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Petición de pariente extranjero Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos (USCIS)

Formulario I­130
Departamento de Seguridad Nacional OMB N° 1615­0012
Servicios de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos Caduca el 28/02/2027

Para uso exclusivo del USCIS Timbre de tarifa Sello de acción

Número A

A­

Recibo inicial
Reenviado
Reubicado Sección de Derecho/Categoría de Visa
Recibió 201(b) Cónyuge ­ IR­1/CR­1 203(a)(1) Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Universidad de Michigan ­ F1­1
203(a)(2)(B) Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Universidad de Michigan ­ F2­4

Enviado 201(b) Niño ­ IR­2/CR­2 203(a)(2)(A) Cónyuge ­ F2­1 203(a)(3) Casado S/D ­ F3­1

201(b) Padre ­ IR­5 203(a)(2)(A) Niño ­ F2­2 203(a)(4) Hermano/hermana ­ F4­1

Terminado
La petición se presentó el (Fecha de prioridad mm/dd/aaaa): Investigación de campo Entrevista personal 204(a)(2)(A) Resuelto
Aprobado
Reenviado previamente Reseña de Pet. A­File Formulario I­485 presentado simultáneamente

Devuelto Solicitud PDR concedida/denegada ­ Nueva fecha de prioridad (mm/dd/aaaa):

203(g) Resuelto Ben. Archivo A revisado 204(g) Resuelto

Observaciones

¿En qué oficina del USCIS (por ejemplo, NBC, VSC, LOS, CRO) se procesó el Formulario I­130?

Debe ser completado por un abogado o representante acreditado (si lo hubiera).

Seleccione esta casilla si Número de Volag Número del Colegio de Abogados del Abogado o Representante Acreditado
El formulario G­28 es (si lo hay) Estado (si corresponde) Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde)
adjunto.

► COMIENCE AQUÍ ­ Escriba o imprima con tinta negra.

Si necesita espacio adicional para completar alguna sección de esta petición, utilice el espacio provisto en la Parte 9. Información adicional.
Complete y envíe tantas copias de la Parte 9, como sea necesario, con su petición.

Parte 1. Relación (Usted es el peticionario. Su pariente es el Parte 2. Información sobre usted (Peticionario)
beneficiario)
1. Número de registro de extranjero (Número A) (si lo hubiera)
1. Estoy presentando esta petición para mi (seleccione solo una casilla): ► A­

Cónyuge Padre Hermano/Hermana Niño

2. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde)
2. Si está presentando esta petición para su hijo o padre, seleccione ►
la casilla que describe su relación (seleccione solo una casilla):
3. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde)

►
El niño nació de padres que estaban casados entre sí en el
momento del nacimiento del niño.

Tu nombre completo
Hijastro/Padrastro

El niño nació de padres que no estaban casados entre sí en el 4.a. Apellido 4.b. Nombre
momento del nacimiento del niño. de pila

El niño fue adoptado (no era huérfano ni había sido adoptado).

Adoptado por la Convención)
4.c. Segundo nombre
3. Si el beneficiario es su hermano/hermana, ¿tienen parentesco por
adopción? Sí No

4. ¿Obtuvo usted el estatus de residente permanente legal o

la ciudadanía a través de la adopción? Sí No

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Parte 2. Información sobre usted (Peticionario) (continuación) Historial de direcciones

Proporcione sus direcciones físicas de los últimos cinco años, ya sea dentro
o fuera de los Estados Unidos. Proporcione su dirección actual primero
Otros nombres utilizados (si los hay) si es diferente a su dirección postal en los números de artículo 10.a. ­ 10.i.

Proporcione todos los demás nombres que haya utilizado alguna vez, incluidos
alias, nombre de soltera y apodos. Dirección física 1

5.a. Apellido 5.b. 12.a. Número y nombre

Nombre de pila de la calle

12.b. Apto. Santa. Piso.

