TUBERCULOSIS PULMONAR.

Concepto
La Tb es una enfermedad crnica e infectocontagiosa causada por Mycobacterium tuberculosis (MTH), con mucha menor frecuencia por Mycobacterium africanum (frica Occidental), y raramente por Mycobacterium bovis. Se caracteriza por la formacin de granulomas en los tejidos comprometidos, relacionada con hipersensibilidad mediada por clulas. Aunque los pulmones son los rganos afectados por excelencia, se la considera una enfermedad sistmica. Su cuadro clnico, aunque caracterstico, puede modificarse en numerosos casos, por lo que se precisa, en el diagnstico de certeza, la demostracin del bacilo como agente causal. La evolucin natural de la enfermedad conduce en un 75 % de los casos a un sndrome crnico de deterioro y muchas veces a la muerte.

Etiologa
El MTH es slo uno de los integrantes del grupo de las micobacterias, que incluye especies que van desde saprofitos hasta parsitos obligados. Es un bacilo grampositivo, delgado, inmvil, aerobio, de forma ligeramente curvada y fusiforme, con una longitud que oscila entre 1 y 4 micras. Por su gran resistencia puede vivir durante largos perodos de tiempo fuera del organismo (en rincones oscuros y mal ventilados). La exposicin a la luz solar directa durante alrededor de 15 minutos, la pasteurizacin y una adecuada ebullicin, lo destruye. Se reproduce en un trmino medio de 15 a 24 horas con lmites extremos tan cortos como 12 horas o tan largos como varios das. Al microscopio, los conglomerados bacilares adquieren una forma caracterstica, descrita como en cuentas de rosario. Las propiedades estructurales de la pared bacteriana hacen que sea poco vulnerable a la accin de los agentes antimicrobianos de uso corriente y a los mecanismos de defensa naturales del husped. La constitucin de la pared celular del MTH es una de las ms complejas entre los microrganismos conocidos. Es dos veces ms gruesa y fuerte que la de los grmenes gramnegativos y constituye una verdadera coraza lipdica, difcilmente penetrable, que otorga a la micobacteria su tpica resistencia a la accin del alcohol y los cidos ante la decoloracin con la tincin de Ziehl-Neelsen (bacilo cidoalcohol resistente). La organizacin de estos componentes en la pared celular bacteriana determina ciertas caractersticas de permeabilidad limitada, de manera que la mayora de los agentes antimicrobianos son incapaces de atravesar la pared. Por otro lado, esta fuerte coraza, en muchos sentidos similar a la cpsula de las esporas, protege a la micobacteria de las fluctuaciones ambientales y le permite subsistir por tiempo prolongado en los tejidos y fuera de ellos. La pared es tan importante para la viabilidad de la bacteria que la isoniacida, uno de los agentes antituberculosos ms efectivos, al actuar inhibiendo la sntesis de cidos miclicos (uno de los componentes de la pared), conduce a la desintegracin de esta estructura. El MTH posee propiedades de adaptacin que permiten diferenciarlo de otras bacterias. En primer lugar, se trata de un parsito estricto y por ello, la trasmisin es directa de persona a persona; por otra parte, puede permanecer en un estado de quiescencia. dentro de las clulas infectadas por largos perodos, ya que no posee toxinas; en tercer lugar, crece en condiciones aerbicas lo que determina que el grado de proliferacin difiera, segn las presiones parciales de oxgeno en los tejidos infectados; adems, su baja tasa de replicacin explica la tendencia a la cronicidad y, por ltimo, la micobacteria posee numerosos antgenos capaces de inducir respuestas inmunolgicas variables que contribuyen al dao de los tejidos.

Patogenia
Desde el punto de vista patognico existen tres tipos de infeccin (1; 2 y 3 en la Fig. 16.3), y tres de enfermedad tuberculosa (a,b y c en la Fig. 16.3). Observemos la historia natural de la enfermedad: Tomemos como modelo la infeccin por va area que es la ms efectiva y frecuente; no obstante, una vez que el bacilo penetra en el organismo por cualquier va, siempre suceder lo mismo: ocurrida la implantacin por primera vez en el sitio de inoculacin (generalmente en la base del pulmn derecho), comienza la multiplicacin. Algunos

bacilos permanecen all y otros circulan hacia los ganglios linfticos regionales, en este caso los ganglios peri bronquiales; se produce un aumento del volumen del ganglio, as como el engrosamiento del vaso linftico que une a ste con el chancro de inoculacin; estos tres elementos constituyen el complejo primario de Ranke, forma anatomopatolgica de la primoinfeccin tuberculosa en su sitio de inoculacin. Hay que sealar que el momento de la vida en que se produce esta primoinfeccin, depende del nivel de circulacin bacilar que tenga el lugar en cuestin; as, en aquellos pases con elevado nivel de circulacin, sta se producir en las edades tempranas de la vida, mientras que en aqullos con bajo nivel de circulacin bacilar podr llegar el individuo a la edad adulta y entonces sufrirla. La primera reaccin del organismo frente a esta invasin es tratar al bacilo como un cuerpo extrao cualquiera; aparecen un exudado seroso y polimorfonucleares, a las 48 horas se aaden clulas epiteliales y monocitos, al final de la segunda semana ya existirn clulas gigantes y linfocitos en pequeas cantidades rodeando a la poblacin bacilar (corona de linfocitos) y a partir de entonces comienza la muerte celular en el tubrculo naciente, el que sufre un tipo de necrosis llamada de caseificacin o caseosis. Durante el segundo mes los linfocitos aumentan. Ya aqu han existido cambios inmunolgicos importantes que se describen ms adelante, y se ha alcanzado as el llamado horizonte inmunolgico. Si las defensas son suficientes, comienza un proceso de fibrosis en el chancro de inoculacin. Al cabo de un ao ya es evidente la calcificacin, la cual puede permanecer de por vida o reabsorberse con mucha lentitud (se ha visto la desaparicin de un ndulo tuberculoso al cabo de 16 aos de formado). El bacilo deja al complejo primario y se disemina por todo el organismo, lo cual ocurre por tres vas diferentes: a. linftica, por medio de los linfticos regionales, conducto torcico y vena cava superior. b. hemtica, por las venas pulmonares c. por contigidad, al afectarse las pleuras por. abrirse un foco parenquimatoso subpleural o afectarse el pericardio a partir de una lesin parenquimatosa subyacente o de ganglios linfticos mediastnicos. Se producir una verdadera bacilemia con implantacin y reproduccin en todos los rganos y consiguiente formacin de microtubrculos. La posibilidad de implantacin parece depender en gran medida de la tensin parcial de O del rgano donde ocurrir. Todo esto explica el desarrollo posterior de tuberculosis en las serosas, en la metfisis de los huesos en la poca de crecimiento, en los genitales, etctera. El pulmn es el rgano que tiene la tensin ms alta de O
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, principalmente en los vrtices y regiones dorsales. Esto explica que la forma de Tb ms frecuente en clnica sea la que anida en las partes altas y posteriores de los pulmones. Durante el perodo descrito (complejo primario y diseminacin) que ha durado de 3 a 8 semanas, el individuo ha permaneci do asintomtico o puede haber tenido alguna febrcula con discreto malestar general. En este momento el rumbo que toma el proceso depender de la relacin que se establezca entre el husped y el parsito. Si en esta relacin el bacilo resulta dominante, continuar multiplicndose y la infeccin llegar a su horizonte clnico y el individuo se convertir en un enfermo, en cuyo caso presentar una tuberculosis primaria de gran peligro potencial. Por el contrario, puede ocurrir que a travs del perodo anterior (3 a 8 semanas despus de ocurrida la infeccin) se desarrolle la inmunidad (activacin de los macrfagos con el fin de destruir o inactivar en su interior a los bacilos) y la hipersensibilidad tuberculnica (produccin de granulomas en los focos de infeccin, as como reaccin a la tuberculina cutn ea positiva) y predominen sobre el microrganismo, por lo que la inmensa mayora de los microtubrculos formados en toda la economa desaparecern y quedarn parte de los bacilos vivos pero metablicamente inactivos en las zonas ms propicias para su posterior activacin, como ocurre en los vrtices pulmonares (ndulos de Simons) y en otras zonas bien oxigenadas del organismo. En estas circunstancias el individuo estar infectado, pero sin sufrir la enfermedad, mientras las defensas inmunes permanezcan efectivas, lo cual puede mantenerse toda la vida. El estado de infectado es frecuente en una poblacin con alta circulacin bacilar y se corresponde con el perodo de incubacin de otras enfermedades, ya que en la tuberculosis no existe el de portador. La reactivacin ocurre con mayor frecuencia en los primeros aos (2 a 5) despus de la primoinfeccin o en el momento en que disminuyen las defensas del husped. No obstante, en la mayora de las ocasiones pasa sin causa aparente y estos bacilos se activarn y se producir una reinfeccin endgena, la que lleva al individuo a la enfermedad, a la forma posprimaria endgena.

