Traduccin Dra.

Alicia Lapidus

La Preeclampsia, a veces llamada toxemia, es una condicin nica y generalmente peligrosa que slo ocurre durante el embarazo. La mayora de los expertos define a la PREECLAMPSIA como una elevacin de la presin arterial en una mujer embarazada de 140/90 o ms, con presencia de protenas en la orina o edema de los pies, manos o caras. Esta condicin ocurre ms comnmente durante el primer embarazo, con gemelos o trillizos, en mujeres muy jvenes o mayores, y cuando una mujer ha tenido preeclampsia en embarazos previos. En general, cerca del 10-15% de las mujeres padecen esta condicin durante su primer embarazo, y cerca del 7% de las mujeres que han tenido hijos previos desarrollan preeclampsia en embarazos posteriores. Es interesante, la existencia de una fuerte tendencia familiar a padecer preeclampsia. Un entendimiento cabal de esta compleja y comn condicin mdica puede ayudar a las mujeres embarazadas que desarrollan preeclampsia y a sus parejas. Los investigadores mdicos han tratado permanentemente de descubrir la causa de la preeclampsia. Gran parte de la frustracin de los mdicos en el tratamiento de esta afeccin es que no conocemos su causa. Se han propuesto varias teoras, incluyendo anomalas con la placenta, un problema con el sistema inmunitario, un componente hereditario (gentico), y defectos en el mecanismo de la coagulacin de la sangre. A pesar de ello, nosotros sabemos que la preeclampsia causa cambios dentro de los vasos sanguneos que les causa "prdidas" hacia los tejidos. La salida de lquido provoca una "hinchazn" de los tejidos que se visualiza como edema. Tambin causa un aumento de la permeabilidad del rin, de tal modo que se derraman protenas en la orina, las que pueden ser detectadas cuando se realiza un anlisis. Si la preeclampsia empeora, puede ocurrir tambin edema del hgado, llevando a un intenso dolor bajo la ltima costilla del lado derecho, y en raros casos, rotura del hgado con hemorragia. A veces puede ocurrir edema cerebral, produciendo convulsiones, lo que llamamos "eclampsia". Como no conocemos con exactitud la causa de la preeclampsia, no sabemos como prevenirla. A los estudiantes de medicina a veces se les pregunta "Cmo previene Ud. la preeclampsia?". La nica respuesta correcta es "control de la natalidad", ya que esta condicin slo afecta a las embarazadas, y no existe otro modo de prevenirla. Los suplementos de Calcio no parecen ayudar, como alguna vez se crey, aunque algunos mdicos an lo indican. El Calcio es de uso seguro durante el embarazo. La preeclampsia no puede ser prevenida disminuyendo el consumo de sal o aumentando el consumo de protenas en la dieta. La Preeclampsia es ms comn hacia el final del embarazo, a pesar de que en raras ocasiones ocurre ms temprano en el embarazo. Los mdicos y las parteras tienden a ver a las pacientes embarazadas ms frecuentemente durante el ltimo mes de su embarazo, y parte de la razn de esto es chequear la tensin arterial o las protenas en la orina. El edema nos preocupa menos, ya que 8 de cada 10 embarazadas lo tiene, lo que lo convierte en un hallazgo casi normal en el embarazo. De todos modos, una tensin arterial elevada, mayor a 140/90 y la presencia de protenas en la orina, no son normales, lo que nos mueve a preocupacin si los encontramos. En muchos casos se solicitan

estudios de laboratorio, para descartar problemas de anemia, coagulacin, dao heptico y dao renal. Generalmente se solicita un anlisis de la orina de 24 horas, donde la paciente recoge su orina durante 24 horas de tal modo que es posible medir la cantidad total de protenas. Si se diagnostica preeclampsia, el tratamiento puede consistir en reposos en cama (especialmente con la paciente descansando de costado para aumentar el flujo de sangre al beb), o internacin en el hospital, o an induccin del parto para prevenir peligrosas complicaciones. La decisin de inducir el parto depende de cuan lejos de la fecha probable de parto est la paciente, y de cmo est tolerando esta situacin, indicado por la frecuencia cardaca y por la ecografa (ultrasonido). Tambin depende de si la preeclampsia es leve o grave. Lamentablemente, si la paciente tiene preeclampsia severa, que empeora a pesar del reposo en cama y de las otras teraputicas, los doctores pueden tener que indicar categricamente la induccin del parto, an si el beb es muy prematuro. En algunos casos el beb debe nacer an cuando los doctores saben que morir de prematurz, para poder salvar la vida de la madre. Esta es una trgica situacin, que afecta a la madre, a su pareja y a cada miembro del grupo mdico que la atiende. Algunas veces se administran variadas medicaciones para prevenir las convulsiones. Esto depende del pas donde se vive, pero en USA (N del T: y en Argentina tambin), la mayora de los mdicos da Sulfato de Magnesio (SO4Mg) Esta medicacin produce una sensacin de calor, junto con algo de mareo. Ayuda a prevenir las convulsiones (eclampsia), que pueden ser peligrosas para la madre y su beb. Si se indica reposo en cama, la tensin arterial y la proteinuria sern evaluadas frecuentemente. Algunas veces es eguro permanecer en reposo en casa, pero en otros casos, es necesario la hospitalizacin. A pesar de ello, si la presin arterial se eleva demasiado, debe inducirse el parto para prevenir las convulsiones, el dao heptico, renal, o el sangrado. Las pacientes en reposo deben informar inmediatamente de cualquier mancha que vean frente a sus ojos (que puede deberse a edema cerebral), severo dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, bajo las costillas (que puede indicar edema del hgado), sangrado de las encas o de cualquier otra parte(lo que puede significar problemas con la habilidad del cuerpo de formar cogulos), convulsiones, dolor abdominal severo (lo que puede significar sangrado o desprendimiento de la placenta, o disminucin de los movimientos del beb. Cualquiera de estoa sntomas requiere evaluacin inmediata. La preeclampsia es categorizada como leve o grave. La mayora de los casos son leves, pero algunos son severos, y en casos infrecuentes pueden poner en riesgo la vida. La preeclampsia severa consiste de presin arterial de 160/110 o ms, problemas en la coagulacin de la sangre, edema de los pulmones de la madre, dolor heptico, grandes cantidades de protenas en la orina, falta de produccin de orina, o sndrome HELLP. HELLP es una sigla que significa Hemlisis, destruccin de glbulos rojos; Enzimas hepticas aumentadas (Elevated Liver), y Plaquetas bajas. Los glbulos rojos daados pueden llevar a edema y anemia, en tanto que las enzimas hepticas se elevan por el edema alrededor del hgado. Si se desarrolla un hematoma heptico, puede romperse, causando una hemorragia masiva. Afortunadamente, esto es raro, ya que la mayora de las mujeres con rotura heptica mueren, en tanto las que sobreviven a veces requieren hasta 100 unidades de sangre transfundida. La disminucin de las plaquetas o el recuento bajo, tambin es llamada

TROMBOCITOPENIA en lenguaje mdico. Las plaquetas ayudan a la coagulacin de la sangre, y cuando los niveles de las plaquetas en la sangre se vuelven peligrosamente bajos, aparece el riesgo de sangrado severo. Esto puede requerir la transfusin de muchas unidades de sangre y en algunos casos la paciente hasta puede morir por el sangrado que no puede ser detenido. El sndrome HELLP se diagnostica por anlisis de sangre y monitoreo cuidadoso, y su tratamiento final es el nacimiento del beb. Algunas veces es necesario realizar dilisis para los riones, transfusin de sangre o de plaquetas, o altas dosis de corticoides pueden utilizarse para su tratamiento. El sndrome HELLP debe ser manejado en un hospital de Alta Complejidad, no en casa. Afortunadamente el sndrome HELLP slo ocurre en el 2 al 10% de todas las preeclampsias. Las mujeres que han tenido preeclampsia previamente, generalmente preguntan a sus mdicos si ellas estn a riesgo de desarrollar esta condicin en prximos embarazos. Aproximadamente del 20 al 25% de las mujeres con preeclampsia desarrollarn esta patologa en los siguientes embarazos. Cerca del 5% de las mujeres con sndrome HELLP pueden esperar desarrollar esta condicin en los embarazos subsecuentes. Cuando ocurren convulsiones durante la preeclampsia, esto se llama eclampsia. La posibilidad de que esto ocurra en embarazos posteriores es slo del 1 al 2% En resumen, la preeclampsia habitualmente es leve y tratada con reposo en cama o el parto del beb, pero en algunos casos puede desarrollarse una enfermedad severa. Esto requiere tratamiento por un doctor especializado en el tratamiento de embarazos de Alto Riesgo, generalmente en centros mdicos de nivel terciario, de alta complejidad. La hipertensin en el embarazo puede ser fatal para la madre y el beb por lo que requiere cuidadoso seguimiento. Afortunadamente, el cuidado mdico moderno ha progresado al punto donde la preeclampsia puede ser monitoreada y tratada apropiadamente sin causar serio dao. Por supuesto, como siempre, converse con su doctor y hgale cualquier pregunta que tenga. D. Ashley Hill, M.D.