5.c. Segundo nombre 12.c. Ciudad o pueblo

12.d. Estado 12.e. Código postal

Otra información

12.f. Provincia
6. Ciudad/Pueblo/Aldea de Nacimiento

12.g. Código Postal

7. País de nacimiento
12.h. País

8. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

13.a. Fecha desde (mm/dd/aaaa)

9. Sexo Masculino Femenino

13.b. Fecha hasta (mm/dd/aaaa)

Dirección de envio (Búsqueda de código postal de USPS)

Dirección física 2

10.a. En nombre del cuidado 14.a. Número y nombre

de la calle

14.b. Apto. Santa. Piso.

10.b. Número de calle
y nombre
14.c. Ciudad o pueblo
10.c. Apto. Santa. Piso.
14.d. Estado 14.e. Código postal
10.d. Ciudad o pueblo
14.f. Provincia
10.e. Estado 10.f. Código postal
14.g. Código Postal
[Link].
Provincia
14 horas. País
10.h. Código Postal

10.i. País
15.a. Fecha desde (mm/dd/aaaa)

15.b. Fecha hasta (mm/dd/aaaa)

11. ¿Su dirección postal actual es la misma que su dirección física?
¿DIRECCIÓN? Sí No
Su información marital
Si respondió "No" al artículo número 11., proporcione información
16. ¿Cuántas veces te has casado? ►
sobre su dirección física en los artículos números 12.a. a 13.b.

17. Estado civil actual

Soltera, nunca casada Casado Divorciado

Viudo Apartado Anulado

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Parte 2. Información sobre usted (Peticionario) 27. País de nacimiento

(continuación)

18. Fecha del matrimonio actual (si está casado actualmente) 28. Ciudad/Pueblo/Aldea de Residencia
(mm/dd/aaaa)

29. País de residencia

Lugar de su matrimonio actual (si está casado)

19.a. Ciudad o pueblo

Información del padre 2

19.b. Estado Nombre completo del padre 2

30.a. Apellido
19.c. Provincia
(Apellido)
19.d. País 30.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)
30.c. Segundo nombre

Nombres de todos sus cónyuges (si los hay)

31. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Proporcione información sobre su cónyuge actual (si está casado actualmente) primero y
32. Sexo Masculino Femenino
luego enumere a todos sus cónyuges anteriores (si corresponde).

Cónyuge 1 33. País de nacimiento

20.a. Apellido 20.b.

Nombre de pila
34. Ciudad/Pueblo/Aldea de Residencia

20.c. Segundo nombre 35. País de residencia

21. Fecha de finalización del matrimonio (mm/dd/aaaa)

Información adicional sobre usted (Peticionario)

Cónyuge 2

22.a. Nombre de 36. Soy un (Seleccione sólo una casilla):

Familia (Apellido)
Ciudadano estadounidense Residente permanente legal
22.b. Nombre de pila
(Nombre de pila) Si es ciudadano de los EE. UU., complete el artículo número 37.
22.c. Segundo nombre 37. Mi ciudadanía fue adquirida a través de (Seleccione solo una)
caja):
23. Fecha de finalización del matrimonio (mm/dd/aaaa)
Nacimiento en Estados Unidos

Información sobre tus padres Naturalización

Padres
Información del padre 1
38. ¿Ha obtenido un Certificado de Naturalización o un Certificado
Nombre completo del padre 1
de Ciudadanía? Sí No
24.a. Apellido
(Apellido) Si respondió “Sí” al artículo número 38, complete lo siguiente:
24.b. Nombre de pila
(Nombre de pila) 39.a. Número de certificado

24.c. Segundo nombre

39.b. Lugar de emisión

25. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

26. Sexo Masculino Femenino

39.c. Fecha de emisión (mm/dd/aaaa)

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Parte 2. Información sobre usted (Peticionario) Empleador 2

(continuación) 46. Nombre del empleador/empresa

Si es residente permanente legal, complete los artículos números

40.a. ­ 41.
47.a. Número y nombre
40.a. Clase de Admisión de la calle

47.b. Apto. Santa. Piso.