Un individuo infectado puede ser reinfectado, pero ahora por el medio externo (reinfeccin exgena), y si la carga bacilar es muy grande, la exposicin mantenida, o el bacilo muy virulento, puede la infeccin progresar y llegar al umbral clnico de enfermedad, en este caso la forma posprimaria exgena; sta es la tercera variante o posibilidad de contraer la tuberculosis. En la de reinfeccin cambia el proceso patognico, ya que cuando un sujeto previamente infectado y en el que ha existido una respuesta inmunolgica normal vuelve a ser infectado por el bacilo, ya sea de forma endgena o exgena, debido a la hipersensibilidad ya existente, se provoca un dao hstico importante con un proceso inflamatorio caracterizado, desde el inicio, por la formacin de granulomas seguido de necrosis por caseificacin, lo cual se debe en lo fundamental a la muerte de los macrfagos y a la liberacin de enzimas que destruyen los tejidos. El reblandecimiento y la licuefaccin de los focos de necrosis caseosa resultan menos favorables, ya que pueden provocar la aparicin de una caverna pulmonar y sta, adems de brindarle magnficas condiciones de oxigenacin al bacilo para su reproduccin, puede, al drenar en los bronquios el material exudativo lleno de bacilos procedentes de su interior, provocar una diseminacin transbronquial (broncgena) que llega, por aspiracin, a zonas del pulmn antes sanas. Los esputos con bacilos tuberculosos virulentos alcanzan la boca procedentes de los bronquios y la trquea, luego de atravesar la laringe y la faringe. Aunque estas estructuras son relativamente resistentes a la colonizacin local, los bacilos pueden colonizar ciertas zonas y producir una inflamacin tuberculosa y ulceracin, especialmente en la laringe y, algunas veces, en la faringe, mucosa bucal, lengua e incluso odo medio. A esto se llama extensin extrapulmonar directa. La respuesta hstica caracterstica, mediada por clulas (linfocitos y macrfagos) es lo que determina que la Tb sea clasificada como una enfermedad inmunolgica.

Inmunologa
Mientras ocurren todos estos eventos, el organismo infectado parece como inerme a esta infeccin, inclusive, muchas especies mueren despus de la diseminacin y siembra posprimaria. En el hombre, sin embargo, pronto empiezan a ponerse en marcha mecanismos de defensa contra el bacilo tuberculoso y se desarrolla un tipo de inmunidad celular que es la que ms defiende de las infecciones predominan temente intracelulares. La efectividad de estos mecanismos depender de la edad del individuo, condiciones nutritivas, bagaje gentico, etc., lo que unido a factores externos como carga bacilar, virulencia del germen, tipo y tiempo de contacto, etc., tendr como resultante la salud o la enfermedad. Algo que incide con gran peso sobre esto es la multiplicacin bacilar: el bacilo se duplica cada 20 horas ms o menos, pero se reproduce logartmicamente, de ah que a los 10 das de ocurrida la infeccin se ha constituido una poblacin de unos 4 000 bacilos, que slo son capaces de formar un pequeo ndulo controlable por un pequeo nmero de linfocitos. Pero a los 14 das, tiempo que demora el individuo en montar la respuesta inmune, la poblacin bacilar a lcanza ms de 100 000 bacilos. Cuando esto ocurre , el equilibrio tiende a volverse en contra del husped. Los pasos inmunolgicos principales se pueden sintetizar as: 1. Fagocitosis de bacilos por macrfagos alveolares. 2. Presentacin de antgenos bacilares al linfocito T. 3. Transformacin blstica del linfocito T. 4. Liberacin de linfoquinas por linfocitos activados. 5. Activacin de los macrfagos alveolares. 6. Destruccin de los bacilos intracelulares. Los macrfagos, principalmente a nivel de los ganglios linfticos, presentan antgenos bacilares a los linfocitos T. Es posible que en los procesos de citodiresis escapen algunas protenas bacilares; estos antgenos, mediante un proceso de pinocitosis y transporte intracitoplasmtico, son utilizados para la estimulacin del linfocito T a travs de la presentacin mencionada. Por medio de esta estimulacin se formarn subpoblaciones celulares de CD4 con capacidad para determinar una respuesta rpida a la formacin de granulomas con acumulacin celular, la cual circunscribe la lesin. Esta subpoblacin tiene activa multiplicacin y corta vida y su nmero tiende a disminuir en igual medida en que disminuyen los antgenos. Los linfocitos sensibilizados actan por mediadores qumicos, las linfoquinas, que activan a los macrfagos, atraen a los monocitos y estimulan su transformacin en clulas con capacidad citoltica. Cuando los procesos que limitan la multiplicacin bacilar y estimulan la destruccin de los bacilos ya existentes, han alcanzado su grado mximo con la participacin de los CD4, aparecen los CD8, probablemente como respuesta a la eliminacin, por muerte bacilar, de abundantes antgenos bacilares. Los linfocitos CD8 sern responsables de la lisis de macrfagos cargados de bacilos, de la caseificacin del tejido y su eliminacin por reabsorcin o vaciamiento, as como del mantenimiento del nivel de proteccin. Durante esta segunda fase se inicia la aparicin de anticuerpos, que si bien no parecen participar en el fenmeno de resistencia o desarrollo de lesiones, probablemente contribuyan a la regulacin de la respuesta inmune. Una poblacin de linfocitos CD4 de larga vida, conserva la memoria de la respuesta inmune especfica y circula para

mantener una especie de vigilancia inmunitaria, la que ser til tanto si ocurre una reinfeccin exgena o la reactivacin de un foco tuberculoso dormido, encerrado en ndulos fibrosos en los que se han transformado los granulomas por la actividad inmune. Sabemos ahora que lo que se conoce como hipersensibilidad retardada en Tb no es una entidad nica y que experimentalmente resulta clara su diferenciacin de inmunidad protectora. En sntesis, la infeccin, con la multiplicacin bacilar, pone en marcha una respuesta inmune especfica, en lo fundamental de tipo celular con la aparicin de diversas subpoblaciones de linfocitos responsables de la activacin de los macrfagos, formacin de granulomas, lisis, caseificacin, eliminacin y fibrosis de las lesiones, aparicin de la hipersensibilidad tarda (reactividad cutnea) y el desarrol lo de memoria inmunitaria. Tambin hay una respuesta humoral, con formacin de anticuerpos y un papel poco conocido, tal vez regulador, de la respuesta inmune. Pero, si esa respuesta es lenta o insuficiente, o disminuye con posterioridad por otras causas, la enfermedad puede aparecer en plazos variables de meses o aos.