Indice 1. Introduccin 2. Fisiologa del embarazo 3. Cambios fisiolgicos maternos durante el embarazo 4. Preeclampsia 5. Referencias 1. Introduccin

La hipertensin es la complicacin mdica ms comn del embarazo1, 7, aunque para algunos autores es la segunda complicacin mdica del embarazo slo despus de la anemia21; es ms frecuente en jvenes durante el primer embarazo y en nulparas de mayor edad, hipertensas previas y diabticas2. Cada 3 minutos muere una mujer en el mundo debido a la preeclampsia1. Afecta entre 3-10% (promedio 5%4, 14) de los embarazos, es la principal causa de muerte materna en el mundo15 y en Estados Unidos representa al menos 15% de las muertes relacionadas con embarazo3,7. En Mxico, tambin es la complicacin ms frecuente del embarazo9, 10, la incidencia es de 47.3 por cada 1 000 nacimientos y es adems, la primera causa de ingreso de pacientes embarazadas a las unidades de terapia intensiva10 (debido a hemorragia masiva, para recibir soporte hemodinmico), segn la secretara de salud (2001) la mortalidad por complicaciones del embarazo ocupa el 15 lugar en la mortalidad hospitalaria en general. Adems, la tasa de preeclampsia se ha incrementado 40% en el periodo entre 1990 y 199915 y constituye hasta 40% de los partos prematuros iatrognicos17. La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria, edemas. Se cree que es un trastorno endotelial que resulta de una perfusin deficiente de la placenta que libera factores que lesionan el endotelio por activar la cascada de coagulacin o aumentar la sensibilidad del endotelio a agentes presores2, 3. 2. Fisiologa del embarazo Despus de ser fecundado, el vulo llega al endometrio 3-4 das despus, para implantarse aproximadamente del 5 al 7 da. Las clulas citotrofoblsticas comienzan a invadir el endometrio mediante degradacin enzimtica de ste; llegan normalmente hasta las arterias espirales del endometrio, que poseen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta 3-4 pliegues3. Llega la invasin del trofoblasto hasta el tercio interno del miometrio. Cuando el vulo se implanta, la secrecin continua de progesterona provoca que las clulas endometriales crezcan y se llenen de glucgeno en mayor cantidad respecto a la fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se denominan clulas deciduales, y al conjunto de todas estas clulas se denomina decidua. La primera semana siguiente a la implantacin, la decidua es el nico medio de nutricin para el embrin. Durante las primeras 8 semanas de la gestacin el embrin depende completamente de la decidua para nutrirse, posteriormente, a partir de la semana 10 de gestacin la placenta es capaz de mantener la nutricin del embrin (aunque comienza a funcionar a partir del da 16 despus de la fecundacin). Funcin de la placenta Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio forma cordones que posteriormente se canalizan y forman una luz en la cual comienza a circular

sangre. Alrededor de estos cordones trofoblsticos se forman los senos sanguneos por donde circula la sangre materna. Las clulas trofoblsticas emiten cada vez ms proyecciones hasta convertirse en las vellosidades placentarias, dentro de las cuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias umbilicales, avanza luego por los capilares de las vellosidades y finalmente, regresa al feto por una sola vena umbilical. El flujo sanguneo materno procedente de las arterias uterinas penetra en los grandes senos maternos que rodean las vellosidades. La mayora de las sustancias que se intercambian en la placenta lo hacen por difusin. Los primeros meses de embarazo la membrana placentaria es gruesa porque no est completamente desarrollada. Por tanto, su permeabilidad es escasa, adems de que la superficie placentaria es escasa. Posteriormente, la permeabilidad aumenta porque la membrana placentaria se adelgaza. La PO2 media de la sangre materna a nivel de los senos maternos es de 50 mmHg y la PO2 media de la sangre fetal despus de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg. Hay tres razones para explicar cmo la sangre fetal con esa PO2 tan baja puede acarrear tanto oxgeno y cederlo a los tejidos fetales: Presencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemoglobina tiene mayor afinidad por la hemoglobina (tiene una curva de disociacin oxgeno/hemoglobina desviada a la izquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre fetal, la hemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50% ms de oxgeno que la hemoglobina del adulto. La concentracin de hemoglobina es 50% ms elevada en la sangre fetal Efecto Bohr. La hemoglobina puede vehicular ms oxgeno cuando la PCO2 es baja. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, pero gran parte del mismo es el que difunde desde la sangre fetal a la sangre materna. La prdida del CO2 vuelve ms alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2 en la sangre materna la vuelve ms cida. Esto hace que aumente la capacidad de combinacin de la sangre fetal con el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangre materna. Esto obliga a que haya ms oxgeno en la sangre materna al tiempo que aumenta la captacin de O2 por la sangre fetal. Por tanto, el principio de Bohr acta en una direccin en la sangre materna y en direccin opuesta en la sangre fetal: Doble efecto Bohr. -La difusin del CO2 ocurre por difusin simple, ya que la PCO2 fetal es 2-3 mmHg ms elevada que la materna. La difusin de glucosa a travs de la membrana placentaria ocurre por difusin facilitada gracias a transportadores encontrados en las clulas trofoblsticas que revisten las vellosidades placentarias.

Los productos de desecho excretados a travs de la membrana placentaria son el nitrgeno no protenico (urea), el cido rico y la creatinina. La excrecin de estos desechos fetales se produce principalmente por difusin simple. Hormonas durante el embarazo Gonadotropina corinica humana Se detecta por primera vez 8-9 das despus de la fecundacin y llega a su nivel mximo a las 10-12 semanas y luego desciende sus niveles sricos a niveles mucho menores hasta las 16-20 semanas. Este ltimo nivel se mantiene durante el resto del embarazo. Su estructura y funcin son las mismas que las de la hormona luteinizante. Su funcin es impedir la involucin del cuerpo lteo, hace que ste secrete cantidades mayores de progesterona y estrgenos, la finalidad es impedir la ovulacin, impedir que el endometrio se desprenda y estimular al endometrio para que crezca. Esta hormona es tan importante para mantener el embarazo, si se elimina el cuerpo lteo antes de la 7 semana de embarazo se provoca casi siempre aborto espontneo. Es necesaria para estimular la produccin de testosterona en las clulas de Leydig. Estrgenos placentarios Los estrgenos secretados a partir de la placenta (clulas del sincitiotrofoblasto) se forman a partir de esteroides y andrgenos de origen suprarrenal materno. Tienen funcin proliferativa sobre la mayor parte de los rganos sexuales maternos: aumento de tamao del tero, mamas, labios mayores; relajan los diversos ligamentos plvicos de la madre y la snfisis del pubis. Progesterona -Secretada por cuerpo lteo y placenta. -Es bsica para la continuacin y mantenimiento del embarazo: esencial para el desarrollo de la decidua, reduce la contractilidad del tero grvido impidiendo contracciones uterinas capaces de causar aborto. Aumentan las secreciones de la tuba uterina y del tero; participa en la adaptacin del cuerpo materno para la lactancia. Somatomamotropina corinica humana (lactgeno placentario humano) Secretada por la placenta a partir de la 5 semana. En el humano no causa lactancia

Posee acciones dbiles similares a la hormona del crecimiento humano Disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin de glucosa en la madre Estimula la liberacin de cidos grasos libres a partir de los depsitos de grasan de la madre, proporcionando otra fuente alternativa de energa para atender a su metabolismo durante el embarazo. Secrecin hipofisaria La adenohipfisis aumenta de tamao en un 50% para producir cantidades mayores de ACTH, TSH y prolactina. La secrecin de FSH y LH se interrumpe Corticoesteroides Los glucocorticoides aumentan moderadamente durante todo el embarazo. Ayuda a movilizar aminocidos de los tejidos de la madre. La aldosterona duplica su secrecin, esto aunado a la accin de los estrgenos, condiciona una tendencia, incluso en la mujer embarazada normal, a la reabsorcin excesiva de sodio en los tbulos renales. Hormonas toroideas Aumenta su produccin La glndula tiroides aumenta su tamao en un 50%, debido a el efecto tirotrpico de la gonadotropina corinica humana y la hormona estimulante del tiroides corinica humana secretada por la placenta. Hormonas paratiroideas Aumentan su secrecin durante el embarazo Las glndulas aumentan de tamao, especialmente si la dieta es pobre en calcio. Causan resorcin sea y liberacin de calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto. La secrecin de paratohormona se intensifica an ms durante la lactancia, porque el lactante requiere cantidades de calcio mucho mayores que el feto. Relaxina Secretada por cuerpo lteo y placenta, causa relajacin de los ligamentos plvicos, ablanda el cuello uterino al momento del parto. Lquido amnitico 500-1000 mL, el agua de este lquido se renueva una vez cada 3 horas, los electrolitos sodio y potasio son reemplazados una vez cada 15 horas5.

Una parte del lquido corresponde a excrecin renal del producto, pero gran parte del lquido se forma y absorbe directamente a travs de las membranas amniticas. 3. Cambios fisiolgicos maternos durante el embarazo En general hay aumento de tamao de los rganos sexuales, edema, acn, rasgos masculinos y acromeglicos5. La ganancia neta de peso es en promedio 10 870 gramos: 3180 g feto 1800 g lquido amnitico, placenta y membranas fetales 900 g tero 2700 g retencin de lquidos materna 1400 g depsito de grasa en tejidos maternos El metabolismo se eleva en promedio 15%, condiciona una sensacin de calor excesivo. La nutricin se ve comprometida en caso de que la madre no tenga una dieta adecuada; por ejemplo: se necesitan 375 mg de hierro para que el feto forme sangre y la madre necesita 600 mg. Los depsitos normales de hierro no hemoglobnico de la mujer no embarazada son de 100 mg y casi nunca superan los 700 mg. Entonces, un consumo deficiente de hierro condiciona la presencia de anemia microctica hipocrmica. El calcio suele absorberse mal en el tracto gastrointestinal. Cardiovascular Presin arterial Poco despus de la implantacin la presin arterial (TA) y la resistencia vascular perifrica (RVP) descienden ligeramente, debido al aumento de sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, en particular la prostaciclina (PGI2), que causa resistencia a los vasoconstrictores circulantes (angiotensina II y noradrenalina). La presin arterial diastlica cae 10% ms que la sistlica. El promedio de presin arterial en el primer trimestre es de 103 + 10 mmHg sistlica y 56+ 10 mmHg de diastlica. Durante el tercer trimestre las mediciones son 109 + 12 mmHg sistlico y 69 + mm Hg diastlicos. Por esto, cualquier medida de presin arterial mayor de 130/80 durante el embarazo es anormal7. Despus de la semana 28 aumenta la TA Volumen minuto