40.b. Fecha de ingreso (mm/dd/aaaa) 47.c. Ciudad o pueblo

Lugar de Admisión 47.d. Estado 47.e. Código postal

40.c. Ciudad o pueblo

47.f. Provincia

47.g. Código Postal

40.d Estado
47 horas. País
41. ¿Obtuvo el estatus de residente permanente legal a través de su
matrimonio con un ciudadano estadounidense o un residente permanente legal?

Sí No
48. Su ocupación

Historial de empleo
49.a. Fecha desde (mm/dd/aaaa)
Proporcione su historial laboral durante los últimos cinco años, ya sea dentro
o fuera de los Estados Unidos. Indique primero su empleo actual. Si
49.b. Fecha hasta (mm/dd/aaaa)
actualmente está desempleado, escriba o escriba "Desempleado" en el punto
número 42.
Parte 3. Información biográfica
Empleador 1
NOTA: Proporcione la información biográfica sobre usted, el peticionario.
42. Nombre del empleador/empresa

1. Etnicidad (seleccione sólo una casilla)

43.a. Número y nombre
de la calle Hispano o latino

No soy hispano ni latino

43.b. Apto. Santa. Piso.

2. Raza (seleccione todas las casillas correspondientes)

43.c. Ciudad o pueblo
Blanco

43.d. Estado 43.e. Código postal asiático

Negro o afroamericano
43.f. Provincia
Indio americano o nativo de Alaska

Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico

43.g. Código Postal

3. Altura Pies Pulgadas

43 horas. País

4. Peso Libras

44. Su ocupación
5. Color de ojos (Seleccione solo una casilla)

Negro Azul Marrón

45.a. Fecha desde (mm/dd/aaaa) Gris Verde Color avellana

Granate Rosa Desconocido/Otro

45.b. Fecha hasta (mm/dd/aaaa)

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Parte 3. Información biográfica (continuación) Dirección física del beneficiario

6. Color de cabello (Seleccione solo una casilla) Si el beneficiario vive fuera de los Estados Unidos en una casa sin número
de calle ni nombre, deje los números de artículo 11.a. y 11.b. en blanco.
Calvo (sin pelo) Negro Rubio

Marrón Gris Rojo

11.a. Número y nombre
Arenoso Blanco Desconocido/Otro de la calle

11.b. Apto. Santa. Piso.

Parte 4. Información sobre el beneficiario

11.c. Ciudad o pueblo
1. Número de registro de extranjero (Número A) (si lo hubiera)
► A­ 11.d. Estado 11.e. Código postal

2. Número de cuenta en línea de USCIS (si corresponde) 11.f. Provincia

►
11.g. Código Postal
3. Número de Seguro Social de EE. UU. (si corresponde)
11.o. País
►

Nombre completo del beneficiario

Otra dirección e información de contacto
4.a. Apellido 4.b. Nombre
de pila Proporcione la dirección en los Estados Unidos donde el beneficiario
pretende vivir, si es diferente a la de los números de artículo 11.a. a 11.h. Si la
dirección es la misma, escriba o imprima "MISMO" en el número de artículo
12.a.
4.c. Segundo nombre
12.a Número y nombre
de la calle
Otros nombres utilizados (si los hay)
12.b. Apto. Santa. Piso.
Proporcione todos los demás nombres que el beneficiario haya utilizado alguna
vez, incluidos alias, nombre de soltera y apodos. 12.c. Ciudad o pueblo
5.a. Apellido 5.b. Nombre
de pila 12.d. Estado 12.e. Código postal

Proporcione la dirección del beneficiario fuera de los Estados Unidos, si es

diferente a la de los números de artículo 11.a. a 11.h. Si la dirección es la
5.c. Segundo nombre
misma, escriba o imprima "MISMO" en el número de artículo 13.a.

13.a. Número y nombre

Otra información sobre el beneficiario de la calle

13.b. Apto. Santa. Piso.