Epidemiologa
Cuando un enfermo tuberculoso habla, tose, etc., expulsa pequeas gotas de saliva de diferentes tamaos que contienen bacilos tuberculosos; las ms pequeas son conocidas como microgotas de Pflger (cuadro 16.1), las que son invisibles, se evaporan de manera casi instantnea y se convierten en ncleos slidos (ncleos de Wells) que se difunden en el aire y se mantienen en suspensin, menor o mayor tiempo, segn la circulacin del aire sea buena o mala. En este ltimo caso son capaces de flotar por varios minutos (esa es la razn por la que existe la posibilidad de que un individuo pueda ser infectado por un enfermo bacilfero que habl o tosi en un lugar cerrado, retirndose despus y al que el individuo nunca vio). Este aerosol tendr mayor contagiosidad en relacin con la densidad de bacilos que contenga y con los factores de riesgo que rodeen al individuo expuesto y lo hacen ms susceptible de adquirir la infeccin tuberculosa (cuadro 16.2). La fuente de contagio tambin tiene importancia en el desarrollo de la infeccin, pues los sujetos con esputos positivos al examen directo (ED) contaminan a un nmero mayor de contactos que otros; los infectados por estos pacientes se enferman con ms frecuencia que los infectados por otras categoras de tuberculosos; el pronstico de un enfermo con ED positivo es peor que el de otros casos, y por ltimo, los pacientes con ED positivo presentan sntomas en una elevada proporcin.

Indicadores epidemiolgicos ms importantes

1. Riesgo de infeccin. Se obtiene a travs de la aplicacin de la prueba de tuberculina a menores de 15 aos de diferentes edades, y se calcula despus el promedio de nuevos infectados por ao. Es decir, mide el riesgo de infeccin anual y no debe aumentar ms del 5 % una vez implantado el programa. Este dato slo es til cuando la poblacin infantil no est cubierta por la vacunacin con BCG. 2. Incidencia. Se refiere al nmero de casos nuevos por ao. Su descenso estar influenciado por factores polticos, econmicos y administrativos, y debe ser de un 5 % anual como mnimo. En este caso se deben tener en cuenta factores cualitativos como son: nmero de casos BK+; casos de meningitis Tb, casos jvenes y peditricos, as como formas graves. 3. Riesgo de enfermarse. Es la proporcin existente entre el nmero de personas infectadas y el que desarrolla la enfermedad; se estima en un 10 %, si es que el agente susceptible no estaba vacunado o infectado antes. 4. Probabilidad de curar espontneamente. Es la proporcin de personas con esputos positivos que se vuelven ED negativos de forma espontnea. Esta curacin se calcula en un 2 5 % durante los 2 aos siguientes a enfermarse. 5. Proporcin de casos mortales. Consiste en la proporcin de personas con Tb activa que mueren cada ao por ella, haya o no realizado tratamiento. Se considera que el 50 % de los pacientes no tratados morirn en los aos siguientes al inicio de su enfermedad; esta cifra aumenta en proporcin directa con la edad. El otro 25 % no tratado se convertira en crnico bacilfero.

Anatoma patolgica
La respuesta temprana de los tejidos frente a M. tuberculosis no es especfica, cualquiera que sea la puerta de entrada. La comprobacin experimental demuestra que los grmenes inhalados son tomados por los fagocitos y mononucleares de las paredes alveolares. La intensidad de la primera reaccin especfica en los pulmones depende del estado alrgico del animal de experimentacin y de la dosis y virulencia de los grmenes infectantes. En el animal alrgico se produce una reaccin limitada al sitio de la inoculacin en los primeros das, mientras que en el animal no alrgico los bacilos continan multiplicndose y ms tarde se produce una reaccin localizada despus de 2 o 3 semanas (cuando la hipersensibilidad comienza). La reaccin consiste en hiperemia, edema, infiltracin polimorfonuclear y exudado fibrinoso y fluido.

La siguiente fase de la formacin del tubrculo clsico es el agrupamiento de las clulas alrededor de los grmenes. La zona central de esta agrupacin est formada por una masa compacta de grandes clulas epitelioides mononucleares y clulas gigantes de Langhans, y la periferia, por una zona de linfocitos (Fig. 16.4). Los monocitos macrfagos provienen de los monocitos sanguneos y de las clulas septales del tejido conectivo. La transformacin de los monocitos en clulas epitelioides es quimiotctica y puede ser producida tanto por bacilos vivos como por bacilos muertos y por algunos de sus productos. Las clulas gigantes se forman por la coalescencia de los monocitos y posiblemente tambin por divisin nuclear; los ncleos estn agrupados en la periferia de la clula en forma de herradura. El tubrculo es avascular en su centro y tiene muy poca vascularizacin en la periferia, pero sta es muy rica en sus alrededores. La reaccin al bacilo tuberculoso-comn en todo proceso inflamatorio- se compone de elementos celulares y fluidos en proporcin variable. Una lesin predominantemente celular se conoce como productiva o proliferativa (el tubrculo descrito en prrafos anteriores es un tubrculo productivo). Una lesin exudativa muestra considerable exudado lquido con fibrina, adems de las clulas, y se puede describir mejor en el caso de localizacin pulmonar, como una neumona tuberculosa, que puede sufrir regresin ante una teraputica eficaz si se impone en las etapas iniciales. Las lesiones exudativas agudas progresan con rapidez hacia la necrosis caseosa. La caseosis es un tipo de necrosis que tiene el aspecto de queso y consiste en una mezcla de protenas coaguladas y sustancias grasas. El material caseoso slido puede persistir por largo tiempo o eventualmente reblandecerse y licuefacerse, ya sea en el rea central o en la periferia de la caseosis.

Aspectos clnicos de la tuberculosis pulmonar

Abordar los aspectos clnicos de una enfermedad que ha sido siempre la gran simuladora no resulta fcil, y si se tiene en cuenta que su intensidad vara segn la virulencia del germen, la masa bacilar infectante, la resistencia del husped y las condiciones hsticas de los rganos afectados, nos daremos cuenta que todas estas variables clnicas hacen an ms difcil su identificacin, y en muchas ocasiones se llegar a plantear el diagnstico por exclusin. La primoinfeccin tuberculosa es generalmente asintomtica (95 %) y slo produce la conversin de la prueba de tuberculina. En los pocos casos sintomticos puede presentarse un cuadro infeccioso inespecfico. Es muy raro que en nios o individuos con deficiencias inmunolgicas la primoinfeccin evolucione a la tuberculosis primaria en alguna de sus formas clnicas (cuadro 16.3). La tuberculosis pulmonar posprimaria endgena es la variedad ms frecuente (80 %). Se diferencia de la primoinfeccin por su mayor tendencia a progresar; por su frecuente ubicacin en partes altas y dorsales de los pulmones, porque se disemina por va broncgena o canalicular y por su tendencia a producir extensas zonas de necrosis y cavidades. Su evolucin flucta desde cuadros agudos, con evolucin rpidamente destructiva y fatal en pocas semanas o meses, hasta aqullos que decursan de forma solapada a travs de los meses y que se caracterizan por manifestaciones respiratorias. Existen ciertos sntomas que siempre han de llevarnos a considerar la posibilidad de la Tb, independientemente de la forma adoptada, sobre todo si tenemos en cuenta que hasta en un 85 o 90 % de los enfermos estn presentes las manifestaciones respiratorias, por lo que hemos de pensar en Tb pulmonar ante fiebre, enmagrecimiento (prdida de peso), sudoracin, tos y adinamia (FESTA), todo esto instalado, en la mayora de los casos, de forma no aguda. Historia clnica Una revisin completa de la historia del paciente puede darnos la clave principal del diagnstico o guiarnos hacia la verdadera causa de la lesin, una vez hallada sta. La Tb progresiva grave a veces no origina sntomas como para advertir al mdico o al enfermo de su presencia y en muchos casos evoluciona durante largo tiempo con aparente buen estado de salud, por lo tanto, en una historia clnica es necesario conocer y profundizar en: 1. Antecedentes familiares. Deben buscarse enfermos conocidos como tuberculosos o antecedentes de tos crnica, asma o bronquitis crnica en algn miembro de la familia, pero especialmente en los de mayor edad. 2. Datos sociales. Deben incluir el rgimen de vida del paciente, hbitos txicos, vida desordenada, alcoholismo y otros aspectos personales de importancia. 3. Datos ocupacionales. Con mencin especial de cualquier contacto ocupacional con enfermos tuberculosos, as como la exposicin a todo tipo de polvo y tiempo en que ha estado expuesto a ste. 4. Historia de la enfermedad actual. Debe comenzarse desde la fecha de inicio de los sntomas, visitas al mdico, exmenes realizados, tratamientos seguidos (uso de la estreptomicina en forma prolongada), etctera. 5. Antecedentes patolgicos. Deben comprender las enfermedades de la infancia, cualquier