El flujo sanguneo placentario de 625 mL por minuto, junto al aumento de metabolismo materno condiciona aumento del gasto cardiaco de la madre 30-50% arriba de lo normal5, 7 hacia la semana 27. Las ltimas 8 semanas desciende hasta situarse slo un poco por encima de lo normal. Cuando sobreviene hipertensin el volumen minuto cardiaco tiende a caer en respuesta a la activacin refleja del sistema nervioso parasimptico. La frecuencia cardiaca incrementa en 22-26%, llegando a 84-96 latidos por minuto7. Resistencia vascular perifrica Disminuye debido a vasodilatacin mediada qumicamente, ocurre a las 6 semanas de gestacin. Se debe a refractariedad a los efectos presores de la angiotensina II y a sustancias vasodilatadoras como el xido ntrico, las prostaglandinas, progesterona y calcio7. Volemia Aumenta de 40-50% durante el embarazo (2.5 L)4, 5, 7 hacia la semana 24 de gestacin. Este aumento es principalmente hormonal (estrgenos, aldosterona). El mayor aumento del volumen plasmtico respecto al de los eritrocitos provoca la "anemia fisiolgica del embarazo"5, 7. La expansin del volumen extracelular materno persiste durante todo el embarazo con una retencin de sodio acumulativa de 500-900 mEq El principal estmulo para que el rin retenga sodio es la disminucin de la resistencia vascular perifrica. Esta hipervolemia suele provocar edema (35-83% de los embarazos), que se considera "benigno", localiza en miembros inferiores, es simtrico y bilateral. Puede contribuir a este edema la compresin de la vena cava inferior por el tero agrandado. El edema disminuye con el decbito supino o lateral y reduciendo el tiempo en bipedestacin. El edema gestacional localizado en cara, manos y en laringe (raro) debe sugerir preeclampsia Al momento del postparto, la mujer tiene de 1-2 L de sangre ms respecto al inicio del embarazo. Corazn El aumento del volumen intravascular lleva a un incremento en el tamao al final de la distole del ventrculo izquierdo y posteriormente a un aumento del volumen de eyeccin. Por esto, en la placa de rayos X del trax se puede observar normalmente una "cardiomegalia fisiolgica" del embarazo durante el 2 y 3er trimestre7.

Coagulacin En el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X, XII de la coagulacin y el fibringeno. Funcin renal La tasa de filtracin glomerular (GFR) y el flujo sanguneo renal aumentan en etapas tempranas del embarazo en aproximadamente 50% (depuracin de inulina aumenta de 122+ 24 mL/min a 170 + 23 mL/min de la semana 8 a la 32. El aumento del flujo sanguneo renal se debe al aumento del gasto cardiaco y a la disminucin de la resistencia vascular renal. El aumento de GFR exige un incremento en la reabsorcin de sodio por los tbulos renales (la mayor parte ocurre en el tbulo proximal). La fraccin de filtracin (norma: 20%) cae en etapas tempranas del embarazo pero aumenta durante el ltimo mes. El aumento de la GFR determina una creatinina srica media de 0.45 + 0.06 mg/dL en mujeres gestantes (0.67 + 0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y nitrgeno ureico srico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL en mujeres embarazadas respecto a 13 + 3 en mujeres no embarazadas. Durante el embarazo se eleva la hormona antidiurtica de origen hipotalmico o posiblemente de origen placentario En el embarazo hay alcalosis respiratoria crnica (pCO2 arterial 30 mmHg). La hipocapnia aumenta la excrecin renal de bicarbonato srico a 16-20 mEq/L Funcin respiratoria Debido al aumento del metabolismo basal de la embarazada y a su mayor envergadura, la cantidad de O2 consumido por la madre aumenta 20%; al mismo tiempo, tambin se forma una cantidad considerable de CO2, estos efectos hacen que aumente la frecuencia ventilatoria aproximadamente en un 50%. Tambin, la progesterona disminuye el umbral al CO2 del centro respiratorio (aumenta la sensibilidad al CO2, en otras palabras). El resultado de la hiperventilacin es un descenso en la PCO2 varios milmetros de mercurio debajo de lo normal. Tambin, la compresin del diafragma por estructuras intraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la frecuencia ventilatoria aumentada es una adaptacin a este efecto.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona Durante la gestacin se triplica la concentracin de angiotensingeno, con un nivel plasmtico de renina ocho veces ms alto (la renina es el factor determinante ms importante en la produccin de angiotensina II). El aumento de la angiotensina II en el embarazo mantiene la TA. La renina se sintetiza en las clulas yuxtaglomerulares en la arteriola aferente del glomrulo, que acta como barorreceptor: la secrecin aumenta cuando hay disminucin de la presin de perfusin renal, con la consecuente dilatacin de dicha arteriola. La sntesis concomitante de prostaglandinas vasodilatadoras dilata ms la arteriola aferente. Tambin aumenta la secrecin de renina la estimulacin beta-adrenrgica de los vasos renales. En el embarazo la secrecin de renina es paradjica, ya que aumenta el gasto cardiaco y la volemia y un mayor aporte de sodio filtrado al tbulo distal. Es probable que la secrecin aumentada de renina se deba a la PGI2 que aumenta directamente la secrecin de renina y causa resistencia a la angiotensina II. La elevada secrecin de progesterona puede ser un factor para que las embarazadas no presenten deplecin de potasio pese a la elevada secrecin de aldosterona. La formacin de orina en la embarazada aumenta ligeramente: La capacidad de reabsorcin del sodio, cloro y agua en los tbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonas esteroideas. La filtracin glomerular aumenta tambin 50%. Sntesis de prostaglandinas Se desconocen los estmulos para el aumento de la sntesis de prostaglandinas en el embarazo. En los vasos sanguneos la PGH2 (derivado inmediato del cido araquidnico) es convertida en PGI2 un vasodilatador. La arteria umbilical tiene una capacidad de sntesis de PGI2 de 10-100 veces mayor que la de las arterias adultas El embarazo tiene muchas similitudes con el sndrome de Bartter: insensibilidad a la angiotensina, concentraciones elevadas de angiotensina II y renina, TA normal o baja y aumento en la sntesis de prostaglandinas. Prostaglandina sintasa Tromboxano sintasa

 Endoperxido-E-isomerasa Endoperxido reductasa 4. Preeclampsia La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria, edemas4, 2. Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg despus de la semana 20 de gestacin, un incremento en la presin sangunea diastlica de al menos 15 mmHg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas)13, 15. Las mediciones de la presin arterial citadas deben ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo menos 6 horas de separacin3, 21. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que indique al menos 30 mg/dL 3 ++ en dos muestras de orina1 segn el tipo de prueba. El criterio del incremento de 30 mmHg en la presin sistlica y/o 15 mmHg en la presin diastlica respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin ha sido eliminado por ser poco especfico15. Como la proteinuria puede ser una manifestacin tarda, Roberts y cols15 indican sospechar la preeclampsia en una embarazada con hipertensin acompaada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalas en los exmenes de laboratorio. La hipertensin que sobreviene en la preeclampsia es causada por un aumento de de la resistencia vascular perifrica. El gasto cardiaco suele ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reduccin de la GFR del 50% duplica la creatinina srica. Un aumento de la creatinina srica del 0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una disminucin de la GFR del 50%. El cido rico aumenta antes que haya una elevacin mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay aumento de la produccin de cido rico la hiperuricemia indica una disminucin de la depuracin renal. La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las dems causas de hipertensin durante el embarazo. Hay aumento sbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos. Es probable que la retencin de sodio que tiene lugar en la preeclampsia est causada por deplecin de volumen y reduccin de GFR. Pese a la retencin de sodio, el volumen plasmtico en la preeclampsia est disminuido respecto al embarazo normotensivo. La hipertensin per se causa desplazamiento preferencial de lquido del espacio intravascular al intersticial. El aumento de la permeabilidad vascular a las protenas podra ser secundario a lesin de las clulas endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia hay disfuncin generalizada de las clulas endoteliales con

cada en la sntesis de PGI2, aumento de fibronectina celular plasmtica y activacin del factor de Von Willebrand. La sobreproduccin de endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lpidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la va de la ciclooxigenasa hacia la sntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario8, 17. Respecto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la sntesis de PGI2 por las clulas endoteliales; la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina observado en el embarazo normal. La reduccin del volumen plasmtico en la preeclampsia no debe ser tratada con expansin de volumen porque puede causarse edema agudo de pulmn. Cuando las mujeres preeclmpticas presentan edema pulmonar, ste suele ser consecuencia de administracin de grandes volmenes de lquido antes del parto y durante este. Tambin, la presin onctica del plasma cae despus del parto, debido a una rpida movilizacin de lquido del espacio intersticial, que si se combina con aumento de la presin capilar pulmonar, se induce edema de pulmn. En la preeclampsia hay hiperlipidemia en niveles ms altos respecto a las embarazadas normotensas, adems en la preeclampsia severa la vitamina E est disminuida. En la preeclampsia hay espasmo arterial en muchos tejidos, especialmente en riones, cerebro e hgado. 1. Factores de riesgo Preconcepcionales Y/O Enfermedades Crnicas -Factores relacionados con el cnyuge Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescencia3, 12-15 Exposicin limitada a esperma, inseminacin artificial, donacin de ovocito12, 13 Sexo oral, anticoncepcin con mtodos de barrera (proteccin)12 Cnyuge que haya sido padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer12, 13 Cnyuge hijo de madre con preeclampsia13, 15 -Factores no relacionados con el cnyuge Historia previa de preeclampsia3,4, 13-15 Edad materna (menores de 15 aos, mayores de 40 aos; el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos que aumenta la edad materna12)

