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21 NOV 11 | Seguridad en ciruga

Los efectos de la lista de comprobacin quirrgica

Los autores exponen la implementacin exitosa de la lista de comprobacin quirrgica en su mbito de trabajo y las repercusiones en los integrantes del equipo quirrgico.

La lista de comprobacin de seguridad quirrgica ha generado mucha discusin alrededor del mundo y, en alguna medida, ha desafiado la prctica quirrgica habitual. La premisa fundamental de que un verdadero abordaje en equipo en la sala de operaciones, es ms seguro y eficiente que la organizacin piramidal, ha ofendido a algunos y ha sido poco convincente para otros; se ha sostenido que los datos que apoyan el uso de las listas de control [1] han sido el producto de una ciencia blanda. Aquellos que han tenido dudas o problemas para implementar este nuevo cambio en la prctica han planteado repetidamente varias cuestiones: 1. Cmo 2. Cmo 3. Cmo 4. Debera se debera puede puede haber ser introducida el evitar ms la la lista de comprobacin en fatiga en de la en una su la lista instalacin ajustada de de quirrgica? agenda?

cirujano

incorporarla o lista la

refractariedad de una

comprobacin? operaciones?

sala

5. Es la obligatoriedad de la lista de comprobacin la mejor manera de introducirla en un hospital o en una jurisdiccin ms grande, como un estado de los Estados Unidos, una provincia de Canad, o en todo un pas? 6. Es necesaria evidencia adicional de que la lista de comprobacin mejora los resultados en el escenario particular del cirujano y cules de los 17-20 tems son los ms importantes para reducir las complicaciones? 7. Es la gua y aceptacin de la lista de comprobacin sostenible en el tiempo o su significado y conformidad se deteriorarn? 8. Ha tenido su incorporacin un efecto sobre la satisfaccin del equipo?

Como representantes de uno de los 8 sitios participantes en el estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los autores sienten que estn en posicin de emitir opiniones sobre estas cuestiones, habiendo tenido una experiencia de un ao y medio instituyendo la lista de control de seguridad quirrgica, a travs de tres organizaciones hospitalarias acadmicas, que efectan casi 25.000 operaciones por ao. Se debe enfatizar que el concepto de la lista de comprobacin no es una novedad. Adems de la analoga frecuentemente citada con las aerolneas, el personal de enfermera, de hecho, ha estado usando las listas de control por dcadas para asegurar una adecuada identificacin de los pacientes, la preparacin preoperatoria, y otras cuestiones similares. Las mejoras bien conocidas en la tasa de infecciones de las vas centrales, despus de instituir una simple lista de comprobacin para la insercin, han sido bien documentadas en el ao 2006 [2,3]. A pesar de los datos publicados reportando una reduccin en las complicaciones cuando se usa una lista de comprobacin de seguridad quirrgica [1], los profesionales independientes han sido, en ocasiones, reticentes para adoptar esta herramienta, quizs porque dicha adopcin puede implicar que su prctica anterior era imperfecta. Por el otro lado, los autores reconocen que la interpretacin de los datos debe ser abordada cuidadosamente; cualquier extrapolacin de una reduccin del 0,7% en la mortalidad y del 4% en la frecuencia de complicaciones, sobre 234 millones de operaciones realizadas anualmente alrededor del mundo es riesgosa; despus de todo, se estaran asignando conclusiones a un conjunto de datos 30.000 veces mayor que el estudio realizado sobre un grupo heterogneo de 8.000 pacientes! Sin embargo, los autores estn confiados en concluir que, en la cohorte de altos ingresos (Seattle en EEUU, Toronto en Canad,