6. Ciudad/Pueblo/Aldea de Nacimiento

13.c. Ciudad o pueblo

7. País de nacimiento
13.d. Provincia

13.e. Código Postal

8. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
13.f. País
9. Sexo Masculino Femenino

10. ¿Alguien más ha presentado alguna vez una petición para el beneficiario?
14. Número de teléfono durante el día (si lo hubiera)
Sí No Desconocido

NOTA: Seleccione “Desconocido” sólo si usted no sabe, y el beneficiario

tampoco sabe, si alguien más ha presentado alguna vez una
petición para el beneficiario.

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Parte 4. Información sobre el beneficiario 24. Fecha de finalización del matrimonio (mm/dd/aaaa)
(continuación)

15. Número de teléfono móvil (si lo hubiera) Información sobre la familia del beneficiario

Proporcionar información sobre el cónyuge y los hijos del beneficiario.

16. Dirección de correo electrónico (si corresponde)

Persona 1

25.a. Apellido 25.b.

Nombre de pila
Información marital del beneficiario

17. ¿Cuántas veces se ha casado el beneficiario?

► 25.c. Segundo nombre

18. Estado civil actual

26. Relación
Soltera, nunca casada Casado Divorciado
27. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Viudo Apartado Anulado
28. País de nacimiento
19. Fecha del matrimonio actual (si está casado actualmente)
(mm/dd/aaaa)

Lugar del matrimonio actual del beneficiario (si Persona 2

está casado) 29.a. Apellido 29.b.

Nombre de pila
20.a. Ciudad o pueblo

20.b. Estado
29.c. Segundo nombre

20.c. Provincia
30. Relación
20.d. País
31. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

32. País de nacimiento

Nombres de los cónyuges del beneficiario (si los hubiera)

Proporcione información sobre el cónyuge actual del beneficiario (si está

actualmente casado) primero y luego enumere todos los cónyuges anteriores del Persona 3
beneficiario (si corresponde). 33.a. Nombre de
Cónyuge 1 Familia (Apellido)
33.b. Nombre de pila
21.a. Apellido 21.b.
(Nombre de pila)
Nombre de pila
33.c. Segundo nombre

34. Relación
21.c. Segundo nombre

35. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

22. Fecha de finalización del matrimonio (mm/dd/aaaa)
36. País de nacimiento

Cónyuge 2

23.a. Apellido 23.b.

Nombre de pila

23.c. Segundo nombre

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48. Número de documento de viaje

Parte 4. Información sobre el beneficiario
(continuación)
Persona 4 49. País de emisión del pasaporte o documento de viaje

37.a. Nombre de
Familia (Apellido)
50. Fecha de vencimiento del pasaporte o documento de viaje (mm/
37.b. Nombre de pila
dd/aaaa)
(Nombre de pila)

37.c. Segundo nombre

Información laboral del beneficiario
38. Relación
Proporcione la información actual sobre el empleo del beneficiario (si
39. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) corresponde), incluso si trabaja fuera de los Estados Unidos. Si el
beneficiario está actualmente desempleado, escriba o imprima "Desempleado"
40. País de nacimiento en el punto número 51.a.

51.a. Nombre del empleador actual (si corresponde)

Persona 5
51.b. Calle Número
y nombre
41.a. Apellido 41.b.
Nombre de pila
51.c. Apto. Santa. Piso.

51.d. Ciudad o pueblo

41.c. Segundo nombre
51.e. Estado 51.f. Código postal
42. Relación
51.g. Provincia
43. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
51.h. Código Postal
44. País de nacimiento
51.i. País

Información de ingreso del beneficiario 52. Fecha de inicio del empleo (mm/dd/aaaa)

45. ¿El beneficiario estuvo ALGUNA VEZ en los Estados Unidos?

Sí No
Información adicional sobre el beneficiario
Si el beneficiario se encuentra actualmente en los Estados Unidos,
complete los artículos números 46.a. ­ 46.d. 53. ¿El beneficiario estuvo alguna vez en procedimientos de inmigración?