Intervalo entre embarazos: el riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 aos de intervalo entre embarazos12, la odds ratio para preeclampsia por cada ao que incrementa el periodo entre embarazos es de 1.1214 Historia familiar -Presencia de enfermedades subyacentes1, 12, 15 Hipertensin crnica y enfermedad renal Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer Diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 Resistencia a la protena C activada, deficiencia de protena S7, 12 Anticuerpos antifosfolpido7, 12 Esferocitosis -Factores exgenos12, 17 Fumar (disminuye el riesgo) Estrs (incluido laboral) Exposicin in utero a dietilestilbestrol Asociados Al Embarazo Embarazos gemelares Anormalidades congnitas estructurales Hydrops fetalis Anomalas cromosmicas (trismoma 13, triploida) Mola hidatidiforme Infeccin de vas urinarias12, 17 2. Etiopatogenia de la preeclampsia Se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteracin de perfusin placentaria [etapa 1] y disfuncin endotelial o sndrome materno [etapa 2])15, 17. La disfuncin endotelial ha sido identificada como la va final en la patognesis de la preeclampsia1, 3, 12, pero no parece ser causada por la hipertensin15, sino por dao txico. La invasin deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulacin tero/placentaria1, 3, 8, 15, 17. La invasin del trofoblasto y la subsecuente remodelacin de las arterias espirales resultan en dimetros de las arterias espirales de slo 40% respecto a los hallados en embarazos normales3, 8, normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasin de sus paredes causando prdida de la capa muscular y

la lmina elstica interna15, 17 (estas y otras anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas derivadas de genes paternos3, 8, 13). Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clnico, a travs de sustancias liberadas por el tero o la placenta isqumica que afecta la funcin endotelial, ya sea por liberacin de sustancias vasoconstrictoras o inhibicin de las influencias vasodilatadoras17, 19. Las clulas endoteliales activadas o daadas por radicales libres de oxgenos, peroxidacin de lpidos, quimiotaxis de clulas inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano A2) causa vasoconstriccin y promueve la trombosis y fibrosis, la coagulacin vascular diseminada, la hipertensin y la lesin de mltiples rganos19. El estrs oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del modelo de dos etapas de la preeclampsia. A pesar de las amplias similitudes en este proceso de dao endotelial y el proceso de gnesis aterosclertica, en la literatura no se describe mayor incidencia de aterosclerosis ni predisposicin a sufrir enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado que ms de 160 sustancias aumentan durante la preeclampsia1, se han estudiado virtualmente todas las sustancias que tienen relacin con la funcin endotelial y vascular8, las ms estudiadas son la leptina, P-selectina, factor activador de plaquetas, angiotensingeno, angiotensina II, xido ntrico, endotelinas, prostaglandinas, pptido atrial natriurticofactor V de Leiden, metilentetrahidrofolato reductasa y epxido hidroxilasa3, 8. La neurocinina B, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), productos de peroxidacin de lpidos y membranas de sincitiotrofoblastos tambin estn muy aumentadas. La neurocinina B expresada por la placenta es un potente vasoconstrictor venoso, cuya expresin est destinada a incrementar el flujo sanguneo hacia la placenta. El VEGF aumenta su expresin en la placenta en condiciones de hipoxia. Hay cuatro factores etiolgicos principales (en otras palabras, cuatro hiptesis etiopetognicas): 1) maladaptacin inmunolgica1, 3, 12, 2) isquemia placentaria 1, 3, 4, 3) Ests oxidativo3 y 4) susceptibilidad gentica1, 3, 12. Maladaptacin inmunolgica Apoyan esta hiptesis: El riesgo de preeclampsia disminuye despus del primer embarazo (excepto si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 aos12) Efecto protector de la multiparidad Proteccin: exposicin frecuente a semen, mltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguneas y abortos frecuentes.

El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia1 Fenmenos inmunolgicos que ocurren en la preeclampsia:

Anticuerpos contra clulas endoteliales Aumento de complejos inmunes circulantes Activacin del complemento Depsito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hgado, rin y piel Se ha postulado que la actividad de las clulas inmunes fe la decidua puede liberar mediadores que actan sobre las clulas endoteliales como el TNF e IL-13, 8 Asociacin de la preeclampsia con molculas HLA especficas: HLA-G (expresada slo en trofoblasto)3, 7 , HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR73. Isquemia placentaria Se debe a la falta de relajacin (dilatacin) de las arterias espirales. La exportacin incrementada de membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres preeclmpticas daan al endotelio e inhiben su proliferacin3. La isquemia placentaria adems causa un estrs oxidativo importante sobre el endotelio vascular. Los argumentos que apoyan la placentacin anormal y la consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia son1, 3, 8: La hipertensin en el embarazo es ms comn en pacientes con gestaciones mltiples (es decir, mltiples placentas) Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsin de la placenta Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales. La placentacin anormal debida a fallo de trofoblasto tambin tiene una gran implicacin, includas mutaciones especficas, como en los genes que codifican para metaloproteinasas que degradan matriz extracelular1, 3, 12. Se cree que el origen de la preeclampsia podra ser la placentacin anormal, que llevara a isquemia placentaria y, posteriormente, a dao endotelial. El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-2) es un homlogo de la insulina con accin mitgena, est presente en altos niveles en el citotrofoblasto invasor pero est ausente en el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta genmica, el IGF-2 es expresado solamente por el alelo paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluidos la placenta. En

modelos fetales de ratn la inactivacin de la copia paterna del gen para IGF-2 resulta en restriccin severa del crecimiento, hiptesis que sustenta el papel de este factor de crecimiento en la placentacin12. Estrs oxidativo Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxgeno y otras sustancias capaces de daar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte interaccin entre agentes oxidantes aunada a deficiencia de alguno de los mecanismos encargados de hacer frente a este estrs. Hay alteraciones en enzimas como la superxido dismutasa, oxido ntrico sintetasa homicistena, aletaciones que condicionan hiperomocisteinemia (mutacin en 5, 10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation -sintasa etc.,), epxido hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada causa generacin excesiva de perxido de hidrgeno, inhibe la detoxificacin mediada por xido ntrico, mantiene la actividad del factor V, incrementa la activacin de protrombina e inhibe la expresin de trombomodulina12. Todo esto, aunado a anomalas en la expresin del Factor V de Leiden y el dao endotelial son factores protrombticos que acentan el dao tisular. Adems, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido tambin a alteraciones genticas, a la disminucin de la capacidad de la albmina para prevenir la toxicidad por cidos grados libres y copar radicales libres; aunado a dao tisular llevan a la acumulacin de LDL en el subendotelio. Gentica Hay descritas mltiples alteraciones genticas que se han tratado de ligar a la presencia de preeclampsia, estn involucradas al menos hasta 26 genes diferentes, pero la gran mayora de los datos obtenidos hasta el momento no son concluyentes. Estn involucrados tanto genes maternos como fetales (paternos)1, 3, 7, 8, 13, 15. Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiologa de la preeclampsia de acuerdo a las hiptesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que regulan la placentacin, reguladores de la presin arterial, genes involucrados en la isquemia placentaria y genes que intervienen en el dao/remodelacin del endotelio vascular. Las ms importantes alteraciones y mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina (alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNF1, 3, 12. Una revisin amplia y completa sobre todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols. 3. El modelo ms sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo8, 12. Tambin es muy probable la teora de impronta genmica como la explicacin sobe el modo de herencia de la preeclampsia8. Adems, se ha demostrado que mutaciones especficas en el factor Va de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD, deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de sndrome de HELLP3, 7.

Otros aspectos etiopatognicos El aumento de la resistencia vascular perifrica y elevacin de la presin arterial pueden deberse a un desequilibrio en la sntesis de estas prostaglandinas de accin contrapuesta. En la preeclampsia hay cada de los metabolitos urinarios de la PGI2 con aumento de la excrecin urinaria de metabolitos del tromboxano. Con el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo. Tambin se ha demostrado una menor sntesis de PGI2 que precede la aparicin de hipertensin y coincide con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor sntesis de PGI2 podra provocar cada en la produccin de renina y aldosterona. En el embarazo hay compresin de la vena cava inferior con reduccin del volumen minuto cardiaco durante el decbito dorsal, la consiguiente caa del flujo sanguneo renal aumenta la secrecin de renina y sirve como prueba endgena de sensibilidad a la angiotensina. La preeclampsia se asocia a depsitos de fibrina en el rin y el hgado, la trombocitopenia con anemia hemoltica microangioptica y, en la preeclampsia fulminante, con coagulopata por consumo, la coagulacin intravascular diseminada desempea un papel importante en esta entidad. Estas alteraciones estn determinadas por la disfuncin celular endotelial7. Una disminucin en la sntesis de PGI2 en las clulas endoteliales sin reduccin concomitante de la sntesis de tromboxano en las plaquetas podra predisponer a la agregacin plaquetaria generalizada y a la coagulacin intravascular. Las mujeres con anticuerpos antifosfolpidos tienen inhibicin de la sntesis de PGI2 y alteraciones vasculares de la placenta y arterias espirales, por lo que presentan abortos y preeclampsia. El aumento de presin arterial provoca vasoconstriccin en todos los lechos vasculares 3. Anatoma patolgica4, 7, 19 Rin: Lesiones glomerulares difusas que consisten en:

Tumefaccin de clulas endoteliales glomerulares y depsito de fibrina en las clulas endoteliales (fibrosis focal glomerular). Endoteliosis capilar glomerular Trombos de fibrina en glomrulos y capilares de la corteza renal

