UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD DE INGENIERIAS
INGENIERIA CIVIL
INS-01
Elaboró, Revisó y Aprobó Versión: 1 Fecha:
Comité Curricular 3/04/2011
FORMATO INSCRIPCIÓN PRÁCTICA PROFESIONAL
PRACTICA Nº: FECHA:________________SEMESTRE: __________
1. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Para diligenciar por el estudiante a máquina o en letra imprenta
Nombre del estudiante: _____________________________________________________________
Código: ____________________ C.C: _____________________ de:______________________
Tel________________ Cel_________________________Estado Civil: _____________________
Dirección de Residencia: __________________________________________________________
Fecha Solicitud Práctica: Día _____ Mes_____ Año ______
Fecha Aprobación Práctica: Día _____ Mes_____ Año ______
2. INFORMACIÓN ACADEMICA DEL ESTUDIANTE
Para diligenciar por el Estudiante a máquina o en letra imprenta
Promedio académico del Estudiante: _____________ Cumple prerrequisitos?: _____________
Nota: Anexar copia matrícula académica.
FIRMA DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________
3. INFORMACIÓN SOBRE LA EMPRESA
Exclusivo para llenar por la Empresa a máquina o en letra imprenta
Nombre de la Empresa: ____________________________________________________________
Representante Legal: ______________________________________Cel:_____________________
Actividad de la Empresa: ___________________________________________________________
Nombre del Tutor en la Empresa: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
AVENIDA GRAN COLOMBIA Nº12E-96 B. COLSAG TEL 5776655 EXT 118-126-127
CÚCUTA - COLOMBIA
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD DE INGENIERIAS
INGENIERIA CIVIL
INS-01
Elaboró, Revisó y Aprobó Versión: 1 Fecha:
Comité Curricular 3/04/2011
Cargo del Tutor en la Empresa: ____________________________Cel: ______________________
Dirección de la Empresa: ________________________________Ciudad: ____________________
Tel Empresa: _______________Fax: ____________________E-Mail _______________________
Departamento en los cuales se desempeñará el estudiante:
__________________________________________________Cargo:________________________
__________________________________________________ Cargo: _______________________
Teléfono del practicante en la empresa: _______________ Ext:_____ Cel: _______________
Nombre del (los) Jefe (s) inmediato (s) y Cargo (s)
_____________________________; Cargo: __________________; Cel: ______________
Fecha de Ingreso a la Empresa: _______________________________________________
Fecha prevista de Terminación: _______________________________________________
Horario de trabajo del Estudiante: _____________________________________________
Practica remunerada: Sí ________; No ________
Remuneración Básica Mensual (Si la hay): $________________________
Firma y Sello del Asesor en la Empresa: ______________________________________
5. OBSERVACIONES
Para diligenciar por el Coordinador de prácticas
Cumple prerrequisitos: Sí _________ No _________
Aprobación: Si: _______ No _________
Firma Coordinador de Práctica: _____________________________________________
Fecha: ____________________________
_________________________________________________________________
AVENIDA GRAN COLOMBIA Nº12E-96 B. COLSAG TEL 5776655 EXT 118-126-127
CÚCUTA - COLOMBIA