46.a. Llegó como (Clase de Admisión): Sí No

54. Si respondió "Sí", seleccione el tipo de procedimiento y proporcione la

ubicación y la fecha del mismo.
46.b. Número de registro de entrada y salida del Formulario I­94
► Eliminación Exclusión/Deportación

Rescisión Otros procedimientos judiciales

46.c. Fecha de llegada (mm/dd/aaaa)
55.a. Ciudad o pueblo
en [Link] fecha de estadía autorizada expiró o expirará, como se muestra
Formulario I­94 o Formulario I­95 (mm/dd/aaaa) o escriba a máquina o con letra
de imprenta "D/S" para Duración del estatus
55.b. Estado

47. Número de pasaporte 56. Fecha (mm/dd/aaaa)

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Parte 4. Información sobre el beneficiario El beneficiario no solicitará un ajuste de estatus en los Estados Unidos,
pero sí solicitará una visa de inmigrante en el extranjero en la Embajada o el
(continuación)
Consulado de los Estados Unidos en:
Si el idioma escrito nativo del beneficiario no utiliza letras romanas,
62.a. Ciudad o pueblo
escriba a máquina o con letra de imprenta su nombre y dirección en el
extranjero en su idioma escrito nativo.
62.b. Provincia
57.a. Nombre de
Familia (Apellido) 62.c. País
57.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)

57.c. Segundo nombre

NOTA: Elegir una embajada o un consulado de los EE. UU. fuera del país

58.a. Número y nombre de la última residencia del beneficiario no garantiza que se aceptará
de la calle el caso del beneficiario para su procesamiento. En estas
situaciones, la embajada o el consulado de los EE. UU. designados tienen la
58.b. Apto. Santa. Piso.
facultad de decidir si aceptan o no el caso del beneficiario.

58.c. Ciudad o pueblo

58.d. Provincia Parte 5. Otra información

1. ¿Alguna vez ha presentado previamente una petición para este
58.e. Código Postal
beneficiario o cualquier otro extranjero? Sí No
58.f. País
Si respondió "Sí", proporcione el nombre, el lugar, la fecha de presentación y
el resultado.

2.a. Apellido
Si presenta la declaración en nombre de su cónyuge, proporcione la última
(Apellido)
dirección en la que vivieron físicamente juntos. Si nunca vivieron juntos, escriba
2.b. Nombre de pila
a máquina o con letra de imprenta "Nunca vivieron juntos" en el punto número 59.a.
(Nombre de pila)
59.a. Número y nombre
2.c. Segundo nombre
de la calle

59.b. Apto. Santa. Piso. 3.a. Ciudad o pueblo

59.c. Ciudad o pueblo 3.b. Estado

59.d. Estado 59.e. Código postal 4. Fecha de presentación (mm/dd/aaaa)

5. Resultado (por ejemplo, aprobado, denegado, retirado)

59.f. Provincia

59.g. Código Postal

Si también presenta peticiones por separado para otros familiares, proporcione
59.h. País los nombres de cada familiar y su relación con él.

Relativo 1

6.a. Apellido
60.a. Fecha desde (mm/dd/aaaa)
(Apellido)
6.b. Nombre de pila
60.b. Fecha hasta (mm/dd/aaaa)
(Nombre de pila)

6.c. Segundo nombre

El beneficiario se encuentra en los Estados Unidos y solicitará un ajuste
de estatus al de residente permanente legal en la oficina del Servicio de
7. Relación
Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) en:

61.a. Ciudad o pueblo

61.b. Estado

Formulario I­130 Edición 01/04/24 Página 8 de 12

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Parte 5. Otra información (continuación) Información de contacto del peticionario

Relativo 2 3. Número de teléfono diurno del peticionario

8.a. Apellido
(Apellido)
4. Número de teléfono móvil del peticionario (si lo tiene)
8.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)

8.c. Segundo nombre 5. Dirección de correo electrónico del peticionario (si corresponde)