Hgado: Hematomas subcapsulares y hemorragias intraparenquimatosas reas parcelares de necrosis con depsitos de fibrina Las anormalidades de la funcin heptica se manifiestan por elevaciones de lactato deshidrogenasa y transaminasa glutamico oxalactica. 20% de la mortalidad materna es debido a complicaciones hepticas Placenta: Necrosis e infiltracin de vasos espirales Aterosis aguda: en paredes de vasos uterinos hay intensa necrosis fibrinoide con depsito intramural de lpidos Depsitos de fibrina Isquemia vellositaria: nudos sincitiales prominentes, engrosamiento de membrana basal trofoblstica e hipovascularizacin vellositaria Hematomas retroplacentarios Sistema nervioso central: Hemorragia cerebral (60% muertes por preeclampsia) Edema cerebral poseclampsia, con hemorragias cerebrales, petequias, necrosis fibrinoide y dao vascular Microinfartos Trombosis venosa Dao similar en adenohipfisis Corazn:

Necrosis miocrdica en bandas

4. Cuadro clnico

El inicio suele ser insidioso y no acompaarse de sntomas. Es ms comn en nulparas jvenes o multparas mayores. Tiene prevalencia familiar y afecta ms a quienes tienen hipertensin previa. Son frecuentes la cefalea, alteraciones visuales y dolor epigstrico. Hay aumento rpido de peso con edema de cara y manos, elevacin de la tensin arterial y proteinuria, comienzan despus de la semana 32 de gestacin, pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con nefropata o hipertensin preexistentes. Cuando la preeclampsia aparece en el primer trimestre es casi patognomnica de mola hidatiforme4. Rara vez la proteinuria precede a la hipertensin. En la preeclampsia la proteinuria puede variar de niveles mnimos (500 mg/da) a niveles en rango nefrtico. La hipertensin diastlica es notoria. En el examen del fondo de ojo hay estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto hmedo brillante, indicador de edema de retina. El edema de pulmn es una complicacin comn de la preeclampsia, causado generalmente por insuficiencia ventricular izquierda. La trombocitopenia puede ser marcada, ocurre en 5.4-10.9% de los embarazos20 y sugiere prpura trombocitopnica idioptica y si se acompaa de signos neurolgicos, recuerda la prpura trombocitopnica trombtica. El dolor abdominal es frecuente, puede ser incluso de origen pancretico, y si la amilasa est aumentada es posible llegar al diagnstico de pancreatitis aguda. La excrecin de cido rico es disminuida predominantemente debido a el aumento de la reabsorcin tubular y decremento en su depuracin renal; resultando en elevacin de sus niveles sricos. El cido rico sanguneo se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad. En mujeres con embarazo normal sus niveles son 3.8 mg/dL, mientras que en la preeclampsia va de 6.7-9.0 mg/dL7.(fibrosis focal glomerular).es debido a complicaciones hepenal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplas El sndrome de HELLP consiste en preeclampsia severa con hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa. Aparece en 4-10% de las casos de preeclampsia17. El frotis sanguneo muestra esquistocitos y eritrocitos espinosos, LDH mayor a 600 U/L, bilirrubinas >1.2 mg/ dL y AST mayor a 70 U/L y cuenta de plaquetas menor a 100 000 clulas por mm3.

5. Diagnstico Cuadro clnico compatible, medida de TA y exmenes de laboratorio con biometra hemtica completa, qumica sangunea incluyendo cido rico; perfil de lpidos, pruebas de funcin heptica, bilirrubinas sricas, creatinina srica, depuracin de creatinina en 24 horas, LDH, fibringeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada2, 7. En gabinete: radiografa de trax en PA. Un aumento de la presin arterial de ms de 30 mmHg o 15 mmHg de diastlica en las ltimas etapas del embarazo, respecto a valores previos, es significativo, la aparicin de proteinuria indica preeclampsia. 6. Diagnstico diferencial Hipertensin gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensin "nueva" con presin arterial >140/90 mmHg que aparece en etapas avanzadas del embarazo (>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar asociada a signos de preeclampsia (en especial sin proteinuria)1, 15. En general son multparas, obesas, antecedente familiar de hipertensin y al final muchas terminan con hipertensin arterial esencial4. Hipertensin crnica: aquella que comienza antes del embarazo o aquella hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia y persiste despus de 12 semanas postparto15. Prpura trombtica trombocitopnica (TTP): debido a la hemlisis y alteraciones neurolgicas se puede confundir o puede coexistir con preeclampsia7. Apoya el diagnstico de TTP la pentada clsica de fiebre, hemlisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y alteraciones neurolgicas20. 7. Clasificacin de la preeclampsia (ver tabla)2, 7, 17 Preeclampsia leve. No hay presencia de disfuncin orgnica. Si no hay proteinuria y la sospecha diagnstica es alta, la ganancia sbita de peso o edema orienta al diagnstico. Preeclampsia severa. Presin arterial sistlica mayor a 160 mm Hg o diastlica mayor a 110 mm Hg ms proteinuria >5 g por da y evidencia de dao a rgano blanco: cefalalgia, alteraciones visuales, confusin, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, funcin heptica alterada, proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, oligohidramnios y restriccin de crecimiento uterino. Eclampsia. La define la presencia de convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7 das siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000-3 000 embarazos. Cuarenta y cuatro por ciento ocurre posparto y 33% dentro de las 48 horas siguientes al parto7. Le preceden intensos dolores de cabeza y cambios visuales. Tabla 1. Clasificacin de la preeclampsia

Preeclampsia leve Preeclampsia severa Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Proteinuria Cefalalgia Anomalas visuales Dolor abdominal alto Oliguria Convulsiones Creatinina srica <150 mm Hg <100 mm Hg >300 mg /24 h No No No No >160 mm Hg >110 mm Hg > 5 g en 24 g Si Si Si <500 mL en 24 h Si (Eclampsia) > 1 g/ mL >70 U/L >1.2 mg/dL >8 mg/dL > 600 U/L <100, 000 / mm3 Si Si Si

No Normal o ligeramente <1 mg/dL Aspartato Normal o ligeramente aminotransferasa (AST) <70 U/L Bilirrubina Normal o ligeramente < 1.2 g/dL cido rico Normal o ligeramente < 6 mg/dL Lactato deshidrogenasa Normal o ligeramente (LDH) < 600 U/L Cuenta plaquetaria Normal o ligeramente > 100, 000/mm3 Edema pulmonar No Restriccin de crecimiento No fetal Oligohidramnios No 8. Tratamiento

elevada elevada elevada elevada elevada elevada

Si la preeclampsia es leve (TA <140/90, proteinuria <500 mg/da, funcin renal normal, cido rico srico <4.5 mg/dL, recuento plaquetario normal y sin evidencia de HELLP) el reposo en cama y la vigilancia suelen ser tratamiento suficiente. Dieta y cambio de estilo de vida. Cualquier signo de agravamiento ser indicacin de terapia antihipertensiva y considerar el parto, en especial si la gesta es mayor a 32 semanas4, 7, 17. El parto es el tratamiento definitivo. Se debe reducir la TA a menos de 140/90 antes del parto17, 18. Las convulsiones (eclampsia) o el sndrome de HELLP son indicaciones absolutas de parto. El crecimiento fetal debe monitorizarse por ultrasonografa cada 3-4 semanas. Si se diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la velocimetra Doppler de las arterias umbilicales auxilia en el manejo7.

La medicacin antihipertensiva se hace slo cuando la presin arterial est lo suficientemente elevada para poner en peligro a la madre. Mujeres que han recibido terapia antihipertensiva han demostrado un descenso en la incidencia de EVC y complicaciones cardiovasculares. La meta de la terapia antihipertensiva es reducir la presin arterial materna sin comprometer la perfusin tero placentaria. Por cada 10 mmHg de reduccin en la presin arterial se reduce el crecimiento fetal en aproximadamente 145 g17. La actitud teraputica actual es conservadora, slo se indica la terapia antihipertensiva cuando hay evidencia de dao a rgano blanco o cuando es indispensable realizar el parto, donde se sigue el protocolo indicado un poco ms adelante.17, 18. Cuando la mujer padece de hipertensin crnica, la medicacin antihipertensiva puede ser suspendida durante el embarazo hasta que se noten aumentos de la presin arterial que requieran reiniciar su tratamiento (comunmente en la semana 18)7, aunque en cualquier momento pueden hacerlo. Si se decide continuar durante el embarazo con el tratamiento antihipertensivo, se puede realizar con -metildopa7, 15 0,5 a 2 g en 24 h en 2-3 tomas. Si el control no es adecuado, un segundo frmaco puede ser aadido (nifedipina o hidralazina). El labetalol tambin puede usarse como medicacin nica de primera lnea7. En resumen, un embarazo menor de 32 semanas se deber tratar conservadoramente, si es mayor de 32 semanas se inducir el parto. Tratamiento farmacolgico Experimentales: 1. La aspirina a dosis bajas inhibe la sntesis plaquetaria de troboxano ms que la sntesis de PGI2 4. Estas dosis resultan en altas concentraciones en el sistema porta afectando la activacin plaquetaria; sin embargo, las relativamente bajas concentraciones perifricas tienen reducido efecto en el endotelio vascular. Dosis altas podran ser benficas al inhibir la actividad sintasa placentaria y, en consecuencia, reducir la peroxidacin placentaria de lpidos1. 2. Los suplementos de calcio (2g / da) reducen la TA e incidencia de hipertensin en el embarazo, en las embarazadas disminuye la capacidad de respuesta a la angiotensina II, lo que sugiere un aumento en la sntesis de PGI2 4. Podran ser benficos en comunidades con dieta baja en calcio1, 7. 3. Sobre la heparina no se ha establecido su utilidad. 4. Antioxidantes: de acuerdo a la hiptesis etiopatognica de estrs oxidativo se ha intentado dar antioxidantes como profilaxis, pero no se ha mostrado evidencia de su utilidad, aunque ya existen estudios hechos en mujeres con alto riesgo para preeclampsia que han mostrado disminucin

de la incidencia de preeclampsia en el grupo tratado15, pero los estudios son pequeos y aislados. Antihipertensivos El tratamiento previene el edema de pulmn, edema cerebral y la hemorragia cerebral. Los nicos frmacos absolutamente contraindicados en el embarazo son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Los diurticos han mostrado seguridad al usarse durante el embarazo21, pero en caso de preeclampisa su uso no es aceptado, excepto la furosemida en casos de insuficiencia cardiaca7. Los IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina provocan oligohidramnios, estenosis de la arteria renal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplasia craneal y pulmonar. Todos los antihipertensivos corresponden a una clasificacin C de riesgo en embarazo (segn la FDA, clasificacin C: Los estudios de reproduccin en animales demostraron efectos adversos en el feto pero no se han efectuado estudios bien controlados en mujeres grvidas. Sin embargo el beneficio que puede aportar la droga puede justificar el riesgo potencial). Las medicaciones preferidas debido a su seguridad son la -metildopa, los beta bloqueadores y vasodilatadores (hidralazina)22. Tabla 2. Antihipertensivos usados durante el embarazo Medicamento Metildopa Dosis usual para uso no agudo 250-1500 mg dos veces al da, mximo 3 g/da Efectos adversos Hipotensin postural, mareos, lipotimia, retencin de lquidos Cefalalgia, palpitaciones, lupus inducido por frmacos Comentarios Potencia ligera. Uso comn