trastorno febril o respiratorio que no hubiera sido identificado, bronquitis crnica o catarro a repeticin y antecedentes o causas predisponentes: diabetes, silicosis, tratamiento con esteroides, etctera. Sntomas clnicos Los sntomas pueden no existir, ser ligeros o severos y locales o generales. Sntomas generales (sistmicos o txicos). Probablemente se deban a la infeccin. Los sntomas incluyen fatiga o cansancio, astenia, malestar, prdida de peso, sudores nocturnos y las molestias propias de la fiebre, la que por lo comn se presenta en forma de febrculas (37,2 a 37,5 C), en la mayora de los casos en horarios vespertinos. En perodos agudos suele elevarse hasta 38 o 39

C. Sntomas locales (de origen pulmonar o pleural). Son cuatro fundamentalmente:

1. Tos. Desde moderada hasta severa, aislada o en accesos, seca o con expectoracin blanquecina (excepto en las sobreinfecciones bacterianas donde suele tornarse mucopurulenta). Puede tener varios orgenes, como la inflamacin y las secreciones, tambin un reflejo pleural o larngeo y por ltimo, ser expresin de caverna o bronquitis tuberculosa. Este sntoma constituye uno de los indicadores ms constantes de la enfermedad. 2. Expectoracin. Escasa o abundante, mucosa, mucopurulenta o purulenta, raramente ftida. 3. Hemoptisis. Puede tratarse de estras de sangre, cogulos o hemorragia franca. La hemoptisis de este tipo casi siempre significa presencia de caverna, bronquiectasias o ulceracin traqueobronquial. 4. Disnea. Es moderada o severa, permanente o episdica. Puede ser ocasionada por disminucin del volumen pulmonar, broncostenosis o espasmo, o por obstruccin bronquial por adenopatas. Otros sntomas posibles resultan ser de origen circulatorio (taquicardia, palpitaciones, disnea en ocasiones, sudoracin); digestivo (anorexia, nuseas, constipacin o diarrea); genital (amenorrea, irregularidades en la menstruacin, esterilidad); hematopoytico (anemia); sistema nervioso central (nerviosismo, irritabilidad, riesgo de psicosis). Examen fsico Los signos fsicos varan al igual que la sintomatologa. El estado general puede ser muy bueno al principio pero con posterioridad la prdida de peso suele ser extrema; los signos pulmonares estetoacsticos son con frecuencia mnimos o estn ausentes, salvo en las forma avanzadas; los ms caractersticos son los crepitantes finos o medianos, principalmente despus de la tos. Si existieran grandes cavidades los ruidos respiratorios pudieran ser cavernosos o anfricos. A veces se pre sentan elementos de distintos sndromes respiratorios (interposicin lquida o gaseosa, de condensacin, etctera) en relacin con la afectacin pleuropulmonar de la enfermedad. En ocasiones los sntomas generales y locales antes mencionados, se agrupan en una forma ms o menos caracterstica, que ha motivado algunas clasificaciones de la Tb pulmonar de acuerdo con el modo de comienzo (cuadro 16.4).

Algunas formas clnicas de la tuberculosis pulmonar

1. Neumona tuberculosa o neumona caseosa. Es la forma ms grave de la Tb pulmonar en el adulto; se trata de un conglomerado de lesiones bronconeumnicas y granulomatosas que asientan sobre todo en los lbulos superiores, con gran tendencia a la formacin de cavernas. La antiguamente llamada tisis galopante estaba constituida por esta neumona o bronconeumona, pero de curso en particular agudo. 2. Tuberculoma. Est formado por una acumulacin de lesiones granulomatosas. Su patogenia es variable, pues puede coincidir con lesiones residuales del complejo primario; los tuberculomas producidos por secuelas posprimarias tienen una explicacin difcil y no clara. Se incluyen en el diagnstico diferencial del llamado ndulo pulmonar solitario y abogan por su benignidad la existencia de calcificaciones centrales, su estabilidad en el tiempo y su ubicacin preferentemente dorsal o subpleural. La TAC y la BAAF son elementos necesarios para llegar al diagnstico de la causa de esta forma clnica. 3. Tuberculosis fibrosa inactiva. Presenta cicatrices y calcificaciones que no son ms que secuelas de antiguas lesiones activas. El individuo se muestra asintomtico y no est indicado tratamiento alguno, exceptuando el profilctico en caso de factor anergizante, por ejemplo, infeccin por VIH. No son ms que los tuberculosos antiguos.

Algunas formas clnicas de la tuberculosis extrapulmonar

1. Tuberculosis miliar. Este trmino se aplica a cualquier forma de diseminacin hematgena extensa, aguda o crnica. Es la forma ms grave de la enfermedad, seguida de la menngea, la cual a su vez puede formar parte de ella. Clnicamente se deben distinguir la Tb miliar aguda generalizada y la miliar crnica. a. Tuberculosis miliar aguda generalizada. Ocurre, con frecuencia, en la primoinfeccin no tratada, principalmente en nios no vacunados. Puede debutar con sntomas de un rgano aislado (hgado, bazo, etc.). En el adulto, la Tb miliar puede deberse a infeccin primaria, es decir, reciente, o puede ser debida a focos antiguos reactivados, necrticos y abiertos a la circulacin. Los adultos presentan cuadros agudos dados por agotamiento extremo, cefalea, a veces con escalofros y sudoracin nocturna. Los sntomas prodrmicos (astenia, lasitud, anorexia), si bien opacados por este otro cuadro ms llamativo, son factibles de detectar a travs de un eficaz interrogatorio al enfermo o a los familiares. Tambin pueden aparecer manifestaciones que estn en relacin con la toma de algunos rganos (meninges, etc.).