9. Relación

ADVERTENCIA: El USCIS investiga las relaciones familiares declaradas y Declaración y certificación del peticionario
verifica la validez de los documentos que usted presenta. Si falsifica una
Las copias de los documentos que he presentado son
relación familiar para obtener una visa, el USCIS puede solicitar que se
fotocopias exactas de los documentos originales sin modificaciones, y
lo procese penalmente.
comprendo que el USCIS puede exigir que presente los documentos
originales al USCIS en una fecha posterior. Además, autorizo la divulgación
SANCIONES: Por ley, usted puede ser encarcelado por hasta 5 años o
de cualquier información de cualquiera de mis registros que el USCIS
multado con $250,000, o ambas, por celebrar un contrato matrimonial con
pueda necesitar para determinar mi elegibilidad para el beneficio de inmigración que soli
el fin de evadir cualquier ley de inmigración de los EE. UU. Además,
usted puede ser multado con hasta $10,000 y encarcelado por hasta 5 Autorizo además la divulgación de la información contenida en esta
años, o ambas, por falsificar u ocultar consciente y deliberadamente un petición, en los documentos de respaldo y en mis registros de USCIS a
hecho material o usar cualquier documento falso al presentar esta petición. otras entidades y personas cuando sea necesario para la administración y
aplicación de las leyes de inmigración de EE. UU.

Entiendo que USCIS puede requerir que me presente a una cita

Parte 6. Declaración del peticionario, información
para tomar mis datos biométricos (huellas dactilares, fotografía y/o firma)
de contacto, declaración y firma y, en ese momento, si se me solicita proporcionar datos biométricos, se
me solicitará que firme un juramento reafirmando que:
NOTA: Lea la sección Sanciones de las Instrucciones del
Formulario I­130 antes de completar esta parte. 1) Proporcioné o autoricé toda la información contenida y
presentada con mi petición;
Declaración del peticionario
2) Revisé y comprendí toda la información incluida y presentada

NOTA: Seleccione la casilla correspondiente al artículo número 1.a. o 1.b. Si

junto con mi petición; y

corresponde, seleccione la casilla correspondiente al artículo número 2. 3) Toda esta información era completa, verdadera y correcta.
en el momento de la presentación.
1.a. Puedo leer y entender inglés, y he leído y comprendido cada
pregunta e instrucción de esta petición y mi respuesta a cada Certifico, bajo pena de perjurio, que toda la información contenida en mi
pregunta. petición y cualquier documento presentado con ella fueron proporcionados

1.b. o autorizados por mí, que revisé y entiendo toda la información contenida
El intérprete nombrado en la Parte 7 me leyó todas las
y presentada con mi petición, y que toda esta información es completa,
preguntas e instrucciones de esta petición y mi respuesta
verdadera y correcta.
a cada pregunta.

,
Firma del peticionario
un idioma que hablo con fluidez. Entendí toda esta información
tal como me la interpretaron. 6.a. Firma del peticionario (firma con tinta)

2. A petición mía, el preparador nombrado en la Parte 8.,

,
6.b. Fecha de la firma (mm/dd/aaaa)
preparó esta petición para mí basándose únicamente
en la información que proporcioné o autoricé.
NOTA PARA TODOS LOS PETICIONANTES: Si no completa
completamente esta petición o no presenta los documentos requeridos
enumerados en las Instrucciones, USCIS puede rechazar su petición.

Formulario I­130 Edición 01/04/24 Página 9 de 12

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Parte 7. Información de contacto, certificación y firma del Certificación de intérprete

intérprete
Certifico, bajo pena de perjurio, que:
Proporcione la siguiente información sobre el intérprete si utilizó uno. ,
Hablo inglés con fluidez, que

es el mismo idioma que se proporciona en la Parte 6, Punto número 1.b., y

Nombre completo del intérprete le he leído a este peticionario en el idioma identificado todas las preguntas e
instrucciones de esta petición y su respuesta a cada pregunta. El
1.a. Apellido del intérprete peticionario me informó que entiende todas las instrucciones, preguntas y
respuestas de la petición, incluida la Declaración del peticionario y

1.b. Nombre de pila del intérprete (primer nombre) Certificación, y ha verificado la exactitud de cada respuesta.