Londres en Inglaterra y Auckland en Nueva Zelanda), las tasas de complicaciones se redujeron, cuando se us una lista de comprobacin quirrgica, y creen que esos resultados son generalizables. Los autores de este trabajo postulan que hay muchas razones por las que su experiencia inicial con la lista de comprobacin ha sido positiva. Primero, exista una presuncin importante de que muchos errores por accin u omisin resultan de fallas en la comunicacin [4] y, por lo tanto, la idea de miembros del equipo comunicndose ms eficiente y respetuosamente pareci racional. Segundo, este proceso no fue conducido de arriba hacia abajo y tuvo una amplia aceptacin por parte de los individuos en muchas profesiones relacionadas con el cuidado de la salud. Por ejemplo, en el hospital donde se desempean los autores, contaban con la ventaja de tener un grupo de enfermeras y cirujanos que haban estado experimentando previamente con este concepto [4] y cuyo entusiasmo era bien conocido por otros colegas en la sala de operaciones. Este grupo estaba convencido de que la atmsfera o cultura en sus quirfanos haba mejorado y, consecuentemente, fueron capaces de comprometer e inspirar a otros. Los autores se referan a ellos como sus campeones. Tercero, los autores construyeron su propia lista de comprobacin de seguridad quirrgica, con modificaciones sobre la plantilla de la OMS apropiadas para su prctica. Cuarto, pasaron muchas horas entrenando, repasando y apoyando a los distintos equipos quirrgicos, durante la introduccin de la lista de control. Es importante sealar que este estmulo no fue punitivo, sino ms bien un abordaje de colaboracin para trabajar juntos en un proyecto. Igualmente importante fue el hecho de que uno de los autores visitara cada quirfano, todos los das, durante casi un mes, hasta sentir que el proceso se haba vuelto ms automtico. Quinto, desde el comienzo, se registr el cumplimiento en el sistema electrnico de operaciones (ORSOS), por lo que los autores tuvieron tasas de cumplimiento en tiempo real y los quirfanos o los equipos quirrgicos que necesitaban recordatorios especficos fueron sealizados. Sexto, se imprimi en los miembros del equipo que todos tenan una responsabilidad y que deban rendir cuentas por ser un integrante del equipo, y que se esperaba su participacin; cada uno tena que confirmar activamente ciertos aspectos de la lista, declarando as esa responsabilidad. Esas maniobras se disearon para crear verdaderos equipos en los que, usando trminos financieros, la pirmide jerrquica fue aplanada. Otros puntos adicionales relacionados con la implantacin en los quirfanos pueden ser hallados en el sitio en Internet del Canadian Patient Safety Institute [5]. Est claro que, para los cirujanos en particular, participar en todos los aspectos de la lista de control implica un cambio en sus tiempos que debe ser considerado. El cirujano que previamente llegaba para un caso programado a las 08:00 horas despus que el paciente ya estaba anestesiado, ahora ve al paciente en el rea preoperatoria para saludarlo y marcarle la incisin, retorna para la sesin informativa de la lista de control justo antes de las 08:00 hs y luego retorna nuevamente quizs 30-45 minutos ms tarde para hacer la incisin, cuando un caso complejo fue precedido por una preparacin anestsica extensa, con colocacin de una va arterial, otra para la presin venosa central y la insercin epidural (En algunos hospitales, por supuesto, esas maniobras pueden ser realizadas fuera de la sala de operaciones). Este tipo de proceso requiere preparacin por parte del cirujano que debe llenar esos perodos de tiempo con una variedad de actividades tiles. Como con cualquier lista de control, el equipo debe estar en guardia contra la mecanizacin, es decir, una rutina en la que varios elementos de la lista son reconocidos pero no realmente considerados cuidadosamente. Los autores comparan esto con las recorridas de sala en la maana; algunas son muy superficiales, en las que realmente no se investiga el problema del paciente cuidadosamente y otras son verdaderamente buscadoras de averas en cada paciente. En ambas instancias, las recorridas y las listas de comprobacin, la meticulosa mente quirrgica est bien entrenada para evitar la trampa de la no atencin al detalle. Se le ha preguntado frecuentemente a los autores si la misma lista de control debera ser usada para transplantes cardacos y para procedimientos de cataratas bajo anestesia local. Aunque en la institucin en donde trabajan usan la misma lista de control para ambos procedimientos, la pregunta subraya un punto importante: no es tanto la composicin exacta del documento el elemento crtico, como lo es la comunicacin y la conversacin que ocurre entre los miembros del equipo, para crear una cultura saludable. Dado que cada hospital es alentado para hacerlo a su manera, puede ser bastante razonable que tengan dos diferentes listas de comprobacin (con elementos comunes), que podran ser empleadas en situaciones diferentes. En los hospitales pblicos, fue inevitable que las distintas jurisdicciones consideraran que era su misin el promulgar una estrategia simple de mejora, como lo es una lista de comprobacin quirrgica. Mientras que el objetivo final puede ser claro, el sostenimiento de este proceso es ms confiable si los proveedores de cuidados mdicos lo abrazan porque creen en l y no porque le dijeron que lo hicieran, especialmente si esos proveedores de atencin mdica son cirujanos independientes o anestesilogos. El uso de listas de