b. Tuberculosis miliar crnica. En contraste con el anterior cuadro intempestivo y florido, existe el cuadro tenue y larvado de la tuberculosis hematgena crnica, donde el individuo presenta un perodo de semanas o meses de evolucin con sntomas generales no especficos y progresivos, como son: prdida de peso, debilidad, febrculas, etc. Este cuadro, contrario al anterior, se atribuye a episodios pequeos y frecuentes de bacilemia. Es muy comn en grupos de edades avanzadas por disminucin de sus defensas inmunes, las cuales, no obstante lo lento del proceso, no logran dominarlo, por lo que toma fuerzas y puede llegar a una forma grave y provocar la muerte del enfermo (tuberculosis difusa indolente de los viejos). Las manifestaciones clnicas, adems del cuadro general ya mencionado, consistirn, a menudo, en la toma de las serosas (en muchas ocasiones verdaderas poliserositis), meningitis, y en menor cuanta, toma de los linfticos. En el caso de ancianos puede que no exista una localizacin precisa y soliciten atencin mdica por una sepsis bacteriana sobreaadida (bronconeumonas bacterianas fundamentalmente). 2. Tuberculosis pleural. Es la complicacin ms frecuente de la Tb posprimaria, sobre todo en nios mayores, adolescentes y adultos jvenes, aunque puede ocurrir a cualquier edad. En los adultos de mayor edad el derrame se desarrolla como resultado de una enfermedad primaria. Se ha comprobado que se debe a una verdadera tuberculizacin de la pleura y no a una reaccin hiperrgica de sta. Debe pensarse en una siembra hematgena cuando es bilateral o contralateral al complejo primario. Un dolor sordo o punzante puede ser el sntoma de debut. Desde el punto de vista del examen fsico se puede encontrar un sndrome de interposicin lquida de mediano calibre, serofibrinoso, rara vez purulento, no precedido de cuadro respiratorio agudo y de reproduccin ms o menos lenta despus de la toracentesis. El estudio citoqumico del lquido pleural mostrar la presencia de un exudado con la glucosa baja. El recuento de clulas es muy variable, generalmente del orden de miles y no es de gran utilidad. Su diferenciacin, en cambio, es muy importante: predominan los linfocitos aunque en etapas tempranas suele haber polimorfonucleares; tambin se pueden encontrar numerosos glbulos rojos y muy escasas clulas mesoteliales (si hay ms del 5 %, el diagnstico de Tb debe revisarse). El pH del lquido es bajo, pero igual lo est en otras enfermedades, entre ellas la pleuresa maligna. La adenosn deaminasa (ADA), enzima derivada del metabolismo de las purinas, est aumentada cada vez que existe una actividad linfocitaria grande, como es el caso de las pleuresas, peritonitis y meningitis tuberculosas. Resulta de gran ayuda para diferenciarla de los derrames neoplsicos, aunque tambin se encuentra elevada en el empiema y en la artritis reumatoidea. El diagnstico de certeza se har con el aislamiento del bacilo, cuyo cultivo por medios habituales debe esperar varias semanas. Si no se ha logrado an el diagnstico, existe la posibilidad de biopsia con el trocar de Abrams. Al combinar el estudio bacteriolgico y el anatomohistolgico se obtiene un porcentaje diagnstico entre 70 y 90 %, en dependencia de la experiencia del equipo que lo realiza y el nmero de muestras que se obtengan. Otras procederes diagnsticos tambin pueden ser tiles (ver Derrame pleural). 3. Tuberculosis menngea. Es una de las formas ms graves de la enfermedad despus de la Tb miliar, de la que muchas veces forma parte. Tiene una alta letalidad (entre 15 y 50 %). Los programas de vacunacin con BCG la han hecho desaparecer en muchos pases. Hoy se presenta con ms frecuencia en los adultos, principalmente en sujetos debilitados. Forma parte de la diseminacin hematgena posprimaria en un 50 % de los casos. Puede tambin deberse a un tuberculoma intracerebral que se fistulice hacia el espacio subaracnoideo, o al vaciamiento de un foco Tb en un vaso venoso, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, con la consiguiente bacilemia. Los sntomas iniciales suelen ser insidiosos e inespecficos, con un perodo de varios das o semanas de decaimiento, apata, cambios de la personalidad, cefalea, somnolencia e irritabilidad menngea leve con fiebre y toma del estado general; luego la fiebre se hace significativa y aparecen los signos menngeos acompaados de cefalea y vmitos en

proyectil y algn compromiso del sensorio, as como convulsiones, indicadores todos del inicio de la hipertensin intracraneal. A partir de este momento aparecern de forma rpida parlisis de nervios craneales (estrabismo, ptosis palpebral, etctera), estado confusional progresivo, delirio, sopor y muerte. El pronstico depende de la rapidez del diagnstico y el tratamiento impuesto. Lo principal para el diagnstico es la puncin lumbar, efectuada con toda precaucin por la sospecha de hipertensin intracraneal. El estudio citoqumico del LCR mostrar un aumento de las protenas por encima de 60 mg/dl ; pleocitosis con predominio de los polimorfonucleares en las primeras etapas y despus con predominio de linfocitos; glucosa por lo general por debajo de 50 mg/dl y los cloruros tambin bajos ( menos de 100 meq/L). Cabe sealar que cualquiera de estos elementos puede faltar, principalmente en las etapas tempranas, sin invalidar el diagnstico; el resultado del anlisis del lquido suele variar de un da a otro de forma sorprendente. La reaccin de tuberculina es orientadora, pero puede ser negativa en el 50 % de los casos de meningitis Tb. Los nuevos mtodos inmunolgicos (medicin de antgenos del bacilo de Koch o anticuerpos dirigidos contra l en el LCR) y los mtodos qumicos que detectan componentes del bacilo o de enzimas derivadas de los linfocitos, como la ADA, constituyen una esperanza de diagnstico rpido y certero. No son infrecuentes las extensas secuelas neurolgicas por la obstruccin del flujo del LCR a partir de espesos exudados gelatinosos de la base del encfalo y por la arteritis tuberculosa. Los factores de mal pronstico son: iniciacin del tratamiento en etapas avanzadas, proteinorraquia mayor de 300 mg/dl y edad avanzada.

Tuberculosis relacionada con el VIH

En 1996, alrededor de un tercio de los veintitrs millones de personas infectadas en el mundo por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), tambin lo estaban por MTH. La infeccin por el VIH no slo aumenta la susceptibilidad del husped al MTH, sino que favorece la progresin de la tubercu losis activa; el contagio por VIH eleva en 10 veces el riesgo de desarrollarla (la seroprevalencia del VIH entre los pacientes tuberculosos alcanza hasta el 70 % en algunos lugares). Por otra parte, la presencia de la infeccin tuberculosa (entre otras) en un individuo infectado por el VIH, puede ayudar a la multiplicacin ms rpida de ste, y conducir velozmente a la enfermedad (SIDA). Las manifestaciones clnicas de la Tb en el paciente infectado por VIH varan en relacin con el grado de inmunosupresin. En estadios iniciales con poca inmunosupresin, la Tb se presenta con un patrn clnico radiolgico similar al que se produce en pacientes VIH negativos. Sin embargo, en otros con enfermedad avanzada y mayor alteracin inmune, hay una mayor tendencia a las formas pulmonares difusas y a la diseminacin extrapulmonar (50 a 75 %), especialmente en ganglios linfticos y SNC (cuadro 16.5). Los sntomas son en general poco especficos, por lo que debe mantenerse un alto ndice de sospecha. El diagnstico de Tb en pacientes VIH positivos debe tenerse en cuenta cuando exista: 1. Fiebre y sntomas respiratorios de ms de 7 a 10 das de evolucin. 2. Fiebre y adenopatas perifricas, intratorcicas o intrabdominales. 3. Fiebre y sndrome menngeo. 4. Fiebre de origen desconocido. En los pacientes con infeccin por VIH la prueba de la tuberculina es positiva cuando es mayor o igual a 5 mm, con independencia de que est vacunado o no con BCG. Pero puede obtenerse en ellos una reaccin falsa negativa a la tuberculina . En estos casos, cuanto mayor es la inmunosupresin, mayor es la probabilidad de encontrar una respuesta negativa, no slo a la tuberculina, sino al resto de las pruebas de hipersensibilidad cutneas retardada, por lo cual stas deben realizarse lo ms precozmente posible. Los contagiados por el VIH pueden tener una prueba de la tuberculina negativa porque no tienen una infeccin tuberculosa, o por la anergia cutnea debida a la inmunosupresin. En la prctica clnica, los pacientes tuberculina negativos se clasi fican en no anrgicos si reaccionan a las otras pruebas cutneas y se suponen no infectados de tuberculosis. Los que adems no responden a los test de sensibilidad cutnea retardada (anrgicos), pueden tener o no una infeccin tuberculosa. Entre los in fectados por VIH, aqullos con prueba de la tuberculina positiva oscilan entre 12 y 33 %, el resto es tuberculino negativo, repartidos en proporciones similares entre anrgicos y no anrgicos. El diagnstico de la Tb tiene varios aspectos: clnico, radiolgico, bacteriolgico, inmunolgico, epidemiolgico, anatomopatolgico y teraputico, y aunque en ocasiones hemos de servirnos de varios de ellos, slo uno es capaz de verificarlo: la demostracin del MTH. Pero desde el punto de vista del diagnstico diferencial de la Tb pulmonar, sern los hallazgos clnicorradiolgicos en los que debemos apoyarnos y que a continuacin analizaremos: 1. Afecciones pulmonares diseminadas a. Agudas. El cuadro florido de la Tb miliar debe diferenciarse de la sepsis por Salmonella typhi, en la que el cuadro toxinfeccioso es similar, pero en esta ltima existirn leucopenia, bradicardia relativa, ausencia de sntomas respiratorios y sntomas en la esfera digestiva, todo unido a un cuadro epidemiolgico sugestivo de esta afeccin.