Firma del intérprete

2. Nombre de la empresa u organización del intérprete (si corresponde)
7.a. Firma del intérprete (firma con tinta)

Dirección postal del intérprete

7.b. Fecha de la firma (mm/dd/aaaa)
3.a. Número y nombre
de la calle
Parte 8. Información de contacto, declaración y firma de la
3.b. Apto. Santa. Piso.
persona que prepara esta petición, si no es el peticionario

3.c. Ciudad o pueblo

Proporcione la siguiente información sobre el preparador.

3.d. Estado 3.e. Código postal

Nombre completo del preparador

3.f. Provincia

1.a. Apellido del preparador

3.g. Código Postal

3.h. País
1.b. Nombre de pila del preparador (primer nombre)

2. Nombre de la empresa u organización del preparador (si corresponde)

Información de contacto del intérprete

4. Número de teléfono del intérprete durante el día

Dirección postal del preparador

5. Número de teléfono móvil del intérprete (si lo tiene)
3.a. Número y nombre
de la calle

6. 3.b. Apto. Santa. Piso.

Dirección de correo electrónico del intérprete (si corresponde)

3.c. Ciudad o pueblo

3.d. Estado 3.e. Código postal

3.f. Provincia

3.g. Código Postal

3.h. País

Formulario I­130 Edición 01/04/24 Página 10 de 12

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Parte 8. Información de contacto, declaración y firma de la

persona que prepara esta petición, si no es el peticionario
(continuación)

Información de contacto del preparador

4. Número de teléfono del preparador durante el día

5. Número de teléfono móvil del preparador (si lo hubiera)

6. Dirección de correo electrónico del preparador (si corresponde)

Declaración del preparador

7.a. No soy abogado ni representante acreditado, pero he preparado

esta petición en nombre del peticionario y con su consentimiento.

7.b. Soy abogado o representante acreditado y mi representación del

peticionario en este caso
se extiende No se extiende más allá de la preparación
de esta petición.

NOTA: Si usted es un abogado o representante

acreditado cuya representación se extiende más allá de la
preparación de esta petición, es posible que esté obligado a
presentar un Formulario G­28 completo, Notificación de entrada
de comparecencia como abogado o representante
acreditado, junto con esta petición.

Certificación del preparador

Con mi firma, certifico, bajo pena de perjurio, que preparé esta

petición a pedido del peticionario. El peticionario luego revisó esta
petición completa y me informó que él o ella entiende toda la información
contenida en, y presentada con, su petición, incluyendo la Declaración y
Certificación del Peticionario, y que toda esta información es
completa, verdadera y correcta. Completé esta petición basándome
únicamente en la información que el peticionario me proporcionó o me
autorizó a obtener o usar.

Firma del preparador

8.a. Firma del preparador (firma con tinta)

8.b. Fecha de la firma (mm/dd/aaaa)

Formulario I­130 Edición 01/04/24 Página 11 de 12

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Parte 9. Información adicional 5.a. Número de página 5.b. Número de pieza 5.c. Número de artículo

Si necesita espacio adicional para proporcionar información adicional en esta

petición, utilice el espacio que se encuentra a continuación. Si necesita más 5.d.

espacio del que se proporciona, puede hacer copias de esta página para completarla
y presentarla junto con esta petición o adjuntar una hoja de papel aparte. Escriba a
máquina o con letra de imprenta su nombre y el número A (si corresponde) en la parte
superior de cada hoja; indique el número de página, el número de parte y el
número de artículo al que se refiere su respuesta; y firme y feche cada hoja.

1.a. Nombre de Familia

(Apellido)
1.b. Nombre de pila
(Nombre de pila)

1.c. Segundo nombre

2. Número A (si lo hay) ► A­

3.a. Número de página 3.b. Número de pieza 3.c. Número de artículo 6.a. Número de página 6.b. Número de pieza 6.c. Número de artículo

3.d. 6.d.

4.a. Número de página 4.b. Número de pieza 4.c. Número de artículo 7.a. Número de página 7.b. Número de pieza 7.c. Número de artículo

4.d. 7.d.

Formulario I­130 Edición 01/04/24 Página 12 de 12