendable acordar con el paciente un nivel tolerable mximo de sntomas asmticos

R2 R2 R1 R2

 Asma ocupacional:
Asma ocupacional inmunolgica o con periodo de latencia Asma ocupacional no inmunolgica o sin periodo de latencia l t i

Asma agravada por el trabajo

En el asma de inicio del adulto se debe descartar su origen g ocupacional La prueba de referencia p p para el diagnstico del asma g ocupacional inmunolgica es la prueba de provocacin bronquial especfica Para el diagnstico de asma agravada por el trabajo se recomienda la demostracin de un deterioro clnico y de la funcin pulmonar en relacin con el trabajo, en una persona previamente diagnosticada de asma En el tratamiento del asma ocupacional inmunolgica se recomienda el cese total de la exposicin al agente causal En el sndrome reactivo de disfuncin de la va area (RADS), si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento, no es necesario ell cambio de puesto de t t i t i bi d t d trabajo

R2 R2 R2 R2 R2

 Aduccin paradjica de cuerdas vocales en inspiracin simulando asma Mujeres adolescentes Factores psiquitricos Diagnstico por rinofibrovideolaringoscopia y curva g p g p flujo/volumen Tratamientos:
Rehabilitacin logofonitrica y relajacin Anticolinrgicos Helio Mascarilla facial con resistencia inspiratoria

El diagnstico de la disfuncin de g cuerdas vocales se realizar mediante rinofibrovideolaringoscopia g p En el tratamiento de la disfuncin de cuerdas vocales se recomienda el empleo de tcnicas de rehabilitacin logofonitrica y de relajacin de las cuerdas vocales

R2

R2