Diagnstico diferencial

b. Crnicas. Pudiera confundirse con la sarcoidosis en su fase miliar, la que muestra un aspecto reticular con una opacidad masiva alrededor de los hilios (ganglios en patatas). La prueba de tuberculina resulta negativa en el 70 % de los casos. Tambin se debe tener en cuenta la neumonitis o fibrosis intersticial, donde existirn antecedentes de la exposicin a alergenos especficos, imagen reticular, ausencia de signos de sepsis y sobre todo, rpida respuesta al tratamiento con esteroides. 2. Condensaciones del parnquima pulmonar. a. Sndrome de Lffler (infiltrados fugaces). Presenta imgenes radiolgicas de borramiento rpido, no deja lesiones residuales y existe eosinofilia. b. Tuberculomas. Muchas veces resultan imposibles de diferenciar del cncer pulmonar, con el agravante de que se tiene con ambos una conducta totalmente diferente. En las lesiones benignas los contornos suelen ser ms precisos que en las malignas, las cuales toman muchas veces aspecto espiculado. En cuanto a las calcificaciones, ya no se aceptan como criterio absoluto de benignidad, pues pueden estar presentes en un pequeo nmero de pacientes con ndulos malignos. c. Neumonas y bronconeumonas bacterianas y virales, en fin, las llamadas inespecficas. Muestran perodos ms cortos y llamativos de evolucin y, sobre todo, sin prdromos. Tienen tambin plena respuesta a los tratamientos inespecficos impuestos. Ellas constituyen el diagnstico diferencial cotidiano de la Tb, sobre todo las llamadas de lenta resolucin y slo el tratamiento enrgico con los antibiticos adecuados y el seguimiento clnico y radiolgico nos llevar al diagnstico definitivo. 3. Enrarecimiento del parnquima. a. Zonas de enfisema por cicatrices, intervenc iones quirrgicas u otras secuelas se observan en la Tb. A veces tienen forma de cavidades bulosas, como en el enfisema buloso. La imagen, unida a la presencia o no de sntomas generales de la enfermedad, nos ayudar a pensar en ella en fase de actividad. b. Las cavernas pulmonares no escapan de esta disyuntiva diagnstica. Aparentes cavitaciones, aunque inducen a pensar en Tb, no pocas veces resultan cnceres ulcerados. El cortejo sintomtico y los antecedentes nos llevarn a un diagnstico u otro, o tal vez a un tercero: las cavidades de origen bronquiectsico, cuyos sntomas habituales y antecedentes de broncorrea, facilitarn el diagnstico. No obstante, ste slo se puede obtener por medio de los exmenes complementarios, pero no se debe olvidar la posible coexistencia de estas dos afecciones (Tb y cncer). c. Los abscesos pulmonares aparecen de forma aguda con signos de toxinfeccin severa, debidos a grmenes agresivos o mal tratados o en individuos con factores agravantes (inmunode primidos, diabticos, etc.). Se acompaan gene ralmente de fenmenos de vaciamiento (vmica). d. Micosis pulmonares, en especial, coccidiodomicosis e histoplasmosis, son capaces de producir imgenes cavitadas. Se acompaan de antecedentes de exposicin al parsito, dolor torcico y esputos con sangre. Suelen tener una clnica y radiologa muy similares a la Tb, por lo que el diagnstico se lograr por estudios microbiolgicos y serolgicos. e. Las formaciones qusticas, que unas veces pueden estar llenas, como los quistes dermoides, y otras, como en los llamados quistes de aire, tienen forma esfrica y paredes delgadas. La falta de sntomas generales y respiratorios, y la existencia de una evolucin benigna nos llevarn al diagnstico correcto .

Medios de diagnstico
El mtodo de diagnstico ideal ha de ser de alta sensibilidad y especificidad, bajo costo, fcil y rpido de realizar. Este mtodo an no existe para la Tb, no obstante, recordaremos brevemente los existentes: La radiografa de trax fue considerada un mtodo muy til para el diagnstico, aunque hoy se recuerda e insiste en que imgenes similares son provocadas por mltiples causas; tambin, que las pesquisas a travs de ella resultan inoperantes pues se precisara, para el diagnstico precoz, de una frecuencia nada inocua e incosteable. Sin embargo, unida a la clnica, resulta muy til (Figs. 16.5; 16.6 y 16.7). La baciloscopia es el mtodo bsico y ms usado en la Tb pulmonar, y en menor grado, en las extrapulmonares. Tiene una especificidad alta si no existe circulacin de micobacterias atpicas en la regin. La sensibilidad es baja (75 %) en la pulmonar y menos del 30 % en las extrapulmonares; de stas, las que ms resultados positivos proporcionan son la menngea, pleural y genitourinaria (estudio del LCR, lquido pleural, ascstico y orina). Es necesario un personal bien entrenado para obtener resultados adecuados. La microscopia de fluorescencia se utiliza desde hace ms de cuarenta aos. La principal ventaja consiste en que en el tiempo equivalente al que un tcnico revisa 30 extensiones con el microscopio ordinario, el de fluorescencia permite la revisin de 200 o ms, ya que por regla general, en el estudio clsico debe haber ms de 5 000 bacilos por ml de esputo para que un tcnico entrenado pueda visualizar la micobacteria, mientras que por este mtodo con pequeas cantidades de grmenes es posible detectarlas.

El cultivo tiene una sensibilidad alta en la Tb pulmonar, pero menor en la extrapulmonar. Mltiples son las limitaciones que rodean su realizacin. El lento crecimiento del microrganismo (semanas), instalaciones muy especficas, costosas y de alta seguridad, medios de cultivo de difcil obtencin y costosos, y necesidad de personal muy calificado, son algunas de ellas. La prueba de tuberculina o reaccin de MendelMantoux, tiene una base inmunolgica. Siempre que el individuo est infectado se puede obtener un resultado positivo. Resulta ser de alta sensibilidad y baja especificidad, pues reacciona frente a infecciones por cepas de micobacterias atpicas y del BCG. La prueba se realiza inyectando 0,1 ml de PPD RT-23 con Twen-80 (reactivo) a nivel del tercio superior y borde externo del antebrazo izquierdo. La lectura se realiza a las 72 horas con regla milimetrada y en sentido transversal al eje del brazo. La interpretacin es: 0 a 4 mm No reactor 5 a 14 mm Reactor 15 o ms mm o flictena Hiperrgico El reactivo ha de ser protegido de la luz, aun en el momento de la manipulacin, y debe ser guardado en fro. Esta prueba tiene gran importancia en pediatra, donde es capaz por s sola de hacer el diagnstico de enfermedad activa ante menores de 3 aos hiperrgicos o positivos, sin vacunacin o enfermedad previa, o tambin ante un viraje tuberculnico en un tiempo menor de 2 aos (el viraje resulta el pase de no reactor a reactor o de reactor a hiperrgico). No se debe olvidar que fuera de estas situaciones especficas, dicha prueba slo diagnostica infeccin, no enfermedad. Mtodos de diagnstico rpido La introduccin de un test diagnstico simple que permita la deteccin precoz de la Tb, tendra un impacto en la lucha contra esta enfermedad mucho mayor que el descubrimiento de nuevas drogas y dejara atrs a la baciloscopia con su baja sensibilidad, al cultivo con su tardanza y alto costo y a la radiologa con su alto precio y poca especificidad. Entre estos mtodos se encuentran los cultivos radiomtricos; los mtodos qumicos que detectan entre otras sustancias a los cidos miclicos, muy tiles en casos de anlisis del LCR, lquido pleural, pericrdico y asctico; la deteccin de anticuerpos IgG en respuesta a la exposicin al bacilo, tambin es til. Las tcnicas inmunolgicas del tipo de radioinmunoensayo (RIE) y del enzimoinmunoensayo (ELISA), junto con el desarrollo de anticuerpos monoclonales que permiten la identificacin de antgenos cada vez ms especficos, hacen prever que mtodos diagnsticos serolgicos de alta sensi bilidad y especificidad para la Tb estarn disponibles en el futuro. Por ltimo, la deteccin de antgenos del bacilo tiene valor, aunque limitado por su poca especificidad.