Hidralazina

Labetalol

10, 20, 50, 100 mg tres o cuatro veces al da, mximo 400 mg/da 100, 200 o 300 Cefalalgia, mg, mximo 2 400 bloqueo cardiaco, mg/da boca seca, temblor

Comunmente usado para control a corto plazo

Nifedipina

No usar en asma o insuficiencia cardiaca congestiva. Usar con precaucin en diabetes Slo usar Cefalalgia, fatiga, Gran efecto para nifedipina de larga mareo, edema disminuir una accin. 30-60 mg perifrico, presin arterial

Felodipina

Tiazida

como inicio, luego 30, 60, 90 mg. Mximo 120 mg/da 5-10 mg/da mximo 10 mg dos veces al da 12.5 mg incrementarlo 25 mg diario

constipacin

muy alta

Igual que nifedipina

Furosemida

20-40 mg/da mximo 160 mg dos veces al da Fuente: Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertensin Therapy During Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 25. (Modificado) Tabla 3. Estrategias para el control de hipertensin crnica en el embarazo/postparto Rgimen Anteparto I II III IV Postparto I II III Terapia primaria Metildopa Felodipina Felodipina Hidralazina Hidralazina Nifedipina XL/felodipina IECA Frmaco secundario labetalol Diurtico labetalol Labetalol Nifedipina XL/felodipina Labetalol

Hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, retraso de crecimiento intrauterino Igual que tiazidas Igual que tiazidas

Efecto selectivo sobre msculo liso vascular Alteraciones electrolticas

Tercer frmaco Hidralazina Labetalol Hidralazina Diurtico Labetalol Diurtico

Bloqueador de canales Beta-bloqueador de calcio Fuente: Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertensin Therapy During Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 25 Manejo de hipertensin severa aguda en el embarazo21 1. Hidralazina: iniciar con 5-10 mg IV o 10 mg IV. Si la respuesta es limitada repetir cada 20 minutos. Desde que se controle la presin arterial repetir cuando sea necesario (usualmente a las 3 horas). Considerar otro frmaco si no hay respuesta con un total de 20 mg IV o 30 mg IM. 2. Labetalol: iniciar con bolo de 20 mg IV, si la respuesta es subptima 40 mg cada 10 minutos por tres dosis y 80 mg cada 10 minutos por dos dosis, lo que sea necesario (rgimen 20, 40, 40, 40, 80, 80 para 300 mg totales). Puede iniciarse infusin continua 0.5-2 mg/min. Mximo 300 mg.

3. Nifedipina: 10 mg VO y repetir cada 30 minutos si es necesario. La FDA no aprueba la nifedipina de corta accin. 4. Nitroprusiato de sodio: administrar si no se responde a las medidas anteriores, si hay hallazgos clnicos de encefalopata hipertensiva o ambas cosas. Iniciar con 0.25 mg/kg/minuto hasta dosis mxima de 5 mg/kg/min. No usar por ms de 4 horas (envenenamiento fetal). Manejo de la preeclampsia / eclampsia intraparto 1. Para estabilizar la presin arterial7: Hidralazina 5-10 mg IV cada 10-20 minutes Labetalol 20 mg IV en bolo; 40 mg 10 minutos despus si es necesario; luego 80 mg cada 10 minutos si es necesario. No exceder 220 mg, no utilizar en insuficiencia cardiaca o asma bronquial. 2. Si es necesario de administra alguno de los siguientes: Nifedipina 10-20 mg cada 6 horas Atenolol 50 mg cada 12 horas Pindol 5 mg cada 12 horas. Tiene ventajas como su propiedad simpaticomimtica intrnseca que impide aparicin de bradicardia fatal. Si persiste la tensin arterial mayor a 160 mm Hg sistlica o 105 mm Hg diastlica se interrumpir el embarazo. 3. Profilaxis o tratamiento de las convulsiones7, 16: Sulfato de magnesio-7 H2O: carga de 4-6 g IV en 20 minutos, luego infusin constante de 2 g/hora 4 g IV como carga seguido de infusin de 1 g por hora. Ajustar la dosis evaluando el nivel de magnesio en suero, debe estar en 4-6 mEq/L (4.8-9.6 mg/dL). La dosis tambin puede ser ajustada clnicamente al mantener los reflejos tendinosos profundos minimamente reactivos. En el periodo postparto se contina por 24 horas. Sulfato de magnesio-7 H2O: 10 mg IM, luego 5 mg IM cada 4 horas.

El sulfato de magnesio se cree que acta como vasodilatador cerebral, ya que se cree que el vasoespasmo cerebral causa, por medio de isquemia, las convulsiones. Si esto fuera cierto, agentes vasodilatadores cerebrales especficos deberan ser ms efectivos en revertir el vasoespasmo que el magnesio. Se han hecho ensayos clnicos controlados Belfort y cols16 donde se compara el sulfato de magnesio contra nimodipina, encontrando que el sulfato de magnesio es ms efectivo en prevenir las convulsiones. Los autores concluyen que entonces el mecanismo de accin del magnesio debe ser diferente. Adems, establecen que la presin de perfusin cerebral

elevada, ms que la hipoperfusin cerebral, es la causa primaria de dao cerebral. La presin de perfusin cerebral elevada se cree que resulta en "barotrauma cerebral" y edema vasognico (rara vez citotxico). Entonces concluyen que las convulsiones se deben ms a sobreperfusin (encefalopata hipertensiva) que a isquemia. El sulfato de magnesio es asociado con riesgo incrementado de hemorragia postparto y dificultad respiratoria, pero pueden ser mayores los beneficios que estos riesgos16. Fenitona: 1 mg IV como carga en 1 hora, luego 500 mg VO 10 horas despus Si se falla con lo anterior y las convulsiones continuan: diazepam 5 mg IV 4. Aceleracin de la maduracin pulmonar fetal7: Betametasona 12.5 mg IM y repetir en 24 horas en fetos de 24-34 semanas de gestacin. 5. Analgesia y anestesia7, 17: Induccin: Narcticos, bloqueo epidural Parto: se prefiere el bloqueo epidural, bloqueo espinal, anestesia general Precaucin con el bloque epidural por el riesgo de hipotensin. La efedrina puede ser administrada en caso de hipotensin. Un recuento plaquetario menor a 100 000 clulas/ mm3 es una contraindicacin relativa del bloqueo epidural, pero se ha determinado su seguridad con recuentos tan bajos como 70 000 plaquetas/mm3.(7) La laringoscopa e intubacin traqueal puede causar una respuesta simptica que puede llevar a una hipertensin extrema, edema cerebral, pulmonar y EVC. El labetalol administrado antes del procedimiento atena esta respuesta. 6. Parto7: Se prefiere la va vaginal Dilatadores cervicales: prostaglandinas, misoprostol. Si la va vaginal no es inminente es 24 horas se indica la cesrea. 7. Otros: Soluciones cristaloides: administrar cuando sea necesario de manera lenta, cautelosa y racional para evitar el edema pulmonar4,7. Otros autores prefieren utilizar coloides18. Tratamiento postparto

Mantener la presin arterial sistlica en menos de 160 mmHg y la diastlica en menos de 110 mmHg, de ser posible sin medicamentos y con medidas generales o, de ser necesario, monoterapia a bajas dosis o terapia combinada, todo lo que sea necesario. El manejo es el de la hipertensin en cualquier persona21. Tratamiento del sndrome de HELLP -Dexametasona cada 12 horas hasta el momento del parto18, 19. -Transfusin plaquetaria es recomendada para recuentos plaquetarios menores a 20 000 clulas/ mm3 si el parto es por va vaginal y menos de 50 000 clulas/mm3 si ser por incisin cesrea18. -El tratamiento antihipertensivo se continua aproximadamente 48 horas postparto. 9. Pronstico La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardas de la vida.15 La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y edad materna avanzada. Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro7. Mujeres que padecieron sndrome de HELLP tienen alto riesgo de 23% de padecer preeclampsia en un embarazo subsecuente y 19% de probabilidad de recurrencia del sndrome de HELLP7. Determinar si existen anticuerpos antifosfolpidos, deficiencia de factor V de Leiden, resistencia a la protena C activada e hiperhomocisteinemia7. 10. Complicaciones Complicaciones maternas Relativas al parto: hemorragia, abruptio placentae, coagulacin intravascular diseminada 6%, 11% de riesgo de HELLP, 6% de dficit neurolgico, 7% de riesgo de neumona por aspiracin, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna (60%)18. Complicaciones fetales Resultan de abruptio placentae, inadecuada perfusin placentaria o parto pretrmino Muerte Restriccin del crecimiento (el flujo sanguneo uterino disminuye 2 a 3 veces

Si la nutricin fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia Parto pretrmino: distrs respiratorio, enfermedad pulmonar crnica, hemorragia intraventricular, parlisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento. 11. Prevencin Aumento de peso durante el embarazo adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y excrecin urinaria de protenas. Aspirina a bajas dosis 50-150 mg reduce en 15% la incidencia de preeclampsia1, 17. Los resultados son contradictorios, se asocia a riesgo elevado de sangrado y abruptio placentae7. Su uso no es aceptado. Suplemento de calcio 1-2 g/da en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta1, 7. Antioxidantes: vitamina C y E son promisorios como preventivos de preeclampsia en mujeres de alto riesgo, sin embargo, falta determinar su eficacia en estudios prospectivos en grupos granes de poblacin17.