comprobacin podr ser asignado por mandato en el futuro, ya sea para un hospital especfico o para la adopcin de la lista de comprobacin como un estndar para la acreditacin. Los autores creen que los mayores conductores para un cambio en la prctica sern las expectativas de los pacientes, apoyadas por un cuerpo de evidencia cientfica confirmatoria. Actualmente, varias jurisdicciones tienen planes para promulgar la introduccin de las listas de comprobacin como una expansin del tradicional tiempo de descanso; el estado de Washington en EEUU [6], la provincia de Ontario en Canad [7], el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra [8] y Ministerio de Salud en Jordania [9], tienen ya o tendrn en un futuro muy cercano, reportes obligatorios de la introduccin de las listas de comprobacin. Quizs el cirujano o el anestesilogo intransigentes, que son reacios a adoptar esta herramienta, sern convencidos slo cuando los abogados comiencen a preguntar durante el anlisis de pruebas, en una accin legal por una complicacin inesperada, si la lista de comprobacin fue usada en esta operacin?. Ha circulado mucha charla alrededor del seguimiento continuo de todos los resultados en los pacientes, especialmente las complicaciones quirrgicas, como fue realizado en un estudio de la OMS. Algunos mdicos han sugerido que necesitan ms evidencia en su lugar de trabajo antes de poder adoptar entusiastamente la lista de comprobacin. Debera sealarse que el costo para recolectar datos sobre aproximadamente 1.000 casos con los que el hospital de los autores contribuy al estudio, fue aproximadamente de 60.000 dlares canadienses. El costo del seguimiento de todos los pacientes, de una manera similar, podra ser prohibitivo. Por lo tanto, la mayora de los centros han elegido intentar el control de los indicadores de proceso que se sabe que causan complicaciones, especialmente si ese control no es costoso. Tomemos, por ejemplo, el tema de la infeccin del sitio quirrgico (ISS). La vigilancia meticulosa de una herida requiere mltiples visitas del personal de enfermera, cultivo de la misma y recoleccin de datos. En lugar de seguir objetivamente a cada paciente postoperatoriamente para controlar el desarrollo de una infeccin, puede ser ms costo-beneficioso intentar el control de los indicadores potenciales conocidos del proceso, especialmente el corte de vello en lugar del rasurado, la administracin apropiada de los antibiticos correctos y el mantenimiento de la normotermia y la normoglucemia [10]. Los autores consideran que, si una operacin es realizada con una tcnica asptica y atraumtica aceptable y que esos cuatro factores son respetados, la incidencia de ISS ser minimizada. Se puede considerar la conducta de la lista de comprobacin de la misma manera. Para aquellos que desean ajustarla a un nmero ms pequeo de elementos, los autores les responden lo siguiente: a) cada hospital puede decidir como abordar el tema; b) de todos modos, todo es conversable y c) an la lista de comprobacin ms larga toma slo 2 minutos para realizarse. La aseveracin de que los resultados positivos observados con el uso de las listas de comprobacin puede deberse a un efecto Hawthorne, parece ser una obviedad [11]. Esta herramienta perioperatoria est diseada para cubrir detalles y evitar errores por omisin y comisin; si se est siendo observado, la atencin hacia los detalles ser naturalmente meticulosa. Un mecanismo para una evaluacin adicional sobre la potencial existencia de un efecto Hawthorne podra ser una evaluacin