Tratamiento
La conducta que se debe seguir en cuanto a prevencin, promocin, tratamiento curativo, etc., de una enfermedad trasmisible que exige un conjunto de medidas a largo plazo, slo es factible a travs de acciones mantenidas de diferentes rdenes, es decir,a travs de un Programa de Control. Los pilares o bases del programa son: pesquisa, tratamiento y prevencin.

Pesquisa
Una pesquisa efectiva se logra guindose por las respuestas obtenidas a las siguientes preguntas: a. Quines son las fuentes de infeccin en la comunidad y dnde se encuentran? b. Qu mtodos tcnicos pueden detectarla con rapidez y mnimos costos? En Cuba se ha designado como grupo de riesgo al enfermo con sntomas respiratorios (tos, expectoracin o ambas) de ms de 14 das de duracin (SR+14), ya que se ha comprobado que el 80 % de los enfermos de Tb pulmonar aquejaron sntomas respiratorios de ms de 14 das al momento del diagns tico, con una oscilacin de este tiempo desde semanas hasta varios meses. Tambin se ha comprobado que estos sntomas son subestimados por la poblacin. A este enfermo debern indicrsele dos esputos seriados para bsqueda de BAAR, el primero de los cuales ser sembrado (cultivo). Clasificacin de los casos de tuberculosis. La definicin de caso es vital para cualquier programa; as, en esta oportunidad la enfermedad tuberculosa debe clasificarse segn su localizacin y el resultado del examen directo (ED). a) Tuberculosis pulmonar: 2 ED positivos. Tb pulmonar con 1 ED positivo ms ED positivo. 1 cultivo positivo

(2 muestras). 1 ED positivo ms clnica y Rx positivos. Tb pulmonar con 2 ED negativos y ED negativo. 1 cultivo positivo. 4 ED negativos, cultivos negativos con clnica y Rx positivos. Cultivo positivo de material procedente de la lesin. b) Tuberculosis ED positivo de maextrapulmonar. terial procedente de

Tratamiento de los enfermos

la lesin. ED negativo, cultivo negativo con clnica, histologa y/o Rx positivo. Se contempla el tratamiento de los casos tanto presuntivos como confirmados, de las formas pulmonares o extrapulmonares, en los adultos como en los nios, de forma ambulatoria y estrictamente controlado por la unidad de salud responsable. Existen tres principios sobre los que descansa el tratamiento de la Tb. a. Combinado. La administracin de varias drogas evita la aparicin de resistencia. b. Prolongado. Es necesario el tratamiento prolongado, pues las drogas pueden o no actuar sobre el bacilo segn ste est metablicamente activo o no, lo que vara en tiempo segn las diferentes poblaciones bacilares. c. Directo y controlado. La experiencia internacional ha demostrado que estos medicamentos deben ser administrados siempre bajo control directo, pues la irregularidad y la suspensin precoz en que incurre un porcentaje significativo de enfermos, que sometidos a tratamiento durante varios meses se sienten totalmente asintomticos y se consideran curados, es causa de fracaso teraputico. Aunque el arsenal de medicamentos antituberculosos parece ser muy rico, son la estreptomicina, la isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida, el etambutol y la tioacetazona (cuadro 16.6) los medicamentos utilizados en los esquemas de tratamiento hoy en da, por ser considerados como los ms eficaces en su accin, rapidez y poca toxicidad. En ello se basa el rgimen teraputico de nuestro pas, el cual a su vez forma parte de la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short), hoy considerada como la ms potente arma contra la Tb y que a su vez, desde el punto de vista biolgico y operativo, se fundamenta en lo siguiente: No es necesario el ingreso para la aplicacin de los medicamentos, pues no se requiere de reposo especial.

Entre los 8 y 15 das de tratamiento ya el paciente no resulta contagioso. El bacilo es perfectamente vulnerable a dosis intermitentes, lo cual permite tratamiento no diario y por ende de ms fcil aplicacin. La cortedad de ste ha podido lograrse gracias a medicamentos descubiertos en las ltimas dcadas (rifampicina).
El esquema de tratamiento consta de cuatro medicamentos y tiene una duracin de 7 meses (cuadro 16.7). Est sometido a continuos estudios de cohorte y a variaciones si son necesarias, segn los resultados obtenidos. Es importante reconocer los cuatro tipos de poblaciones bacilares relacionadas con la accin de las drogas antituberculosas (cuadro 16.8). En primer lugar est aquella poblacin formada por microrganismos en fase de metabolismo activo y en un pH neutro (pH 7,4). Son micobacterias extracelulares en continuo y rpido crecimiento, localizadas en las paredes de las cavidades donde la histologa del medio es ptima. stas son, por su nmero, las que determinan la gravedad de la enfermedad, las que se diseminan fcilmente por va bronquial, las que se eliminan en gran nmero por el esputo al exterior y provocan el contagio y las que contienen mayor cantidad de mutantes naturales resistentes al inicio. Sobre ellas actan principalmente la isoniacida (H), seguida de la rifampicina (R), la estreptomicina (E) y con debilidad la pirazinamida (Z) y el etambutol (E). En segundo lugar est la poblacin constituida por microrganismos en fase de inhibicin cida. Su crecimiento y multiplicacin estn inhibidos por un medio muy cido o por una deficiente oxigenacin de su entorno. Se encuentra en el interior de los macrfagos. La actividad de la Z recae fundamentalmente sobre ella. El tercer grupo poblacional est integrado por microrganismos en fase de multiplicacin espordica que se reproducen en perodos de horas. Se localizan en el caseum, donde el pH es neutro. La R acta selectivamente sobre este grupo, ya que su actividad comienza a los 15 o 20 min de su exposicin al bacilo mientras que la H necesita una exposicin de horas para comenzar a actuar.

El ltimo y cuarto grupo poblacional es difcil de erradicar y permanecer latente durante largos perodos de tiempo en zonas fibrticas o muy poco vascularizadas. De l tendran que hacerse cargo las defensas del individuo. Regmenes teraputicos en situaciones particulares. El esquema de tratamiento de la Tb en pacientes con VIH positivo y enfermos de SIDA es el normado, con la variante de sustituir, en la primera fase, la estreptomicina por el etambutol, a razn de 15 a 25 mg/kg de peso en una dosis diaria mxima de 2,5 g. Este cambio se realiza para evitar la manipulacin parenteral en estos enfermos.