Preeclampsia
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Preeclampsia

La microfotografia muestra una vasculopata decidual hipertrfica, un hallazgo histolgico durante la hipertensin gestacional - un componente de la preeclampsia. Tincin H&E.

Clasificacin y recursos externos

CIE-10 CIE-9 MedlinePlus

O11, O13, O14 642.4-642.7 Informacin de salud en la enciclopedia MedlinePlus

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Sinnimos Toxemia del embarazo

Aviso mdico

La preeclampsia, es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensin inducida durante el embarazo; est asociada a elevados niveles de protena en la orina (proteinuria).[1] Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se ha establecido que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos sanguneos maternos de mujeres susceptibles.[2] Aunque el signo ms notorio de la enfermedad es una elevada presin arterial, puede desembocar en una eclampsia, con dao al endotelio materno, riones e hgado. La nica cura es la induccin del parto o una cesrea y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicacin del embarazo ms comn y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensin arterial (hipertensin) junto al de protenas en la orina (proteinuria), as como edemas en las extremidades.[2]

Contenido
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1 Epidemiologa 2 Clasificacin 3 Cuadro clnico 4 Etiologa 5 Patogenia 6 Diagnstico 7 Diagnstico diferencial 8 Factores de mal pronostico para la paciente con Preeclampsia 9 Complicaciones

10 Prevencin 11 Tolerancia Inmunolgica 12 Avance cientifico 13 Vase tambin 14 Referencias 15 Enlaces externos

[editar] Epidemiologa
La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo,[3] hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas[4] y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgoexcepto en mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivos[5] pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna,[6] por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclamsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia.
[4]

El riesgo ms significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. La preeclampsia es ms frecuente en mujeres con hipertensin y diabetes previos al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con embarazos mltiples (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra.[4] Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8 semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de preeclampsia. La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfuncin terminal de un rgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recin nacido lo son la restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad.
[7]

[editar] Clasificacin

Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria menor de 5 g/24h. Preeclampsia severa: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.

[editar] Cuadro clnico

La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes signos y sntomas: Presin arterial de 140/90mmHg Edema de cara y manos Alteracin de la funcin heptica y visual

Presencia de protenas en la orina Oliguria menor de 400 ml/24h Trastornos neurolgicos Dolor epigstrico (tipo punzada) Edema pulmonar o cianosis Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia). Cefalea intensa y persistente.

La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sntomas:

[editar] Etiologa

Esquema de una placenta, de Anatoma de Gray. Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantacin poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta.[8] Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren el riesgo de ser prematuros[9] Esta hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.[10] Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin normal de la placenta. Es posible que hayan mujeres con niveles inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento

prematuro de placenta se asocia tambin con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su madre. Algunas de las teoras que han intentando explicar como aparece la preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:

Dao a las clulas endoteliales Rechazo inmune a la placenta Perfusin inadecuada de la placenta Reactividad vascular alterada Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano[7] Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua Disminucin del volumen intravascular Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central Coagulacin intravascular diseminada[7] Isquemia uterina Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas Factores genticos[11]

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan en muchos de los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras ms anticuadas pueden ser adopatadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de la lesiones clsicas, como las del endotelio, del rin, inflamatorias, etc. La suceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalacin del sndrome. La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la preeclampsia.[12]

[editar] Patogenia

Anatoma de una arteria, de Anatoma de Gray. A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiologa y el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta permanece an incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguneo inadecuado a la placenta, haciendo que sta libere ciertas hormonas o agentes qumicos que, en madres predispuestas para ello, conlleva a dao del endotelioel tejido que rodea un vaso sanguneoalteraciones metablicas y otras posibles complicaciones.[2]

Otros estudios sugieren que la hipoxiabajo contenido de oxgenoresultante de una perfusin inadecuada estimula la liberacin de sFlt-1 (por sus siglas en ingls, Soluble Fins-Like Tyrosine kinase 1), un antagonista de VEGF y PlGF,[13] causando dao al susodicho endotelio materno y a restriccin del crecimiento placentario.[14] Adicionalmente, la endoglina, un antagonista del TGF-beta, se encuentra elevada en mujeres embarazadas con preeclampsia.[15] Es probable que esta endolgina soluble (sEng) sea estimulada por la placenta en respuesta a un aumento de la endolgina de membrana en clulas del sistema inmune, aunque existe tambin la probabilidad de que la sEng sea producida por el mismo endotelio. Los niveles tanto de Flt-1 soluble (sFlt-1) y sEng incrementen a medida que la severidad de la preeclampsia aumente, con los niveles de sEng sobrepasando a los de sFlt-1 en casos del sndrome de HELLP. Tanto sFlt-1 como sEng se encuentran aumentadas hasta cierto nivel en todas las mujeres embarazadas, lo que evidencia la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptacin normal a los fenmenos de la gestacin que se ha tornado errada. A medida que las clulas asesinas del sistema inmune participan en el establecimiento de la placenta (placentacin), que implica cierto nivel de tolerancia materna, no es sorprendente que el sistema inmune materno responda negativamente ante la aparicin de algunas placentas bajo ciertas circunstancias, como en el caso de una placenta que sea ms invasiva de lo nomral. El rechazo materno inicial a los citotrofoblastos de la placenta puede ser la causa de que las arterias espirales uterinas sean inadecuadamente remodeladas[13] la remodelacin de las arterias espirales es una de las adaptaciones maternas al embarazo en casos de preeclampsia asociados con una implantacin placentaria superficial, produciendo como consecuencia una hipoxia distal (los tejidos placentarios ms distantes)[16] y la aparicin de sntomas maternos en respuesta a la elevacin de sFlt-1 y sEng. Se ha documentado tambin que las clulas fetales, como los eritroblastos fetales as como el ADN desprovisto de clulas estn aumentadas en la circulacin materna de mujeres con preeclampsia.[17] Estos hallazgos suponen que la preeclampsia sea un proceso por medio del cual una lesin en la placenta, tal como la hipoxia, permite mayor cantidad de material fetal dentro de la circulacin materna, lo que conlleva a una respuesta inmune y a daos endoteliales que ultimadamente resultan en preeclampsia y eclampsia.

[editar] Diagnstico

Ecografa de un feto de 20 semanas, fecha para la cual empiezan a aparecer los signos preeclmpticos. Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevacin de la presin arterialen dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o msy un nivel de protena en la orina de 300 mg o ms. Una elevacin de la presin arterial de 20 mmHg del valor sistlico (el

valor ms alto) y de 15 mmHg del valor diastlico (el valor ms bajo), aunque no llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnstico. Originalmente se consideraba que las hinchazonesedema, especialmente de las manos y caraeran signos de importancia diagnstica de la preeclampsia, pero la prctica mdica actual solo la hipertensin y la proteinuria son requeridos para el diagnstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentacin al presionar el rea en cuestin, debe ser considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregacin plaquetaria y a elevados niveles de serotonina sricos.[18] A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomtica, por ello su deteccin depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no menospreciado. El dolor epigstrico, el cual refleja un trastorno heptico, y es caracterstico del sndrome HELLP, puede ser fcilmente confundido con acidez, un problema muy comn en el embarazo. Sin embargo, el dolor epigstrico no es en realidad un ardor, como la acidz, no se expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad heptica, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los anticidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que haban sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas pacientes a un cirujano para descartar un abdomen agudo o colecistitis, por ejemplo. Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia son especficos, incluso las convulsiones en el embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el diagnstico depende en que coincidan varias caractersticas preeclmpticas, siendo evidencia conclusiva el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevacin de la presin arterial sin la proteinuria, situacin que lleva el nombre de hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensin gestacional son condiciones serias que requieren monitoreo tanto del feto como de la madre.

[editar] Diagnstico diferencial

La eclampsia y la preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensin crnica, insuficiencia renal crnica, trastornos epilpticos primarios, enfermedades del pncreas y de vescula, prpura trombocitopnica trombtica e idioptica y el sndrome urmico hemoltico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20 semanas de gestacin. Es especialmente difcil de diagnosticar si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensin.[19]

[editar] Factores de mal pronostico para la paciente con Preeclampsia

TA de 160/ 110 mmHg, Proteinuria mayor de 2 gr en orina de 24 horas, Creatinina > 1.2, Plaquetas < 100,000, Aumento de enzimas Hepticas.

[editar] Complicaciones
La eclampsia es la complicacin ms seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada 2000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El sndrome de HELLP es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.[20] Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de la preeclampsia.

La hemorragia cerebral es una lesin que puede ocasionar la muerte en mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que es una complicacin secundaria a la hipertensin severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor prederminante en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la hipertensin y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. El sndrome de distrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que aparece despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la preeclampsia misma. Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.[21]

[editar] Prevencin
El factor paternal est involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la hiptesis dice que la induccin de una tolerancia a las molculas HLA paternales al feto puede ser crucial. Aspirina 100 mg cada 24 hrs.