rigurosa y el reporte del cumplimiento. Sin embargo, despus de meses o de aos, si los efectos positivos fueron debidos a un efecto Hawthorne, se podra esperar un decaimiento en los resultados positivos, a menos que haya tenido lugar un cambio en la cultura, en donde la nueva herramienta se hubiera convertido en parte de la operacin, tanto como el bistur que corta la piel. Los autores cuentan con algunos datos confirmatorios de que ese cambio cultural puede ocurrir y que, de hecho, ocurre. Han examinado este tema mediante cuestionarios administrados al personal de la sala de operaciones, 18 meses despus de la introduccin de la lista de comprobacin. Se les pregunt a los cirujanos, anestesistas y personal de enfermera su opinin sobre el efecto de la lista de comprobacin en la prctica quirrgica y sus respuestas concordaron en su mayor parte, en que las mismas fueron convenientes y tomaron poco tiempo, en que si ellos mismos iban a ser operados preferan que se usaran las listas de control y en que haban ocurrido mejoras en la cultura de equipo. No obstante, de manera no sorprendente, fue el personal de enfermera el ms emptico sobre las mejoras, probablemente porque haban sido claramente privados de derecho anteriormente, muchos sentan como si haban quedado reducidos a hacer mandados al antojo del cirujano o del anestesilogo ... ahora eran miembros completos del equipo. Otra vara para medir una aceptacin es la medicin de la satisfaccin del empleado o la encuesta de opinin [12]. Esas mtricas se obtienen formal y objetivamente cada 3 aos en el medio ambiente de los autores y la diferencia en los resultados entre 2006 y 2009 es significativa (Fig. 1). Los mayores factores que pueden explicar esa mejora impactante en ese perodo de 3 aos, fueron la ejecucin del, as llamado, Proyecto de transformacin de la sala de operaciones y la introduccin de la lista de comprobacin de seguridad quirrgica. El proyecto de transformacin incluy la atencin a un nmero de mejoras en la eficiencia perioperatoria y la articulacin de un estatuto de equipo, un cdigo de conducta perioperatoria que fue preparado por un gran nmero de representantes de enfermera, ciruga y anestesiologa. Sin embargo, la intervencin diaria ms evidente fue la introduccin de la lista de control quirrgico y los miembros de las

distintas especialidades, en particular de enfermera, sintieron que la consecuente constitucin de un equipo y el aumento de la cultura de equipo fueron palpables, como se vio en los resultados del cuestionario sobre la lista de comprobacin. FIGURA 1: resultados de los 6 elementos ms importantes de la encuesta 2006 & 2009

En resumen, el xito de cualquier cambio nuevo en una prctica. depende de un nmero de factores. El escenario ideal para el cambio involucra un claro reconocimiento del problema, evidencia de que la intervencin es efectiva, bajo costo, factibilidad y ausencia de disrupcin. Las claves para un cambio exitoso son gua y liderazgo apasionado y ejecucin por un equipo comprometido. La lista de comprobacin de seguridad quirrgica ha demostrado todas esas caractersticas y, en la opinin de los autores, ha sido efectiva para promover un abordaje en equipo en sus quirfanos. Si los equipos persisten con su implementacin, un lugar de trabajo ms positivo y efectivo y el desarrollo de una fuerte cultura de equipo sern los resultados y los pacientes sern los reales beneficiarios.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografa
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