En el embarazo, la mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados, a excepcin de la estreptomicina por ser ototxica para el feto, por lo que ser remplazada por el etambutol. La mujer lactante que sufre Tb debe recibir un ciclo completo de quimioterapia antituberculosa, y puede seguir amamantando sin separarse del beb porque todos estos medicamentos son compatibles con la lactancia. Si la mujer toma anticonceptivos debe elevar su dosis o recurrir a otra forma de anticoncepcin porque la rifampicina interfiere los anticonceptivos orales, lo que entraa el riesgo de disminuir la eficacia de su accin. En ausencia de manifestaciones clnicas de enfermedad heptica crnica, los pacientes portadores del virus de la hepatitis, con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol, pueden someterse a los regmenes habituales de quimioterapia de corta duracin. En enfermos con hepatopatas crnicas declaradas no debe utilizarse pirazinamida. Puede indicarse un rgimen de 8 meses de isoniacida y rifampicina ms estreptomicina y etambutol, o uno de los dos. No ocurre con frecuencia que un enfermo de Tb presente al mismo tiempo una hepatitis aguda que no est relacionada con la Tb ni con el tratamiento antituberculoso. Se debe aplicar un criterio clnico y podr posponerse el tratamiento antituberculoso en espera de que el paciente supere la fase aguda. Si es necesario instaurar la quimioterapia antituberculosa en esta fase, la combinacin de estreptomicina y etambutol durante un mximo de 3 meses, es la opcin ms segura. Seguidamente se puede iniciar una segunda fase durante 6 meses con isoniacida y rifampicina. La isoniacida, la rifampicina y la pirazinamida se eliminan por va biliar o se metabolizan en forma de compuestos atxicos, por lo que pueden ser administrados a pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina y el etambutol son excretados por el rin y deben administrarse en dosis bajas si se dispone de medios para vigilar atentamente la funcin renal. La tioacetazona no conviene administrarla. La pauta ms segura ser 2 meses con HRZ y 6 meses con HR. En los casos de tuberculoma es preferible, ante la duda, indicar su extirpacin quirrgica. De ser ste en realidad un tuberculoma est indicado el tratamiento antituberculoso aunque hubiese sido extirpado. Si en cambio se determina el tratamiento mdico con quimioterpicos especficos, su evolucin suele ser variable y puede modificarse poco o desaparecer y se dara por hecho la inactivacin del proceso, independientemente de su evolucin radiolgica. Esteroides en tuberculosis. Los corticosteroides deben usarse con prudencia y bajo indicaciones precisas como a continuacin se relacionan. 1. Serositis tuberculosas (pleuras, peritoneo, meninges, sinovia, pericardio). 2. Tb larngea y ocular; en la obstruccin de urteres (disminuye la fibrosis). 3. En estado toxinfeccioso severo, especialmente en la Tb miliar y meningitis Tb. 4. En algunas formas de Tb pulmonar. 5. Tuberculosis suprarrenal (enfermedad de Addison). 6. Reacciones alrgicas graves. Contraindicaciones: 1. Nunca deben indicarse a enfermos crnicos con resistencia o posible resistencia a frmacos antituberculosos. 2. No deben administrarse a enfermos o a sospechosos de sufrir tuberculosis, a menos que estn tomando medicamentos tuberculostticos y en fase diaria. Dosis: 1. En enfermedades leves: 20 a 40 mg diarios de prednisona, divididos en dos tomas, durante 4 o 6 semanas. 2. En enfermedades graves (meningitis Tb o Tb miliar): 60 a 80 mg diarios de prednisona, divididos en dos tomas, durante 4 o 6 semanas (cuando se prolonga el uso de este medicamento su reduccin debe ser gradual).

Criterios de ingreso. Son los siguientes: a. Situaciones de urgencia, como hemoptisis, neumotrax u otros. b. Pacientes que necesitan determinados cuidados por tener grandes derrames, empiemas, complicaciones de cualquier enfermedad de base (diabetes, cardiopata, insuficiencia renal, etctera). c. En casos de tuberculosis miliar o menngea. d. Intolerancia o alergia a las drogas tuberculostticas. e. Fallos del tratamiento. f. Recadas de tuberculosis. g. Criterios geogrficos: Se entiende como geogrficos aquellos enfermos residentes en zonas montaosas, donde el acceso al consultorio de la familia resulte difcil. Seguimiento del enfermo en tratamiento. Los pacientes sern valorados clnicamente con frecuencia mensual. A los casos pulmonares se les indicar examen directo de esputo y slo cultivo de ste y Rx de trax, al alta. Todos llevan hemograma y transaminasa pirvica al inicio y al mes de tratamiento. Criterios de alta. Se dar y notificar segn los siguientes requisitos: a. Paciente con baciloscopia inicial positiva que completa todas las dosis de tratamiento y tiene 3 o ms baciloscopias negativas y una de ellas, al final del tratamiento. b. Paciente con baciloscopia negativa que completa todas las dosis de tratamiento.

Prevencin (proteccin al sano)

La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las medidas de control de la Tb aplicadas para la proteccin al sano. La vacunacin con BCG puede evitar las formas graves en los nios con una efectividad de inmunizacin de un 80 % durante 10 aos. Se vacunarn: a. Los recin nacidos institucionales, y si esto no resulta factible por estar enfermos o bajos de peso, se realizar la vacunacin en el policlnico, excepto donde se compruebe que existe contacto con un tuberculoso. b. Al personal que trabaje en los laboratorios de tuberculosis y a los contactos directos. Se les realizar la prueba de tuberculina y slo sern vacunados los tuberculinonegativos sin previa vacunacin. Control de foco. Se realizar por el mdico y enfermera de la familia que atiende directamente el ncleo familiar. Es imprescindible el conocimiento de la enfermedad por parte del enfermo y sus familiares, con independencia de temores y prejuicios. Conducta que se debe seguir con los contactos: Se realizar la prueba de tuberculina a todos los contactos. Contactos con prueba de tuberculina positiva. En el adulto se har una valoracin clinicoepidemiolgica y si presentan sntomas respiratorios, sin tener en cuenta el tiempo de evolucin, se realizarn dos esputos BAAR, con cultivo el primero. Si es necesario, adems, se har un Rx de trax. Si se descarta el diagnstico de Tb activa, se administrar quimioprofilaxis secundaria (isoniacida, 5 mg x kg x da x 6 meses). Si el paciente es un seropositivo al VIH o tiene una tuberculosis residual, la indicacin se extender a un ao. Contactos con prueba de tuberculina negativa. A travs del interrogatorio, el examen fsico y los estudios necesarios establecidos en el Programa de Control, se descartar la infeccin por VIH y la tuberculosis. Descartado el diagnstico de Tb y si el paciente es un contacto estrecho con un BK+ (bacilo de Koch positivo), se indicar quimioprofilaxis primaria (isoniacida, 5 mg x kg x da x 2 meses). Al cabo de ese tiempo se repetir la prueba de tuberculina y si persiste negativa se deber suspender la quimioprofilaxis. Si por el contrario, resultara positiva, debe continuarse con sta hasta completar 6 meses. Este tratamiento se controlar de forma estricta al igual que el curativo. En los individuos VIH positivos o enfermos de SIDA tambin se realizar la quimioprofilaxis por un ao en iguales dosis y forma. Los nios contactos siempre la recibirn aunque el caso primario sea BK+ o no . Los focos de casos extrapulmonares se controlarn igual que en los enfermos con BK- (sin quimioprofilaxis a los adultos). La educacin sanitaria a pacientes y familiares es vital; en ella deben abordarse aspectos como la significacin del SR + 14, para evitar la subestimacin de sntomas y permitir a la poblacin conocer las caractersticas de la enfermedad, as como que la comunidad pueda participar activamente en las acciones de salud, junto con el mdico y enfermera de la familia. Tambin es importante advertir sobre cul es la principal va de diseminacin de la enfermedad (area), y el porqu los enfermos deben taparse la boca al toser.

Acciones del Mdico de la Familia. El trabajo directo con la poblacin de forma integral, ha permitido considerar al Mdico de la Familia el eslabn fundamental en el cumplimiento de las acciones de salud normadas en el Programa de Control de la Tuberculosis, por la posibilidad que tiene de focalizar en su poblacin grupos de riesgo sobre los cuales realizar la pesquisa activa, tanto en adultos como en nios. La extensin de esta modalidad de servicio de salud a los lugares ms intrincados, permite que cada vez sea menor el nmero de ingresos geogrficos. La curacin del enfermo a travs del control y cumplimiento del tratamiento farmacolgico y su seguimiento, unido a la proteccin de los familiares sanos, es una accin de mucha efectividad para el control de foco.