[editar] Tolerancia Inmunolgica

Investigaciones sobre la base inmunolgica de la preeclampsia sugiere que la exposicin continua al semen de la pareja tiene un fuerte efecto protector contra la preeclampsia, debido a la absorcin de varios factores inmunes presentes en el fluido seminal. Los estudios tambin han demostrado que largos perodos de cohabitacin sexual con la misma pareja que sera el padre del nio, disminuye considerablemente las posibilidades de sufrir preeclampsia. Como uno de los estudios describi: a pesar que la preeclampsia es un enfermedad del primer embarazo, el efecto protectivo de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja. Un estudio publicado por el Obstetrical and Gynecological Survey tambin concluy que aunque se recomienda el uso de preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual, un perodo de exposicin al esperma dentro de una relacin estable, cuando se busca el embarazo, est asociado con una mayor proteccin y menor incidencia de la preeclampsia. [22] Uno de estos estudios realizado por publicado en el Journal of Reproductive Immunology concluy que la induccin de una tolerancia alognica a las molculas paternas HLA del feto son cruciales. Los datos recolectada sugiere firmemente que la exposicin, especialmente oral al HLA soluble del semen puede conllevar a un tolerancia inmunolgica y de trasplantacin. [23] Otro estudio publicado en el Journal of Immunology que se dedic a investigar el rol del semen en el tracto reproductivo de ratones, mostr que la inseminacin produce cambios inflamatorios en los tejidos reproductivos femeninos, concluyendo que los cambios producen una adaptacin inmunolgica a los antgenos paternos e influyen en el desarrollo del embarazo. [24] Una serie de estudios similares confirmaron la importancia de la modulacin inmune en ratones hembra a travs de la absorcin de factores inmunes especficos en el Semen, incluyendo el TGF-Beta, cuya deficiencia tambin es motivo de investigacin como causa de aborto en la mujer e infertilidad en el hombre. De acuerdo con la teora, algunos casos de preeclampsia son causados por una respuesta inmune anormal al feto y a la placenta, causado por las protenas externas de los genes paternos, pero la exposicin regular al semen del padre puede promover aceptacin inmune e

implantacin subsecuente, un proceso que es significativamente soportado por el 93 por ciento de los factores inmunes identificados en el fluido seminal.[25] [26]

[editar] Avance cientifico

Cientificos de los Estados Unidos hallaron genes de la preeclampsia

Preeclampsia
Se presenta cuando una mujer en embarazo desarrolla hipertensin arterial y protena en la orina despus de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestacin.

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Causas
La causa exacta de la preeclampsia no se conoce. Las posibles causan abarcan:
Trastornos autoinmunitarios Problemas vasculares Su dieta Sus genes Primer embarazo Embarazos mltiples (gemelos o ms) Obesidad Edad mayor a 35 aos Antecedentes de diabetes, hipertensin arterial o enfermedad renal

Los factores de riesgo abarcan:

Sntomas
Con frecuencia, una mujer que tiene preeclampsia no se siente enferma. Los sntomas de preeclampsia pueden abarcar:
Hinchazn de manos y cara/ojos (edema) Aumento repentino de peso en un perodo de 1 a 2 das, ms de 1 kg (2 libras) por semana

Nota: se considera normal que se presente algo de hinchazn en los pies y los tobillos con el embarazo. Los sntomas de preeclampsia grave abarcan:
Dolores de cabeza que no desaparecen Dolor abdominal en el lado derecho, debajo de las costillas. El dolor tambin se puede sentir en el hombro derecho y se puede confundir con acidez gstrica, dolor en la vescula biliar, un virus estomacal o el beb pateando. Irritabilidad

Disminucin del gasto urinario, no orinar con mucha frecuencia Nuseas y vmitos (signo preocupante) Cambios en la visin, como: prdida temporal de la visin, ver puntos o luces centelleantes, fotosensibilidad y visin borrosa

Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual puede mostrar:
Hipertensin arterial, por lo regular superior a 140/90 mm/Hg Hinchazn en las manos y la cara Prdida de peso Protena en la orina (proteinuria) Enzimas hepticas ms altas de lo normal Conteo de plaquetas inferior a 100,000 (trombocitopenia) Ver qu tan bien coagula la sangre. Supervisar la salud del beb.

Se harn exmenes de sangre y orina, los cuales pueden mostrar:

Igualmente se harn exmenes para:

Los resultados de una ecografa del embarazo, cardiotocografa en reposo y otros exmenes le ayudarn al mdico a decidir si es necesario sacar al beb inmediatamente. Las mujeres que comenzaron su embarazo con una presin arterial baja, seguido de una elevacin significativa en dicha presin arterial necesitan vigilancia cuidadosa en busca de otros signos de preeclampsia.

Tratamiento
La nica forma de curar la preclampsia es dar a luz al beb. Si el beb est lo suficientemente desarrollado (por lo regular 37 semanas o despus), es posible que el mdico necesite sacarlo para que la preeclampsia no empeore. Usted puede recibir medicamentos para ayudar a inducir el parto o puede necesitar una cesrea. Si el beb no est totalmente desarrollado y usted tiene preeclampsia leve, la enfermedad con frecuencia puede manejarse en casa hasta que su beb tenga una buena probabilidad de sobrevivir despus del parto. El mdico probablemente recomendar lo siguiente:
Descansar en cama en la casa, acostndose sobre el lado izquierdo la mayor parte o todo el tiempo. Tomar vasos de agua extra al da. Consumir menos sal. Controles con el mdico para verificar que usted y su beb estn evolucionando bien. Medicamentos para bajar la presin arterial (en algunos casos).

Inmediatamente llame al mdico si aumenta de peso o tiene nuevos sntomas. En algunos casos, una mujer embarazada con preeclampsia es hospitalizada, de manera que el equipo mdico pueda vigilar de cerca al beb y a la madre.

El tratamiento en el hospital puede involucrar:

Medicamentos administrados por va intravenosa para controlar la presin arterial, al igual que prevenir convulsiones y otras complicaciones. Inyecciones de esteroides (despus de 24 semanas) para ayudar a acelerar el desarrollo de los pulmones del beb.

Usted y su mdico continuarn hablando sobre el momento ms seguro para dar a luz al beb, considerando:
Cun cerca est usted de la fecha probable de parto. Cuanto ms avanzada est usted en el embarazo antes de dar a luz, mejor ser para su beb. La gravedad de la preeclampsia. Esta enfermedad tiene muchas complicaciones graves que pueden causarle dao a la madre. Qu tan bien est evolucionando el beb en el tero. Exmenes que muestren que su beb no est creciendo bien o no est recibiendo suficiente sangre y oxgeno. El nmero inferior de la presin arterial de la madre est por encima de 110 mmHg o es mayor a 100 mmHg de forma constante durante un perodo de ms de 24 horas. Resultados anormales en las pruebas de la funcin heptica. Dolores de cabeza intensos. Dolor en el rea ventral (abdomen). Eclampsia. Lquido en los pulmones de la madre (edema pulmonar). Sndrome HELLP. Conteo plaquetario bajo (trombocitopenia). Disminucin en el gasto urinario, mucha protena en la orina y otros signos de que los riones no estn trabajando apropiadamente.

Es necesario sacar al beb si hay signos de preeclampsia grave, como:

Pronstico
Los signos y sntomas de preeclampsia generalmente desaparecen por completo al cabo de 6 semanas despus del parto. Sin embargo, algunas veces, la hipertensin arterial empeora en los primeros das posteriores al parto. Si usted ha tenido preeclampsia, es ms propensa a desarrollarla de nuevo en otro embarazo. Sin embargo, no es tan grave como la primera vez. Si usted ha tenido hipertensin arterial durante ms de un embarazo, es ms propensa a padecerla cuando envejezca. La muerte de la madre debido a preeclampsia es rara en los Estados Unidos. El riesgo de muerte del beb depende de la gravedad de la afeccin y de qu tan prematuro nazca el beb.

Posibles complicaciones
La preeclampsia se puede convertir en eclampsia si la madre tiene convulsiones. Se pueden presentar complicaciones si el beb nace prematuramente.

Puede haber otras complicaciones graves para la madre, como:

Problemas de sangrado Separacin prematura de la placenta desde el tero antes de que el beb nazca (desprendimiento prematuro de placenta) Ruptura del hgado Accidente cerebrovascular Muerte (rara vez)

Sin embargo, estas complicaciones son inusuales. La preeclampsia grave puede llevar a que se presente el sndrome HELLP.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si tiene sntomas de preeclampsia durante el embarazo.

Prevencin
Aunque no hay una forma conocida de prevenir la preeclampsia, es importante que todas las mujeres embarazadas comiencen el cuidado prenatal de manera temprana y lo continen durante todo el embarazo. En cada chequeo del embarazo, el mdico revisar su peso, presin arterial y orina (a travs de un examen con tiras reactivas en orina) para evaluarla en busca de preeclampsia. Las mujeres embarazadas deben seguir una dieta saludable y tomar vitaminas prenatales con cido flico. Usted debe disminuir los alimentos procesados, los azcares refinados y evitar la cafena, el alcohol y cualquier medicamento no recetado por un mdico. Hable con su mdico antes de tomar cualquier suplemento, incluyendo preparaciones herbarias.

Nombres alternativos
Hipertensin inducida por el embarazo (HIE); Toxemia

Referencias
Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 33. Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al . Hypertensive disorders in pregnancy. In: Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY; McGraw-Hill; 2005:chap 34.

Actualizado: 9/12/2011
Versin en ingls revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Medical Director, MEDEX Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington, School of Medicine; and Susan Storck, MD, FACOG, Chief, Eastside Department of Obstetrics and Gynecology, Group Health Cooperative of Puget Sound, Redmond, Washington; Clinical Teaching Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A